ΟΥΡΑΝΙΑΣ Γ. ΑΝΔΡΕΟΠΟΥΛΟΥ ΨΥΧΟΛΟΓΟΥ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΉΣ: ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΟΥΡΖΉΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΤΩΝ ΟΠΟΙΩΝ ΟΙ ΓΟΝΕΙΣ ΠΑΣΧΟΥΝ ΑΠΟ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΕΙΝΑΙ ΣΕ ΜΕΘΟΔΟ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ (ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ) ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΤΗΣ ΟΥΡΑΝΙΑΣ Γ. ΑΝΔΡΕΟΠΟΥΛΟΥ ΨΥΧΟΛΟΓΟΥ ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

2

Τριμελής Επιτροπή Ομότιμη καθηγήτρια Μπεράτη Σταυρούλα (επιβλέπουσα) Καθηγητής Γούμενος Δημήτριος (μέλος) Λέκτορας Κατριβάνου Αγγελική (μέλος) Επταμελής Επιτροπή Ομότιμη καθηγήτρια Μπεράτη Σταυρούλα Καθηγητής Γούμενος Δημήτριος Αν.Καθηγήτρια Σπηλιώτη Γκρέκα Βασιλική Αν.Καθηγητής Φουρτούνας Κων/νος Επ.Καθηγητής Γουρζής Φίλιππος Επ.Καθηγητής Ασημακόπουλος Κων/νος Λέκτορας Κατριβάνου Αγγελική 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 10 1. Νεφρική Λειτουργία και Θεραπεία Υποκατάστασης Νεφρικής Λειτουργίας 1.1 Νεφρική λειτουργία 1.2 Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια 1.3 Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας 1.4 Χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση 1.4.1 Σύντομη αναδρομή στην ιστορία της αιμοκάθαρσης 1.4.2 Τοπολογικές παραλλαγές 1.5 Περιτοναϊκή Κάθαρση 1.6 Μεταμόσχευση νεφρού 1.7 Ανεπιθύμητες εκδηλώσεις κατά την αιμοκάθαρση 1.8 Δίαιτα Στην Αιμοκάθαρση 1.9 Επιβίωση και αιτίες θανάτου των ασθενών σε Χ.Ν.Α. 10 10 13 15 16 18 19 20 22 23 24 26 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 28 2. Ποιότητα Ζωής Και Στρεσσογόνοι Παράγοντες στους Ασθενείς που Υποβάλλονται σε Θεραπεία Εξωνεφρικής Κάθαρσης 2.1. Εισαγωγή 2.1.1. Ποιότητα Ζωής Ασθενών Σε Εξωνεφρική Κάθαρση 2.2.Στρεσογόνοι Παράγοντες Στους Ασθενείς 28 28 30 32 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 34 3. Ψυχική Υγεία στους Ασθενείς, που Υποβάλλονται σε Θεραπεία Υποκατάστασης Νεφρικής Λειτουργίας 34 4

3.1 Η επίπτωση της κατάθλιψης στους ασθενείς με αιμοκάθαρσης 3.2 Αιτίες εμφάνισης κατάθλιψης 3.3 Θνησιμότητα και κατάθλιψη 3.4 Επίπτωση άλλων ψυχιατρικών νόσων στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς 34 36 38 40 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 43 4. Ψυχολογικά Προβλήματα στους Συντρόφους Ασθενών, που Υποβάλλονται σε Θεραπεία Υποκατάστασης Νεφρικής Λειτουργίας ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 43 48 5. Επιπτώσεις της Χ.Ν.Α. στα Παιδιά των Ασθενών 5.1 Επιπτώσεις της χρόνιας σωματικής ασθένειας του γονέα στους απογόνους 5.2 Οι Επιπτώσεις της Θεραπείας Υποκατάστασης της Νεφρικής Λειτουργίας στα τέκνα των ασθενών 48 48 58 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 68 Υλικό Μέθοδος Διαδικασία Ψυχιατρικών Εκτιμήσεων Μετρήσεις Συμπεριφοριολογικών Τάσεων των Παιδιών 69 70 74 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 80 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 124 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 136 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 136 ABSTRACT 139 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 141 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 156 5

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η πρόοδος της ιατρικής επιστήμης τις τελευταίες δεκαετίες έχει αυξήσει σημαντικά τον μέσο όρο ζωής για τους ανθρώπους που πάσχουν από κάποια ασθένεια. Το γεγονός ότι μια νόσος έχει ποικίλες επιπτώσεις στον ίδιο τον ασθενή είναι γνωστό. Σχετικά πρόσφατα, ωστόσο στην βιβλιογραφία παρουσιάζεται μεγάλο επιστημονικό ενδιαφέρον και για τις επιπτώσεις που έχει μια σωματική ή ψυχική νόσος στους ανθρώπους, που διαβιούν με τον ασθενή και κυρίως στους απογόνους του. Τα μέχρι σήμερα βιβλιογραφικά δεδομένα συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης σύνδεσης μεταξύ της γονεϊκής νόσου και της αυξημένης επίπτωσης συναισθηματικών και ψυχολογικών προβλημάτων στα παιδιά. Η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια είναι μια βαρύτατη νόσος και ο πιο διαδεδομένος τύπος θεραπείας της παγκοσμίως, είναι η εξωνεφρική κάθαρση με τη μέθοδο της αιμοκάθαρσης. Η θεραπεία αυτή όμως, επιφέρει πολλούς περιορισμούς στους ασθενείς και αυτοί οι περιορισμοί έχουν σοβαρότατο αντίκτυπο στη ζωή των απογόνων τους. Η διερεύνηση της ψυχοπαθολογίας στα παιδιά αιμοκαθαιρόμενων ασθενών, αλλά και τυχόν επιβαρυντικών ή αντισταθμιστικών παραγόντων είναι πολύ σημαντική, καθώς θα επιτρέψει την δημιουργία προγραμμάτων πρόληψης των ψυχικών προβλημάτων στα παιδιά των ασθενών αλλά και υποστήριξης των οικογενειών τους. Αρχικά θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στην κ. Σταυρούλα Μπεράτη, Ομότιμη Καθηγήτρια Ψυχιατρικής Κλινικής του Παν/μίου Πατρών, η οποία έθεσε πρόθυμα υπό την επίβλεψή της την παρούσα διατριβή και με τις γνώσεις της προσέφερε καθοδήγηση στην εκπόνησή της Ειλικρινείς ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω στην κ. Αγγελική Κατριβάνου, Λέκτορα Παιδοψυχιατρικής στην Ψυχιατρική Κλινική του Παν/μίου Πατρών για τις πολύτιμες γνώσεις της, τις ουσιαστικές παρατηρήσεις και προτάσεις της. Θερμότατα ευχαριστώ την φίλη και συνεργάτη κ. Μαρία Γιαννακοπούλου, Επιμελήτρια Παιδοψυχίατρος στην Ψυχιατρική Κλινική του ΠΓΝΠ -η οποία ήταν ο δεύτερος εξεταστής- για την αμέριστη συμπαράσταση της και το άριστο πνεύμα συνεργασίας, που επέδειξε. 6

