Μονήρη Εμφυτεύματα στην Αισθητική Ζώνη.

Διπλωματική Διατριβή Μονήρη Εμφυτεύματα στην Αισθητική Ζώνη. Κυριάκος Φ. Λιβέρδος Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Οδοντιατρικής Εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας και Ακτινολογίας. Θεσσαλονίκη 2006

Διπλωματική Διατριβή Μονήρη Εμφυτεύματα στην Αισθητική Ζώνη. Κυριάκος Φ. Λιβέρδος Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Οδοντιατρικής Εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας και Ακτινολογίας. Θεσσαλονίκη 2006 2

Αφιερωμένο στον πατέρα μου 3

περιεχόμενα: ΣΕΛΙΔΕΣ 1. Πρόλογος..6 2. Περίληψη..8 3. Εισαγωγή..........9 Οστεοενσωμάτωση...13 4. Επιλογή ασθενών.......14 5. Προεγχειρητικός σχεδιασμός....16 Ακτινολογικός έλεγχος...16 Βιότυπος ούλων ή περιοδοντίου...18 6. Προσθετικά καθοδηγούμενη τοποθέτηση εμφυτευμάτων.... 20 7. Επιλογή και θέση εμφυτεύματος στο χώρο....28 Επιλογή εμφυτεύματος...28 Θέση εμφυτεύματος στις τρεις διαστάσεις του χώρου....30 α. Κατακόρυφο επίπεδο-μετωπιαία διάσταση...31 β. Οβελιαίο επίπεδο-παρειογλωσσική διάσταση...35 γ. Οριζόντιο επίπεδο-εγγύς άπω διάσταση...40 δ. Κατεύθυνση του εμφυτεύματος...43 8. Τομές και κρημνοί κατά την τοποθέτηση μονήρων εμφυτευμάτων....43 4

9. Τοποθέτηση του εμφυτεύματος.53 10. Τοποθέτηση εμφυτευμάτων χωρίς κρημνό 56 11. Άμεσα εμφυτεύματα... 59 12. Εμφυτευματικό πεδίο: σκληροί και μαλακοί ιστοί...77 Οστικές διαστάσεις.....80 -Αποκατάσταση μεγάλου οστικού ελλείμματος πριν από την 1 η χειρουργική φάση....85 -Ο ρόλος της ορθοδοντικής στη διαμόρφωση του εμφυτευματικού πεδίου 87 -Χειρουργική κλειστού φατνίου ή τεχνική διατήρησης του φατνίου...89 Διαστάσεις μαλακών ιστών.95 - Υπερδιόρθωση μαλακών ιστών...100 - Διευθέτηση μαλακών ιστών πριν την τοποθέτηση του εμφυτεύματος.103 - Διευθέτηση μαλακών ιστών ταυτόχρονα με την τοποθέτηση του εμφυτεύματος.. 104 - Διευθέτηση μαλακών ιστών κατά τη 2 η χειρουργική φάση..106 - Διευθέτηση μαλακών ιστών μετά τη σύνδεση του διαβλεννογονίου...113 - Ωοειδές γεφύρωμα...114 13. Διατήρηση ή δημιουργία θηλών...115 Χειρουργική ανάπτυξη θηλών...122 Προσθετικές τεχνικές αντιμετώπισης των μαύρων τριγώνων..131 14. Η χρήση προσωρινών αποκαταστάσεων..132 15. Προσθετική αποκατάσταση- προφίλ αποκατάστασης.146 16. Συζήτηση..147 17. Βιβλιογραφία...151 5

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Με την ευκαιρία που μου δίνεται θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου προς τα άτομα που με στήριξαν και με βοήθησαν κατά τη διάρκεια του τριετούς προγράμματος του μεταπτυχιακού διπλώματος ειδίκευσης (ΜΔΕ) στην Οδοντοφατνιακή Χειρουργική, Χειρουργική Εμφυτευματολογία και Ακτινολογία. Ιδιαίτερες ευχαριστίες ήθελα να απευθύνω στο διευθυντή του εργαστηρίου Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας και Ακτινολογίας κ. Παρίση για την εμπιστοσύνη που μου επέδειξε αυτά τα χρόνια, τον υπέυθυνο της χειρουργικής κλινικής του εργαστηρίου κ. Τσίρλη για όλα όσα μου έχει προσφέρει, την υπεύθυνο της κλινικής της εξακτικής του εργαστηρίου κ. Παπαδημητρίου για την άψογη συνεργασία που είχαμε και την υπεύθυνο του ακτινολογικού εργαστηρίου κ. Τζελέπη για τη βοήθεια που μου παρείχε όποτε τη χρειάστηκα. Πολλές ευχαριστίες ήθελα να εκφράσω στον κ. Τσουκαλά, τον κ. Νάτσινα και στους κ. Βέη και κ. Νταμπαράκη όπως και στα υπόλοιπα μέλη του διδακτικού προσωπικού για τις γνώσεις που μοιράστηκαν μαζί μου αλλά και για την αποδοχή που επέδειξαν στο πρόσωπό μου. Πολλά ευχαριστώ στις προϊσταμένες του εργαστηρίου κ.κ. Αναγνώστου, Ιορδανίδου και Ξεβελονάκη οι οποίες με βοήθησαν και αυτές με το δικό τους τρόπο, όπως και στη γραμματέα του εργαστηρίου κ. Νάτσινα. Ιδιαίτερη αναφορά ήθελα να κάνω στον κ. Ιωάννη Λαυρεντιάδη, ο οποίος αποτελούσε και το επιβλέπων μέλος ΔΕΠ της διπλωματικής μου διατριβής. Στάθηκε δίπλα μου σαν δάσκαλος, με στήριξε και μου συμπαραστάθηκε αμέριστα καθ όλη τη διάρκεια της εξειδίκευσής μου. Τον ευχαριστώ ειλικρινά. Ήθελα επίσης να ευχαριστήσω το συνάδελφο και φίλο Α. Σπυριδόπουλο με τον οποίο συνεργάστηκα για τα περιστατικά των εικόνων 51 και 52. Το περιστατικό της 6

