ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Η ΟΠΟΙΑ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΩΝ

ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Tεύχος 38 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 ISSN-1109-6160 Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ e-mail: pitsilid@otenet.gr ΔΕΔΟΜEΝΑ ΕΠIΠΤΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜOΤΗΤΑΣ ΑΠO ΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΟΥΛIΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕIΑ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Η ΜΙΣΟΠΡΟΣΤΟΛΗ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΑΜΝΙΑΚΟΙ ΧΙΤΩΝΕΣ Η ΜΕΓΙΣΤΗ ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΙΩΤΙΚΗ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΧΕΙ ΟΦΕΛΟΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Η ΟΠΟΙΑ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΩΝ ΧΑΜΗΛΗ ΔΟΣΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ ΝΕΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ

Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α TEYXOΣ 38 ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΜΑΪΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ Μ. Πιτσιλίδης ΑΕ, Αγ. Νικολάου 102, Γλυφάδα 16674, Τηλ. 210-8947.002, Fax. 210-8941.551, e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ / 6825 ΑΡΘΡΑ Δεδομένα επίπτωσης και θνησιμότητας από την Πρωτοβουλία για την Υγεία των Γυναικών...6 ΕΚΔΟΤΗΣ Μιχάλης Πιτσιλίδης, Λάμπρου Πορφύρα 11, Βούλα 16673 ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Νινέττα Βατικιώτη ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR Βιργινία Κάππα ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Ειρήνη Πιτσιλίδη ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Βασιλική Κούτσικου ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σοφία Κολοβού ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Σταμάτης Κωνσταντάτος ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Όλγα Κοσσυβάκη Προγεννητική φροντίδα: όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα;...10 Η μισοπροστόλη δεν είναι για όλους...14 Αμνιακοί χιτώνες Κάθε χιτώνας δεν είναι ταινία...16 Η μέγιστη κυτταρομειωτική μπορεί να έχει όφελος στον προχωρημένου σταδίου / υποτροπιάζοντα καρκίνο του ενδομητρίου...18 Αντιμετωπίζοντας τη σεξουαλική δυσλειτουργία που σχετίζεται με χρήση αντικαταθλιπτικών...20 Χαμηλή δόση ασπιρίνης για την πρόληψη της προεκλαμψίας...24 Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη και καθ έξιν αποβολές...28 Νέοι βιολογικοί παράγοντες για τη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας...32 Ολη η διαδικασία pre press γίνεται στις εγκαταστάσεις και με προσωπικό της Μ. Πιτσιλίδης ΑΕ. Τα μικροβιοκτόνα επιστρέφουν!...34 Σε αναζήτηση χειρουργικής της πυέλου χωρίς συμφύσεις...36 Προληπτική μαστογραφία και θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού...38 4 / FEMINO

ΑΡΘΡΟ Δεδομένα επίπτωσης και θνησιμότητας από την Πρωτοβουλία για την Υγεία των Γυναικών Περίληψη & Σχολιασμός Από τον Jeffrey T. Jensen, MD, MPH, Editor Σύνοψη: Νέα αποτελέσματα από την πρωτοβουλία για την υγεία των γυναικών δείχνουν ότι οι γυναίκες οι οποίες εκτέθηκαν σε συνδυασμό HRT με συζευγμένα οιστρογόνα και οξική μεδροξυπρογεγεστερόνη εμφανίζουν αύξηση της διάγνωσης και της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού. Πηγή: Chlebowski RT, et al. Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women. JAMA 2010;304:1684-1692. Οι συγγραφείς διερεύνησαν την επίπτωση και τη θνησιμότητα από διηθητικό καρκίνο του μαστού, μετά από μια παρακολούθηση συνολικής διάρκειας 11 ετών μεταξύ 16.608 μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών ηλικίας 50-79 ετών χωρίς προηγούμενη υστερεκτομή, που τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν από του στόματος συζευγμένα οιστρογόνα ίππου (0,625 mg/ ημέρα) συν οξική μεδροξυπρογεστερόνη (2,5 mg/ ημέρα) ή εικονικό φάρμακο στην μελέτη HRT της Πρωτοβουλίας για την Υγεία των Γυναικών (Women s Health Initiative -WHI). Στις αρχικές αναφορές από τη μελέτη WHI HRT, η επίπτωση του καρκίνου του μαστού ήταν αυξημένη (ρυθμός κινδύνου- hazard rate [HR], 1,26, 95% διάστημα εμπιστοσύνης- confidence interval [CI], 1,00-1,59). Μετά την ημερομηνία ολοκλήρωσης της αρχικής μελέτης (31 Μαρτίου 2005), απαιτήθηκε εκ νέου συναίνεση για συνέχιση της παρακολούθησης για επίπτωση καρκίνου του μαστού σε 12.788 (83%) των εν ζωή συμμετεχουσών, με ίση συμμετοχή σε γενικές γραμμές των ομάδων θεραπείας και εικονικού φαρμάκου. Οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν ανάλυση πρόθεσης για θεραπεία που περιέλαβε όλες τις τυχαιοποιημένες συμμετέχουσες, αφαιρώντας εκείνες που δεν συναίνεσαν σε περαιτέρω παρακολούθηση. Συγκριτικά με την κοόρτη του εικονικού φαρμάκου, οι γυναίκες που χρησιμοποίησαν HRT, είχαν περισσότερους διηθητικούς καρκίνους του μαστού (385 περιπτώσεις [0,42 ανά έτος] έναντι 293 περιπτώσεων [0,34 ανά έτος], HR 1,25, 95% CI, 1,07-1,46). Παρά το γεγονός ότι οι καρκίνοι του μαστού στην ομάδα της HRT με οιστρογόνο συν προγεστίνη ήταν παρόμοιοι ιστολογικά και από πλευράς βαθμού διαφοροποίησης με τους καρκίνους μαστού της ομάδας του εικονικού φαρμάκου, ήταν σχετικά πιο πιθανό να είναι με θετικούς λεμφαδένες (24% έναντι 16%, HR, 1,78, 95% CI, 1,23-2,58). Συνολικά, υπήρχαν περισσότεροι θάνατοι αποδιδόμενοι απευθείας σε καρκίνο του μαστού (25 θάνατοι [0,03% κατ έτος] έναντι 12 θανάτων [0,01% κατ έτος], HR, 1,96, 95% CI, 1,00-4,04), καθώς και περισσότεροι θάνατοι από όλες τις αιτίες, εκδηλούμενοι μετά από μια διάγνωση καρκίνου του μαστού μεταξύ γυναικών της ομάδας HRT. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η HRT, με συνδυασμό οιστρογόνων συν προγεστίνης συσχετίσθηκε με μεγαλύτερη επίπτωση καρκίνου του μαστού και ότι οι καρκίνοι οι οποίοι εκδηλώνονται είναι συχνότερα με θετικούς λεμφαδένες και συσχετίζονται με υψηλότερη θνησιμότητα. Σχολιασμός Η μελέτη της Πρωτοβουλίας για την Υγεία των Γυναικών συνεχίζει να προκαλεί τίτλους ειδήσε- 6 / FEMINO