Ακολούθως, εκφράζω τις ευχαριστίες μου στον κ. Σπύρο Σκιαδόπουλο, Διδάκτορα Διδάκτορα Ιατρικής Φυσικής, για την υψηλής ποιότητας στατιστική επεξεργασία των δεδομένων της εργασίας. Κλείνοντας θέλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στον σύντροφό μου κ. Κυριάκο Κυπραίο, Αν. Καθηγητή Φαρμακολογίας Παν/μίου Πατρών για την ηθική στήριξη καθώς και τις εύστοχες παρατηρήσεις του, κατά την διάρκεια της συγγραφής της διατριβής. 7

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αν και η βιβλιογραφία βρίθει από μελέτες, σχετικά με τις επιπτώσεις μιας σωματικής νόσου στον ίδιο τον ασθενή, η επίπτωση της νόσου στα τέκνα αυτών έχει αποτελέσει ενδιαφέρον πεδίο στην επιστημονική έρευνα σχετικά πρόσφατα. Η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (Χ.Ν.Α.) είναι μια σοβαρή ασθένεια, που επηρεάζει εις βάθος τις ζωές, όχι μόνο των ασθενών αλλά και των μελών της οικογένειάς τους.. Συγκεκριμένα, η Χ.Ν.Α. και η θεραπεία της, με την μέθοδο της αιμοκάθαρσης, περιλαμβάνει μια σειρά από δραματικές αλλαγές στον τρόπο ζωής της οικογένειας των ασθενών [1, 2]. Οι οικογένειες αυτές πρέπει να διανύσουν μια περίοδο αναδιοργάνωσης, όπου ρόλοι και κανόνες υφίστανται αλλαγές [3]. Ως αποτέλεσμα της αναδιοργάνωσης αυτής τα παιδιά βιώνουν ένα ιδιαίτερα έντονο στρες. Φαίνεται ότι η γονεϊκή σωματική νόσος γενικά αλλά και η Χ.Ν.Α. ειδικότερα, αντιπροσωπεύει έναν ιδιαίτερα εξέχοντα παράγοντα άγχους για τους νέους, και επηρεάζει καίρια την ανάπτυξη τους και τη ψυχοκοινωνική τους λειτουργικότητα [4, 5]. Τα παιδιά αυτά, επιπρόσθετα με τις τυπικές προκλήσεις της παιδικής ηλικίας, θα πρέπει να αντιμετωπίσουν τις δραματικές αλλαγές στην καθημερινή τους ρουτίνα, τις αυξημένες υποχρεώσεις εντός του σπιτιού, την πιθανή ανάληψη γονεϊκού ρόλου που δεν ταιριάζει στην ηλικία του παιδιού [6], την έλλειψη συναισθηματικής διαθεσιμότητας των γονέων, την μειωμένη φυσική λειτουργικότητα του ασθενούς γονέα [7], και τέλος την αίσθηση της απειλής απώλειας του [8]. Συγκρινόμενα με τα παιδιά υγιών γονέων, οι απόγονοι των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών-γονέων παρουσιάζουν περισσότερα ψυχολογικά προβλήματα, όπως απόσυρση [9, 10], άγχος και κατάθλιψη [11, 12], αλλά και προβλήματα συμπεριφοράς, όπως πτωχή κοινωνική ζωή [12, 13], επιθετικότητα προς τους συνομηλίκους [9], προβλήματα διάσπασης προσοχής [11] και έκπτωση στην σχολική τους επίδοση [9, 12]. Στοιχεία της προσωπικότητας ή και της ψυχοπαθολογίας του ασθενούς γονέα φαίνεται ότι μπορεί να αποτελέσουν παράγοντα κινδύνου εμφάνισης ψυχοκοινωνικών προβλημάτων στα παιδιά. Άλλοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ψυχοπαθολογίας στα παιδιά, θεωρούνται η ελλιπής επικοινωνία γονέα-παιδιού, σχετικά με τη νόσο [14, 15], η κακή ποιότητα της συζυγικής σχέσης των γονέων, η ποιότητα της σχέση του 8