εικόνας 26 προέρχεται από το αρχείο του κ. Τσίρλη τον οποίο και ευχαριστώ για την παραχώρηση. Οι γνώσεις που μου παρείχαν όλα ανεξαίρετα τα μέλη ΔΕΠ του εργαστηρίου θα αποτελέσουν πολύτιμα εφόδια για τη μετέπειτα επαγγελματική μου καριέρα. Θα σας είμαι πάντα ευγνώμον. Κυριάκος Λιβέρδος. 7

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Όλοι οι τομείς της εμφυτευματολογίας εξελίσσονται σήμερα με ταχύτατους ρυθμούς παρέχοντας νέες θεραπευτικές και αποκαταστατικές δυνατότητες στον οδοντίατρο που ασχολείται με τα εμφυτεύματα. Παρόλα αυτά η τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην αισθητική ζώνη της στοματικής κοιλότητας και ιδιαίτερα η αντιμετώπιση μονήρων νωδοτήτων σε αυτή την περιοχή αποτελεί σήμερα τη μεγαλύτερη ίσως πρόκληση. Η μορφολογία μιας μονήρους νωδότητας στην αισθητική ζώνη είναι συνήθως μη ιδανική και οι παραμορφώσεις των σκληρών και μαλακών ιστών, όπως αυτές προκύπτουν μετά από μια απώλεια δοντιού, εξακολουθούν να αποτελούν μια σημαντική τεχνική δυσκολία. Στις περιπτώσεις μονήρων νωδοτήτων στην αισθητική ζώνη, η ιδανική τοποθέτηση του εμφυτεύματος στις τρεις διαστάσεις του χώρου αποκτά ιδιαίτερη σημασία καθότι επηρεάζει άμεσα το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα. Η κατανόηση της πολύπλοκης σχέσης που υπάρχει ανάμεσα στη θέση του εμφυτεύματος, την κατάσταση του εμφυτευματικού πεδίου, τους χειρουργικούς χειρισμούς, τις συγκλεισιακές σχέσεις και τα προσθετικά στοιχεία αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για κάθε οδοντίατρο που πρόκειται να επιχειρήσει την τοποθέτηση μονήρους εμφυτεύματος στη συγκεκριμένη περιοχή. Σε αυτή τη διπλωματική διατριβή έγινε μια ανασκόπηση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας που αφορούσε την αντιμετώπιση μονήρων νωδοτήτων στην αισθητική ζώνη με επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις. Αν και η προσθετική των εμφυτευμάτων είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με το χειρουργικό κομμάτι της εμφυτευματολογίας σε αυτή την ανασκόπηση δόθηκε μεγαλύτερη έμφαση σε θέματα που αφορούν τις χειρουργικές διαδικασίες της αποκατάστασης με εμφυτεύματα. Βέβαια ήταν αδύνατο να μην αναφερθούν καθόλου στοιχεία προσθετικής, όπως π.χ. η προσθετική καθοδήγηση κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων και η χρήση προσωρινών στεφανών. 8

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η έλλειψη ενός ή περισσοτέρων δοντιών, ειδικά στην αισθητική περιοχή, δυνατόν να δημιουργήσει ψυχολογικά, αισθητικά και λειτουργικά προβλήματα στον ασθενή 181,224. Η αισθητική ζώνη περιλαμβάνει την περιοχή μέχρι και τους δεύτερους προγομφίους της άνω και κάτω γνάθου με τους παρακείμενους μαλακούς ιστούς. Συνήθως δίνεται ιδιαίτερη βαρύτητα στην αισθητική κυρίως των προσθίων δοντιών της άνω γνάθου. Αυτό είναι λανθασμένο, καθώς ενώ στο χαμόγελο φαίνονται δόντια κυρίως της άνω γνάθου, στην ομιλία φαίνονται δόντια κυρίως της κάτω γνάθου (λειτουργική αισθητική) 65. Η έλλειψη ενός δοντιού στην αισθητική ζώνη μπορεί να αντιμετωπιστεί: α) με συμβατική ακίνητη γέφυρα, β) με ορθοδοντική μετακίνηση για κλείσιμο του διαστήματος χωρίς προσθετική αποκατάσταση, γ) με γέφυρα τύπου Maryland, δ) με κινητή πρόσθεση ή ε) με μονήρες εμφύτευμα 48,100,161,240,263. Η κινητή πρόσθεση είναι συνήθως η λιγότερο δαπανηρή και γρηγορότερη στην κατασκευή λύση, αλλά συχνά είναι ανεπιθύμητη από αισθητική, λειτουργική και περιοδοντική άποψη. Η ακίνητη αποκατάσταση με μεταλλοκεραμική ή ολοκεραμική γέφυρα και με τα διπλανά δόντια σαν στηρίγματα είναι προφανώς η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος αποκατάστασης, έχοντας όμως σαν μειονέκτημα την καταστροφή υγιούς οδοντικής ουσίας. Η γέφυρα τύπου Maryland είναι μια συντηρητική τεχνική, από άποψη καταστροφής οδοντικής ουσίας, που έχει όμως το μειονέκτημα της συχνής, πολλές φορές, αποκόλλησης και της αντιαισθητικής προβολής γκρι σκιάς που προέρχεται από το μέταλλο που συγκολλάται στη χειλική επιφάνεια των στηριγμάτων 19,263. Οι σημαντικότεροι παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή του σχεδίου θεραπείας είναι, α) η προβλεψιμότητα του αισθητικού αποτελέσματος, β) η 9