ων (και τηλεφωνήματα από ασθενείς) αλλά τα αποτελέσματα από αυτή τη μελέτη δεν αποτελούν σοκ. Κατ αρχήν, για να ανακεφαλαιώσουμε τις αρχικές δημοσιεύσεις της WHI, είχε παρατηρηθεί αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του μαστού στην ομάδα HRT συνδυασμού (Prempro ) αλλά όχι στη μελέτη μόνο με οιστρογόνα (Premarin ). Παρ όλα αυτά, η αύξηση στην επίπτωση του καρκίνου του μαστού στην αρχική μελέτη HRT συνδυασμού δεν ήταν στατιστικά σημαντική, μετά από διόρθωση για πολλαπλές συγκρίσεις (HR, 1,26, 95% CI, 0,83-1,92) [1]. Καθώς η παρούσα μελέτη δεν εστίασε σε πολλαπλές εκβάσεις, δεν υπολογίσθηκε διορθωμένος HR. Η αύξηση κατά 25% της διάγνωσης για καρκίνο του μαστού που εκδηλώθηκε με την HRT, δεν αποτελεί έκπληξη, ΤΕΥΧΟΣ 38 / 7

ΑΡΘΡΟ Η πρώιμη διάγνωση και η επιθετική θεραπεία παραμένουν οι πιο σημαντικοί μας σύμμαχοι στη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού. καθώς αυτός είναι ένας αριθμός που εμφανίζεται σταθερός σε πολλαπλές μελέτες, συμπεριλαμβανομένης και της Μελέτης Υγείας των Νοσηλευτριών (Nurses Health Study)στις Ηνωμένες Πολιτείες και της Μελέτης του ενός Εκατομμυρίου Γυναικών (Million Women s Study) στο Ηνωμένο Βασίλειο. Είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη οι νέες πληροφορίες σχετικά με τη θνησιμότητα που αναφέρονται σ αυτήν την εργασία. Κατ αρχήν, οι περισσότερες μελέτες παρατήρησης υποδηλώνουν ότι οι καρκίνοι του μαστού που συσχετίζονται με χρήση συνδυασμένης ορμονικής θεραπείας έχουν γενικά πιο ευνοϊκή ιστολογία και κατάσταση υποδοχέων, χαμηλότερη διαφοροποίηση και μεγαλύτερη επιβίωση, συγκριτικά με εκείνους οι οποίοι εκδηλώνονται σε γυναίκες που δεν έκαναν χρήση HRT [2,4]. Καθώς τα ευρήματα της WHI προέρχονται από μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη, θεωρούν ότι τα αισιόδοξα ευρήματα από τις μελέτες παρατήρησης μπορεί να έχουν προκύψει από συστηματικό σφάλμα επιλογής. Παρ όλα αυτά είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα μιας RCT με αυστηρά κριτήρια ένταξης / αποκλεισμού μπορεί επίσης να μην είναι γενικεύσιμα σε ολόκληρο τον πληθυσμό που βρίσκεται σε κίνδυνο. Το πιο αξιοσημείωτο από όλα, είναι ότι η WHI ενέταξε μια ασυμπτωματική ομάδα, η οποία ήταν συνολικά μεγαλύτερης ηλικίας, πιο παχύσαρκη και πιο υψηλού κινδύνου, συγκριτικά με τις περισσότερες υγιείς νέες εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι οποίες ξεκινούν ορμονική θεραπεία σε μικρό διάστημα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Τα ευρήματα της νέας αναφοράς υποστηρίζουν ότι ο κίνδυνος για καρκίνο του μαστού είναι ελαφρώς αυξημένος μεταξύ γυναικών οι οποίες έλαβαν από του στόματος συνδυασμένη HRT και ότι ο κίνδυνος θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού ήταν επίσης υψηλότερος. Αυτό θα ενισχύσει την παγιωμένη θέση κάποιων παροχέων φροντίδας υγείας, οι οποίοι έχουν υιοθετήσει μια προσέγγιση του «μη βλάπτειν» στη διαχείριση της εμμηνόπαυσης. Αυτό κατά τη γνώμη μου αγνοεί την πιθανότητα του «ωφελείν» για τις ασθενείς μας και δεν πληροί την υποχρέωσή μας να σταθμίσουμε δυνητικούς κινδύνους και δυνητικά οφέλη. Κατ αρχήν ας δούμε τους αριθμούς. Παρά το γεγονός ότι ο κίνδυνος θανάτου ήταν σχεδόν δύο φορές υψηλότερος μεταξύ εκείνων που χρησιμοποιούσαν Prempro (HR, 1.,96, 95% CI, 1,0-4,04), αυτό μεταφράζεται σε απόλυτους κινδύνους για 2,6 έναντι 1,3 θανάτων ανά 100.000 γυναίκες ανά έτος στις ομάδες HRT και εικονικού φαρμάκου, αντιστοίχως. Σύμφωνα με την Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία, η συνολική συχνότητα θνησιμότητας από τον καρκίνο του μαστού για γυναίκες όλων των ηλικιών το 2006, ήταν περίπου 2,3 /10.000 [5,6]. Αυτό υποδηλώνει ότι τα ασυνήθιστα ευρήματα στην αρχική και την μετέπειτα WHI δεν είναι οι ελαφρώς αυξημένοι αριθμοί της επίπτωσης και της θνησιμότητας για τον καρκίνο του μαστού μεταξύ της ομάδας HRT, αλλά οι ασυνήθιστα χαμηλές συχνότητες στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Παρόλο που περιμένουμε ότι μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη δεν θα έχει συστηματικά σφάλματα, θυμηθείτε ότι μετά από διόρθωση, η αύξηση του καρκίνου του μαστού στην αρχική δημοσίευση δεν ήταν πλέον στατιστικά σημαντική. Παρόλο που οι συγγραφείς της παρούσας μελέτης διεξήγαγαν έναν αριθμό αναλύσεων υποομάδων, οι οποίες έδειξαν ότι η τάση προς αυξημένη θνησιμότητα ήταν η ίδια, ανεξαρτήτως ηλικίας, ΒΜΙ, παραγόντων κινδύνου, προηγούμενης χρήσης HRT,ή ετών από την εμμηνόπαυση, αυτό δεν είναι το ίδιο με το να διεξαχθεί μια πολυπαραγοντική διόρθωση, η οποία διορθώνει ταυτοχρόνως την επίδραση πολλαπλών συγχυτικών παραγόντων. Επιπλέον, καθώς αυτή μελέτη απαίτησε εκ νέου συναίνεση, η ομάδα που προέκυψε προς ανάλυση μετατρέπεται στην πράξη σε μια μελέτη κοόρτης, χωρίς την προστασία από το «μαγικό άγγιγμα» της τυχαιοποίησης. Γι αυτόν τον λόγο, θα έπρεπε να είχε γίνει διόρθωση των σχετικών κινδύνων για σημαντικούς συγχυτικούς παράγοντες 8 / FEMINO

