Απώτερες αντιδράσεις μετά μετάγγιση. Αλέπη Χρυσούλα,Αιματολόγος ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ,ΤΖΑΝΕΙΟ Γ.Ν.Π.
Κάθε ανεπιθύμητο σημείο ή σύμπτωμα που συνδέεται αιτιολογικά με την μετάγγιση και εμφανίζεται 24 ώρες και πλέον μετά το πέρας της θεωρείται απώτερη αντίδραση στην μετάγγιση. Στην εμφάνισή της μπορεί να εμπλέκεται άνοσος ή μη άνοσος μηχανισμός. Η κλινική εικόνα ποικίλει από ήπια έως θανατηφόρα. Πολλές από τις αντιδράσεις στην μετάγγιση μπορούν να προληφθούν με την προσεκτική εφαρμογή των κανόνων ποιότητας, σε όλα τα στάδια, από την συλλογή του αίματος έως την εφαρμογή της μετάγγισης
Απώτερες αντιδράσεις μπορεί να εμφανισθούν από ημέρες έως μήνες μετά την μετάγγιση. Αυτές είναι: 1. Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση (DHTR). 2. Μετά μετάγγιση πορφύρα (PTP). 3. Συνδεόμενη με μετάγγιση νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή (TA- GvHD). 4. Αλλοανοσοποίηση. 5. Υπερφόρτωση με Fe. 6. Μεταδιδόμενες με το αίμα λοιμώξεις.
Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση (DHTR) Αφορά την καταστροφή των μεταγγισμένων ερυθρών (RBCs) μετά την παρέλευση ενός διαστήματος, συνήθως 3-21 ημερών με ποιο συχνό διάστημα εκείνο των 7 ημερών μετά την μετάγγιση. Η αντίδραση συμβαίνει, όταν ασθενή αλλοαντισώματα που είναι μη ανιχνεύσιμα στον προ της μετάγγισης έλεγχο (screening test), ενισχύονται λόγω δευτεροπαθούς (αναμνηστικής) απάντησης στα μεταγγισμένα ερυθρά του δότη που φέρουν το αντίστοιχο αντιγόνο.
Πρωτογενής και δευτερογενής αντισωματική απάντηση.
Πρωτογενής και δευτερογενής αντισωματική απάντηση.
HTR: Number of days between transfusion and reaction
Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση (DHTR) Αλλοαντισώματα υπάρχουν σε ασθενείς που έχουν εκτεθεί σε αλλογενή ερυθρά μέσω προηγούμενης μετάγγισης και/ή κύησης, μεταμόσχευσης, χρήσης κοινών συριγγών που μεταφέρουν ανοσογενετικό υλικό. Αντίσωματα έναντι διαφόρων ομάδων αίματος μπορούν να προκαλέσουν DHTR,με τα αντισώματα έναντι των ομάδων Rh (anti-c, -E), Kidd (anti-jka), Kell (anti-k) και Duffy (anti-fya) να είναι τα πλέον συχνά εμπλεκόμενα.
Πολλές αντιδράσεις μετά μετάγγιση που δεν περιλαμβάνουν καταστροφή ερυθρών, αλλά μόνο ορολογικά ευρήματα, όπως παραγωγή αντισώματος και ανάπτυξη της άμεσης Coombs ορίζονται ως επιβραδυνόμενες ορολογικές αντιδράσεις στην μετάγγιση (Delayed Serologic Transfusion Reaction DSTR).
Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση- Συχνότης Η αναφερόμενη συχνότης της επιβραδυνόμενης αιμολυτικής αντίδρασης διαφέρει σύμφωνα με: 1. τον τύπο των ασθενών. 2. τον βαθμό της επιτήρησης. 3. το διάστημα του χρόνου παρακολούθησης μετά την μετάγγιση 4. τα κριτήρια ορισμού της αντίδρασης και 5. την ευαισθησία της μεθόδου ανίχνευσης του αντισώματος. 6. Σε μελέτες μετά το 1980 η συχνότης της DHTR κυμαίνεται από 1 : 5405 μέχρι 1 : 9094 για κάθε μεταγγιζόμενη μονάδα ερυθρών.
Μηχανισμός της DHTR Τα μεταγγισμένα ερυθρά που είναι θετικά για το αντιγόνο, το υπεύθυνο για το χαμηλού τίτλου, μη ανιχνεύσιμο αλλοαντίσωμα του ασθενή διεγειρούν αναμνηστικά Β- κύτταρα και τα διαφοροποιούν σε πλασματοκύτταρα. Αυτά παράγουν νέο IgG αντίσωμα που ευαισθητοποιούν τα ερυθρά του δότη που φέρουν το αντίστοιχο αντιγόνο. Τα IgG επενδυμένα ερυθρά απομακρύνονται με εξωαγγειακή αιμόλυση μέσω του σπλήνα.
ΕΞΩΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΙΜΟΛΥΣΗ
Διερεύνηση της HTDR Η καθυστερημένη αιμολυτική αντίδραση γίνεται εμφανής ημέρες έως εβδομάδες μετά την μετάγγιση και συνήθως αποκαλύπτεται ορολογικά όταν η άμεση Coombs (DAT) δίνει θετικό αποτέλεσμα. Το αναμενόμενο αποτέλεσμα σε μία HTDR είναι η παρουσία ενός «νέου» αντισώματος και η ανάπτυξη θετικής άμεσης Coombs, εάν και αυτή μπορεί να μην είναι ακόμα ανιχνεύσιμη το χρόνο διενέργειας των tests. Ευρήματα: σφαιροκυττάρωση, ΔΕΚ, άμεσης χολερυθρίνης, τηςldh, των απτοσφαιρινών
Η διάγνωση της DHTR βασίζεται στα εξής κριτήρια: Συμβατή διασταύρωση του ασκού με προ της μετάγγισης ορό του ασθενή. Ασυμβατότητα στην διασταύρωση του ασκού με ορό του ασθενή μετά την μετάγγιση. Ιστορικό προηγούμενης μετάγγισης ή κύησης. Ευρήματα (κλινικά και εργαστηριακά) αιμόλυσης.
Διάγνωση DHTR Στο δεύτερο δείγμα συνήθως ανιχνεύεται το αλλοαντίσωμα. Ο έλεγχος του ασκού αποδεικνύει ότι τα ερυθρά φέρουν το υπεύθυνο για την αιμολυτική αντίδραση αντιγόνο δηλ. ερυθρά Jka (+) μεταγγίσθηκαν σε ασθενή με αντι-jka αντίσωμα. ΗάμεσηCoombs είναι θετική για διάστημα ~ 2 εβδομάδων όσο τα επενδυμένα με το αντίσωμα ερυθρά κυκλοφορούν και μέχρι να απομακρυνθούν μέσω του ήπατος ή του σπλήνα. Εάν το σύνολο των αντισωμάτων έχουν προσροφηθεί από τα μεταγγισμένα ερυθρά τότε το αντίσωμα δεν ανιχνεύεται στον ορό. Απαιτείται διαδικασία έκλουσης του αντισώματος και στην συνέχεια ταυτοποίησή του με panel ερυθρών.
Το αντιγόνο D είναι το πλέον ανοσογόνο, αλλά η συχνότης τον anti-d αντισωμάτων μειώνεται λόγω της προφυλακτικής χορήγησης anti-d ανοσοσφαιρίνης. Υπάρχει αύξηση της ανάπτυξης anti-k και anti-jka επειδή αυξάνονται οι πολυμεταγγιζόμενοι και δεν υπάρχει προφύλαξη με ειδική ανοσοσφαιρίνη. Συχνότητα ανεύρεσης αντιερυθροκυτταρικών αντιγόνων σε τυχαίο προμεταγγισιακό έλεγχο υπολογίζεται σε 0,5-1,12 % όπου anti-rh=54%, anti-k και anti-fy=40% και λοιπά αντισώματα 5%
Πρόληψη της DHTR (1) Μπορεί να είναι αδύνατη, εάν το αντίσωμα του ασθενή είναι τόσο αδύναμο για να ανιχνευθεί με τις μεθόδους ρουτίνας. Παρ όλα αυτά υπάρχουν μερικές διαδικασίες που οι υπηρεσίες αιμοδοσίας μπορούν να χρησιμοποιήσουν για να ελαχιστοποιήσουν αυτή την επιπλοκή, όπως: 1. Πραγματοποιούν έλεγχο του ιστορικού με σκοπό να εντοπίσουν ασθενείς με προϋπάρχοντα αντισώματα ο τίτλος των οποίων έχει πέσει. 2. Χρησιμοποιούν ευαίσθητες μεθόδους ανίχνευσης αντισωμάτων.
