ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΖΩΗΣ Ανάπτυξη βάσης δεδοµένων ασθενών από την ακτινοθεραπεία µε σκοπό την εφαρµογή ακτινοβιολογικών µελετών για το προσδιορισµό και εκτέλεση αυτών στην κλινική πράξη. ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΕΡΓΑΣΙΑ του Γεώργιου Χαλίµου Επιβλέπων: Μεγαλοοικονόµου Βασίλειος Καθηγητής τµήµατος Μηχανικών Η/Υ και πληροφορικής Πάτρα, Οκτώβριος 2014

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΣΠΟΥ ΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΖΩΗΣ Ανάπτυξη βάσης δεδοµένων ασθενών από την ακτινοθεραπεία µε σκοπό την εφαρµογή ακτινοβιολογικών µελετών για το προσδιορισµό και εκτέλεση αυτών στην κλινική πράξη. ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΕΡΓΑΣΙΑ του Γεώργιου Χαλίµου Τριµελής Εξεταστική Επιτροπή Μεγαλοοικονόµου Βασίλειος, Καθηγητής Τµήµατος Μηχανικών Η/Υ και Πληροφορικής Παλληκαράκης Νικόλαος, Καθηγητής Τµήµατος Ιατρικής Σακελλαρόπουλος Γεώργιος, Επικ. Καθηγητής Τµήµατος Ιατρικής Πάτρα, Οκτώβριος 2014

Ευχαριστίες Πρώτα από όλα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή Μεγαλοοικονόµου Βασίλειο, ο όποιος είναι ο επιβλέπων καθηγητής µου, για το ενδιαφέρον, τη φιλική υποστήριξη του και την πολύτιµη βοήθεια του στο επιστηµονικό µέρος της διπλωµατικής εργασίας. Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τους Αναπληρωτές Καθηγητές Bengt K.Lind και Μαυροειδή Παναγιώτη, για την εξαιρετική εποπτεία τους και τη φιλική υποστήριξη τους. Την εξεταστική επιτροπή, Καθηγητή Παλληκαράκη Νικόλαο, Τµήµα Ιατρικής και Επίκουρο Καθηγητή Γεώργιο Σακελλαρόπουλο, Τµήµα Ιατρικής. Τους συναδέλφους µου στο τµήµα ακτινοθεραπείας στο Καρολινσκα Ινστιτούτο για τη πολύτιµη βοήθεια τούς. Θέλω να ευχαριστήσω όλους τους συναδέλφους µου από το µεταπτυχιακό πληροφορική επιστήµων Ζωής. Και ένα τελευταίο ευχαριστώ στην οικογένεια µου και στους φίλους µου που µε στηρίζουν όλα αυτά τα χρόνια.

Acknowledgments First of all I would like to thank Professor Megalooikonomou Vasilis, my supervisor, his lively interest and friendly support and his help in the scientific part of this work. I would like to thank especially Associates Professors Bengt K.Lind and Panayiotis Mavroidis for the great supervision, they scientific advises and they friendly support. My examination committee, Professor Nikolaos Pallikarakis from Medical Department and Assistant Professor Georgios Sakellaropoulos from the Department of Medical physics of Patras University. The entire staff of medical radiation Physics Department for the valuable help. My colleagues from the master Informatics for life science, University of Patras for their warm friendship. My Family and friends who support me all these years.

Περίληψη Σκοπός της παρούσας διπλωµατικής εργασίας είναι η Ανάπτυξη βάσης δεδοµένων για ασθενείς που προέρχονται από τη θεραπεία της ακτινοθεραπεία, προκειµένου να εκτελέσει ακτινοβιολογικές µελέτες για τον προσδιορισµό και την εφαρµογή των ακτινοβιολογικών παραµέτρων στην κλινική πράξη. Στη συγκεκριµένη ιπλωµατική εργασία θα πρέπει να εξεταστούν τα χαρακτηριστικά των κλινικών δεδοµένων που έχουν συλλεχθεί στο πλαίσιο των γυναικολογικών καρκίνων του τµήµατος Επιδηµιολογίας του Ινστιτούτου Καρολίνσκα. Να δηµιουργηθεί µια βάση δεδοµένων ασθενών, η οποία θα είναι σε θέση να οµαδοποιεί τα στοιχεία των ασθενών που, και να εξάγει τα απαραίτητα στοιχεία (στην κατάλληλη µορφή) για την εκτέλεση ακτινοβιολογικών µελετών. Να ληφθεί υπόψη για την ανάγκη ότι αυτή η βάση δεδοµένων θα ενηµερώνεται συνεχώς µε νέα στοιχεία, προκειµένου να βελτιωθεί η κλινική πληροφορία που χρησιµοποιούνται σήµερα και να αξιολογήσει τον αντίκτυπο των νεότερων τεχνικών ακτινοβολίας κατά τις τρέχουσες τεχνικές που εφαρµόζονται. Το τελικό αποτέλεσµα της εργασίας θα είναι µια έκθεση η οποία περιγράφει την ανάπτυξη και το σχεδιασµό µιας βάσης δεδοµένων και θα συνοψίζει τα αποτελέσµατα. Για την κατασκευή της Βάσης δεδοµένων, θα χρησιµοποιηθεί ανοιχτού κώδικα λογισµικό όπως PHPκαι MySQL καθώς και άλλα προγράµµατα στο περιβάλλον των windows.

Abstract The purpose of this thesis is to Development of a patient database from radiotherapy treatment in order to perform radiobiological studies for the determination and implementation of radiobiological parameters in the clinical practice. In this thesis should the characteristics of the clinical data that have been collected in the framework of the gynecological cancers of the Epidemiology department of Karolinska Institutet. To create a patient database, which will be able to group the patients based on different criteria, and export the necessary data (in the proper format) for performing radiobiological studies. To account for the need that this database will be continuously updated with new data in order to improve the clinical information currently used and test the impact of newer irradiation techniques against the current techniques applied. The final outcome of the thesis will be a report that describes the development and design of a database and summarize the results. For the development of database, we used open source software like PHP and MySQL and other programs in the environment of windows.