διατήρηση των οδοντικών ουσιών και γ) η διατήρηση των περιοδοντικών ιστών. Τα πλεονεκτήματα που παρουσιάζει το μονήρες εμφύτευμα είναι η πλήρης διατήρηση των οδοντικών ουσιών των διπλανών δοντιών, η επαναληψιμότητα (retrievability) και η πρόληψη της απορρόφησης σκληρών και μαλακών ιστών, ενώ τα μειονεκτήματα είναι η δυσκολία απόδοσης αισθητικά άριστου αποτελέσματος, οι επιπρόσθετες χειρουργικές διαδικασίες που απαιτούνται πολλές φορές (για αναγέννηση σκληρών και μαλακών ιστών), το υψηλότερο κόστος και ο μακρύτερος χρόνος θεραπείας 240. Η αποκατάσταση με μονήρες εμφύτευμα στην αισθητική ζώνη αποτελεί πρόκληση 25,65,93,180,187,198,207,208,237 ιδιαίτερα όταν αφορά την πρόσθια περιοχή της άνω γνάθου 201. Πρόκληση επίσης, μπορεί να αποτελέσει και η αποκατάσταση ενός ελλείποντα τομέα της κάτω γνάθου με εμφύτευμα, λόγω των μικρών διαστάσεων του προς αποκατάσταση δοντιού 156. Η πρόκληση στην αποκατάσταση με μονήρη εμφυτεύματα στην αισθητική ζώνη, δεν έγκειται στο πως θα επιτευχθεί η οστεοενσωμάτωση, αλλά στο πως θα ενσωματωθεί το εμφύτευμα στους σκληρούς και μαλακούς ιστούς με ένα αισθητικά αποδεκτό τρόπο 161,190. Ένα επιτυχώς οστεοενσωματούμενο εμφύτευμα δε μεταφράζεται πάντοτε σε αισθητική επιτυχία 131. Πολλές φορές, ασθενείς και οδοντίατροι βλέποντας το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα μιας μονήρους επιεμφυτευματικής αποκατάστασης στην αισθητική περιοχή, μετανιώνουν που δεν ακολούθησαν την επιλογή της ακίνητης γέφυρας αντί των εμφυτευμάτων 263. Τα προσθετικά στοιχεία για μονήρη εμφυτεύματα, ήταν τα τελευταία που αναπτύχθηκαν για τα περισσότερα συστήματα εμφυτευμάτων, καθώς αρχικά τα εμφυτεύματα χρησιμοποιήθηκαν για αντιμετώπιση εκτεταμένων νωδοτήτων 180. Τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας των αποκαταστάσεων με εμφυτεύματα σε ολικά και μερικά νωδές γνάθους έχουν διαπιστωθεί εδώ και αρκετά χρόνια με 10

μακροπρόθεσμες έρευνες 3,6. Πολλές έρευνες έχουν δείξει παρόμοια ποσοστά επιτυχίας και για αποκαταστάσεις με μονήρη εμφυτεύματα 17,55,67,72,95,114,133,180,197,223. Προοπτικές έρευνες τριών ετών έδειξαν ποσοστό επιτυχίας σε μονήρη εμφυτεύματα 97,2% 10,142, 97,3% 115 και 98,5% 115. Έρευνες με πενταετή παρακολούθηση παρουσίασαν ποσοστά επιτυχίας 96% 90,220, 96,6% 101 και 98,5% 9. Ο Scholander 224 σε μια αναδρομική έρευνα, μετά από 6 χρόνια λειτουργίας 259 μονήρων εμφυτευμάτων κατέγραψε ποσοστό επιτυχίας 98,3% και ο Priest 196 έπειτα από δεκαετή περίοδο λειτουργίας 122 μονήρων εμφυτευμάτων βρήκε ποσοστό επιτυχίας 97,4%. Τα μονήρη εμφυτεύματα τυγχάνουν αυξημένης αποδοχής από τους ασθενείς 8,146. Μια επιεμφυτευματική αποκατάσταση σε ένα μονήρες εμφύτευμα θα πρέπει να εκπληρώνει τέσσερις βασικές προϋποθέσεις 237 : α) Λειτουργικότητα β) Άνεση στον ασθενή γ) Προσπέλαση για εφαρμογή μέτρων υγιεινής δ) Αισθητική Ο αισθητικός παράγοντας αποτελεί ένα βασικό κριτήριο για καθορισμό της επιτυχίας τοποθέτησης μονήρους επιεμφυτευματικής αποκατάστασης στην αισθητική περιοχή, καθώς η αποκατάσταση θα συγκριθεί με τη γειτονική οδοντοφυΐα και τους στηρικτικούς της ιστούς και/ή με συμβατικές ακίνητες αποκαταστάσεις των οποίων τα αισθητικά αποτελέσματα αποτελούν πλέον ρουτίνα 253. Εφόσον αποφασιστεί αποκατάσταση με εμφύτευμα, θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη ότι οι απαιτήσεις του ασθενή θα είναι αρκετά υψηλότερες 161. Οι δυσκολίες επίτευξης αισθητικά αποδεκτού αποτελέσματος θα πρέπει να καθορίζονται προεγχειρητικά καθώς πολλές φορές οι προσδοκίες του ασθενή στην αισθητική μπορούν να επιτευχθούν με 11