Πρόληψη της DHTR (2) 1. Χρησιμοποιούν ερυθρά δοτών που είναι ομόζυγοι για τα συχνά αντιγόνα («αποτέλεσμα δόσης»). Τέτοιες αντιγονικές ομάδες είναι: Rh (CΕce), Kidd (Jka, Jkb), Duffy (Fya, Fyb), MNSs. 2. Χρήση δείγματος όχι μεγαλύτερoυ των τριών ημερών (όπου η ημερομηνία συλλογής είναι η ημέρα 1) για την διαδικασία της διασταύρωσης. 3. Για ασθενείς με κλινικά σημαντικά αντισώματα, απαιτείται φαινότυπος των ερυθρών και στη συνέχεια διαδικασία διασταύρωσης αντιγόνων-αρνητικών δοτών και ασθενή, ακόμα και αν το αντίσωμα είναι μη ανιχνεύσιμο. 4. Για ασθενείς με γνωστό κλινικά σημαντικό αντίσωμα πρέπει πριν από κάθε νέα μετάγγιση να βεβαιωθούμε ότι δεν υπάρχει κάποιο νέο κλινικά σημαντικό αντίσωμα. 5. Κάρτα ασθενή.
Θεραπεία της επιβραδυνόμενης αιμολυτικής αντίδρασης στην μετάγγιση. 1. Η DHTR συνήθως δεν χρειάζεται θεραπεία εκτός αν η αναιμία είναι σοβαρή και χρειάζεται αντιμετώπιση. 2. Ασθενείς που ανέπτυξαν DHTR καταγράφονται και δεν μεταγγίζονται με αίμα που φέρει τα υπεύθυνα αντιγόνα. 3. Εναλλακτικά της μετάγγισης μέτρα μπορεί να χρησιμοποιηθούν (ερυθροποιητίνη). 4. Χρήση ανασυνδιασμένων ανασταλτών του συμπληρώματος (σε χρονίως πασχόντες).
Μετά μετάγγιση πορφύρα (Post Transfusion Purpura-PTP) Σπάνια επιπλοκή που καταλήγει σε αιφνίδια ανάπτυξη θρομβοπενίας περίπου την 9η ημέρα (εύρος 1-24) μετά την μετάγγιση. Το σύνδρομο συνδέεται με αντίσωμα του δέκτη έναντι ειδικού αντιγόνου αιμοπεταλίων του δότη (συνήθως αντι HPA-1α που αναπτύσσεται σε δέκτη-ασθενή που είναι ΗΡΑ-1α αρνητικός. Οι γυναίκες προσβάλλονται με 5πλάσια συχνότητα λόγω της συχνότερης έκθεσης σε ειδικά των αιμοπεταλίων αντιγόνα, λόγω προηγουμένων κυήσεων. Η θρομβοπενία είναι αυτοπεριοριζόμενη και υφίεται συνήθως εντός 2 εβδομάδων. Τα εμπλεκόμενα παράγωγα περιλαμβάνουν ερυθρά, αιμοπετάλια και φρέσκο (μη κατεψυγμένο) πλάσμα.
Ειδικά αιμοπεταλιακά αντιγόνα.
Κλινική εικόνα της μετά μετάγγιση πορφύρας Σημεία, συμπτώματα και επιπλοκές : 1. Σοβαρή θρομβοπενία (AML< 10X10⁹ ανά λίτρο στο 80% των περιπτώσεων) 2. Επίσταξις. 3. Μέλαινα. 4. Κολπική αιμορραγία. 5. Ενδοκράνιος αιμορραγία. 6. Περιστασιακά συνοδεύεται από πυρετό, ρίγος και βρογχόσπασμo.
Ο μηχανισμός της μετά μετάγγιση πορφύρας δεν είναι ξεκάθαρος αλλά φαίνεται να συνδέεται με αλλοαντίσωμα έναντι αιμοπεταλιακού αντιγόνου που σχηματίσθηκε λόγω προηγούμενης κύησης ή μετάγγισης και πυροδοτείται με κάποιο τρόπο από την παρούσα μετάγγιση. Από τις πολλές υποθέσεις που έχουν προταθεί για να εξηγηθεί το σύνδρομο, μία είναι ότι αυτοαντίσωμα σχηματίζεται σε σύνδεση με το αλλοαντίσωμα και έτσι καταστρέφονται και τα μεταγγιζόμενα αλλογενή και τα αυτόλογα αιμοπετάλια του δότη.
Μηχανισμός πρόκλησης PTP. Figure 16-06 Copyright 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
Εργαστηριακή διερεύνηση PTP Στην PTP το εργαστήριο συνήθως αποκαλύπτει: Σοβαρή θρομβοπενία. Φυσιολογική μορφολογία ερυθρών. Αντίσωμα με ειδικότητα για το ΗΡΑ-1α (συνήθως) ή άλλο ειδικό αιμοπεταλιακό αντιγόνο. ΗΡΑ 1α αρνητικό φαινότυπο του ασθενή. Κλινικά η PTP πρέπει να δ.δ. από 1. αυτοάνοση θρομβοπενική πορφύρα (ITP). 2. θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (ΤΤΡ). 3. διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη και 4. έκπτωση μυελού των οστών.