Περιεχόμενα Α. Γενικό μέρος... 9 1. Εισαγωγή... 10 2. Καρκίνος... 13 2.1 Γενικά περί καρκίνου... 13 2.2 Θεραπευσιμότητα του καρκίνου... 19 2.2.1 Με χειρουργική επέμβαση... 19 2.2.2 Με Χημειοθεραπεία... 19 2.2.3 Με Ακτινοθεραπεία... 21 2.3 Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου... 23 2.3.1 Πρωτογενής Πρόληψη... 23 2.3.2 Δευτερογενής Πρόληψη... 24 2.4 Σταδιοποίηση του Καρκίνου και Καρκινικοί Δείκτες... 25 2.4.1 Σταδιοποίηση του Καρκίνου... 25 2.4.2 Καρκινικοί Δείκτες... 26 2.5 Γυναικολογικοί καρκίνοι... 28 2.5.1 Καρκίνος τραχήλου μήτρας... 28 2.5.2 Καρκίνος του ενδομήτριου... 31 2.5.3 Καρκίνος ωοθηκών... 33 3. Εισαγωγή στις Βάσεις Δεδομένων... 35 3.1 Ιστορικά στοιχεία για την εξέλιξη των Βάσεων Δεδομένων... 35 3.2 Παραδοσιακά Συστήματα Βάσεων Δεδομένων... 38 3.3 Βασικές έννοιες... 41 3.3.1 Βάση Δεδομένων... 41 3.3.2 Σύστημα Διαχείρισης Βάσεων Δεδομένων... 42 3.3.3 Σκοποί χρήσης ενός Συστημάτων Διαχείρισης Βάσης Δεδομένων... 44 3.4 Αρχιτεκτονική Συστημάτων Διαχείρισης Βάσεων Δεδομένων... 48 3.4.1 Εξωτερικό Επίπεδο... 50 3.4.2 Εννοιολογικό Επίπεδο... 50 3.4.3 Εσωτερικό Επίπεδο... 51 3.5 Τα Βασικά Μοντέλα Βάσεων Δεδομένων... 51 3.5.1 Το Ιεραρχικό Μοντέλο Βάσεων Δεδομένων... 51 3.5.2 Το Δικτυωτό Μοντέλο Βάσεων Δεδομένων... 52 3.5.3 Το Σχεσιακό Μοντέλο Βάσεων Δεδομένων... 53

3.6 Ανεξαρτησία δεδομένων... 53 3.7 Παραστατικότητα Μοντέλων... 54 3.8 Πίνακες... 55 3.9 Τα Σχεσιακά Συστήματα Διαχείρισης Βάσεων Δεδομένων... 57 Β. Ειδικό μέρος... 59 4. Σκοπός... 60 5. Σχεδιασμός Βάσης Δεδομένων... 61 5.1 Μοντέλο οντοτήτων συσχετίσεων... 61 5.1.1 Οντότητες... 61 5.1.2 Συσχετίσεις... 63 5.2 Σχεσιακό Μοντέλο... 67 6. MySQL... 73 6.1 Οι βασικές εντολές της Mysql... 73 6.1.1 Οι τύποι δεδομένων της ΜySQL... 73 6.2 Εντολές της MySQL... 76 6.3 ΠίνακεςMySQL... 78 6.4 Ερωτήματα στη Sql... 80 7. Λογισμικό Υλοποίησης... 83 7.1 ApacheServer... 83 7.2 PHP... 84 7.3 MySQL... 87 7.4 phpmyadmin... 89 7.5 XAMPP... 90 8. Συμπεράσματα Μελλοντικές Βελτιώσεις... 92 8.1 Συμπεράσματα... 92 8.2 Μελλοντικές Προεκτάσεις... 93 Βιβλιογραφία... 95 Παράρτημα... 97

Α. Γενικό μέρος

1. Εισαγωγή Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται µια ραγδαία αύξηση των καρκίνων τόσο στη χώρα µας όσο και στην υπόλοιπη Ευρώπη. Ο Καρκίνος και οι διάφορες µορφές του πλέον θεωρείται µια από της κυριότερες αιτίες θανάτων και δεύτερη κυριότερη παγκοσµίως. Αυτό το συµπέρασµα προκύπτει µε βάση τα στοιχεία που λαµβάνονται ετήσιος από τα διάφορα ογκολογικά κέντρα και οργανισµούς καταπολέµησης του καρκίνου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα να λαµβάνουµε συνεχώς καινούργια στοιχεία για τους καρκίνους. Τέτοια στοιχεία είναι ποσοστά θνησιµότητας, ποσοστά επιβίωσης και ποσοστά επίπτωσης. Έτσι στα ήδη υπάρχον στοιχεία συσσωρεύονται συνεχώς καινούργια που µε κατάλληλη επεξεργασία µας δίνουν διάφορες εκτιµήσεις για το µέλλον. Εκτίµηση όπως ρυθµός θνησιµότητας και επιπτώσεων. Έτσι σύµφωνα µε τα παραπάνω γίνεται επιτακτική η ανάγκη για σχεδίαση και υλοποίηση µια Βάσης εδοµένων για καρκίνους. Αυτή η βάση θα διαθέτη τα κατάλληλα στοιχεία και πληροφορίες ώστε να γίνεται πιο εύκολα και πιο γρήγορα η εξαγωγή συµπερασµάτων και αποτελεσµάτων. Επίσης η βάση δεδοµένων θα µπορεί να ενηµερώνεται συνεχώς εύκολα και γρήγορα µε τα καινούργια στοιχεία, και αυτό θα έχει ως αποτέλεσµα την καλύτερη και πιο ασφαλή διεξαγωγή αποτελεσµάτων που θα είναι κατάλληλα για περαιτέρω ανάλυση. Με την παρούσα διπλωµατική εργασία έγινε κατάλληλη συλλογή πληροφοριών ώστε να σχεδιαστεί και να υλοποιηθεί µια βάση δεδοµένων για καρκίνους και πιο συγκεκριµένα για γυναικολογικούς καρκίνους και ασθενείς που επιβίωσαν από το τελευταίο στάδιο αυτών. Έτσι η βάση δεδοµένων σχεδιάστηκε και υλοποιήθηκε µε βάση τα στοιχεία που δόθηκαν από το τµήµα Ακτινοθεραπείας του Ινστιτούτου Καρολίνσκα της