μεγαλύτερη επιτυχία και προβλεψιμότητα με τη χρήση συμβατικής προσθετικής αποκατάστασης 137,161,253,263. Γενικά έχει βρεθεί ότι όπου η ανατομία το επιτρέπει και μετά από προσεκτική επιλογή ασθενών, προσεκτική χειρουργική τεχνική και σωστό σχεδιασμό, το μονήρες εμφύτευμα μπορεί να αποτελέσει μια αβλαβή, προβλέψιμη και χωρίς επιπλοκές θεραπευτική επιλογή με ικανοποιητικά αποτελέσματα για τον ασθενή και τον οδοντίατρο 223. Οι Henry και συν. 101 στην πενταετή προοπτική τους έρευνα παρατήρησαν ότι το σημαντικότερο πρόβλημα στις μονήρεις επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις ήταν η χαλάρωση της συγκρατητικής βίδας με τα συνεπακόλουθα προβλήματα από τους μαλακούς ιστούς. Η χρήση χρυσής συγκρατητικής βίδας (στα 32Ncm) έχει αντιμετωπίσει σε σημαντικό βαθμό αυτό το πρόβλημα 10,142. Έχει αναφερθεί, ότι επιπλοκές όπως η αποκοχλίωση ή/και το κάταγμα των συγκρατητικών βιδών, περιεμφυτευματικά αποστήματα, ουλική φλεγμονή, σχηματισμός συριγγίων και κατάγματα εμφυτευμάτων είναι συχνότερα σε ασθενείς με μονήρη εμφυτεύματα παρά σε ασθενείς με μερικές ή ολικές νωδότητες που αποκαταστάθηκαν με εμφυτεύματα 112. Σύμφωνα με τον El Askary 70 οι παράγοντες που επηρεάζουν το αισθητικό αποτέλεσμα στη θεραπεία με μονήρες εμφύτευμα στην πρόσθια περιοχή είναι: Ο προεγχειρητικός σχεδιασμός. Η επιλογή του εμφυτεύματος και η θέση του εμφυτεύματος στο χώρο. Ο χειρισμός και η διευθέτηση/ανάπλαση σκληρών και μαλακών ιστών. Η χρήση προσωρινών αποκαταστάσεων και Η τελική προσθετική αποκατάσταση. Οι Weisgold και συν. 263 αναλύοντας τα αισθητικά προβλήματα που προέκυπταν από τη χρήση μονήρων προσθίων εμφυτευμάτων, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι πολλά από αυτά οφείλονταν στην έλλειψη κατανόησης: 12

1. Των βασικών τύπων του περιοδοντίου και της μορφής των μυλών και ριζών των φυσικών δοντιών 2. Της θέσης των περιγραμμάτων του δοντιού και της προσθετικής αποκατάστασης και του ρόλου της θέσης αυτής στον καθορισμό της οστικής ανατομίας όμορα και κατ επέκταση της ανατομίας της μεσοδόντιας θηλής 3. Της σημασίας της σωστής τοποθέτησης του εμφυτεύματος στο κατακόρυφο, οριζόντιο και οβελιαίο επίπεδο. Καθώς η θέση του εμφυτεύματος στο νωδό χώρο επηρεάζει το λειτουργικό, αισθητικό και περιοδοντικό αποτέλεσμα, είναι σημαντικό να επιλέγεται το κατάλληλο σε διαστάσεις εμφύτευμα το οποίο και θα πρέπει να ευθυγραμμίζεται τέλεια με την προσθετική αποκατάσταση, να προσαρμόζεται στο πεδίο και να τοποθετείται στον τρισδιάστατο χώρο 207,237. Οστεοενσωμάτωση: Η διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης, στην οποία στηρίζεται η κλινική εφαρμογή των οδοντικών οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων, ορίζεται ως η διαδικασία αυτή κατά την οποία επιτυγχάνεται σταθερή και ασυμπτωματική σύνδεση αλλοπλαστικών υλικών και οστού και η οποία διατηρείται κατά τη διάρκεια λειτουργικών φορτίων 270. Ο ορισμός αυτός των Zarb και Albrektsson (1991) ήρθε να συμπληρώσει αυτόν που έδωσε στο φαινόμενο, ο πρωτοπόρος στην εμφυτευματολογία Branemark το 1969 και ο οποίος όρισε την οστεοενσωμάτωση σαν την άμεση δομική και λειτουργική σύνδεση μεταξύ ζώντος οστού και επιφάνειας εμφυτεύματος το οποίο είναι σε θέση να δεχθεί λειτουργικές δυνάμεις 38. Έχει αποδειχθεί ότι η επιφάνεια του εμφυτεύματος επηρεάζει την ενδοοστική ενσωμάτωση 29,179. Γενικά, οι αδρές επιφάνειες θεωρούνται ευνοϊκότερες για την 13