υγιούς γονέα με παιδί πριν την εμφάνιση της νόσου αλλά και η ψυχική υγεία του υγιούς γονέα [8]. Οι προηγούμενες μελέτες γονέων και παιδιών έχουν περιγράψει συμπεριφεριολογικά και ψυχοπαθολογικά χαρακτηριστικά, χωρίς να ταυτοποιήσουν συγκεκριμένες διαταραχές με εγκατεστημένα κριτήρια. Αυτή η μελέτη εστίασε : 1) στην διερεύνηση της ψυχοπαθολογίας των παιδιών και των ασθενών γονέων τους, σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου (DSM- IV)[16] της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Ένωσης 2) στην μέτρηση των τάσεων συμπεριφοράς των παιδιών αιμοκαθαιρόμενων ασθενών 3) στην ανίχνευση αγχώδους και καταθλιπτικής συμπτωματολογίας στους υγιείς γονείς 9

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 1. ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 1.1 Νεφρική λειτουργία Ο όρος νεφρός, παράγεται εκ του ρήματος νεώ που σημαίνει ανανεώνω και το ρήμα φρέω-ώ που σημαίνει εισάγω, αφήνω κάτι να εισέλθει. Αυτό ακριβώς πραγματοποιούν και οι νεφροί (εικ. 1), ανανεώνουν και καθαρίζουν το αίμα από τα επιβλαβή προϊόντα του μεταβολισμού, καθώς το αίμα, κατά την συνεχή του κυκλοφορία, εισέρχεται εντός τους. Εικόνα 1:Οι ανθρώπινοι νεφροί Οι νεφροί αποτελούν τα βασικά όργανα για τη διατήρηση της ομοιόστασης του οργανισμού, χωρίς την οποία η ζωή είναι εντελώς αδύνατη. Συγκεκριμένα, οι νεφροί επιτελούν τις ακόλουθες λειτουργίες: 1. Αποβάλλουν με τα ούρα, είτε κατακρατούν στο σώμα ακριβώς τόσο νερό, ώστε το ποσό του στους ιστούς και στο αίμα να διατηρείται σταθερό σε φυσιολογικά επίπεδα. 2. Αποβάλλουν με τα ούρα το ποσό του κάθε μεταλλικού και άλλου στοιχείου που βρίσκεται στον οργανισμό, με τη μορφή άλατος, έτσι ώστε η περιεκτικότητα του αίματος σε διάφορα ανόργανα στοιχεία να παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα. 3. Επιτυγχάνουν να διώχνουν είτε να κατακρατούν στο σώμα ανόργανα στοιχεία, αλλά και οργανικές ουσίες με το φαινόμενο της ώσμωσης, σε συνδυασμό με ενεργητική μεταφορά ιόντων, μέσα από μεμβράνες κυττάρων με συνέπεια τη διατήρηση της 10

πυκνότητας του υγρού των ιστών και της οσμωτικότητας του, σε φυσιολογικά, σταθερά επίπεδα. 4. Παράγουν όξινα, ουδέτερα ή αλκαλικά ούρα, ανάλογα με την περίπτωση, με συνέπεια τη διατήρηση της οξύτητας είτε της αλκαλικότητας του υγρού των ιστών, σε φυσιολογικά επίπεδα, ανεξάρτητα από την παραγωγή ή την απώλεια οξέων ή αλκαλίων από το σώμα. 5. Απαλλάσσουν συνεχώς τον οργανισμό από όλες τις βλαβερές ουσίες και κατά κύριο λόγο από την ουρία και το ουρικό οξύ, που προέρχονται από τον μεταβολισμό των λευκωμάτων της τροφής και των διαφόρων ιστών του σώματος. 6. Αποβάλλουν από το σώμα μέσω της παραγωγής ούρων, όλες τις ξένες προς τον οργανισμό ουσίες που προσλαμβάνονται, όπως για παράδειγμα τα διάφορα φάρμακα. Οι ουσίες αυτές αποβάλλονται είτε αυτούσιες στη μορφή με την οποία προσλαμβάνονται, ή μετά από τροποποιήσεις του μορίου τους, που επιτελούνται με διάφορες μεταβολικές διεργασίες. Εκτός από τα παραπάνω, οι νεφροί παράγουν την ορμόνη ερυθροποιητίνη χάριν στην οποία ελέγχουν με απόλυτα δραστικό και αποτελεσματικό μηχανισμό, το ρυθμό της παραγωγής των ερυθρών αιμοσφαιρίων του αίματος στο μυελό των οστών. Επιπρόσθετα, οι νεφροί είναι υπεύθυνοι για την τροποποίηση της βιταμίνης D, κατά τέτοιο τρόπο ώστε αυτή να καθίσταται δραστική για τον οργανισμό. Επίσης ο νεφροί ελέγχουν κατά αποτελεσματικό τρόπο, την αρτηριακή πίεση, καθώς και την έκκριση διαφόρων ορμονών, που με τη σειρά τους ρυθμίζουν την ισορροπία των ηλεκτρολυτών του σώματος. Ο κάθε νεφρός αποτελείται από περισσότερες από ένα εκατομμύριο λειτουργικές μονάδες, που ονομάζονται νεφρώνες. Ο κάθε νεφρώνας αρχίζει με το διευρυμένο αλλά κλειστό άκρο ενός σωληναρίου, με το οποίο βρίσκεται σε στενή επαφή με ένα σπείραμα από τριχοειδή αιμοφόρα αγγεία. Κάθε σωληνάριο ακολουθεί μέσα στο νεφρό μια δαιδαλώδη πορεία και τελικά εκβάλλει μαζί με πολλά άλλα ουροφόρα σωληνάρια, σε ένα αποχετευτικό σωληνάριο. Τα αποχετευτικά σωληνάρια αποχετεύουν το περιεχόμενό τους σε μια κοιλότητα που ονομάζεται νεφρική πύελος, που συνδέεται με τον ουρητήρα, μέσω του οποίου τα ούρα μεταφέρονται προς την ουροδόχο κύστη (εικ. 2). 11