Σουηδίας. Πιο συγκεκριµένα αναπτύχτηκε και κατασκευάστηκε µια Βάση δεδοµένων για γυναικολογικούς καρκίνους που οι ασθενείς επιβίωσαν από το τελικό στάδιο. Επίσης οι ασθενείς είχαν ακολουθήσει τη µέθοδο της ακτινοθεραπείας. Τα στοιχεία για τον σχεδιασµό της Βάσης εδοµένων έχουν ληφθεί από ερωτηµατολόγια που απαντήθηκαν από τους ασθενείς που επιβιώσαν από το τελικό στάδιο. Για την ασφάλεια των ασθενών τα συγκεκριµένα ερωτηµατολόγια είναι ανώνυµα και αφορούν διάφορα γενικά στοιχεία για αυτούς και για την θεραπεία ώστε να µπορέσουµε να λάβουµε τις κατάλληλες πληροφορίες για να σχεδιάσουµε τη βάση µας. Οι πληροφορίες που λαµβάνουµε είναι σχετικές µε την ασθενή γενικές πληροφορίες, σχετικά µε τη θεραπεία που ακλούθησαν, αν υπήρξαν παρενέργειες κατά τη διάρκεια της θεραπείας, τυχόν επιπλοκές και γενικά πληροφορίες για την ασθενή και τη ποιότητα ζωής τους κατά τη διάρκεια της θεραπείας και µετά από αυτή. Τέλος η συνεισφορά της παρούσας διπλωµατικής είναι: Να γίνει συλλογή πληροφοριών σε θεωρητικό επίπεδο για τους όγκους και την αντιµετώπιση αυτών Να κατασκευαστεί βάσης δεδοµένων η οποία θα είναι σε θέση να συλλέγει κατάλληλες πληροφορίες από του ασθενείς ώστε να µπορούµε να λάβουµε καλυτέρα αποτελέσµατα για ανάλυση. Η βάση δεδοµένων έχει κατασκευαστεί σε Mysql µε αποτέλεσα τα δεδοµένα είναι σωστά αποθηκευµένα και να γίνονται πιο εύκολα προσβάσιµα για ανάλυση. Να βοηθήσει στη καλύτερη και πιο γρήγορη διεξαγωγή συµπερασµάτων. Η παρούσα διπλωµατική χωρίζεται σε δυο µέρη, το πρώτο µέρος ή αλλιώς γενικό µέρος το όποιο αναφέρει θεωρητικά στοιχεία για τους καρκίνους και την καταπολέµηση αυτών καθώς επίσης αναφέρει και θεωρητικά στοιχεία για τις βάσεις δεδοµένων. και το δεύτερο ή αλλιώς ειδικό που αναφέρει αναλυτικά το σχεδιασµό και την υλοποίηση της βάσης καθώς και τα εργαλεία

που χρησιµοποιήθηκαν για την ανάπτυξη της βάση µας. Τέλος η διπλωµατική κλείνει µε τη διεξαγωγή συµπερασµάτων που πρόεκυψαν και τυχόν µελλοντικές προεκτάσεις και περαιτέρω ανάπτυξη αυτής.

2. Καρκίνος Καρκίνος είναι µια γενική ασθένεια που προκαλεί έναν όγκο «ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ» Καρκίνος είναι η ασθένεια που χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασµό κύτταρων στους ιστούς του σώµατος και δηµιουργούν κακοήθεις όγκους στους οργανισµούς.[1] 2.1 Γενικά περί καρκίνου Ο καρκίνος αποτελεί µια από τις κύριες αιτίες θανάτου, την κυριότερη µετά τις καρδιαγγειακές παθήσεις. Τα καλύτερα επιδηµιολογικά δεδοµένα είναι εκείνα, τα όποια συγκεντρώνουν οι ΗΠΑ και οι Σκανδιναβικές χώρες. Τα στοιχειά αναφέρονται σε ετήσια βάση κατά είδος νεοπλάσµατος, τόσο σε οµοσπονδιακό επίπεδο όσο και κατά πολιτεία. Με δεδοµένο τα στοιχειά και τις παρατηρήσεις µια χρονιάς, υπάρχει δυνατότητα κάποιας πρόβλεψης για την εποµένη χρονιά. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα τα στοιχεία αυτά να µπορούν να δώσουν κάποιες προβλέψεις- εκτιµήσεις, συνεπώς να διαµορφωθούν κατάλληλα κάποιες πρακτικές αντιµετώπισης κατά του καρκίνου. Για την εκτίµηση του µεγέθους του προβλήµατος χρησιµοποιούνται δυο µεγέθη. Η Θνησιµότητα και η Επίπτωση. Η Θνησιµότητα: τα µεγέθη της λαµβάνονται από τα πιστοποιητικά θανάτου ενός έτους, τα οποία αναγραφούν ως αιτία θανάτου το συγκεκριµένο νόσηµα. Για να είναι εφικτή η σύγκριση τα µεγέθη εκφράζονται ανά 100000 άτοµα πληθυσµού.