οστεοενσωμάτωση σε σχέση με τις λείες επιφάνειες καθώς προάγουν το σχηματισμό οστού και αυξάνουν το ποσοστό επαφής οστού-εμφυτεύματος (bone to implant contact- %BIC), ενώ οι λείες επιφάνειες φαίνεται να ευνοούν το σχηματισμό ινώδους συνδετικού ιστού στη μεσόφαση εμφυτεύματος ιστών 226. Οι αδρές επιφάνειες, έχουν την ιδιότητα να προσφέρουν καλύτερη πρόσφυση του δικτύου ινικής και να σταθεροποιούν καλύτερα τον αιματικό θρόμβο πάνω στην επιφάνεια του εμφυτεύματος. Προσφέρουν επίσης μεγαλύτερο εμβαδόν επιφάνειας επαφής και πιθανόν να συνεισφέρουν με αυτό τον τρόπο στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων προς απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων. Όλα αυτά ευνοούν την οστεοσύνθεση εξ επαφής (de novo bone formation) και γενικότερα τη διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης 62,63,260. Από ένα μεγάλο αριθμό δημοσιεύσεων προκύπτει επίσης ότι οι χημικά αδροποιημένες επιφάνειες παρουσιάζουν μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχούς οστεοενσωμάτωσης 29,260. ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Η επιλογή των ασθενών ξεκινά με τη λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού από το οποίο και θα αντληθούν οι απαραίτητες πληροφορίες για τη γενική κατάσταση του ασθενή και την κατάσταση της στοματικής του κοιλότητας. Έτσι διάφορες παθήσεις ή άλλα προβλήματα δυνατό να εμπλέκονται στη θεραπεία με εμφυτεύματα, αποτελώντας απόλυτες, σχετικές ή προσωρινές αντενδείξεις 258 (Πίνακας 1). Ενδείξεις τοποθέτησης μονήρων εμφυτευμάτων 208 : Υγιή διπλανά δόντια με αποδεκτή μορφή. Νωδό διάστημα επαρκών διαστάσεων μέσα στο τόξο. 14

Επιθυμία του ασθενή για αποκατάσταση με εμφύτευμα και όχι με κάποιο άλλο τύπο αποκατάστασης. Αντενδείξεις τοποθέτησης μονήρων εμφυτευμάτων 208 (βλέπε και πίνακα 1): Ανεπάρκεια διαστάσεων υπολειμματικής ακρολοφίας. Γωνίωση και εγγύτητα γειτονικών ριζών. Δυσμενής συγκλεισιακή σχέση. Ανεπαρκές ουλικό περιβάλλον. Οι πιο πάνω αντενδείξεις είναι σχετικές καθώς μπορούν να αντιμετωπιστούν με κατάλληλη προθεραπεία, π.χ. με διευθέτηση των χώρων ή της σύγκλεισης, με κατευθυνόμενη ιστική αναγέννηση κτλ. Πίνακας 1: Αντενδείξεις τοποθέτησης εμφυτευμάτων Απόλυτες Προσωρινές Σχετικές Στοματικά προβλήματα - Υπολειμματικές ρίζες - Οστικές κύστεις γνάθων - Φλεγμονώδεις καταστάσεις στη στοματική κοιλότητα - Πολυτερηδονισμός Γενικές καταστάσεις - Εγκυμοσύνη Στοματικά προβλήματα - Σοβαρά προβλήματα μεσογναθικήςσυγκλεισιακής σχέσης -Ακτινοθεραπειά γνάθων - Κακή στοματική υγιεινή χωρίς ενδείξεις για αλλαγή - Λευκοπλακία-ομαλός λειχήνας Γενικές παθήσεις - Μη ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης - Ενεργός υπερθυρεοειδισμός - Πολυκυτταραιμία, αιμορραγικές διαθέσεις, λευκοκυτταρικές διαταραχές - Οστικές παθήσεις όπως ινώδης δυσπλασία, νόσος του Paget, πολλαπλούν μυέλωμα, οστεομαλάκυνση Άλλα προβλήματα - Έλλειψη συνεργασίας ασθενή - Εξαρτημένα άτομα από αλκοόλ-ναρκωτικά Στοματικά προβλήματα - Βρουξισμός Γενικές καταστάσεις - Χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών, ανοσοκατασταλτικών, χημειοθεραπευτικών - Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπαρκεία - Ερυθροκυτταρική αναιμία - Οστεοπόρωση 15

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Ακτινολογικός έλεγχος: Για τις περιπτώσεις αποκατάστασης μονήρων νωδοτήτων με εμφυτεύματα οι ακτινογραφικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση του πεδίου κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο είναι κατά κανόνα: Η περιακρορριζική ενδοστοματική ακτινογραφία με την τεχνική της παραλλήλου Το ορθοπαντομογράφημα Η ενδοστοματική ακτινογραφία αποτελεί τη σημαντικότερη ακτινογραφία για τις περιπτώσεις τοποθέτησης μονήρους εμφυτεύματος. Έρευνα που έγινε από το εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας και Ακτινολογίας του ΑΠΘ έδειξε ότι η εφαρμογή της τεχνικής της παραλλήλου, για τη λήψη περιακρορριζικών ενδοστοματικών ακτινογραφιών με τη χρήση κατευθυντήρα 20 εκατοστών ο οποίος κατά κανόνα χρησιμοποιείται στα οδοντιατρεία, αποτελεί μια αξιόπιστη τεχνική ακτινογράφησης στην εμφυτευματολογία καθώς η παραμόρφωση που προκαλεί δεν ξεπερνά το 10% (0-7%) 149. Από μια ενδοστοματική ακτινογραφία μπορούν να συγκεντρωθούν στοιχεία που αφορούν το προσφερόμενο για τοποθέτηση εμφυτεύματος ύψος οστού, το εγγύς-άπω μήκος της νωδότητας, την ποιότητα του οστού, την κατάσταση των γειτονικών δοντιών, την εγγύτητα των γειτονικών ριζών, την παρουσία πιθανόν οστικών αλλοιώσεων καθώς και την εντόπιση σημαντικών ανατομικών στοιχείων (έδαφος ρινικής κοιλότητας, τομικός πόρος και τρήμα, γενειακό τρήμα και οροφή γναθιαίου πόρου, έδαφος και πρόσθιο τοίχωμα ιγμορείου). Το ορθοπαντομογράφημα θα μπορούσαμε να πούμε ότι αποτελεί μια συμπληρωματική ακτινογραφία για τις περιπτώσεις τοποθέτησης μονήρους 16