Εικόνα 2: Ανατομική θέση των νεφρών στο σώμα Μέσα από τα αγγειακά αυτά σπειράματα περνούν περίπου 1700 λίτρα αίματος ανά 24ωρο, από τα οποία 20% του πλάσματος διηθείται προς το εσωτερικό των ουροφόρων σωληναρίων, δηλαδή παράγονται ανά 24ωρο 180 περίπου λίτρα διηθήματος πλάσματος του αίματος. Στο διήθημα αυτό, περιέχονται όλα τα συστατικά του πλάσματος του αίματος, εκτός από τα λευκώματα και τα λιπίδια. Κατά τη διαδρομή αυτού του διηθήματος κατά μήκος των σωληναρίων πραγματοποιείται μια ενεργητική και εκλεκτική επαναρρόφηση όλων των χρήσιμων για τον οργανισμό ουσιών προς το αίμα, μαζί με το ανάλογο ποσό νερού, ενώ παραμένουν μέσα στο διήθημα και συμπυκνώνονται σε αρκετά μεγάλο βαθμό όλες οι άχρηστες, επιβλαβείς και περισσευούμενες ουσίες. Τελικά, με τα αποχετευτικά σωληνάρια διοχετεύεται προς τη νεφρική πύελο 1 ως 1,5 λίτρο ούρων ανά 24ωρο, μέσα στο οποίο περιέχονται όλες οι ουσίες που απαιτείται να αποβληθούν για τη διατήρηση της ομοιόστασης. Για την επιτέλεση αυτής της λειτουργίας οι νεφροί χρησιμοποιούν ένα τεράστιο ποσό ενέργειας, αφού καταναλίσκουν για το μεταβολισμό τους το 7% του συνολικού οξυγόνου που χρησιμοποιείται από ολόκληρο το σώμα, ενώ αποτελούν μόλις το 1/200 μόνο του βάρους του σώματος. Αυτό σημαίνει ότι ο μεταβολισμός των νεφρών είναι 14 φορές εντονότερος από τον μέσο μεταβολισμό όλων των άλλων ιστών του σώματος. 12

Kατά τη γέννηση μας, οι δυο νεφροί διαθέτουν περισσότερους από δυο εκατομμύρια νεφρώνες, από τους οποίους, ένα μεγάλο μέρος καταστρέφονται και εξαφανίζονται με την πρόοδο της ηλικίας, έτσι ώστε ένα άτομο ηλικίας 80 περίπου ετών να διαθέτει συνολικά όχι περισσότερους από 500.000 νεφρώνες. Το πραγματικό αίτιο αυτής της καταστροφής παραμένει ακόμα άγνωστο. Η καταστροφή των νεφρώνων δυστυχώς, επιταχύνεται σε περιπτώσεις επίδρασης τοξικών ουσιών καθώς και από διάφορες νόσους. Όταν ο συνολικός αριθμός των νεφρώνων ελαττώνεται κάτω από 300.000 περίπου, οι νεφροί δεν μπορούν πλέον να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για τη συντήρηση της ομοιόστασης του σώματος, οπότε η σύσταση του υγρού των ιστών αρχίζει να αλλοιώνεται, διεργασία που οδηγεί αναπόφευκτα σε δυσλειτουργίες και τελικά ακόμα και στο θάνατο. Όταν οι κατεστραμμένοι νεφροί δεν μπορούν να εξασφαλίσουν πια τη λειτουργία της κάθαρσης του αίματος, τότε η κατάσταση αυτή ονομάζεται Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (Χ.Ν.Α.). 1.2 Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από βαθμιαία και προοδευτική, γενικά μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, που προκαλείται από βλάβη των νεφρών ποικίλης αιτιολογίας. Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να προσδιοριστεί ως ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR), δηλαδή του συνόλου του υπερδιηθήματος που περνά από το αίμα στον αυλό των σωληναρίων στη μονάδα του χρόνου. Οι φυσιολογικές τιμές του GFR, όπως μετράται με τις συνήθεις μεθόδους κάθαρσης της κρεατινίνης είναι 85-125 ml/min για τους άνδρες και 75-115 ml/min για τις γυναίκες. Η προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας στη Χ.Ν.Α. δίνει πίστωση χρόνου σε προσαρμοστικές μεταβολές του νεφρώνα και έτσι η Χ.Ν.Α. μπορεί να εξελίσσεται μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς ιδιαίτερα συμπτώματα (χαρακτηριστικό της «βουβής» κλινικής εμφάνισης). Έτσι πολλοί ασθενείς παραμένουν ασυμπτωτικοί χάρη σε μια σειρά από αξιοθαύμαστες προσαρμογές των υγιών νεφρώνων, που επιτρέπουν τη διατήρηση της ομοιόστασης του οργανισμού μέχρι να χαθεί το 85-90 % της νεφρικής λειτουργίας. Όταν η νεφρική λειτουργία ελαττωθεί ακόμα περισσότερο, εμφανίζονται ποικίλα συμπτώματα, τα οποία, κατά κύριο λόγο, οφείλονται στην κατακράτηση διάφορων 13