Η Επίπτωση: καταγράφεται µε βάση τον αριθµό των νέων περιπτώσεων του υπό εξέταση νοσήµατος. εκφράζονται ανά 100000 άτοµα πληθυσµού. Άλλοι τρόποι εκτίµησης είναι: Για να είναι εφικτή η σύγκριση τα µεγέθη Η έκφραση του απολυτός αριθµού θανάτων από το συγκεκριµένο νόσηµα σε ένα έτος και σε µια χωρά, της οποίας ο πληθυσµός θεωρείται ως δεδοµένος και σταθερός. Η αναφορά των νέων περιπτώσεων ενός τύπου καρκίνου σε ένα έτος και στη συγκεκριµένη χωρά, της οποία ο πληθυσµός θεωρείται ως δεδοµένος και σταθερός. Για να γίνουν πιο κατανοητοί οι ορισµοί παραθέτουµε έναν πινάκα µε σύνολο θανάτων σε ευρωπαϊκή ένωση και σε Ελλάδα για το έτος 1989. Σύνολο Θανάτων Θάνατοι από Ca % Θάνατοι ανδρών από του Ca πνεύµονες % ΕΚ 726444 22,2 15,8 7,2 Ελλάδα 86349 19,7 19,2 6,9 Πίνακας 1 Από τα στοιχεία του παραπάνω πινάκα διαπιστώνουµε τα εξής: Θάνατοι γυναικών του Ca µαστού % 1 ον ότι το σύνολο τον θανάτων από καρκίνο στην Ελλάδα είναι αναλογικά µικρότερο από εκείνο της Ευρώπης. 2 ον οι θάνατοι από καρκίνο του πνεύµονες είναι αναλογικά περισσότεροι στην Ελλάδα και αυτό είναι κάτι το απολυτός φυσικό ανά αναλογιστούµε τις καπνιστικές συνήθειες των ελλήνων. 3 ον ενώ για το καρκίνο του µαστού παρατηρούµε ότι είναι µείζον πρόβληµα τόσο για την Ελλάδα όσο και για την Ευρώπη. υστυχώς όµως για τις υπηρεσίες που είναι υπεύθυνες για τα στατιστικά στοιχεία στη Χώρα µας υπάρχει µια έντονη αµφισβήτηση από πλευρά Ευρωπαϊκής ένωσης και αυτό γιατί χώρες µε µικρότερο ή παρεµφερής πληθυσµός µε της Ελλάδας λειτουργούν µε πολύ µεγαλύτερη αξιοπιστία εδώ και αρκετές δεκαετίες.

Έτσι το 2005 ο οργανισµός Globcan έδωσε τα εξής στοιχεία για νέες περιπτώσεις καρκίνων αλλά και θανάτων στην Ελλάδα. Στους παρακάτω πινάκες θα δούµε τις νέες περιπτώσεις καρκίνων κατά τύπο αλλά και οι θάνατοι αναγράφονται κατά τύπο τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες.[4] Καρκίνος Ανδρών όλες οι ηλικίες έτος 2002 Τύπος καρκίνου Νέες περιπτώσεις Σύνολο 22147 Πνευµόνων 5474 24,7% Προστάτη 2920 13,2% Ουροδόχος κύστη 2080 9,4% Παχύ έντερο 1937 8,7% Ήπαρ 1265 5,7% Στόµαχος 1151 5,2% Εγκέφαλος ΚΝΣ 836 3,8% Λευχαιµία 786 3,5% Νεφρός 672 3,0% Άλλοι τύποι 5026 22,7% Πίνακας 2 Καρκίνος Ανδρών όλες οι ηλικίες έτος 2002 Τύπος καρκίνου Θάνατοι Σύνολο 14832 Πνευµόνων 4878 32,9% Προστάτη 1310 8,8% Ήπαρ 1166 7,9% Παχύ έντερο 1025 6,9% Στόµαχος 887 6,0% Ουροδόχος κύστη 764 5,2% Πάγκρεας 651 4,4% Εγκέφαλος ΚΝΣ 615 4,1% Λευχαιµία 563 3,8% Άλλοι τύποι 2973 20,0% Πίνακας 3 Καρκίνος γυναικών όλες οι ηλικίες έτος 2002 Τύπος καρκίνου Νέες περιπτώσεις Σύνολο 16638

Μαστός 4543 27,3% Παχύ έντερο 1832 11,0% Πνευµόνων 942 5,7% Ωοθήκες 780 4,7% Σώµα µήτρας 700 4,2% Στόµαχος 680 4,1% Εγκέφαλος ΚΝΣ 639 3,8% Ήπαρ 596 3,6% Τράχηλος µήτρας 578 3,5% Άλλοι τύποι 5348 32,1% Πίνακας 4 Καρκίνος Γυναικών όλες οι ηλικίες έτος 2002 Τύπος καρκίνου Θάνατοι Σύνολο 9341 Μαστός 1696 16,8% Παχύ έντερο 1006 10,8% Πνευµόνων 874 9,4% Ήπαρ 663 7,1% Πάγκρεας 561 6,0% Στόµαχος 524 5,6% Εγκέφαλος ΚΝΣ 466 5,0% Ωοθήκες 444 4,8% Λευχαιµία 392 4,2% Άλλοι τύποι 2842 30,4% Πίνακας 5 Από του παραπάνω πινάκες καταλήγουµε στα εξής στοιχεία: Α) η αναλόγια γυναικών στο σύνολο τον νέων περιπτώσεων και των θανάτων είναι µικρότεροι από τους άνδρες Β) τη µικρή αναλόγια λευχαιµίας και νεφρού τόσο σε νέες περιπτώσεις όσο και σε θανάτους στους άνδρες και το ίδιο ισχύει και για τις γυναίκες για το καρκίνο του τραχήλου µήτρα και για την λευχαιµία. Επίσης το υπέργειο υγείας µέσο του εθνικού σχεδίου δράσης για το καρκίνο είχε παρουσιάσει τα παρακάτω αποτέλεσµα σχετικά µε το συνολικό αριθµό θανάτων από καρκίνο στην Ελλάδα από το 1980 έως 2004. Επίσης για τις ίδιες χρονολογίες έχει παρουσιάσει δείκτες κατά αίτια θνησιµότητας από

καρκίνο για τις ηλικίες από 15 έως 85 τόσο για άνδρες όσο και για γυναίκες. Παρατίθενται τα παρακάτω στοιχειά και µε τις πήγες τους.