εμφυτεύματος καθώς προσφέρει γενικότερες πληροφορίες για την κατάσταση του στοματογναθικού συστήματος. Για πολύ εξειδικευμένες περιπτώσεις, στις οποίες κρίνεται ότι η ποσότητα του οστού είναι οριακή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο αξονικός τομογράφος 190,268. Εκτός από τον αξονικό τομογράφο τελευταία αναφέρεται και σαν εναλλακτική επιλογή η μαγνητική τομογραφία (MRI) 148. Φυσικά, σε περίπτωση μονήρων εμφυτευμάτων στην αισθητική ζώνη, η εφαρμογή εξειδικευμένων τομογραφικών τεχνικών σπάνια χρησιμεύει και τις περισσότερες φορές το ορθοπαντομογράφημα και η ενδοστοματική ακτινογραφία με την τεχνική της παραλλήλου προσφέρουν τις απαραίτητες πληροφορίες 149,251,258. Κατά τον προεγχειρητικό σχεδιασμό αναλύονται και αξιολογούνται παράγοντες οι οποίοι προκύπτουν από την ενδοστοματική εξέταση και τον ακτινογραφικό έλεγχο, όπως είναι 14,70,86,132 : - Η ποιότητα και ποσότητα οστού και μαλακών ιστών και ο καθορισμός της ανάγκης για αναγέννηση αυτών και σε πιο στάδιο. - Ο βιότυπος των ούλων 190. - Το προφίλ ανάδυσης γειτονικών δοντιών το οποίο πρέπει να αποδίδεται κατά παρόμοιο τρόπο με τη μελλοντική προσθετική αποκατάσταση 58. - Η γραμμή γέλωτα και η γραμμή του χείλους σε σχέση με την αυχενική περιοχή της μελλοντικής αποκατάστασης. - Οι διάφορες επιλογές αντιμετώπισης (π.χ. συμβατική προσθετική, ορθοδοντική, εμφύτευμα). - Ο τύπος αντιμετώπισης (π.χ. άμεσο, μεθύστερο, μεταγενέστερο εμφύτευμα). - Η ανάγκη για προθεραπεία (π.χ. περιοδοντική, ορθοδοντική). Για παράδειγμα η ορθοδοντική είναι πολλές φορές απαραίτητη για να εξασφαλιστεί το ιδανικό 17

μεσοδιάστημα αλλά και για να διορθωθεί μια πιθανή εγγύτητα των ριζών που παρεμποδίζει την τοποθέτηση εμφυτεύματος 19,154,236. Βιότυπος ούλων ή περιοδοντίου: Έχουν περιγραφεί δύο διαφορετικοί βιότυποι περιοδοντίου (ή βιότυποι ούλων) σε σχέση με τη μορφολογία των μεσοδοντίων θηλών, το σχήμα και το πάχος των ελευθέρων και προσπεφυκότων ούλων και την αρχιτεκτονική του φατνιακού οστού: α) το λεπτό και έντονα κυματοειδές περιοδόντιο (σε ποσοστό <15%) και β) το παχύ με υποτυπώδη κυματοειδή οριοθέτηση των ελευθέρων ούλων, περιοδόντιο (σε ποσοστό περίπου 85%) 135,182,263. Το λεπτό κυματοειδές περιοδόντιο χαρακτηρίζεται από μικρό εύρος προσπεφυκότων ούλων, λεπτό μαλακό ιστό και κυματοειδή οστική μορφή. Οι ανατομικές μύλες των δοντιών, είναι κυρίως τριγωνικές και τα σημεία επαφής με τα διπλανά δόντια εντοπίζονται μυλικότερα απαιτώντας μεγαλύτερη ποσότητα μαλακού ιστού για να γεμίσει η ουλική αγκάλη. Οι ρίζες των δοντιών είναι στενότερες και πιο κωνικές. Λόγω αυτής της σημαντικής κωνικότητας υπάρχει ευρεία ζώνη οστού στις όμορες περιοχές μεταξύ γειτονικών ριζών (εικόνα 1). Εικόνα 1: Λεπτός τύπος περιοδοντίου. 18

Το παχύ, επίπεδο περιοδόντιο, χαρακτηρίζεται από παχύτερο ινώδη μαλακό ιστό, παχύτερο και πιο επίπεδο οστικό υπόστρωμα και μεγαλύτερο εύρος προσπεφυκότων ούλων. Οι ανατομικές μύλες των δοντιών είναι κυρίως τετράγωνες με τα σημεία επαφής με τα γειτονικά δόντια να εντοπίζονται ακρορριζικότερα. Σε άτομα με παχύ, επίπεδο περιοδόντιο, οι ρίζες είναι λιγότερο κωνικές, με μικρότερη ποσότητα οστού στις όμορες περιοχές 86,112,131,132,204,263 (εικόνα 2α). α. β. γ. Εικόνα 2: Παχύς τύπος περιοδοντίου. Μεγάλο εύρος προσπεφυκότων ούλων και τετράγωνες ανατομικές μύλες δοντιών (α). Δημιουργία ουλής κατά την επούλωση του τραύματος (β, γ). 19