κατά την έναρξη. Ακόμη κι αν αποδεχθούμε τα αποτελέσματα όπως παρουσιάζονται, θα πρέπει να κατανοήσουμε τους περιορισμούς και να ενημερώσουμε τις ασθενείς για τους απόλυτους και όχι τους σχετικούς κινδύνους. Τα δεδομένα δείχνουν ότι θα εκδηλωθεί περίπου 1 επιπλέον θάνατος από καρκίνο του μαστού ανά έτος μεταξύ 10.000 γυναικών οι οποίες πληρούν τα κριτήρια ένταξης/ αποκλεισμού της WHI και λαμβάνουν θεραπεία με από του στόματος συζευγμένα οιστρογόνα και οξική μεδροξυπρογεστερόνη. Προφανώς, στο πλαίσιο της φροντίδας μας για την κάθε ασθενή ξεχωριστά, αναγνωρίζουμε ότι οι αριθμοί δεν σημαίνουν τίποτα όταν είσαι εσύ η οποία αντιμετωπίζεις μια διάγνωση για καρκίνο του μαστού, αλλά βάζουν τον κίνδυνο στις πραγματικές του διαστάσεις. Η πρώιμη διάγνωση και η επιθετική θεραπεία παραμένουν οι πιο σημαντικοί μας σύμμαχοι στη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού. Η Ομάδα Εργασίας των Υπηρεσιών Πρόληψης των ΗΠΑ, του 2009, εξέδωσε αναθεωρημένες συστάσεις για την ασυμπτωματικό έλεγχο για καρκίνο του μαστού. Η ομάδα τοποθετείται κατά της καθιερωμένης μαστογραφίας για γυναίκες στη δεκαετία της ηλικίας των 40, με στόχο την πρόληψη μη αναγκαίας νοσηρότητας λόγω του ασυμπτωματικού ελέγχου. Παρ όλα αυτά, η έναρξη ετήσιων μαστογραφιών στα 40 αντί της ηλικίας των 50 και η συνέχιση έως την ηλικία των 69 θα προλάβει 1 επιπλέον θάνατο από καρκίνο (8,3 έναντι 7,3) για κάθε 100.000 γυναίκες οι οποίες υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο, με αντίτιμο 63 μη απαραίτητες βιοψίες. Η αύξηση του διαστήματος μεταξύ των προληπτικών ελέγχων ανά δύο έτη, έχει ως αποτέλεσμα 70 λιγότερες βιοψίες /1000 γυναίκες, έναντι 2 επιπλέον θανάτων από καρκίνο του μαστού [7]. Αυτό σημαίνει αύξηση της θνησιμότητας κατά 10-20 /10.000 γυναίκες που υποβάλλονται σε ασυμπτωματικό έλεγχο. Συνεχίζω να πιστεύω ότι οι θετικές για την υγεία πλευρές της ERT/HRT υπερσκελίζουν τους δυνητικούς κινδύνους μεταξύ νέων και κατά τα άλλα υγιών εμμηνοπαυσιακών γυναικών. Η WHI έδειξε ότι η έναρξη θεραπείας σε ασυμπτωματικές γυναίκες, οι οποίες απέχουν ακόμη από την εμμηνόπαυση, συσχετίζεται με περισσότερους κινδύνους και λιγότερα οφέλη. Ο κίνδυνος για θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού μπορεί να αποτελεί ένα τέτοιο προβληματισμό. Παρά το γεγονός ότι θα πρέπει να συμβουλεύσουμε τις ασθενείς μας πως η παρούσα μελέτη υποδηλώνει ότι η πρόγνωση του καρκίνου του μαστού δεν είναι η καλύτερη μεταξύ γυναικών που εκδηλώνουν τη νόσο, ενώ χρησιμοποιούν HRT, οι κατά τα άλλα υγιείς νέες εμμηνοπαυσιακές γυναίκες που επιθυμούν να προλάβουν μελλοντικά προβλήματα λόγω της ορμονικής ανεπάρκειας, θα ωφεληθούν από μια θεραπεία η οποία ξεκινά σύντομα μετά την έναρξη της εμμηνόπαυσης. Επίσης, για όσο διάστημα λαμβάνουν HRT, οι γυναίκες θα πρέπει να υποβάλλονται σε μαστογραφία σε ετήσια βάση. Βιβλιογραφικές αναφορές 1. Rossouw JE, et al; Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-333. 2. Rosenberg LU, et al. Menopausal hormone therapy in relation to breast cancer characteristics and prognosis: A cohort study. Breast Cancer Res 2008;10:R78. 3. Newcomb PA, et al. Prediagnostic use of hormone therapy and mortality after breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:864-871. 4. Holli K, et al. Low biologic aggressiveness in breast cancer in women using hormone replacement therapy. J Clin Oncol 1998;16:3115-3120. 5. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010. Atlanta, GA: American Cancer Society, Inc.; 2009. 6. U.S. Cancer Statistics Working Group. United States Cancer Statistics: 1999-2005 Incidence and Mortality Web-based Report. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute; 2009. Available at: www.cdc.gov/uscs. 7. Mandelblatt JS, et al. Effects of mammography screening under different screening schedules: Model estimates of potential benefits and harms. Ann Intern Med 2009;151:738-747. ΤΕΥΧΟΣ 38 / 9

ΑΡΘΡΟ Προγεννητική φροντίδα: όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα; Περίληψη & Σχολιασμός Από τον John C. Hobbins, MD, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver. Ο Dr. Hobbins δηλώνει ότι δεν υπάρχουν οικονομικές δοσοληψίες σε αυτό το πεδίο μελέτης. Σύνοψη: Παρά τη σταθερή νουθεσία ότι οι ασθενείς θα πρέπει να προγραμματίζονται για προγεννητική φροντίδα όσο το δυνατόν νωρίτερα κατά την εγκυμοσύνη, αυτή η μελέτη δείχνει ότι αυτό δεν συμβαίνει πάντα. Πηγή: Nettleman MD, et al. Scheduling the first prenatal visit: Office-based delays. Am J Obstet Gynecol 2010;203:207.e1-3. Επί πολλά έτη, προωθούσαμε την άποψη ότι όσο πιο έγκαιρα ξεκινά η περιγεννητική φροντίδα, τόσο καλύτερη θα είναι η έκβαση. Σίγουρα υπάρχουν δεδομένα τα οποία αποδεικνύουν ότι η καθυστερημένη έναρξη έχει δυσμενέστερες εκβάσεις και αυτή η επίκληση του «όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα» έχει σχεδόν βγει και σε αυτοκόλλητα. Προκειμένου να διαπιστώσουμε αν υποστηρίζουμε τις συστάσεις μας με πράξεις, μια ομάδα ερευνητών από το Πανεπιστήμιο της Πολιτείας του Μίσιγκαν έγιναν «μυστικοί πράκτορες». Μια βοηθός ερευνήτρια αποπειράθηκε να καλέσει τηλεφωνικά όλα τα Μαιευτικά / Γυναικολογικά ιατρεία στο Μίσιγκαν και η προσπάθεια ολοκληρώθηκε με 239 ιατρεία. Προσποιήθηκε μια μέλλουσα ασθενή, η οποία, 2 ημέρες μετά από απουσία περιόδου, είχε μόλις διαπιστώσει ότι ήταν έγκυος μέσω ενός τεστ εγκυμοσύνης στο σπίτι και ρωτούσε πότε θα μπορούσε να προσέλθει για την πρώτη της επίσκεψη. Η απάντηση από το προσωπικό των ιατρείων ποίκιλλε από «άμεσα» (4 εβδομάδες) έως 11 εβδομάδες, με ένα μέσο όρο 6,4 εβδομάδων. Το πενήντα τοις εκατό συνέστησαν η πρώτη επίσκεψη να είναι σε 10 / FEMINO