Αυτό που παρατηρούµε στα παραπάνω διαγράµµατα είναι ότι στο διάγραµµα 1 η πιο συνηθισµένη αίτια θανάτου από καρκίνο τόσο για τους άνδρες όσο και για τις γυναίκες είναι ο καρκίνος του πνεύµονες. Στο διάγραµµα 2 που άφορα τους άνδρες πάλι παρατηρούµε ότι ο καρκίνος του πνεύµονα είναι η συχνότερη αίτια θανάτου στους άνδρες ενώ για τις γυναίκες η συχνότερη αίτια είναι ο καρκίνος του µαστού όπως φαίνεται από το διάγραµµα 3. Έτσι συνοψίζοντας παρατηρούµε ότι τόσο τα στοιχειά της Globcan όσο και του υπουργείου υγεία µας δίδουν παρεµφερή αποτελέσµατα και µας οδηγούν στα παρακάτω συµπεράσµατα. Ειδικότερα για τους άνδρες παρατηρούµε: Ο καρκίνος του πνεύµονες είναι πρώτος σε νέες περιπτώσεις όσο και σε θανάτους αυτό µπορεί να οφείλεται στο ότι µεγάλο ποσοστό των ανδρών είναι καπνιστές. Εν συνεχεία παρατηρούµε ότι ο καρκίνος του προστάτη είναι δεύτερος στους άνδρες τόσο σε νέες περιπτώσεις όσο και σε θανάτους και στη

συνεχεία ακολουθούντα όλες οι άλλες περιπτώσεις καρκίνων µε πολύ µικρότερα ποσοστά. Εν συνεχεία για τις γυναίκες παρατηρούµε ότι: Ο καρκίνος του µαστού είναι πρώτος σε νέες περιπτώσεις όσο και σε θανάτους. εύτερος ακολουθεί ο καρκίνος παχέος έντερου τόσο σε νέες περιπτώσει όσο και σε θανάτους. Και στη συνεχεία ακολουθούντα όλα οι άλλες περιπτώσεις καρκίνων µε πολύ µικρότερα ποσοστά. Αυτό που είναι άξιο παρατηρήσεως είναι ότι ο καρκίνος του πνεύµονα έρχεται τρίτος στις γυναίκες τόσο σε νέες περιπτώσεις όσο και σε θανάτους.[4][6][8][10] 2.2 Θεραπευσιμότητα του καρκίνου Η θεραπευσιµότητα του καρκίνου µπορεί να επιτευχτεί µε τρεις τρόπου είτε µε την χειρουργική επέµβαση, είτε µε την εφαρµογή χηµειοθεραπείας, είτε µε την εφαρµογή ακτινοθεραπείας. Επίσης σε όλες τις φάσεις του καρκίνου οι ασθενείς λαµβάνουν και την ανάλογη φαρµακευτική αγωγή που και αυτή µε την σειρά της χωρίζεται σε κάποιες φάσεις.[2] 2.2.1 Με χειρουργική επέμβαση 2.2.2 Με Χημειοθεραπεία Χηµειοθεραπεία είναι η προσπάθεια αντιµετώπισης και κατά συνέπεια θεραπείας διαφόρων νοσηµάτων µε την χορήγηση ενώσεων φυσικώς ή τεχνικώς παρασκευασµάτων [2][3] Αυτό που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια είναι ότι άλλοι όγκοι επηρεάζονται από την χηµειοθεραπεία και άλλη όχι. Έτσι βάση σε ποιο στάδιο βρίσκεται ο καρκίνος µπορούµε να θεωρήσουµε αν είναι ιάσιµος η όχι. Όποτε τις χηµειοθεραπείες τις χωρίζουµε στις έξη κατηγορίες:

2.2.2.1 Όγκοι πιθανός ιάσιμοι με χημειοθεραπεία Α. σε προχωρηµένα σταδία: Χοριοκαρκίνωµα Οξεία λεµφοκυτταρική λευχαιµία Νόσο Hodgkin Επιθετικό µη Hodgkin λέµφωµα Όγκοι από γενετικά κύτταρα καρκίνος όρχεως Οξεία µυελογενή λευχαιµία Όγκος Wilms νεφροβλάστοµα Εµβρυικό πανδοπυοσάρκωµα Σάρκωµα Ewing Νεύροβλάστωµα Μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύµονα Καρκίνος ωοθηκών Β. Στη Βάση συµπληρωµατικής θεραπείας Καρκίνος µαστού Οστεογενές σάρκωµα Καρκίνος παχέος εντέρου και ορθού 2.2.2.2 Όγκοι ανταποκρινόμενοι, αλλά όχι ιάσιμοι σε προχωρημένα σταδία Καρκίνος µαστού Καρκίνος κύστεως Χρόνια µυελωγενής λευχαιµία Χρόνια λεµφογενής λευχαιµία Λευχαιµία εκ τριωτών κυττάρων Μη Hodgkin λέµφωµα Καρκίνος στοµάχου Καρκίνος κεφαλής και τράχηλου Καρκίνος ενδοµητρίου Καρκίνος επινεφρίδιου Μυελόβλαστωµα Αληθής ερυθρά πολυκυτταραιµα Καρκίνος προστάτου Πολύµορφογλοιοβλάστωµα Ινσουλίνωµα Καρκινοειδής όγκοι

2.2.2.3 Όγκοι με ελάχιστη ανταπόκριση στα προχωρημένα σταδία Οστεογενές σάρκωµα Καρκίνος παγκρέατος Καρκίνος νεφρού Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος πέους Καρκίνος κόλπου Καρκίνος παχέος εντέρου και ορθού Μη µικροκυτταρικός καρκίνος πνεύµονα Κακοήθες µελάνωµα Ηπατοκυτταρικός καρκίνος [5] 2.2.3 Με Ακτινοθεραπεία Αυτό που συµβαίνει στη χηµειοθεραπεία δηλαδή άλλοι όγκοι να ανταποκρίνονται περισσότερο και άλλοι λιγότερο το ίδιο συµβαίνει και στη ακτινοθεραπεία δηλαδή άλλοι όγκοι εµφανίζουν µεγαλύτερη πιθανότητα θεραπεία και άλλη µικρότερη ανάλογα την αντοχή τους στη ακτινοθεραπεία.. Ακτινοθεραπεία είναι η χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας υψηλής ενέργειας για θεραπευτικούς σκοπούς. Ακτινοθεραπεία είναι η χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας υψηλής ενέργειας για θεραπευτικούς σκοπούς. Όταν η πηγή ακτινοβολία βρίσκεται στο εξωτερικό του ασθενή ονοµάζεται ακτινοβολία εξωτερικής δέσµης ενώ αντίθετα όταν βρίσκεται στο εσωτερικό του ασθενή ονοµάζεται βραχυθεραπεία. Α. Ακτινοθεραπεύσιµοι όγκοι σε υψηλή αναλόγια 2000 3000 Rad: Σεµίνωµα Όγκοι κεντρικού νευρικού συστήµατος