Σε άτομα με παχύ τύπο περιοδοντίου τα αποτελέσματα είναι αισθητικά πιο προβλέψιμα 263. Η επίτευξη άριστου αισθητικού αποτελέσματος με μονήρη εμφυτεύματα σε άτομα με λεπτό περιοδόντιο είναι εξαιρετικά δύσκολη και πολλές φορές αδύνατη 204,263. Στο λεπτό περιοδόντιο, η πιθανότητα εμφάνισης υφιζήσεων γύρω από μια εμφυτευματική αποκατάσταση είναι μεγαλύτερη 23,251. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι ο παχύς τύπος περιοδοντίου αν και γενικά ανθίσταται στην υφίζηση, έχει προδιάθεση να καταλείπει ουλές κατά την επούλωση του τραύματος, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα (εικόνα 2β, 2γ). Αντίθετα στο λεπτό τύπο περιοδοντίου δημιουργούνται λιγότερο συχνά ορατές ουλές 228. ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΑ ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Παλαιότερα, στην εμφυτευματολογία η προσπάθεια επικεντρωνόταν στην τοποθέτηση των εμφυτευμάτων στη φατνιακή ακρολοφία σύμφωνα με τη μεγαλύτερη οστική διαθεσιμότητα και δε δινόταν μεγάλη σημασία στην αισθητική των επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων. Οι υπερκατασκευές εμφάνιζαν πολλαπλά μειονεκτήματα που αφορούσαν την αισθητική, τη φωνητική και τη λειτουργία, καθώς η διόρθωση της προσδιοριζόμενης με εγχειρητικά μόνο κριτήρια, θέσης των εμφυτευμάτων συνεπαγόταν συμβιβασμούς κατά τη διαμόρφωση της υπερκατασκευής 106. Σήμερα, που η οστεοενσωμάτωση αποτελεί μια προβλέψιμη διαδικασία, ο χειρουργός δεν πρέπει να είναι συντονισμένος μόνο με τις βιολογικές και εμβιομηχανικές πτυχές της οστεοενσωμάτωσης αλλά και με τις προσθετικές πτυχές της αποκατάστασης και την αισθητική 81,237. Ο Skinner 81 σε μια δήλωσή του που δημοσιεύθηκε το 1959 λέει χαρακτηριστικά ότι «η αισθητική ποιότητα μιας αποκατάστασης είναι τόσο σημαντική για την ψυχική 20

υγεία του ασθενή, όσο είναι οι τεχνικές και βιολογικές ιδιότητες μιας αποκατάστασης για τη στοματική και φυσική του υγεία». Άλλωστε η προσδοκία του ασθενή σε μια θεραπεία δεν είναι η τοποθέτηση του εμφυτεύματος αυτή καθεαυτή, αλλά η λειτουργική και αισθητική αποκατάσταση της νωδότητας 128,207 (σχήμα 1). Αυτή η προσδοκία πρέπει να αποτελεί και τον στόχο για τον οδοντίατρο. Αυτός ο στόχος απαιτεί συντονισμό των χειρουργικών και προσθετικών διαδικασιών 184. ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Σχήμα 1: Τα τρία βασικά κριτήρια για την επιτυχία μιας επιεμφυτευματικής αποκατάστασης. Η ανάγκη για αρμονική ισορροπία μεταξύ λειτουργικών, αισθητικών και βιολογικών παραμέτρων, οδήγησε στην ανάπτυξη της προσθετικά καθοδηγούμενης τοποθέτησης εμφυτευμάτων (prosthetically induced implant placement) κατά την οποία τα εμφυτεύματα τοποθετούνται σύμφωνα με τις προβλεπόμενες απαιτήσεις της προσθετικής φάσης και όχι σύμφωνα με τη διαθεσιμότητα του οστού 207,273. Η ιδέα της προσθετικά καθοδηγούμενης τοποθέτησης εμφυτευμάτων στηρίζεται στο ότι ολόκληρη η θεραπευτική διαδικασία αρχίζει από την αρχική σύλληψη της 21

εικόνας του επιθυμητού τελικού προσθετικού αποτελέσματος 61,84,85,106,189,236,253. Το σχέδιο της τελικής αποκατάστασης θα πρέπει να καθοριστεί τη στιγμή της διάγνωσης και θα αποτελέσει τον οδηγό για τη χειρουργική τοποθέτηση του εμφυτεύματος 208,211. Έτσι η προσθετικά καθοδηγούμενη τοποθέτηση εμφυτευμάτων, αποτελεί ουσιαστικά μια διαδικασία κατά την οποία αποφασίζεται αρχικά η τελική μορφή της αποκατάστασης και αυτή η μορφή καθορίζει όλες τις επακόλουθες διαδικασίες καθιστώντας ουσιαστικά το εμφύτευμα ακρορριζική επέκταση της αποκατάστασης 83. Οποιαδήποτε αλλαγή στη θέση του εμφυτεύματος που τοποθετεί τον επιμήκη άξονα αυτού έξω από τα περιγράμματα της τελικής αποκατάστασης θα έχει σαν αποτέλεσμα την αδυναμία απόδοσης ιδανικών περιγραμμάτων για την τελική αποκατάσταση 61,237. Αυτό που οδήγησε στη διαφοροποίηση της φιλοσοφίας της εμφυτευματολογίας, ήταν η εκτεταμένη έρευνα και τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα της κατευθυνόμενης οστικής αναγέννησης (ΚΟΑ) 84,273. Η ΚΟΑ επιτρέπει πολλές φορές την αναδόμηση του εμφυτευματικού πεδίου προσφέροντας ιδανικές, κατά το δυνατό, οστικές διαστάσεις για την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων στην επιθυμητή θέση με βάση την προσθετική σχεδίαση 39,230. Το οστό παραμένει ο κυριότερος καθοριστικός παράγοντας ενός αισθητικού αποτελέσματος, γιατί αποτελεί το υπόστρωμα πάνω στο οποίο στηρίζονται τα ούλα. Αντίστροφη σχεδίαση, σημαίνει προσθετικό και αισθητικό σχεδιασμό σε διαγνωστικά εκμαγεία πριν τη χειρουργική τοποθέτηση των εμφυτευμάτων και αποτελεί τη βασική προϋπόθεση για την προσθετικά καθοδηγούμενη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων 2,61,81,237,253. Με αυτήν, μπορούν να μελετηθούν οι προσθετικοί χώροι, η θέση, το σχήμα και το περίγραμμα της αισθητικής αποκατάστασης και να βρεθεί η ιδανική θέση τοποθέτησης των εμφυτευμάτων αλλά και τα ενδεχόμενα προβλήματα.. Η εφαρμογή της αντίστροφης σχεδίασης είναι καθοριστική 81 : 22