ουσιών, που δεν μπορούν να απομακρυνθούν από τους πάσχοντες νεφρούς, στην έλλειψη ορισμένων ουσιών καθώς και σε ηλεκτρολυτικές και ορμονικές διαταραχές, που όλες μαζί συνθέτουν το ουραιμικό σύνδρομο. Σε πολλές περιπτώσεις, οι ασθενείς εμφανίζουν ασαφή ή γενικά συμπτώματα όπως π.χ. γενική κακουχία, απώλεια βάρους, ναυτία, τάση για εμετό, αναιμία ακαθόριστης αιτιολογίας, κνησμός, κατακράτηση υγρών και οιδήματα των κάτω άκρων, περικαρδίτιδα, ακόμη και έκπτωση της νοητικής λειτουργίας [17]. κυριότερες αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν Χ.Ν.Α. είναι: 1. Πρωτοπαθή νεφρικά νοσήματα I. Σπειραματονεφροπάθειες (σπειραματονεφρίτιδα) II. Διαμεσοσωληναριακές νεφροπάθειες (χρόνια πυελονεφρίτιδα) 2. Αποφρακτικές νεφροπάθειες I. Απόφραξη κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (υπερτροφία προστάτη) II. Απόφραξη ανώτερου ουροποιητικού συστήματος (νεφρολιθίαση, στενώματα ουρήθρας) 3. Κληρονομικές ή συγγενείς νεφρικές παθήσεις I. Πολυκυστική νόσος των νεφρών II. Οικογενειακή νεφρίτιδα (σύνδρομο Alport) 4. Συστηματικές παθήσεις ή τοξικά αίτια που προσβάλουν τους νεφρούς I. Σακχαρώδης διαβήτης II. Αθηροσκλήρωση III. Αρτηριακή υπέρταση (κακοήθης) IV. Νεφροπάθεια από αναλγητικά V. Κολλαγονώσεις VI. Ουρική Αρθρίτιδα Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την Υπηρεσία Συντονισμού και Ελέγχου προγράμματος τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΥΣΕ) για το 2008, ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί την κύρια αιτία Τελικού Σταδίου Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας (ΤΣΧΝΑ) με ποσοστό 28,2% και ακολουθούν οι σπειραματονεφρίτιδες με 12,6%. Στην Ευρώπη, από τα στοιχεία του European Renal Association [18], η διαβητική νεφροπάθεια αποτελεί ετησίως την πρώτη αιτία ΤΣΧΝΑ και ακολουθούν η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα και η νεφροπάθεια αγνώστου αιτίας. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι 14

η συχνότερη αιτία Χ.Ν.Α. τελικού σταδίου και στις ΗΠΑ με ποσοστό 45% [19] και ακολουθούν η υπέρταση και η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, ενώ αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι το 40% των ατόμων με Χ.Ν.Α. που περιμένουν σε λίστα για μεταμόσχευση νεφρού είναι διαβητικοί. Ανεξάρτητα από το γεγονός ότι συχνά η υποκείμενη νόσος δεν είναι θεραπεύσιμη, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η χρόνια επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί σε σημαντικό βαθμό να οφείλεται σε δευτερογενείς παράγοντες μη σχετιζόμενους με την αρχική νόσο. Σημαντικότεροι θεωρούνται, η συστηματική και η ενδοσπειραματική υπέρταση, η πρωτεϊνουρία, η αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών και φωσφόρου, η υπερλιπιδαιμία κ.α. Η προοδευτική απώλεια των νεφρώνων προκαλεί δομική και λειτουργική υπερτροφία των εναπομεινάντων φυσιολογικών νεφρώνων, ώστε να μπορούν οι νεφροί να αντεπεξέλθουν στις ανάγκες του οργανισμού για ομοιόσταση. Η προσαρμογή αυτή αρχικά τείνει να μειώσει την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, αλλά τελικά επιφέρει τα αντίθετα αποτελέσματα, διότι προδιαθέτει σε σπειραματική σκλήρυνση και οδηγεί σε Χ.Ν.Α. [17]. 1.3 Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Παρόλο που η λειτουργία των νεφρών είναι ζωτικής σημασίας για την επιβίωση του ανθρωπίνου σώματος, η επιστήμη κατάφερε να εξασφαλίσει τόσο την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με τεχνητή υποστήριξη, όσο και αντικατάστασή της με τη μέθοδο της μεταμόσχευσης, γεγονός που δεν έχει επιτευχθεί για κανένα άλλο από τα ζωτικά όργανα με τόση αποτελεσματικότητα. Έτσι, με τη δημιουργία του τεχνητού νεφρού για την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης αλλά και την περιτοναϊκή κάθαρση, επιτεύχθηκε μερική αποκατάσταση του προβλήματος της πλήρους ανεπάρκειας ενός τόσο σημαντικού οργάνου, όπως είναι ο νεφρός. Στο τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, στο αίμα μαζεύονται καθημερινά νερό, αλλά και άχρηστες και βλαβερές ουσίες (ουρία, κρεατινίνη, κ.ά), τις οποίες οι νεφροί πλέον δεν μπορούν να απομακρύνουν από τον οργανισμό. Με την θεραπεία εξωνεφρικής κάθαρσης (δηλ. με όλους τους τύπους αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής κάθαρσης) απομακρύνονται από το αίμα οι άχρηστες ουσίες που παράγονται καθημερινά στον οργανισμό των νεφροπαθών, 15