ΑΡΘΡΟ διάστημα < 6 εβδομάδων, το 66% < 7 εβδομάδες, και 75% <8 εβδομάδες. Από τα 118 ιατρεία τα οποία πρότειναν επισκέψεις > 6 εβδομάδες, μόνο μια φορά εισακούσθηκε το αίτημα της ασθενούς για επίσκεψη σε συντομότερο διάστημα. Κατά τη διάρκεια του 27% των τηλεφωνημάτων επικοινωνίας, το προσωπικό δεν ρώτησε για την τελευταία έμμηνο ρύση (LPM), ενώ μόνο στο 14 % των περιπτώσεων η βοηθός ερευνήτρια ρωτήθηκε εάν αυτή ήταν η πρώτη της εγκυμοσύνη. Δεν αποτελεί έκπληξη ότι το 91% των ιατρείων υπέβαλαν ερώτηση στη γυναίκα σχετικά με την ασφαλιστική της κάλυψη. Παρ όλα αυτά, πληροφορίες σχετικά με συμπαραμαρτούσες παθήσεις, λήψη φαρμάκων ή κάπνισμα ζητήθηκαν μόνο στο 5% των τηλεφωνημάτων. Αυτό που ήθελαν να τονίσουν οι συγγραφείς, Από τη σκοπιά της δημόσιας υγείας, η μείωση κατά πέντε επισκέψεις ανά ασθενή, μεταφράζεται σε σημαντικές μειώσεις δαπανών. ήταν ότι οι ασθενείς, ειδικά στην πρώτη τους εγκυμοσύνη, πρέπει να λάβουν κάποια καθοδήγηση σχετικά με τις εξατομικευμένες τους ανάγκες όσο το δυνατόν νωρίτερα, κατά τη διάρκεια του ευάλωτου πρώτου τριμήνου. Αντί για μια άμεσα προγραμματισμένη επίσκεψη στο ιατρείο, προτείνουν τη δημιουργία κάποιας μορφής πηγή πληροφόρησης στο Διαδίκτυο η οποία να είναι εύκολα προσβάσιμη, ενημερωμένη, βασισμένη σε αποδείξεις και η οποία θα μπορούσε να τους παρέχει συμβουλές σχετικά με τη διακοπή του καπνίσματος, τις βιταμίνες, τα φάρμακα προς αποφυγή, κ.λπ. Σχολιασμός Σε ένα βαθμό μπορεί κάποιος να συμφωνήσει με την άποψη των συγγραφέων. Παρ όλα αυτά, φαντάζομαι ότι θα πρέπει κανείς να ζυγίσει το πόσο σε βάθος θα ψάξει την προσωπική ζωή της ασθενούς κατά τη διάρκεια της πρώτης τηλεφωνικής επαφής, ώστε να αποκτήσει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με το ποιες από αυτές τις γυναίκες χρειάζεται να κάνουν άμεσα μια επίσκεψη. Σε editorial, στην ίδια έκδοση του American Journal of Obstetrics &Gynecology, όπου δημοσιεύθηκε η μελέτη, ο Arnold Cohen, MD, παρέθεσε κάποιες συστάσεις ότι σχετικά με το τι θα μπορούσε να ρωτά ένα εκπαιδευμένο άτομο [1]: 1. Πότε ήταν η τελευταία σας έμμηνος ρύση; 2. Αντιμετωπίσατε προβλήματα στην προηγούμενή σας εγκυμοσύνη; 3. Έχετε διαβήτη; 4. Λαμβάνετε άλλα φάρμακα εκτός από βιταμίνες περιγεννητικής περιόδου; 5. Έχετε χρόνια ιατρικά προβλήματα; 6. Λαμβάνετε βιταμίνες με φυλλικό οξύ; 7. Καταναλώνετε αλκοόλ τώρα που είστε έγκυος; 8. Πιστεύετε ότι υπάρχει λόγος για τον οποίο θα έπρεπε ο γιατρός ή η μαία να σας δει άμεσα; Καθώς προωθεί μια επιλεκτική προσέγγιση για τις πρώιμες επισκέψεις, ο Cohen θέτει άλλο ένα σημαντικό ζήτημα σχετικά με το πόσο συχνές θα πρέπει να είναι οι επισκέψεις των ασθενών χαμηλού κινδύνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Το καθιερωμένο χρονοδιάγραμμα περιλαμβάνει προγραμματισμένες επισκέψεις στο ιατρείο την 8η, 12η, 16η, 20ή, 24η, 28η, 30ή, 32η, 34η, 36η, 37η, 38η, 39η, και 40ή εβδομάδα. Σε μια μελέτη του ασφαλιστικού συστήματος Kaiser (Ηealth Μaintenance Οrganization- HMO/ Οργανισμός Διατήρησης της Υγείας) βρέθηκε ότι χρησιμοποιώντας ένα πιο ρεαλιστικό και οικονομικά αποδοτικό πρόγραμμα των 8, 12, 16, 24, 28, 32, 36, 38, 40 εβδομάδων για ασθενείς χαμηλού κινδύνου, είχε ως αποτέλεσμα παρόμοιες εκβάσεις [2]. Από τη σκοπιά της δημόσιας υγείας, η μείωση κατά πέντε επισκέψεις ανά ασθενή, μεταφράζεται σε σημαντικές μειώσεις δαπανών και μια προσέγγιση, που τείνει πολύ περισσότερο προς βελτιωμένη ευκολία των ασθενών. Βιβλιογραφικές αναφορές 1. Cohen AW. Scheduling the first prenatal visit: A missed opportunity. Am J Obstet Gynecol 2010;203:192-193. 2. McDuffie RS Jr, et al. Does reducing the number of prenatal office visits for low-risk women result in increased use of other medical services? Obstet Gynecol 1997;90:68-70. 12 / FEMINO