PTT: Θεραπεία 1. Μετάγγιση αντιγόνο-αρνητικά ΑΜΤ 2. IVIg (αυτοάνοση γ-σφαιρίνη) 3. Πλασμαφαίρεση 4. Κορτικοστεροειδή Πρόληψη: Άτομα που έχουν εμφανίσει το σύνδρομο ή αναφέρουν στο ιστορικό τους νεογνική αλλοάνοση θρομβοπενία πρέπει να μεταγγίζονται από δότες με γνωστό φαινότυπο. Κάτι τέτοιο προϋποθέτει αρχείο εθελοντών φαινοτυπημένων ως προς τα ΗΡΑ αντιγόνα.
Συνδεόμενη με την μετάγγιση νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή (Transfusion Associated Graft-vs Host Disease) Η TAGvHD προκύπτει όταν τα μεταγγιζόμενα Τ-λεμφοκύτταρα που βρίσκονται στο κυτταρικό παράγωγο αίματος εμφυτεύονται, πολλαπλασιάζονται και δρουν ενάντια στους ιστούς του δέκτη.
Συνδεόμενη με την μετάγγιση νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή (Transfusion Associated Graft-vs Host Disease) Η TA-GvHD είναι μία επιπλοκή που μπορεί να απειλήσει την ζωή, η οποία συμβαίνει σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς μετά μετάγγιση κυτταρικών προϊόντων αίματος (συμπυκνωμένα ερυθρά, αιμοπετάλια ή κοκκιοκύτταρα). Σπάνια, TA-GvHD μπορεί να συμβεί σε ασθενείς χωρίς ανοσοκαταστολή που λαμβάνουν HLA-συμβατά παράγωγα ή μετάγγιση από πρώτου βαθμού συγγενείς (συγκεκριμένα γονείς, τέκνα, αδέλφια) λόγω των κοινών αντιγόνων στο μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας. Π.χ. εάν ο ασθενής είναι ετερόζυγος για μία θέση HLA και ο δότης ομόζυγος για έναν από τους υπεύθυνους τόπους ο ανοσοϊκανός ασθενής θα αναγνωρίσει τον δότη ως ξένο ιστό.
HLA απλότυποι ασθενούς και 4 HLA φαινοτυπικά όμοιων δοτών.
Μηxανισμός πρόκλησης GVHD.
Κλινική εικόνα TA-GvHD Το κλινικό σύνδρομο εμφανίζεται ένα μήνα μετά την μετάγγιση και είναι σε υψηλό ποσοστό θανατηφόρο με αιμορραγία και λοίμωξη τις πιο συχνές αιτίες θανάτου. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει ερύθημα δέρματος, υψηλό πυρετό, σοβαρά γαστρεντερολογικά συμπτώματα (διάρροια), ηπατική δυσλειτουργία, απλασία του μυελού των οστών. Δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία. Περιστασιακά χρόνια μορφή TA-GvHD μπορεί να εμφανισθεί 100 ημέρες μετά την μετάγγιση προκαλώντας ένα σκληρόδερμα-like σύνδρομο. Η θνητότης περίπου 90%
Διάχυτο ερυθηματώδες εξάνθημα τυπικό της TA- GvHD.
Κλινική εμφάνιση TA-GvHD που προσβάλει το δέρμα και το βλενογόνο του πεπτικού.
Διάγνωση της TA-GvHD Η διάγνωση προϋποθέτει ότι ο θεράπων ιατρός είναι γνώστης της πιθανότητας ότι ευπαθής ασθενής με την ανωτέρω κλινική εικόνα μπορεί να εμφανίσει GvHD. Πρόκειτα για παθολογοανατομική διάγνωση που απαιτεί βιοψία δέρματος ή εντέρου. Περαιτέρω μελέτη μπορεί να επιβεβαιώσει την εμφύτευση των λεμφοκυττάρων του δότη (μοριακή μέθοδος)
Πρόληψη TA-GvHD Μέχρι στιγμής η μόνη μέθοδος πρόληψης της TA-GvHD είναι η γ-ακτινοβόληση των κυτταρικών παραγώγων που πρόκειται να μεταγγισθούν σε ευρισκόμενους σε κίνδυνο ασθενείς. Οι υπάρχουσες τεχνικές λευκαφαίρεσης δεν είναι ικανές να προλάβουν το TA-GvHD. Ακτινοβολημένο αίμα παράγεται με έκθεση των παραγώγων σε μία πηγή γ-ακτινοβολίας. Αντινοβόληση με 2.500-3.000 cgy δεν έχει βρεθεί να επηρρεάζει την διάρκεια ζωής ή την λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων και των πολυμορφοπυρήνων. Η ακτινοβολία μπορεί να μειώσει την βιωσιμότητα των ερυθρών ηοποίαορίζεταισε28 ημέρες από την ακτινοβόληση. Οι ακτινοβολημένες μονάδες δεν είναι ακτινοενεργές και δεν χρειάζονται ειδική σήμανση. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε άλλο ασθενή.