ενώ παράλληλα χρήσιμες ουσίες περνούν από το διάλυμα της κάθαρσης προς το νεφροπαθή. Η θεραπεία της εξωνεφρικής κάθαρσης αποκαθιστά μόλις το 15% περίπου της φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας, αλλά προσφέρει την δυνατότητα στον ασθενή να ζήσει, χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Με την αιμοκάθαρση και την περιτοναϊκή κάθαρση δεν επανακτάται η νεφρική λειτουργία και δεν θεραπεύονται οι νεφροί, αλλά εξασφαλίζεται μια αποδεκτή κατάσταση υγείας με την μερική εκτέλεση των λειτουργιών του φυσιολογικού νεφρού και ελαχιστοποιείται η περαιτέρω ζημιά σε άλλα όργανα και φυσιολογικά συστήματα. Στη συνέχεια αναφέρονται οι κυριότερες μέθοδοι Θεραπείας Υποκατάστασης Νεφρικής Λειτουργίας (ΘΥΝΛ). 1.4 Χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση Η αιμοκάθαρση (ΑΜΚ) αποτελεί τη θεραπευτική μέθοδο αντιμετώπισης, για περισσότερους από 250.000 ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια τελικού σταδίου στην Ευρώπη [18], ενώ περίπου 63.000 ασθενείς τον χρόνο εντάσσονται σε αιμοκάθαρση στα 25 κράτη της Ενωμένης Ευρώπης. Στον κόσμο σήμερα, σχεδόν 1.5 εκατομμύρια νεφροπαθών υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση [19] Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την Υπηρεσία Συντονισμού και Ελέγχου προγράμματος τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΥΣΕ), μέχρι τις 31.12.2007, υπήρχαν 11.318 ασθενείς που υποβάλλονταν σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, από τους οποίους 104 από τον νομό Αιτωλοακαρνανίας και 493 από τον νομό Αχαΐας. Από το σύνολο των ασθενών 8.325 (73.5%) ασθενείς υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση, 758 (6.69%) σε περιτοναϊκή κάθαρση και 2235 υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση. Η μέση ηλικία των ασθενών για το 2007 ήταν στο σύνολο των ασθενών 61.4 έτη και 67.4 έτη στους εμπίπτοντες ασθενείς. Από το 2000 έως σήμερα σύμφωνα με την ΥΣΕ διαπιστώνεται μια μείωση στο ποσοστό (%) αύξησης δεξαμενής των ασθενών και συγκεκριμένα από 7.8% που ήταν η αύξηση το 2000 μειώθηκε στο 3.4 % το 2007. Από τις φυσιολογικές λειτουργίες των νεφρών η θεραπεία με χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση αντικαθιστά μερικά τουλάχιστον την απέκκριση των ηλεκτρολυτών, του νερού και των άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού. Οι ορμονικές και μεταβολικές 16

διαταραχές δεν είναι δυνατόν να διορθωθούν με αυτή τη θεραπεία, αφού για την αποκατάστασή τους απαιτείται η παρουσία λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος. Ο τεχνητός νεφρός αντικαθιστά στο σημείο αυτό την νεφρική λειτουργία, χωρίς όμως να μπορεί να υποκαταστήσει και την ορμονική λειτουργία των νεφρών. Η αιμοκάθαρση επιτυγχάνεται με την κυκλοφορία του αίματος στον τεχνητό νεφρό που αποτελείται από τρία κύρια μέρη: α) το μηχάνημα της αντλίας αιμοκάθαρσης, β) το φίλτρο αιμοκάθαρσης και γ) το σύστημα παρασκευής και τροφοδοσίας του υγρού αιμοκάθαρσης. Το μηχάνημα της αντλίας αιμοκάθαρσης διευκολύνει και ελέγχει την κυκλοφορία του αίματος και του υγρού αιμοκάθαρσης, από και προς το φίλτρο. Χρησιμοποιούνται ειδικές σωληνώσεις για τη μεταφορά του αίματος από τον ασθενή στο φίλτρο και αντίστροφα, ενώ με άλλες σωληνώσεις μεταφέρεται το υγρό αιμοκάθαρσης προς το φίλτρο και από εκεί σε αποχέτευση (εικ. 3). Εικόνα 3: Συνοπτική περιγραφή του μηχανήματος αιμοκάθαρσης Το φίλτρο αιμοκάθαρσης στεγάζει και στηρίζει τις μεμβράνες αιμοκάθαρσης. Το αίμα του ασθενή κυκλοφορεί μέσα από ειδικά διαμερίσματα που περικλείονται από τις μεμβράνες, ενώ ταυτόχρονα έξω από αυτά κυκλοφορεί το υγρό της αιμοκάθαρσης περίπου όμοιο σε σύνθεση με το εξωκυττάριο υγρό. Με αυτόν τον τρόπο, κατά τη 17

διάρκεια της αιμοκάθαρσης, μέσα στο φίλτρο υπάρχουν και κυκλοφορούν δύο διαλύματα (αίμα και υγρό αιμοκάθαρσης), τα οποία χωρίζονται μεταξύ τους από τις ημιδιαπερατές μεμβράνες αιμοκάθαρσης. Η όλη διαδικασία επιτρέπει τη μεταφορά νερού και άχρηστων ουσιών από το αίμα του ασθενή προς το υγρό αιμοκάθαρσης με αποτέλεσμα να αποκαθίσταται μερικώς η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Στην οθόνη του μηχανήματος αιμοκάθαρσης αναγράφονται σημαντικές παράμετροι που βοηθούν τον προγραμματισμό, την παρακολούθηση και τον έλεγχο των φυσιολογικών παραμέτρων του αιμοκαθαιρώμενου (εικ.3). 1.4.1 Σύντομη αναδρομή στην ιστορία της αιμοκάθαρσης Η μεταφορά ουσιών διαμέσου ημιδιαπερατής μεμβράνης, παρατηρήθηκε πρώτη φορά από τον Σκοτσέζο χημικό Thomas Graham, το 1854. Το φαινόμενο αυτό που ονομάστηκε από τον ίδιο dialysis και σήμερα είναι γνωστό ως διάχυση, χρησιμοποιήθηκε αργότερα σαν βάση στην προσπάθεια για μερική αντικατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Η πρώτη επιτυχημένη αιμοκάθαρση έγινε σε πειραματόζωα, το Νοέμβρη του 1912, από τους J. Abel, L. Rowntree και B. Turner στην ιατρική σχολή του Πανεπιστημίου Johns Hopkins, στη Βαλτιμόρη των Ηνωμένων Πολιτειών. Οι ερευνητές αυτοί, χρησιμοποιώντας κολλόδιο (collodium) σαν ημιδιαπερατή μεμβράνη και ιρουδίνη (hiroudin) σαν αντιπηκτικό, πέτυχαν την αφαίρεση άχρηστων μεταβολικών προϊόντων από το αίμα σκύλων [20]. Για να γίνει δυνατή η πρακτική εφαρμογή της αιμοκάθαρσης σε ανθρώπους, έπρεπε να επιλυθούν πολλά προβλήματα. Στα κυριότερα από αυτά συγκαταλεγόταν η κατασκευή καταλληλότερων μεμβρανών, η χρησιμοποίηση αντιπηκτικών με λιγότερες παρενέργειες από την ιρουδίνη, η βελτίωση των συστημάτων εξωσωματικής κυκλοφορίας και ο τρόπος σύνδεσης του ασθενή με το μηχάνημα αιμοκάθαρσης. Το πρόβλημα της βελτίωσης των μεμβρανών ξεπεράστηκε με την ανακάλυψη της κυτταρικής μεμβράνης από σελοφάνη (cellophane) τη δεκαετία 1920-1930, ενώ η ανακάλυψη της ηπαρίνης το 1915, άνοιξε νέους δρόμους στη χρησιμοποίηση των αντιπηκτικών, παρόλο που χρειάστηκε να περάσει μεγάλο χρονικό διάστημα μέχρι την in vivo χρήση της σε ανθρώπους. Έτσι η πρώτη σταθερή παρασκευή ηπαρίνης εμφανίστηκε στα μέσα της δεκαετίας του 1930 και ξεκίνησε αμέσως η εκβιομηχάνισή της [21, 22]. 18