ΑΡΘΡΟ Η μισοπροστόλη δεν είναι για όλους Περίληψη & Σχολιασμός Από την Alison Edelman, MD, MPH, Associate Professor, Assistant Director of the Family Planning Fellowship, Department of Obstetrics & Gynecology, Oregon Health & Sciences University, Portland Η Dr. Edelman δηλώνει ότι δεν υπάρχουν οικονομικές δοσοληψίες σε αυτό το πεδίο μελέτης. Σύνοψη: Η συστηματική χρήση μισοπροστόλης για ένθεση ενδομήτριων συσκευών δεν διευκόλυνε την ένθεση, ούτε για τις ασθενείς, ούτε για τους γιατρούς. Πηγή: Heikinheimo O, et al. Double-blind, randomized, placebo-controlled study on the effect of misoprostol on ease of consecutive insertion of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2010;81:481-486. Αυτή η μελέτη ήταν μια τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή ελεγχόμενη μελέτη 89 γυναικών οι οποίες υποβάλλονταν σε διαδοχική αφαίρεση και αντικατάσταση ενδομήτριας συσκευής απελευθέρωσης λεβονοργεστρέλης (LNG-IUD). Ας σημειωθεί ότι η μελέτη αυτή αποτελούσε μέρος μιας μεγαλύτερης πολυκεντρικής μελέτης, η οποία αξιολογούσε το προφίλ αιμορραγίας και την ασφάλεια της επαναλαμβανόμενης χρήσης μιας LNG-IUD σε γυναίκες οι οποίες είχαν χρησιμοποιήσει την πρώτη τους συσκευή για σχεδόν 5 έτη. Οι γυναίκες τυχαιοποιήθηκαν σε 400μg υπογλώσσιας μισοπροστόλης ή εικονικό φάρμακο, 3 ώρες πριν τη διαδικασία. Ο κύριος στόχος της μελέτης ήταν η εκτίμηση της ευκολίας στην ένθεση για τους διεκπεραιώνοντες τη διαδικασία και στη συνέχεια η εκτίμηση των ανεπιθύμητων ενεργειών και των δυσμενών συμβαμάτων. Η πλειοψηφία των γυναικών που εντάχθηκαν στη μελέτη είχαν αποκτήσει παιδιά, ενώ τα ποσοστά των γυναικών που δεν είχαν τεκνοποιήσει, ήταν μόλις 9% και 2% στις ομάδες της μισοπροστόλης και του εικονικού φαρμάκου, αντίστοιχα. Η ευκολία αφαίρεσης και ένθεσης για τους διεξάγοντες τη διαδικασία δεν ήταν διαφορετική μεταξύ των ομάδων. Πάνω από το 90%, ανέφερε ότι και οι δύο διαδικασίες ήταν εύκολες. Η «ευκολία» ή ο πόνος κατά την αφαίρεση και ένθεση η οποία αναφέρθηκε από τις γυναίκες που υποβάλλονταν στη διαδικασία,ήταν χειρότερη στην ομάδα της μισοπροστόλης (σοβαρός πόνος αναφερόμενος κατά την αφαίρεση 14% έναντι 2% και κατά την ένθεση 23% έναντι 11%). Η 14 / FEMINO

συχνότητα των δυσμενών συμβαμάτων ήταν επίσης σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα της μισοπροστόλης, 51% έναντι 11%. Σχολιασμός Η μισοπροστόλη ή PGE1 είναι το θαυματουργό φάρμακο του 21ου αιώνα για πολλούς από εμάς στη μαιευτική και τη γυναικολογία και φαίνεται ότι αυτή την εποχή το χρησιμοποιούμε για τα πάντα, συμπεριλαμβανομένης της πρόκλησης τοκετού, της διαχείρισης αποβολών, της προετοιμασίας του τραχήλου για υστεροσκόπηση και της φροντίδας της άμβλωσης. Μάλιστα, απορώ που δεν την έχουμε χρησιμοποιήσει σε μελέτη ακόμη και γλυκαντικό για τον πρωϊνό μας καφέ (μην το δοκιμάσετε αυτό, δεν έχει και πολύ καλή γεύση). Παρ όλα αυτά, αυτή και αρκετές άλλες δημοσιευμένες μελέτες σχετικά με τη συστηματική χρήση μισοπροστόλης κατά την ένθεση ενδομήτριων συσκευών [1,2] αποτελούν μια καλή υπόμνηση του γεγονότος ότι, στην προσπάθειά μας να κάνουμε κάτι καλύτερα, συχνά προξενούμε κακό. Θυμηθείτε τις αφαιμάξεις ούτε αυτές είχαν πολύ καλό αποτέλεσμα για τον τομέα της ιατρικής. Αυτή η μελέτη ξεκίνησε στην πατρίδα της ενδομήτριας συσκευής απελευθέρωσης λεβονοργεστρέλης (LNG-IUD), τη Φινλανδία. Μέσα στην τεράστια εμπειρία της Φινλανδίας με αυτή τη συσκευή, υπάρχουν ανέκδοτες αναφορές ότι η δεύτερη ένθεση είναι πιο δύσκολη, πιθανώς λόγω της ατροφικής επίδρασης της προγεστίνης στη μήτρα και τον τράχηλο. Έχει ενδιαφέρον, ότι στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού στις Ηνωμένες Πολιτείες, φαίνεται να υπάρχουν ανησυχίες σχετικά με έναν πληθυσμό με δύσκολη διαδικασία ένθεσης, τις γυναίκες οι οποίες δεν έχουν τεκνοποιήσει. Υπάρχουν αυξανόμενες ανέκδοτες αναφορές για συστηματική χορήγηση μισοπροστόλης πριν την ένθεση της IUD σε αυτές τις ασθενείς, με την ελπίδα να διευκολυνθεί η τοποθέτηση. Παρ όλα αυτά, οι αποδείξεις ότι η συστηματική χρήση της μισοπροστόλης σε γυναίκες οι οποίες έχουν κάνει πολλαπλές εγκυμοσύνες και σε άτοκες γυναίκες, δεν διευκολύνει την τοποθέτηση, ούτε για τον χειριστή ούτε για την ασθενή, είναι σταθερές και αυξάνονται [1,2]. Αυτό που βρέθηκε, ήταν ότι η πλειονότητα των τοποθετήσεων IUDs, είναι εύκολες και στις γυναίκες με πολλαπλές κυήσεις και στις άτοκες και ότι η συστηματική χρήση μισοπροστόλης αυξάνει τη δυσφορία που βιώνει μια γυναίκα, πριν και κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης και της τοποθέτησης της IUD [1,2]. Με άλλα λόγια, προξενεί πιο μεγάλη βλάβη, παρά καλό. Δεν έχουν υπάρξει μελέτες που να παρακολούθησαν γυναίκες μετά την τοποθέτηση της IUD, ώστε να τεκμηριωθεί εάν έχουν μεγαλύτερη δυσφορία αφού έφυγαν από την κλινική και καμία μελέτη δεν έχει επαρκή στατιστική ισχύ για να προσδιορίσει εάν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα εξώθησης της συσκευής. Τέλος, τι συμβαίνει με τη χρήση μισοπροστόλης σε ασθενείς, στις οποίες έχει αποτύχει η πρώτη προσπάθεια; Μια πολύ μικρή σειρά περιπτώσεων (8 γυναίκες) έδειξε ότι μπορεί να είναι χρήσιμη, αλλά παραμένουμε συντονισμένοι. Απαιτείται περισσότερη έρευνα σε αυτό τον τομέα [3]. Πώς μπορούμε να κάνουμε πιο εύκολη μια ένθεση IUD; Καθώς η πλειοψηφία αυτών οι οποίοι τις Η συστηματική χρήση της μισοπροστόλης σε γυναίκες με πολλαπλές εγκυμοσύνες και σε άτοκες γυναίκες, δεν διευκολύνει την τοποθέτηση. τοποθετούν (περισσότεροι του 90%) ανέφερε ότι η ένθεση της IUD είναι εύκολη με ή χωρίς τη χρήση μισοπροστόλη είναι δύσκολο να βρούμε έναν παράγοντα για να αυξήσουμε τη δική μας ευκολία. Για τις ασθενείς, η διευκόλυνση της ένθεσης επιτυγχάνεται καλύτερα με την αποφυγή της συστηματικής χρήσης μισοπροστόλης, πριν την ένθεση της IUD. Βιβλιογραφικές αναφορές 1. Saav I, et al. Cervical priming with sublingual misoprostol prior to insertion of an intrauterine device in nulliparous women: A randomized controlled trial. Hum Reprod 2007;22:2647-2652. 2. Scavuzzi M, et al. Misoprostol prior to insertion of intrauterine device in nullipara. Int J Gynaecol Obstet 2009;107(Suppl 2):S393-S396. 3. Li YT, et al. Cervical softening with vaginal misoprostol before intrauterine device insertion. Int J Gynaecol Obstet 2005;89:67-68. ΤΕΥΧΟΣ 38 / 15