Αντινοβολία των προϊόντων αίματος πριν την μετάγγιση απαιτείται στις εξής περιπτώσεις: 1. Ασθενείς που πήραν ή πρόκειται να πάρουν μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων αλλογενή ή αυτόλογη. 2. Ασθενείς με συγγενή σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας. 3. Σε έμβρυα που λαμβάνουν ενδομήτρια μετάγγιση. 4. Σε πρόωρα νεογνά < 1.200 gr βάρους γέννησης. 5. Ασθενείς με νόσο Hodgkin s. 6. Ασθενείς με λευχαιμία ή non-hodgkin s λέμφωμα. 7. Ασθενείς που λαμβάνουν αίμα ή παράγωγα από συγγενείς εξ αίματος. 8. Οι μονάδες πολυμορφοπυρήνων. 9. Ενδεχόμενα δε δέκτη μεταμόσχευσης συμπαγούς οργάνου
Αλλοανοσοποίηση Όταν αντισώματα σχηματίζονται έναντι ξένου αντιγόνου (του ιδίου είδους), η διαδικασία καλείται αλλοανοσοποίηση και τα αντισώματα αλλοαντισώματα (σε αντιδιαστολή με τα αυτοαντισώματα που σχηματίζονται κατά των ιδίων αντιγόνων του ατόμου). Αλλοανοσοποίηση έναντι ερυθρών είναι ο σχηματισμός αντισώματος (ή αντισωμάτων) από τον δέκτη (ασθενή) έναντι ερυθροκυτταρικών αντιγόνων από προηγούμενη μετάγγιση ή κύηση. Ενίοτε, αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα σχηματίζονται χωρίς προηγούμενη έκθεση σε ξένα ερυθρά. Σ αυτή την περίπτωση πιθανώς η διέγερση έγινε από αντιγόνα που δεν βρίσκονται στην ερυθροκυτταρική μεμβράνη αλλά σε άλλες ουσίες όπως τα βακτηρίδια. Κατάποση ή εισπνοή τέτοιων βακτηριδίων ή ουσιών του περιβάλλοντος που είναι αντιγονικά παρόμοια με τα αντιγόνα των ερυθρών μπορούν αν οδηγήσουν στο σχηματισμό των λεγόμενων «φυσικών αντισωμάτων» που είναι συνήθως IgM αντισώματα.
Συχνότης αλλοανοσοποίησης Η συχνότης των αλλοαντισωμάτων ποικίλει ευρέως σύμφωνα με το νόσημα του ασθενή, το προηγούμενο ιστορικό μεταγγίσεων, κυήσεων και την συχνότητα των αντιγόνων του ασθενή έναντι της συχνότητας στους δότες της συγκεκριμένης περιοχής. Η συχνότης των αντισωμάτων υπολογίζεται: 1-2% στο γενικό νοσηλευόμενο πληθυσμό. 5% σε μεταγγιζόμενους ή πολύτοκες γυναίκες. 20 % σε ασθενείς με νοσήματα εξαρτώμενα από τις μεταγγίσεις.
Αλλοανοσοποίηση-κλινική εικόνα Ενίοτε η αλλοανοσοποίηση έναντι ερυθρών παρουσιάζεται ως άμεση ή επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση στην μετάγγιση. Συχνά όμως είναι κλινικά σιωπηλή και αποκαλύπτεται μόνο κατά την διάρκεια μεταγενέστερου ελέγχου πριν από μετάγγιση ή σε εξέταση ρουτίνας κατά την διάρκεια κύησης. Αν ο έλεγχος για αντισώματα γίνει τις επόμενες ημέρες ή βδομάδες που ακολουθούν την μετάγγιση μπορεί να ανιχνευθούν πρόσφατα σχηματισμένα αντισώματα ή σε περίπτωση αναμνηστικής απάντησης να ανιχνευθεί θετική άμεση Coombs. Στις έγκυες που δεν γίνει έλεγχος αντισωμάτων όπως πρέπει, είναι πιθανόν η πρώτη εκδήλωση να είναι αιμολυτική νόσος του εμβρύου ή του βρέφους.