Η πρώτη προσπάθεια αιμοκάθαρσης σε ανθρώπους έγινε, χωρίς επιτυχία, το φθινόπωρο του 1924 από το Γερμανό γιατρό Georg Haas στην ιατρική σχολή του Πανεπιστημίου του Giessen. Η πρώτη αυτή προσπάθεια σε ουραιμικό ασθενή, διήρκεσε 15 λεπτά και δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές επιπλοκές, βάζοντας έτσι τον πρώτο λίθο στα θεμέλια της αιμοκάθαρσης [23]. Το 1943, ο γιατρός Willem Kolff στο Kempen της Ολλανδίας, πέτυχε την πρώτη αιμοκάθαρση σε ανθρώπους, χρησιμοποιώντας μια μηχανή αιμοκάθαρσης με περιστρεφόμενο κύλινδρο, που σχεδίασε ο ίδιος και η οποία αποτέλεσε το πρώτο τεχνητό νεφρό. Το 1960, δεν υπήρχε πια αμφιβολία για την θεραπευτική δυνατότητα του Τεχνητού Νεφρού και την ασφάλεια της μεθόδου. Την εποχή εκείνη (1960) ο γιατρός B. Scribner με το επιτελείο του, ξεκίνησε το πρώτο πρόγραμμα χρόνιας περιοδικής αιμοκάθαρσης σε ασθενείς που έπασχαν από τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, στο νοσοκομείο του πανεπιστήμιου Washington στο Seattle των Η.Π.Α. Στόχος τους ήταν η ανάπτυξη τεχνικής που θα επέτρεπε ικανοποιητική αιμοκάθαρση με σχετική ευκολία και μικρούς κινδύνους για τους ασθενείς. Την ίδια περίπου χρονική περίοδο, καθιερώθηκε η συχνότητα της αιμοκάθαρσης σε τρεις φορές την εβδομάδα, ενώ παράλληλα ξεκίνησαν και σε άλλες χώρες παρόμοια προγράμματα και ο W. Quinton, μέλος της ομάδας του Scribner, ανέπτυξε τις πρώτες τεχνητές εξωτερικές αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες (A-V shunts) από Teflon [24]. Κατά την διάρκεια του έτους 1960 έλαβαν χώρα και ο σχεδιασμός του φίλτρου κοίλων ινών, καθώς και η ανάπτυξη του πρώτου επαναχρησιμοποιήσιμου φίλτρου παράλληλων πλακών και του πρώτου σπειροειδούς φίλτρου. Η πρώτη μονάδα δορυφορικής αιμοκάθαρσης δημιουργήθηκε το 1962 στο Seattle των Η.Π.Α. Το 1964 οι Brescia, Cimino, Appel και Hurwich παρουσίασαν την τεχνική της εσωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula) [25] και το 1986 ξεκίνησε η χορήγηση της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης ερυθροποιητίνης (rh-epo)[26]. 1.4.2 Τοπολογικές παραλλαγές Ένας επιπλέον διαχωρισμός που μπορεί να γίνει στις μεθόδους αιμοκάθαρσης είναι βάση του τόπου που λαμβάνει χώρα η θεραπεία. Έτσι διακρίνονται 3 κατηγορίες: 1. Η ενδονοσοκομειακή αιμοκάθαρση (In-center hemodialysis) 2. Η κατ οίκον αιμοκάθαρση (Home hemodialysis) 19