Οξεία λεµφοκυτταρική λευχαιµία 3000 4000 rad: Σεµίνωµα Όγκοι wilms Νευροβλάστοµα 4000 5000 rad: Νόσος Hodgkin Λεµφοσάρκωµα Σεµίνωµα Ιστιοκυτταρικό σάρκωµα Καρκίνος δέρµατος 5000 6000 rad: Μεταστατική Λεµφαδενίτιδα Πλακώδες καρκίνος πνεύµονα Καρκίνος κεφαλής τράχηλου Καρκίνος τραχήλου µήτρας Καρκίνος µαστού Καρκίνος Ωοθηκών Μυελοβλάστωµα Σάρκωµα Ewing Ρετινοβλάστωµα Β. Ακτινοθεραπεύσιµοι όγκοι 6000 6500 rad: Καρκίνος Λάρυγγα Καρκίνος µαστού (περιορισµένη επέµβαση) 7000-7500 rad: καρκίνος στοµατικής κοιλότητας Στοµατο-ρινο-λαρυγγο-φαρυγγικός καρκίνος Καρκίνος ουροδόχου κύστεως Καρκίνος σώµατος µήτρας Καρκίνος ωοθηκών Μεταστατική λεµφαδενίτιδα (1-3 cm) Καρκίνος του πνεύµονα (<3 cm) Γ. ελάχιστα ακτινοθεραπεύσιµοι όγκοι ακτινοαντοχοι όγκοι 8000 + rad : καρκίνος κεφαλής τραχήλου (> 4 cm) Καρκίνος Μαστού (> 5 cm)

Γλοιβλάστωµα Οστεοσάρκωµα Κακοήθες µελάνωµα Σάρκωµα µαλακών µορίων (> 5 cm) Καρκίνος θυρεοειδούς Μεταστατική Λεµφαδενίτιδα (> 6cm) Σκοπός της ακτινοθεραπείας είναι να καταστραφούν οι κακοήθεις όγκοι µε όσον το δυνατόν λιγότερες επιπτώσεις στους υγιείς ιστούς.[2][3][6][12] 2.3 Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου Η Αµερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία (ACS) στο πλαίσιο αντιµετώπισης του καρκίνου κυκλοφορεί ανά τακτά χρονικά διαστήµατα διάφορες οδηγίες και ενηµερωτικά φυλλάδια για την πρόληψη του καρκίνου κατά κύριο λόγο αλλά και για την αντιµετώπιση του σε περίπτωση ύπαρξη του, κάτι ανάλογο συµβαίνει και στην Ελλάδα σήµερα µε το εθνικό σχέδιο δράσης κατά του καρκίνου που περιλαµβάνει αρχικά ενηµερώσει για το τι είναι ο καρκίνος και πως µπορούµε να προλάβουµε τις ανεπιθύµητες ενέργειες αυτού. Η πρόληψη του καρκίνου διακρίνεται σε δυο κατηγορίες την πρωτογενή πρόληψη και την δευτερογενή πρόληψη.[7][8] 2.3.1 Πρωτογενής Πρόληψη Η πρωτογενή πρόληψη µας πληροφορεί για τα µέτρα που µπορεί να πάρει κάποιο άτοµο προκείµενου να αποφύγει τυχόν ανάπτυξη του καρκίνου τα µέτρα αυτά είναι και γνωστά σαν µέτρα αποφυγής. Έτσι τα µέτρα αποφυγής είναι: Αποφυγή καπνίσµατος. Το κάπνισµα είναι υπαίτιο για το άνω του 80% των καρκίνων.

Ηλιακό φως. Το φως του ηλίου όσο όµορφο και ευχάριστο είναι µπορεί να γίνει πραγµατικά επικίνδυνο και να είναι υπαίτιο για την εµφάνιση µελανώµατος δηλαδή καρκίνο του δέρµατος Οινοπνευµατώδη ποτά. Επίσης και αυτά υπαίτια για πολλές µορφές καρκίνου λόγο των ουσιών που διαθέτουν. Κάπνισµα από µη καπνίζοντες. Είναι τα άτοµα τα οποία είναι µη καπνίζοντες αλλά εισπνέουν το καπνό από καπνίζοντα άτοµα. Χορήγηση οιστρογόνων. Τα οιστρογόνα είναι κυρίως υπατεία για την ανάπτυξη καρκίνου του ενδοµητρίου. Ακτινοβολία από ραδιενεργά υλικά που µπορεί να βρίσκονται εκτιθεµένα χωρίς να το γνωρίζουµε και από το ραδιολόγοι του σπιτιού. Εδώ να σηµειωθεί ότι η ακτινοβολία χρησιµοποιείται και για διαγνωστικούς σκοπούς αλλά λόγο τις µικρής δόσης που δέχεται ο ασθενή δεν προκαλεί κάποια πρόβληµα. Επαγγελµατικοί κίνδυνοι. Με τους επαγγελµατικού κίνδυνους εννοούµε κάποια επαγγέλµατα που λόγο της ιδιοµορφίας τους είναι υπατεία τις περισσότερες φορές για εµφάνιση κάποιου τύπου καρκίνου. ιατροφή. Η διατροφή παίζει µεγάλο επίσης ρολό στην ανάπτυξη αλλά και στην αντιµετωπίσει του καρκίνου ανάλογα τις διατροφικές συνήθειες µπορεί να έχουµε ανάπτυξη καρκίνου µπορεί και όχι.[7][8] 2.3.2 Δευτερογενής Πρόληψη Η δευτερογενής πρόληψη συνίσταται σε ενέργειες που αποσκοπούν στη διάγνωση του καρκίνου στα πρώτα σταδία αυτού. Έτσι προτείνεται ο έλεγχος για καρκίνο να γίνεται Για άτοµα 20 έως 40 ετών µια φορά ανά τριετία Για άτοµα άνω των 40 ετών κάθε έτος Επίσης σε άτοµα τον 50 ετών (άνδρες - γυναίκες) συνίσταται να ακολούθου κάποια συγκεκριµένα προγράµµατα για την ύπαρξη τυχόν καρκίνων.