Θεραπεία-Red cells αλλοανοσοποίησηs Όλες οι μελλοντικές μεταγγίσεις πρέπει να γίνουν με ερυθρά αντιγόνο- αρνητικά στο κλινικά σημαντικό αντίσωμα που ο ασθενής έχει αναπτύξει. Ανάλογα με τον αριθμό και τον τύπο των αντισωμάτων μπορεί να υπάρχουν καθυστερήσεις στην ανεύρεση συμβατού αίματος. Γι αυτό στο βαθμό που είναι εφικτό η μετάγγιση πρέπει να προγραμματίζεται έγκαιρα. Ενίοτε μπορεί να χρησιμοποιηθεί αυτόλογο αίμα ή κατεψυγμένο αλλογενές. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο και νοσήματα που εξαρτώνται από τις μεταγγίσεις (θαλασσαιμία, δρεπανοκυτταρική νόσος) χορηγούνται φαινοτυπικά όμοια ερυθρά ακόμα και αν δεν έχουν αναπτυχθεί αλλοαντισώματα (με σκοπό την πρόληψή τους). ΑυτόαφοράτααντιγόνατουRh και του Kell, αλλά υπάρχουν απόψεις και υπέρ πιο εκτεταμένου συμβατού φαινοτύπου.
Κύηση και αλλοανοσοποίηση Όλες οι έγκυες με αντιερυθροκυτταρικά αλλοαντισώματα που μπορούν να προκαλέσουν αιμολυτική νόσο του εμβρύου και/ή του νεογνού πρέπει να παρακολουθούνται από μαιευτήρα έμπειρο σε περίπτωση εμφάνισης της νόσου. RBC αντισώματα που συνδέονται με σοβαρή ή μέτρια HDFN Rhesus D, C, c, E Kell K, k Duffy Fya Kidd Jka, Jkb
RBC αντισώματα που συνδέονται με ήπια HDFN ABO A, B Rhesus e Ii i Duffy Fyb Lutheran Lua, Lyb RBC αντισώματα που δεν συνδέονται με HDFN Lewis Lua, Lub Ii I P Pi
Πρόληψη Red Cell αλλοανοσοποίηση Η αλλοανοσοποίηση δεν είναι δυνατόν αν προληφθεί εντελώς παρά μόνο με την μετάγγιση αίματος από όμοιο δίδυμο ή με την αυτόλογη μετάγγιση. Η λευκαφαίρεση των κυτταρικών παραγόντων μειώνει την συχνότητα αλλοανοσοποίησης σε αντιγόνα των λευκών αλλά δεν δρά στην ανάπτυξη RBC αλλοανοσοποίησης. Η πρόληψη του σχηματισμού αντισωμάτων δεν είναι εύκολη για πολλούς ασθενείς αλλά για πολλούς η ανάπτυξη αντισωμάτων δεν έχει συνέπειες. Η πρόληψη όμως είναι σημαντική σε γυναίκες στην αναπαραγωγική ηλικία και σε ασθενείς σε χρόνια ανάγκη σε μεταγγίσεις (όπως οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο).
Η χορήγηση Rh ανόσου σφαιρίνης (RhIg) σε D- αρνητικές μητέρες που κυοφορούν D-θετικό έμβρυο έχει δείξει ότι είναι αποτελεσματική στην ελάττωση της συχνότητας της αιμολυτικής νόσου του εμβρύου λόγω anti-d. Εάν χορηγήσουμε RhIg μεσά σε 72 ώρες από την γέννηση τελειόμηνου νεογνού D-θετικού από D-αρνητική μητέρα η συχνότης της αλλοανοσοποίησης μειώνεται από 12-13% στο 1-2%. Εάν χορηγήσουμε RhIg και την 28η εβδομάδα της κύησης η συχνότης μειώνεται περαιτέρω στο 0,1%. Εάν Rh-αρνητική γυναίκα ασθενής στην αναπαραγωγική ηλικία μεταγγισθεί με αιμοπετάλια D-θετικού δότη τότε μία ανάλογη δόση RhIg πρέπει να χορηγηθεί (10-12 μgr ανά ml μεταγγισμένων ερυθρών).
Υπερφόρτωση με Fe λόγω μετάγγισης Κάθε μονάδα ερυθρών περιέχει περίπου 250 mg Fe. Επειδή ο πλεονάζων σίδηρος δεν αποβάλλεται φυσιολογικά από τους ασθενείς που χρειάζονται μεταγγίσεις χρονίως, συσσωρεύεται στα όργανα του σώματος και κυρίως στο ήπαρ, την καρδιά και τους ενδοκρινείς αδένες.