3. Η δορυφορική αιμοκάθαρση (Satellite hemodialysis) Είναι φανερό πως η πρώτη μέθοδος ΑΜΚ πραγματοποιείται εντός του νοσοκομείου ή των ιδιωτικών κλινικών ενώ η δεύτερη στο σπίτι του ασθενή. Οι δορυφορικές μονάδες αιμοκάθαρσης είναι συνήθως απομακρυσμένες από νοσοκομεία με μονάδες αιμοκάθαρσης και νεφρολογικές κλινικές, αλλά συνδέονται οργανωτικά και επιστημονικά με αυτές. Στις δορυφορικές μονάδες ΑΜΚ υπάρχει περιορισμένη νοσηλευτική και ιατρική φροντίδα και ο αιμοκαθαιρόμενος, μετά από κατάλληλη εκπαίδευση, τελεί μόνος του όλη την διαδικασία για την πραγματοποίηση της συνεδρίας του. Συνήθως σε αυτή την κατηγορία ανήκουν ασθενείς με ελάσσονα ιατρικά προβλήματα, που δεν χρειάζονται εντατική ιατρική παρακολούθηση και φροντίδα.η δορυφορική μονάδα ΑΜΚ μπορεί να βρίσκεται σε μια απομακρυσμένη κοινότητα ή σε ένα τοπικό ιατρείο, που προσφέρει περιορισμένες ιατρικές υπηρεσίες (όπως είναι π.χ. τα κέντρα υγείας). Στα θετικά αυτής της μεθόδου ανήκουν ο περιορισμός της απαραίτητης μετακίνησης των ασθενών, η ευελιξία επιλογής της συχνότητας, της διάρκειας και της χρονικής στιγμής της θεραπείας, που δίνει την δυνατότητα σε πολλούς αιμοκαθαιρόμενους να παραμείνουν εργαζόμενοι και τέλος το αίσθημα ανεξαρτητοποίησης και αυτοφροντίδας, που ενισχύει την αυτοπεποίθησή τους και μειώνει το αίσθημα εξάρτησης από τους νοσηλευτές. Ο τύπος αυτός ΑΜΚ είναι άγνωστος ακόμα στην Ελλάδα, ενώ λειτουργεί με επιτυχία και σε μεγάλη κλίμακα σε άλλες ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου και παρουσιάζει συνεχή αύξηση. Για παράδειγμα, στο Ηνωμένο Βασίλειο στις αρχές του 2000 μόνο 8.9% των ασθενών ΤΣΧΝΑ ήταν σε δορυφορική ΑΜΚ, ενώ στις αρχές του 2001 το ποσοστό ανέβηκε σε 9.9% και έφτασε το 10.9% πριν το τέλος του ίδιου χρόνου [27]. 1.5 Περιτοναϊκή Κάθαρση Η μέθοδος της περιτοναϊκής κάθαρσης αποτελεί μια εναλλακτική θεραπεία του ΤΣΧΝΑ και στηρίζεται στην φυσιολογική λειτουργία του περιτοναίου σαν ημιδιαπερατή μεμβράνη. Το περιτόναιο είναι μια μεμβράνη του σώματος, η οποία αφ' ενός επενδύει τα κοιλιακά τοιχώματα από μέσα και αφ' ετέρου καλύπτει τα κοιλιακά σπλάχνα. Το σύστημα της περιτοναϊκής κάθαρσης, μπορεί να θεωρηθεί ότι αποτελείται από τρία τμήματα, την περιτοναϊκή μεμβράνη και τα διαμερίσματα του αίματος και του 20

διαλύματος, εκατέρωθεν της μεμβράνης. Με την εισαγωγή στην περιτοναϊκή κοιλότητα διαμέσου μόνιμου καθετήρα, ενός κατάλληλα προπαρασκευασμένου και αποστειρωμένου διαλύματος γλυκόζης και ηλεκτρολυτών, δημιουργείται μεταβολή συγκεντρώσεων των διαφόρων διαλυτών ουσιών μεταξύ πλάσματος-διαλύματος, η οποία προκαλεί την μετακίνησή τους από τον χώρο των υψηλών συγκεντρώσεων προς τον χώρο των χαμηλών συγκεντρώσεων. Η απομάκρυνση ηλεκτρολυτών και ουραιμικών τοξινών πραγματοποιείται με διάχυση. Η μετακίνηση του νερού από και προς την περιτοναϊκή κοιλότητα, οδηγείται από την δημιουργούμενη διαφορά πιέσεων (υδροστατικής και ωσμωτικής) εκατέρωθεν της μεμβράνης. Με την προσθήκη ωσμωτικού παράγοντα στο εγχεόμενο διάλυμα ενισχύεται η διαφορά πιέσεων, με αποτέλεσμα την παραγωγή υπερδιηθήματος. Τα φαινόμενα αυτά εξελίσσονται μέχρις ότου επέλθει ισορροπία μεταξύ των δύο διαμερισμάτων, οπότε με την απομάκρυνση του διαλύματος από την περιτοναϊκή κοιλότητα και την αντικατάστασή του, η διαδικασία μπορεί να επαναλαμβάνεται μέχρις ότου επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα, δηλαδή η αφαίρεση των άχρηστων ουσιών του μεταβολισμού και το επιπλέον νερό. Η εκπαίδευση των ασθενών στην μέθοδο της περιτοναϊκής κάθαρσης, γίνεται στο νοσοκομείο και διαρκεί περίπου 15 ημέρες, μετά την πάροδο της οποίας ο ασθενής μπορεί να την εφαρμόσει μόνος του κατ οίκον. Σημαντική παράμετρος της εκπαίδευσης είναι τα προληπτικά μέτρα που πρέπει να λάβει ο ασθενής για την αποφυγή περιτονίτιδας, μιας φλεγμονής του περιτόναιου που μπορεί να προκαλέσει ζημιά και να περιορίσει την λειτουργικότητά του. Πέρα από τις μηνιαίες επισκέψεις στην Μονάδα Περιτοναϊκής Κάθαρσης του νοσοκομείου, για την εκτίμηση της κατάστασης της υγείας, την απόδοση της θεραπείας, αλλά και για την μέτρηση των βασικών κλινικών παραμέτρων, ο ασθενής είναι αποδεσμευμένος από το νοσοκομείο και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. Τα διαλύματα της περιτοναϊκής κάθαρσης εισάγονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα δια μέσου πλαστικών σωληνίσκων μεταφοράς, που συνδέουν τον πλαστικό σάκο που περιέχει το φρέσκο περιτοναϊκό διάλυμα, με το συνδετικό σύστημα (transfer set) και συνεπώς με τον περιτοναϊκό καθετήρα Το άλλο άκρο του συστήματος μεταφοράς συνδέεται με το σάκο του διαλύματος (σύνδεση γραμμής σάκου), σημείο που αποτελεί μια σημαντική σύνδεση επειδή 21