ΑΡΘΡΟ Αμνιακοί χιτώνες Κάθε χιτώνας δεν είναι ταινία Περίληψη & Σχολιασμός Από τον John C. Hobbins, MD, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver Ο Dr. Hobbins δηλώνει ότι δεν υπάρχουν οικονομικές δοσοληψίες σε αυτό το πεδίο μελέτης. Σύνοψη: Μια νέα μελέτη αντικρούει την άποψη ότι το υπερηχογραφικό εύρημα ενός «χιτώνα» είναι αθώο. Πηγή: Nelson LD, Grobman WA. Obstetric morbidity associated with amniotic sheets. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:324-327. Μπορεί να μην είναι οι χιτώνες που ευθύνονται για την αυξημένη νοσηρότητα, αλλά η ίδια η ασθενής, να αντιπροσωπεύει την πηγή του αυξημένου κινδύνου. Φαίνεται ότι τουλάχιστον δυο φορές την εβδομάδα, είτε εντοπίζουμε κατά τύχη, είτε παραπέμπεται σε εμάς μια έγκυος ασθενής με έναν σχηματισμό υπό μορφή ταινίας η οποία εκτείνεται με προσανατολισμό από βορρά προς νότο, μεταξύ των τοιχωμάτων της μήτρας. Σε μια μήτρα μη εγκύου, αυτό θα το ονομάζαμε σύμφυση, αλλά η πιο συχνή ονομασία την οποία δίνουμε σε αυτό το εύρημα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι «χιτώνας». Η συνήθης άποψη για αυτό το εύρημα, με βάση ανέκδοτες εμπειρίες είναι ότι είναι γενικά ακίνδυνο. Παρ όλα αυτά, δύο συγγραφείς από το Σικάγο πρόσφατα συνέλλεξαν δεδομένα από 122 γυναίκες οι οποίες παρατηρήθηκε να έχουν αμνιακούς χιτώνες και συνέκριναν τις εκβάσεις με 244 αντιστοιχισμένες γυναίκες ομάδας ελέγχου χωρίς χιτώνες. Και στις δύο ομάδες, οι εγκυμοσύνες με δομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες αποκλείσθηκαν από την ανάλυση. Οι εκβάσεις που αφορούσαν τη μητέρα περιελάμβαναν τη συχνότητα καισαρικής τομής, τον πρόωρο τοκετό, την πρόωρη ρήξη των υμένων, την αποκόλληση, τη χοριοαμνιονίτιδα και την προεκλαμψία. Οι νεογνικές εκβάσεις αξιολόγησαν το βάρος γέννησης <2500g, την πρωορότητα και τις εισαγωγές σε ΜΕΘ νεογνών. Παρότι υπήρχε μια τάση προς καλύτερες εκβάσεις επί απουσίας χιτώνων σε πολλές από τις υποκατηγορίες, καμία από αυτές δεν έφθασε στατιστική σημαντικότητα σε μεμονωμένη βάση. Συνεπώς, οι συγγραφείς τις άθροισαν όλες μαζί και διαπίστωσαν ότι η «σύνθετη μαιευτική νοσηρότητα» ήταν υψηλότερη σε εκείνες τις γυναίκες οι οποίες είχαν χιτώνες (21,3% έναντι 8,2%) με ένα σχετικό κίνδυνο 2,6 (95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 1,5-4,5). Η συχνότητα καισαρικής τομής ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα με χιτώνες (38,5% έναντι 24,6%, 95% CI, 1,1-2,1). Από πλευράς νεογνικών εκβάσεων, υπήρχε μια αύξηση του χαμηλού βάρους γέννησης (18% έναντι 5.3%, σχετικός κίνδυνος [RR], 3,3, 95% CI, 1,5-4,3) και εισαγωγές στη ΜΕΘ νεογνών (16,45 έναντι 7 %, RR, 2,3, 95% CI, 1,3-4,3). Δεν υπήρχαν θνησιγενή νεογνά στις ομάδες της μελέτης και δεν υπήρχαν διαφορές στη βαθμολόγηση Apgar μεταξύ των ομάδων. Σχολιασμός Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης με εξέπληξαν. Ίσως η μεγαλύτερη έκπληξη ήταν το γεγονός ότι μόνο το 35% εκείνων με χιτώνες είχαν προηγούμενη διαστολή και απόξεση. Αυτό εγείρει την πιθανότητα ότι, όπως υποδεικνύουν οι συγγραφείς, μπορεί να μην είναι οι ίδιοι οι χιτώνες 16 / FEMINO

Πιθανώς ο μεγαλύτερος κίνδυνος ενός χιτώνα είναι να διαγνωσθεί λανθασμένα ως «ταινία» οπότε τότε μετατρέπεται στην πιθανότητα του συνδρόμου αμνιακής ταινίας. που ευθύνονται για την κάπως αυξημένη νοσηρότητα, αλλά η ίδια η ασθενής, η οποία μπορεί να αντιπροσωπεύει την πηγή του αυξημένου κινδύνου. Έχουμε παρακολουθήσει πολλές από αυτές τις ασθενείς με σειριακές υπερηχογραφικές εξετάσεις και βρήκαμε ότι οι χιτώνες, ενώ φαίνονται πολύ συνταρακτικοί, όταν παρατηρούνται στις 16-24 εβδομάδες, σχεδόν πάντοτε απωθούνται προς τα πλάγια, ενώ στην προχωρημένη εγκυμοσύνη παραχωρούν χώρο στο έμβρυο, σε βαθμό που πλέον δεν είναι διακριτοί. Έχει ενδιαφέρον, ότι οι συγγραφείς δεν έλεγξαν την επίπτωση των ανώμαλων προβολών ή δύσκολων τοκετών. Πιθανώς ο μεγαλύτερος κίνδυνος ενός χιτώνα είναι να διαγνωσθεί λανθασμένα ως «ταινία» οπότε τότε μετατρέπεται στην πιθανότητα του συνδρόμου αμνιακής ταινίας κάτι το οποίο ασφαλώς τραβάει την προσοχή των ζευγαριών, τα οποία προστρέχουν στο Διαδίκτυο για περισσότερες πληροφορίες. Αυτοί οι ασθενείς είναι τρομοκρατημένοι όταν φθάνουν στο ιατρείο μας και συχνά χρειάζονται αρκετά λεπτά για να τους ηρεμήσουμε και να τους εξηγήσουμε ότι ένας χιτώνας δεν είναι ταινία. Αυτή η μελέτη, φέρνει στην επιφάνεια σημαντικές πληροφορίες, αλλά δυστυχώς μας αφήνει χωρίς κάποιο προληπτικό μέτρο που θα μπορούσαμε να εφαρμόσουμε για να αντιστρέψουμε την τάση της πιθανής αυξημένης νοσηρότητας. Είναι ενθαρρυντικό ότι δεν υπήρχαν νεογνικοί θάνατοι ή μικρότερη βαθμολογία Apgar του 5ου λεπτού στην ομάδα των γυναικών με χιτώνες. ΤΕΥΧΟΣ 38 / 17