Ομοιόσταση Fe Fe Fe Fe Fe Σε κυτταρικό επίπεδο Fe Σε συστηματικό επίπεδο
Ομοιόσταση Fe Eντερικό επιθήλιο Fe 3+ Ερυθροποιητικός μυελός Fe 2+ 1 mg/day Fe 3+ Τρανσφερρίνη Fe 3+ Fe 3+ 5 mg/day 30 mg/day Fe 2+ Μακροφάγα ΔΕΣ Απώλειες Fe 2+ Ήπαρ 1 mg/day Finch C. Blood. 1994;84:1697-702. Andrews NC. Blood. 2008;112:219-230.
Συσσώρευση Σιδήρου σε άτομα με αναιμία εξαρτώμενα από μεταγγίσεις. Μεταγγίσεις Αίματος 0.3-0.5 mg Σιδήρου/kg/ημέρα Σε άτομο που είναι 50kg 15-25 mg/ημέρα Αποβολή σιδήρου (Ούρα και Κόπρανα) 1-2mg/ημέρα Συσσώρευση Σιδήρου 13-24 mg/ημ.
Η συχνότης της υπερφόρτωσης με Fe λόγω μεταγγίσεων είναι πολύ μικρή, αφορά μόνο χρονίως μεταγγιζόμενους δέκτες που λαμβάνουν μεταγγίσεις επί πολλά χρόνια. Ασθενείς με χρόνιες αναιμίες σε κίνδυνο για υπερφόρτωση με σίδηρο είναι εκείνοι με: 1. Ομόζυγη μεσογειακή αναιμία. 2. Δρεπανοκυτταρική νόσο. 3. Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. 4. Απλαστική αναιμία. 5. Diamond-Blackfan αναιμία.
Υπερφόρτωση με σίδηρο-κλινική εικόνα Χωρίς αντιμετώπιση οι συνέπειες είναι: Συμφορητική μυοκαρδιοπάθεια με ή χωρίς αρρυθμία. Βλάβη του ήπατος που μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση. Δυσλειτουργία των ενδοκρινών αδένων. 1. Παγκρέατος (οδηγεί σε σακχαρώδη διαβήτη). 2. Υπόφυση (οδηγεί σε χαμηλό ύψος και υπογοναδισμό). 3. Παραθυρεοειδείς (προκαλεί υποκαλιαιμία).
Υπερφόρτωση με σίδηρο. Θυροειδής Υπόφυση Επινεφρίδια Πάγκρεας Όρχεις Ωοθήκες
Αιμοσιδήρωση σε ιστούς από μεταγγίσεις σε άτομα με Μεσογειακή Αναιμία ΘΥΡΟΕΙΔΗΣ Fe = 1.6 6.8% d wt ΚΑΡΔΙΑ Fe = 0.6 1.3% d wt ΗΠΑΡ Fe = 3.7-6.8% d wt ΠΑΓΚΡΕΑΣ Fe = 1.4-3.9% d wt Adapted from Modell & Berdoukas, 1984
Η εκτίμηση της ποσότητας στον οργανισμό γίνεται με: 1. Τον σίδηρο ορού (ΦΤ 60-120 ng/ml) 2. Η φερριτίνη ορού (ΦΤ 20-200 ng/ml) Συνεκτίμηση με ΤΚΕ σε CRP, ινωδογόνο. Φερρ: 1.500 2.000 ng/ml βλάβη στο ήπαρ και τους ενδοκρινείς Φερρ: > 2.500 ng/ml καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμία Φερρ: > 3.500 ng/ml ίνωση στο ήπαρ και κιρρωση Τον κορεσμό της τρανσφαιρίνης Το NTBI ορού Τον μυελό των οστών Την βιοψία ήπατος Το SQUID Την μαγνητική τομογραφία (MRI) Το Ferriscan (θα αντικαταστήσει την βιοψία ήπατος) Το υπερηχοκαρδιογράφημα και το Holter ρυθμού Το αποβαλλόμενο με τα ούρα σίδηρο
ΕΙΚΟΝΑ ΙΣΤΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΠΕΡΣΙΔΗΡΩΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΙΣΤΟΣ ΥΠΕΡΣΙΔΗΡΩΣΗ
Correlation of cardiac iron to hepatic iron RV LV RV LV Liver Liver Ασυμφωνία μεταξύ καρδιακής και ηπατικής υπερφόρτωσης με σίδηρο. LV = left ventricle; RV = right ventricle. Anderson LJ. Eur Heart J. 2001;22:2171-9.