1. Έλεγχος για ύπαρξη τυχόν αιµορραγίας στα κόπρανα µια φορά ανά έτος 2. Σιγµοειδοσκοπηση ανά 5 έτη 3. Έλεγχος για ύπαρξη αιµορραγίας στα κόπρανα σε συνδυασµό µε σιγµοειδοσκοπηση 4. Βαριούχος υποκλυσµός µε εµφύσηση αέρα ανά 5 έτη 5. Κολποσκόπηση µια φορά ανά 10 έτη. Επίσης άτοµα τα οποία διαθέτουν αδενοµατωειδής πολύποδες, οικογενειακό ιστορικό καρκίνων, ιστορικό φλεγµονών και παθήσεων του εντέρου και γενικά κληρονοµικό ιστορικό καρκινικών παθήσεων είναι απαραίτητο να πραγµατοποιούν έλεγχο για καρκίνο κατά τακτά χρονικά διάστηµα ασχέτους ηλικίας, και άλλων συνηθειών. [7][8] 2.4 Σταδιοποίηση του Καρκίνου και Καρκινικοί Δείκτες 2.4.1 Σταδιοποίηση του Καρκίνου Η Σταδιοποίηση του καρκίνου σε οµάδες βασίστηκε κατά κύριο λόγο στη παρατήρηση της επιβίωσης των ασθενών βάση το µέγεθος του όγκου τους και βάση το ποσό είχε εξαπλωθεί και σε αλλά όργανα του σώµατος. Αρχικά ο διαχωρισµός αφορούσε το πρώιµο και προχωρηµένο στάδιο αργότερα εξελίχθητε µε βάση την ανατοµική επέκταση της νόσου. Έτσι η American Joint Committee on Cancer (AJCC) στηριζόµενο στη θεωρία ότι οι όγκοι προέρχονται από την ίδια ανατοµική περιοχή και ότι έχουν τον ίδιο ιστολογικό τύπο, έχουν και παρόµοιο όποτε τρόπο αύξησης δηµιούργησε ένα σύστηµα ταξινόµησης των όγκων το γνωστό σήµερα ΤΝΜ. Το σύστηµα αυτό ταξινοµεί τους όγκους µε βάση τρία σταδία της φυσικής τους εξέλιξης. 1 ον την τοπική ανάπτυξη του όγκου. 2 ον την επέκταση του στους επιχωρίους λεµφαδένες. 3 ον την µετάσταση του σε αλλά όργανα. Έτσι σήµερα µε το σύστηµα ΤΝΜ µπορούµε να καταλάβουµε σε ποιο στάδιο βρίσκεται ο καρκίνος σε έναν ασθενή.[2][3]

Συνοψίζοντας η σταδιοποίηση των όγκων βοηθάει: 1. Στην επιλογή αρχική και συµπληρωµατικής θεραπείας 2. Στην εκτίµηση της πρόγνωσης 3. Στην αξιολόγηση αποτελεσµάτων 4. Σύγκριση αποτελεσµάτων και αξιολόγηση αυτών από διαφορετικές θεραπείες και ασθενής 5. Εξαγωγή συµπερασµάτων 6. Ανταλλαγή πληροφοριών από διάφορα αντικαρκινικά κέντρα 7. Ανάπτυξη διαφόρων νέων θεραπειών για τις µορφές καρκίνου 8. Συνεχιζόµενη ερευνά σε παγκόσµιο επίπεδο 2.4.2 Καρκινικοί Δείκτες Οι καρκινικοί Δείκτες είναι μόρια που ανιχνεύονται σε μεγαλύτερη του φυσιολογικού συγκέντρωσης στο αίμα. Οι καρκινικοί είκτες είναι µόρια που ανιχνεύονται σε µεγαλύτερη του φυσιολογικού συγκέντρωσης στο αίµα. Οι καρκινικοί δείκτες παράγονται από τον ίδιο όγκο ή από το σώµα σαν αποτέλεσµα του όγκου πολλές φορές οι καρκινικοί δείκτες παρουσιάζονται και σε καλοήθεις καταστάσεις. Τα Σηµαντικότερα στοιχειά για τους καρκινικούς δείκτες είναι: 1. Κανένας από τους καρκινικούς δείκτες ακόµα και σήµερα δεν είναι απόλυτα ασφαλής προκειµένου να µας δείξει αν υπάρχει παρουσία καρκίνου. 2. Οι καρκινικοί δείκτες δεν αρκούν για τη διάγνωση καρκίνου 3. Οι καρκινικοί δείκτες µπορεί να βρεθούν και σε άτοµα µε καλοήθεις παθήσεις 4. Οι καρκινικοί δείκτες υπάρχει περίπτωση να µην βρεθούν σε ασθενείς που ήδη έχουν καρκίνο 5. Οι καρκινικοί δείκτες στο πρώιµο στάδιο του καρκίνου σπάνια ανιχνεύονται, συνήθως τους βρίσκουµε σε αυξηµένη µορφή σε πιο προχωρηµένο στάδιο του καρκίνου 6. Οι περισσότεροι από τους καρκινικούς δείκτες δεν εµφανίζουν ειδικότητα για µόνο ένα τύπο καρκίνου αλλά βρίσκονται αυξηµένοι σε πολλούς διαφορετικούς τύπους