Για την εξασφάλιση της ιδανικής τοποθέτησης του εμφυτεύματος ή για την αναγνώριση της αδυναμίας για ιδανική τοποθέτηση λόγω έλλειψης χώρου μεταξύ των δοντιών, έλλειψης οστού κτλ Για μελέτη των προσθετικών εναλλακτικών επιλογών (πχ δυνατότητα χρήσης γωνιωμένων διαβλεννογονίων) Για τον έλεγχο αναλογίας μύλης-εμφυτεύματος. Ο χειρουργικός νάρθηκας αποτελεί το μέσο μεταφοράς των προσθετικών πληροφοριών, όπως αυτές αντλούνται από το διαγνωστικό κέρωμα, στο χειρουργικό πεδίο 12,81,136,159,162,183,231,262. Μεταφέρει στο χειρουργικό πεδίο την ιδανική θέση του εμφυτεύματος με βάση την αρχική σχεδίαση και τις ανάγκες της προσθετικής 52,57,71,103,127,178. Η χρήση των χειρουργικών ναρθήκων είναι απαραίτητη ιδιαίτερα σε περιπτώσεις συνεργασίας πολλών ειδικοτήτων. Όμως ακόμα και όταν το προσθετικό και χειρουργικό στάδιο εκτελείται από τον ίδιο γιατρό, η αποφυγή χρήσης χειρουργικού οδηγού μπορεί να παρασύρει σε λανθασμένη τοποθέτηση του εμφυτεύματος καθώς απουσιάζουν κατά τη διάρκεια της επέμβασης σημαντικά σημεία αναφοράς που θα μπορούσαν να εξυπηρετήσουν το σωστό προσανατολισμό κατά τη δημιουργία του φρεατίου. Επίσης η πλάγια, σε σχέση με τον ασθενή, θέση εργασίας του γιατρού αποτελεί έναν επιπλέον λόγο για τη χρήση του νάρθηκα 106. Οι χειρουργικοί νάρθηκες συνήθως κατασκευάζονται από διάφανη ακρυλική ρητίνη για να προσφέρουν καλύτερη οπτική επαφή με το πεδίο και γίνονται με βάση το διαγνωστικό κέρωμα που έχει προηγηθεί στα εκμαγεία μελέτης 12,57,136,168. Η σύνταξη των δοντιών θα πρέπει να εμπεριέχει το σύνολο των απαιτούμενων πληροφοριών σχετικά με την οριστική αποκατάσταση 106. Ένας ιδανικός χειρουργικός νάρθηκας 231 πρέπει να πληρεί τα ακόλουθα κριτήρια: 23

Να προσφέρει καλό προσανατολισμό για τοποθέτηση του εμφυτεύματος, Να μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σαν ακτινογραφικός διαγνωστικός νάρθηκας, Να προσαρμόζεται στα παρακείμενα φυσικά δόντια με ακρίβεια και σταθερότητα, Να μην παρεμποδίζει τη χειρουργική πρόσβαση και την αναπέταση κρημνών, Να επιτρέπει καλή ορατότητα και να μην παρεμποδίζει την επαρκή ψύξη με ψεκασμό νερού, Να επιτρέπει ελευθερία επιλογών στο χειρουργό, που αφορούν διεγχειρητικά ευρήματα, παρόλο που η τελική θέση του εμφυτεύματος μπορεί να μεταβληθεί ελαφρά από την αρχικά σχεδιασμένη. Ένα σημαντικό μειονέκτημα των χειρουργικών ναρθήκων είναι η αδυναμία αποστείρωσής τους με θερμικές μεθόδους καθώς το ακρυλικό δεν είναι ανθεκτικό σε ψηλές θερμοκρασίες. Οι νάρθηκες απολυμαίνονται με ισχυρά απολυμαντικά. Αυτό ενέχει τον κίνδυνο για επιμόλυνση των τρυπανιών κατά την παρασκευή των φρεατίων. Επίσης υπαρκτός είναι και ο κίνδυνος μεταφοράς θρυμμάτων ακρυλικού μέσα στο φρεάτιο που δημιουργούνται από τυχαία επαφή του τρυπάνου παρασκευής με τον νάρθηκα κατά την οστεοτομία. Οι νάρθηκες φέρουν οπές κατά μήκος του επιμήκη άξονα των τεχνητών δοντιών ενώ συγχρόνως φέρουν παρειακά ή γλωσσικά ανοίγματα για καλύτερη οπτική αντίληψη του χειρουργικού πεδίου. Γενικά, όταν οι νάρθηκες φέρουν γλωσσικά/ υπερώια ανοίγματα, διατηρώντας την παρειακή επιφάνεια, τότε η ορατότητα και ο ψεκασμός ορού κατά την επέμβαση παρεμποδίζονται (εικόνα 3). Οι νάρθηκες που φέρουν παρειακά ανοίγματα δεν παρουσιάζουν τα πιο πάνω μειονεκτήματα, στερούνται όμως ενός σαφούς παρειακού ορίου κάτι που είναι σημαντικό για την αισθητική μιας πρόσθιας επιεμφυτευματικής αποκατάστασης 231 (εικόνα 4). Συνηθέστερα παρειακά 24