Αίτια θανάτου σε ασθενείς με ομόζυγη μεσογειακή αναιμία έως το 2003. 9% Λοίμωξη 8% άλλα αίτια 1.5% κακοήθεια n = 206 deaths 10% BMT επιπλοκές 1% ηπατίτις C 54% καρδιακή νόσος λόγω υπερφόρτωσης με Fe. 16% αναιμία H συχνότερη αιτία θανάτου στη μεσογειακή αναιμία είναι καρδιακή σίδηρο. υπερφόρτωση με BMT = bone marrow transplantation. Modell B, et al. J Cardiovasc Magn Reson. 2008;10:42.
Η ΠΗΓΗ ΤΟΥ ΣΙΔΗΡΟΥ ΠΡΟΣ ΑΠΟΣΙΔΗΡΩΣΗ ΗΠΑΡ ηπατοκύτταρο ΑΙΜΑ ΔΕΣ ΧΟΛΗ ΝΕΦΡΟΣ DFO DFP Iron Ospedale Microcitemie Cagliari, 2004
Θεραπεία αποσιδήρωσης Οι χηλικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται είναι: 1. ΗΔεφεριοξαμίνη(Desferal) 25-60 mg/χσβ/d σε 8-12 ώρες ΥΔ έκχυση 2. Δεφεριπρόνη (Ferriprox/Kefler) 75-100 mg/χσβ/d σε 3 δόσεις 3. Δεφερασιρόξη (Exjade) 20-30 mg/χσβ/d σε 1 δόση
Παρουσίαση περιστατικού. Ιστορικό Άντρας 45 ετών διακομίσθηκε στο νοσοκομείο λόγω υποτροπιάζοντος γαστρικού έλκους. Ο ασθενής είχε πάρει μετάγγιση 4 μήνες νωρίτερα γιατοίδιοπρόβλημα.
Κλινική πορεία Η Hb του ασθενή ήταν 7 gr/dl κατά την εισαγωγή του. Ζητήθηκαν 4 μονάδες ερυθρά, διασταυρώθηκαν, βρέθηκαν συμβατές και μεταγγίσθηκαν. Πέντε ημέρες μετά την μετάγγιση ο ασθενής παρουσίασε ωχρότητα, ήπιο ίκτερο και πυρετό 39º C. Ζητήθηκε γενική αίματος, κ/α αίματος και βιοχημικός έλεγχος. Εργαστηριακά ευρήματα: Hb = 5 gr/dl, αυξημένη χολερυθρίνη, σφαιροκύτταρα στο αίμα. Λόγω της χαμηλής αιμοσφαιρίνης, ζητήθηκαν 2 μονάδες ερυθρά.
Ευρήματα από την τράπεζα αίματος Οι δύο μονάδες αίματος που διασταυρώθηκαν βρέθηκαν ασύμβατες. Η έμμεσος Coombs βρέθηκε θετική. (σημ: 5 ημέρες πριν η έμμεση Coombs ήταν αρνητική και οι μονάδες ερυθρών συμβατές)
Έλεγχος αντίδρασης στην μετάγγιση Δεν βρέθηκε «γραφικό» λάθος. Επανάληψη ελέγχου για ΑΒΟ και Rh με δείγματα προ και μετά την μετάγγιση επιβεβαίωσαν τα αρχικά ευρήματα. Η δοκιμασία διασταύρωσης με δείγμα προ της μετάγγισης έδειξε συμβατότητα. Η DAT (άμεση Coombs) προ της μετάγγισης ήταν αρνητική ενώ μετά την μετάγγιση θετική λόγω IgG ευαισθητοποίησης. Ορός: αντι-jka. Κ/α, κατά Gram χρώση: αρνητική
Ερμηνεία των αποτελεσμάτων Το περιστατικό περιγράφει τα εργαστηριακά ευρήματα της επιβραδυνόμενης αιμολυτικής αντίδρασης. Το αντι-jka είναι γνωστό για την παροδική-περιοδική του εμφάνιση. Η μετάγγιση προκαλεί δευτεροπαθή άνοση απάντηση που οδηγεί σε αύξηση του τίτλου του αντισώματος. Στην DHTR η καταστροφή των ερυθρών του δότη είναι σταδιακή. Ο ασθενής εμφανίζει αναιμία, πυρετό και ήπιο ίκτερο 3-7 ημέρες μετά την μετάγγιση. Εάν ο ασθενής χρειασθεί μετάγγιση στο μέλλον πρέπει να μεταγγισθεί με Jka αρνητικά ερυθρά. Συμπέρασμα Ο ασθενής πάσχει από DHTR λόγω anti-jka αντισώματος.