7. Οι τιµές για τις οποίες ένας καρκίνος δείκτης µπορεί να θεωρηθεί φυσιολογικός δεν έχουν ορίσει. Αυτό που συµβαίνει συνήθως είναι να παρακολουθούµε τη πορεία ενός καρκινικού δείκτη και αν αυτός δηλαδή παραµείνει σταθερός ή έχει αυξητική πορεία ή ελαττώνεται 8. Αν κάποιος καρκινικός δείκτης αυξηθεί µεµονωµένα η µέτρηση για αυτόν πρέπει να επαναληφτεί ξανά 9. Τα διάφορα εργαστήρια επειδή χρησιµοποιούν διαφορετικές τεχνικές για τη µέτρηση των καρκινικών δεικτών όποτε αυτό έχει σαν αποτέλεσµα οι τιµές των καρκινικών δεικτών να διαφέρουν και να έχουµε διαφορετικά αποτελέσµατα για το ίδιο δείγµα όγκου.[3] Οι καρκινικοί δείκτες που χρησιµοποιούντα πιο συχνά είναι οι CEA, AFP, CA 125, CA 15-3, CA 19-9, HCG, PSA. Για να κατανοήσουµε τη χρησιµότητα των καρκινικών δεικτών απλά παρατηρούµε τον παρακάτω πινάκα. Ο ευλογώ πινάκα δείχνει τη χρησιµότητα των καρκινικών δεικτών σε διαφόρους όγκους. ΠΙΝΑΚΑΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥΣ ΔΕΙΚΤΕΣ Screening Διάγνωση Πρόγνωση Ανίχνευση Υποτροπής Καρκίνος προστάτη (PSA) ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Καρκίνος όρχεως (AFP, β- HCG) ΌΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Καρκίνος ωοθηκών (CA125) ΌΧΙ ΌΧΙ ΌΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Καρκίνος παχέος εντέρου (CEA) ΌΧΙ ΌΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Παρακολούθηση Θεραπείας

Καρκίνος μαστού (CA 15-3) ΌΧΙ ΌΧΙ ΌΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Συµπερασµατικά οι καρκινικοί δείκτες πρέπει να χρησιµοποιούνται κατά οµάδες προκειµένου να έχουµε καλυτέρα επιθυµητά αποτελέσµατα και να αποφεύγεται η µεµονωµένη χρήση τους. Άπωση για τους καρκινικούς δείκτες µπορούµε να πούµε ότι είναι ένα σηµαντικό εργαλείο για τη διάγνωση, πρόγνωση, ανίχνευση και παρακολούθηση του καρκίνου τόσο σε επίπεδο ανίχνευση όσο και θεραπείας. [2][3] 2.5 Γυναικολογικοί καρκίνοι Στη συνέχεια θα αναφερθούµε στους γυναικολογικούς καρκίνους λόγο του ότι η εργασία µας έχει να κάνει µε γυναίκες που είχαν συγκεκριµένους γυναικολογικού καρκίνους και έχουν επιβιώσει από αυτούς. Γυναικολογικοί καρκίνοι διακρίνονται σε καρκίνο του τράχηλου, καρκίνος ενδοµητρίου και καρκίνο των ωοθηκών.[2][3][11] 2.5.1 Καρκίνος τραχήλου μήτρας Ο καρκίνος του τραχήλου της µήτρας είναι από τους συχνότερους γυναικολογικούς καρκίνους και αποτελεί σε παγκόσµιο επίπεδο τη δεύτερη αίτια θανάτου µετά τον καρκίνο του µαστού. Ο καρκίνος του τραχήλου της µήτρα µετά από την εποχή εφαρµογής του τεστ Παπανικολάου έως σήµερα θεωρείται πως µπορεί να προληφθεί, αν διαγνωστεί και αντιµετωπίσει έγκαιρα. Ο καρκίνος τόσο στην προδιηθητική του µορφή όσο και στη διηθητική του, έχει αναγνωριστεί ότι οφείλεται στον ιό των ανθρωπίνων θηλωµάτων (HPV) στο τραχηλικό επιθήλιο. Η έγκαιρη διάγνωση των προκαρκινικών µορφών έχει ως αποτέλεσµα την πτώση της συχνότητας του διηθητικού καρκίνους και την µεγαλύτερη

επιβίωση των ασθενών. Σήµερα στις περισσότερες ανεπτυγµένες χώρες η συχνότητα του καρκίνους τράχηλου της µήτρα µειώνεται σταθερά και αυτό συµβαίνει γιατί η διάγνωση της νόσου γίνεται σε πρώιµα σταδία και τα θεραπευτικά αποτελέσµατα βελτιώνονται συνεχώς. [11] 2.5.1.1 Σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας Η Σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της µήτρας είναι κλινική. Έτσι η παγκόσµια οµοσπονδία γυναικολογία και µαιευτικής έχει ορίσει 4 βασικά σταδία τα όποια διαθέτουν και κάποιες υποκατηγορίες. Στάδιο I:ο καρκίνος περιορίζεται αυστηρά στο τράχηλο. Στάδιο ΙΑ: Η διήθηση αναγνωρίζεται µόνο µικροσκοπικά. Όλες οι εµφανείς βλάβες ακόµη και µε επιπολής διήθηση θεωρούνται Στάδιο ΙΒ. Η διήθηση του στρώµατος έχει µέγιστο βάθος 5,0 mm και οριζόντια έκταση 7,0 mm. Στάδιο ΙΑ1: µέγιστο βάθος διήθησης 3,0mm και οριζόντια έκταση 7,0mm Στάδιο ΙΑ2: Βάθος διήθησης µεγαλύτερο από 3,0mm αλλά όχι µεγαλύτερο από 5,0mm, οριζόντια έκταση 7,0mm. Στάδιο ΙΒ: κλινικά εµφανής βλάβη περιοριζόµενη στο τράχηλο, ή προκλητική (µικροσκοπική) βλάβη µεγαλύτερη από αυτή του Σταδίου ΙΑ. Στάδιο ΙΒ1: Κλινική βλάβη όχι µεγαλύτερη από 4,0 cm. Στάδιο ΙΒ2: κλινική βλάβη µεγαλύτερη σε έκταση από 4,0cm. Στάδιο ΙΙ: επέκταση πέραν του τραχήλου αλλά όχι έως το πυελικό τοίχωµα. Επέκταση στο κόλπο αλλά όχι στο κάτω τριτηµόριο. Στάδιο ΙΙΑ: χωρίς εµφανή διήθηση του παραµήτριου. Στάδιο ΙΙΒ: εµφανής διήθηση του παραµήτριου. Στάδιο ΙΙΙ: επέκταση έως το πυελικό τοίχωµα (δεν υπάρχει ελεύθερος χώρος µεταξύ όγκου και πυελικού τοιχώµατος στην από ορθού δακτυλική εξέταση) ή επέκταση στο κάτω τριτηµόριο του κόλπου. Περιπτώσεις υδρονεφρώσεις ή νεφρική σιγή, εκτός εάν οφείλονται σε αλλά αίτια.