ΑΡΘΡΟ Η μέγιστη κυτταρομειωτική μπορεί να έχει όφελος στον προχωρημένου σταδίου / υποτροπιάζοντα καρκίνο του ενδομητρίου Περίληψη & Σχολιασμός Από τον Robert L. Coleman, MD, Professor, University of Texas; M.D. Anderson Cancer Center, Houston Ο Dr. Coleman δηλώνει ότι δεν υπάρχουν οικονομικές δοσοληψίες σε αυτό το πεδίο μελέτης. Σύνοψη: Η μέγιστη κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση, σε γυναίκες προχωρημένου σταδίου ή υποτροπιάζοντα καρκίνο του ενδομητρίου, συσχετίσθηκε με αυξημένη ολική επιβίωση (ΟS). Κάθε 10% αύξηση της κυτταρομειωτικής του όγκου συσχετίσθηκε με κέρδος 9,3 μηνών στην OS. Όπως και στον καρκίνο των ωοθηκών, η κυτταρομειωτική μέχρι του σημείου μικροσκοπικής νόσου φαίνεται να είναι ένας λογικός στόχος σε ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση. Πηγή: Barlin JN, et al. Cytoreductive surgery for advanced or recurrent endometrial cancer: A meta-analysis. Gynecol Oncol 2010;118:14-18. Στις ασθενείς με ενδείξεις μεταστατικού καρκίνου του ενδομητρίου συνήθως γίνεται σκέψη για ογκομειωτική χειρουργική επέμβαση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, τη μείωση του φορτίου του όγκου, και τον σχεδιασμό της συμπληρωματικής θεραπείας. Η αξία της έκτασης στην οποία αυτή διενεργείται δεν έχει περιγραφεί πλήρως. Καθώς πολλά από τα υπάρχοντα δεδομένα προέρχονται από μικρές αναδρομικές μελέτες, διεξήχθη μια μετα-ανάλυση, ώστε να εξεταστεί πιο προσεκτικά η προγνωστική και θεραπευτική επίπτωση που έχει η κυτταρομειωτική σε αυτή την πάθηση. Οι συγγραφείς εντόπισαν 14 μελέτες, στις οποίες τουλάχιστον μια κοόρτη υπεβλήθη σε κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση και στις οποίες έγινε σύγκριση των εκβάσεων μεταξύ όσων πληρούσαν τον ορισμό της «επιτυχούς» έναντι «ανεπιτυχούς». Από αυτές τις αναφορές, 672 ασθενείς ήταν κατάλληλοι για ανάλυση. Τρεις μεταβλητές συσχετίσθηκαν με την OS: το ποσοστό των ασθενών με πλήρη χειρουργική κυτταρομειωτική, με συμπληρωματική ακτινοβολία και με συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Οι δύο πρώτες μεταβλητές είχαν θετική συσχέτιση με την έκβαση με κάθε αύξηση του ποσοστού κατά 10%να συσχετίζεται με αυξήσεις της OS κατά 9,3 μήνες (κυτταρομειωτική) και 11,0 μήνες (ακτινοβολία). Κάθε αύξηση κατά 10% του ποσοστού των ασθενών που λάμβαναν χημειοθεραπεία, συσχετίσθηκε με 10,4 μήνες μείωση της OS. Σημειώνοντας τους προφανείς περιορισμούς μιας μετα-ανάλυσης όλων των αναδρομικών μελετών, η ανάλυση υποστηρίζει τις επιθετικές προσπάθειες της χειρουργικής μείωσης του μεγέθους του όγκου. Οι διαφορετικοί συσχετισμοί της συμπληρωματικής θεραπείας μπορεί να περιείχαν συστηματικά σφάλματα από την κατάσταση της νόσου, την κατάσταση από πλευράς μείωσης του όγκου, τη γενική κατάσταση του ασθενούς (medical performance) και την εντόπιση της νόσου μετά τη χειρουργική επέμβαση. Σχολιασμός Είναι εντυπωσιακό ότι ενώ μόνο το 10%-15% όλων των ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου έχουν μεταστατική νόσο κατά την εκδήλωση, αποτελούν πάνω από το 50% των θανάτων λόγω της νόσου. Επιπλέον, σπάνιοι ιστολογικοί τύποι, όπως ο διαυγοκυτταρικός και ο ορώδης καρκίνος, συσχετίζο- 18 / FEMINO

Οι ασθενείς με υποτροπιάζουσα νόσο αντιπροσωπεύουν μια πολύ ετερογενή κοόρτη, η οποία μπορεί να έχει συγχυτικούς παράγοντες από προηγούμενη θεραπεία, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση ή τη γενική κατάσταση της υγείας. νται πιο συχνά με μεταστατική νόσο κατά την εκδήλωση και αναγνωρίζονται πιο συχνά σε ηλικιωμένους και πιο καταβεβλημένους ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς με μεταστατική ή υποτροπιάζουσα νόσο δικαιούνται να ληφθούν υπόψη για συμπληρωματική θεραπεία. Παρ όλα αυτά, η ένταση και ο τύπος αυτής της θεραπείας θα πρέπει να συνυπολογίσει τη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, προηγούμενες ή υπάρχουσες τοξικότητες και την κατανομή της νόσου. Αυτοί οι παράγοντες είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη, όταν κανείς μελετά μια εργασία όπως αυτή, στην οποία οι πιο υγιείς ασθενείς με μικρού μεγέθους ή εντοπισμένη νόσο είναι πιθανότερο να υποβληθούν σε επιθετική χειρουργική και μετεγχειρητική εντοπισμένη θεραπεία. Το εγγενές συστηματικό σφάλμα από επιλογή περιστατικών σε αναδρομικές σειρές δεν μπορεί να απαλειφθεί, αυξάνοντας το δείγμα για τη μετα-ανάλυση. Αυτό υπογραμμίζεται από τη διαφορετική επίδραση στην έκβαση ανά τύπο θεραπείας: ακτινοβολία έναντι χημειοθεραπείας. Όταν αυτό το ερώτημα ετέθη σε μια μεγάλη προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη σε παρόμοιο πληθυσμό ασθενών, η χημειοθεραπεία βρέθηκε να έχει καλύτερη επίδραση στην OS συγκριτικά με την ακτινοβολία. Το μεγαλύτερο μέρος αυτής της επίδρασης, εκδηλώθηκε σε ασθενείς με νόσο σταδίου IV όπου η ακτινοβολία είναι προβληματική στο να ελέγξει το μακροσκοπικό υπόλειμμα του όγκου. Στην παρούσα ανάλυση, πρέπει να ληφθούν υπόψη άλλοι δύο περιορισμοί. Πρώτον, έχουν διεξαχθεί αρκετές κλινικές μελέτες που αξιολόγησαν την επίδραση της συμπληρωματικής θεραπείας, αλλά δεν περιελήφθησαν στην ανάλυση. Τα κριτήρια καταλληλότητας για ένταξη σε καθεμιά από αυτές τις μελέτες, απαιτούσαν τεκμηρίωση του σταδίου και πολλές απαιτούσαν μετεγχειρητικά χειρουργικό υπολειμματικό όγκο, πριν την τυχαιοποίηση. Η ανάλυση θα ήταν πιο ισχυρή, αν είχαν ενσωματωθεί αυτά τα δεδομένα. Δεύτερον, οι ασθενείς με υποτροπιάζουσα νόσο αντιπροσωπεύουν μια πολύ ετερογενή κοόρτη, η οποία μπορεί να έχει συγχυτικούς παράγοντες από προηγούμενη θεραπεία, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση ή τη γενική κατάσταση της υγείας. Συνολικά, τα συμπεράσματα έχουν κάποια λογική, διότι ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι μια νόσος όπου η συμπληρωματική θεραπεία έχει ανεξάρτητη κλινική αποτελεσματικότητα. Εξαιτίας αυτού του πρωταρχικού χαρακτηριστικού, η χειρουργική θα μπορούσε να έχει κάποια επίδραση στην έκβαση. Παρ όλα αυτά, μέχρι να μπορέσει να διεξαχθεί κάποια τυχαιοποιημένη μελέτη για να εξεταστεί προοπτικά το ζήτημα, όπως πρόσφατα έγινε για τον καρκίνο των ωοθηκών, θα συνεχίσουμε να εικάζουμε. ΤΕΥΧΟΣ 38 / 19

ΑΡΘΡΟ Περίληψη & Σχολιασμός Από τον Frank W. Ling, MD, Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Vanderbilt University, School of Medicine, Nashville Ο Dr. Ling δηλώνει ότι δεν υπάρχουν οικονομικές δοσοληψίες σε αυτό το πεδίο μελέτης. Σύνοψη: Σε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη γυναικών που λάμβαναν SRIs, η θεραπεία με σιλδεναφίλη είχε ως αποτέλεσμα μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών σεξουαλικού χαρακτήρα. Πηγή: Nurnberg HG et al. Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction. JAMA 2008;300:395-404. 20 / FEMINO

Αντιμετωπίζοντας τη σεξουαλική δυσλειτουργία που σχετίζεται με χρήση αντικαταθλιπτικών Μια ομάδα μελέτης, αποτελούμενη από 98 ασθενείς δημιουργήθηκε, μέσω επτά κέντρων, με στόχο την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της σιλδεναφίλης στη θεραπεία της σεξουαλικής δυσλειτουργίας, η οποία σχετίζεται με τη χρήση εκλεκτικών και μη εκλεκτικών αναστολέων της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SRIs). Οι ασθενείς έπρεπε προηγουμένως να είναι σεξουαλικά ενεργές, προεμμηνοπαυσιακές και να έχουν αντιμετωπισθεί επιτυχώς για την κατάθλιψή τους, με τη χρήση ενός SRI, αλλά με σεξουαλική δυσλειτουργία κατά την περίοδο της ένταξης. Αρκετές σταθμισμένες κλίμακες σεξουαλικής λειτουργίας χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων με κύριες τις μεταβολές στην Κλίμακα Σφαιρικής Εντύπωσης (Clinical Global Impression- CGI) για τη σεξουαλική λειτουργία. Σε μια μελέτη παράλληλων ομάδων, διάρκειας 8 εβδομάδων, οι ασθενείς λάμβαναν είτε εικονικό φάρμακο είτε σιλδεναφίλη (50-100 mg, ευέλικτο δοσολογικό σχήμα) πριν τη σεξουαλική δραστηριότητα. Η βαθμολογία των γυναικών που αντιμετωπίσθηκαν με σιλδεναφίλη στην κλίμακα CGI ήταν 1,9 (95% διάστημα εμπιστοσύνης CI, 1,6-2,3), ενώ εκείνες που λάμβαναν εικονικό φάρμακο είχαν κατά μέσο όρο βαθμολογία 1,1 (95% CI, 0,8-1,5). Τα επίπεδα των ορμονών ήταν συγκρίσιμα ενώ η συχνότητα ύφεσης της κατάθλιψης ήταν ίδια. Σχολιασμός Πόσο συχνά σας έχει ρωτήσει μια ασθενής «γιατί δεν υπάρχει Viagra για γυναίκες;» Λοιπόν... σχεδόν υπάρχει. Υπήρξε μια είδηση στα ψιλά γράμματα των ιατρικών νέων, όταν αυτό πρωτοεμφανίσθηκε το 2008, αλλά ο ενθουσιασμός έχει μάλλον σβήσει. Η σχετιζόμενη με τη χρήση αντικαταθλιπτικών σεξουαλική δυσλειτουργία, την οποία όλοι συναντάμε στην καθημερινή μας πρακτική, παραμένει μια πρόκληση σε αναζήτηση μιας αποτελεσματικής λύσης. Όπως και το συνοδό editorial, έχω μια ιδιαίτερη ευαισθησία σε αυτό το θέμα, λόγω του πληθυσμού των προσωπικού ασθενών μου. Παρακολουθώ έναν πληθυσμό γυναικών οι οποίες είναι σοβαρά επιβαρυμένες με χρόνιο πυελικό πόνο, χρήση αντικαταθλιπτικών και σεξουαλική δυσλειτουργία. Ιδιαίτερα ανησυχητικό είναι το σενάριο που επαναλαμβάνεται συχνά: οι ασθενείς διακόπτουν πρόωρα την αντικαταθλιπτική τους θεραπεία, λόγω των παρενεργειών στη σεξουαλική λειτουργία. Τι πρέπει να κάνουμε; Γνωρίζουμε ότι το φαινόμενο είναι συχνό, η βιβλιογραφία δηλ. μάς λέει ότι από 30% έως και 70% των ασθενών που λαμβάνουν εκλεκτικούς μη εκλεκτικούς αναστολείς της σεροτονίνης εκδηλώνουν συμπτώματα, όπως η μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας, της λίπανσης του κόλπου και της σεξουαλικής ευαισθησίας. Επιπλέον, οι γυναίκες ταλαιπωρούνται από οργασμική δυσλειτουργία, δυσπαρευνία, μειωμένη σεξουαλική δραστηριότητα και μειωμένη ικανοποίηση. Η σημασία του προβλήματος και τα δεδομένα σε αυτό το άρθρο θα πρέπει να μπουν στο σωστό πλαίσιο, μέσα στο τοπίο της σεξουαλικής δυσλειτουργίας, το οποίο αυτή τη στιγμή αποτελείται από τέσσερις κατηγορίες: διαταραχές σεξουαλικής δυσλειτουργίας (συμπεριλαμβανομένων της υποτονικής σεξουαλικής επιθυμίας και αποστροφής), διαταραχές σεξουαλικής διέγερσης, σεξουαλικές οργασμικές διαταραχές και διαταραχές σεξουαλικού πόνου (δυσπαρευνία και κολεόσπασμος). Ενώ η σιλδεναφίλη είναι εγκεκριμένη από το FDA για διαταραχές της στύσης στους άνδρες, η επαγόμενη από τους SRIs διαταραχή είναι συνήθως του τύπου της επιθυμίας ή του οργασμού. Για να γίνει ακόμη πιο πολύπλοκη η εικόνα, η δυσλειτουργία της επιθυμίας (απώλεια της λίμπιντο) είναι ο πιο συχνός τύπος σεξουαλικής διαταραχής στις γυναί- ΤΕΥΧΟΣ 38 / 21