ΓΕΝΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΝΩ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Τ.Ε.Ι. ΛΑΡΙΣΑΣ ΣΧΟΛΗ: Σ.Ε.Υ.Π ΤΜΗΜΑ: ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Σπουδαστής :Τσιούκας ηµήτριος ΛΑΡΙΣΑ 2009
Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α - ΙΑΙΡΕΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ - ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ -ΠΩΡΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ -ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ -ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ -ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ
ΙΑΙΡΕΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Κάταγµα λέγεται η µερική ή ολική λύση της συνέχειας ενός οστού. Τα κατάγµατα διαιρούνται: -Ανάλογα µε την ένταση της βίας που τα προκάλεσε και την ποιότητα του οστού: σε βίαια (κατάγµατα που προκαλούνται από ισχυρή βία που δρα µία φορά πάνω σε φυσιολογικό οστούν), από καταπόνηση (κατάγµατα που προκαλούνται από µικρής έντασης βία που δρα πολλές φορές πάνω σε φυσιολογικό οστούν και η οποία αν δρούσε µία φορά, δεν θα προκαλούσε το κάταγµα) και παθολογικά (κατάγµατα που προκαλούνται από ασήµαντη βία, η οποία δρα σε οστούν που παρουσιάζει κάποια πάθηση). -Ανάλογα µε την κλινική εικόνα σε ανοιχτά (κατάγµατα που συνοδεύονται από τραύµα µέσα από το οποίο επικοινωνούν µε το εξωτερικό περιβάλλον) και κλειστά (όταν δεν υπάρχει τέτοια επικοινωνία όπως αυτή των ανοιχτών). -Ανάλογα µε το µηχανισµό σε άµεσα (όταν τα κατάγµατα γίνονται στο σηµείο όπου έδρασε η βία, άµεσο χτύπηµα στην κνήµη) και έµµεσα (όταν συµβαίνουν µακριά από τη θέση που εφαρµόζεται η βία). -Ανάλογα µε τη φορά της γραµµής του κατάγµατος σε σχέση προς τον άξονα του οστού τα κατάγµατα µπορεί να είναι εγκάρσια, λοξά και σπειροειδή. -Αλλες υποδιαιρέσεις είναι: Κάταγµα σαν «σπασµένο χλωρό ξύλο». 1.Συντριπτικά (παρουσιάζουν στο ίδιο σηµείο του οστού περισσότερα από τρία κοµµάτια). 2. ιπλά ή διπολικά (όταν στο ίδιο οστούν υπάρχουν δύο λύσεις που απέχουν όµως µεταξύ τους). 3.Συµπιεστικά (συµβαίνουν σε σπογγώδη οστά και οφείλονται σε καθίζηση των δοκίδων τους). 4.Κατάγµατα - εξαρθρήµατα (όταν µαζί µε το εξάρθρηµα µίας άρθρωσης υπάρχει και κάταγµα στο ένα από τα δύο οστά που αποτελούν την άρθρωση) ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση ενός κατάγµατος δεν παρουσιάζει δυσκολίες. Υπάρχουν όµως κατάγµατα, τα οποία µπορούν να διαφύγουν της προσοχής. Γι' αυτό σε όλες αυτές τις περιπτώσεις κακώσεων του σκελετού ο γιατρός πρέπει να παίρνει: -Ιστορικό: Κάκωση που έχει σαν αποτέλεσµα δυσχέρεια ή αδυναµία στη βάδιση ή στην κίνηση ενός µέλους ή µεγάλη δυσκαµψία της σπονδυλικής στήλης, αποτελεί ένδειξη κατάγµατος. -Κλινική εικόνα: Τα κλινικά γνωρίσµατα ενός κατάγµατος διακρίνονται σε υποκειµενικά συµπτώµατα (πόνος, δυσχέρεια ή αδυναµία στην κίνηση) και αντικειµενικά σηµεία (τοπικό οίδηµα, ευαισθησία στην πίεση, παραµόρφωση, εκχύµωση, κριγµός, αφύσικη κίνηση). -Ακτινολογικός έλεγχος: Είναι πάντα απαραίτητος για να επιβεβαιώσει την ύπαρξη κατάγµατος. Ο ακτινολογικός έλεγχος πρέπει: 1.Να γίνεται ύστερα από καλή κλινική εξέταση που θα εξασφαλίζει σωστή επικέντρωση. 2.Να είναι πλήρης, να γίνεται δηλαδή σε δύο και τρία επίπεδα µε ειδικές προβολές. 3.Να περιλαµβάνει και τις δύο αρθρώσεις κεντρικά και περιφερικά του κατάγµατος,
για να µην διαφύγουν κακώσεις που αργότερα η αντιµετώπισή τους γίνεται προβληµατική (συνύπαρξη κατάγµατος διάφυσης µηριαίου µε εξάρθρηµα ισχίου) ΠΩΡΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Η πώρωση αποτελεί πολύπλοκη διεργασία µε την οποία ο οργανισµός αποκαθιστά τη συνέχεια ενός οστού που έχει διακοπεί από το κάταγµα. Η εκπλήρωση του σκοπού γίνεται µε δύο τρόπους: -Εφόσον η ανάταξη δεν είναι ιδεώδης, υπάρχει δηλαδή κενό, έστω και µικρό, ανάµεσα στα δύο οστικά τµήµατα ή υπάρχει µερική επαφή ή εφίππευση, δηµιουργείται αρχικά χόνδρινος ή και ινώδης πώρος που µετατρέπεται τελικά σε οστέινο. Η πώρωση αυτή λέγεται δευτερογενής. Εκτός από τη συµπιεστική οστεοσύνθεση γίνεται σχεδόν σε όλα τα κατάγµατα: 1.Από τα κύτταρα της εσωτερικής στιβάδας του περιοστέου. 2.Από τα κύτταρα του ενδοστέου και τα αδιαφοροποίητα του µυελού των οστών (δικτυοκύτταρα). 3.Και, από τα κύτταρα του συνδετικού οστού των µαλακών µορίων που περιβάλλουν το κάταγµα. Η πώρωση, εφόσον δεν επιδρούν ανασταλτικοί παράγοντες, εξελίσσεται χωρίς διακοπή. Για πρακτικούς όµως λόγους την διακρίνουµε: 1.Στάδιο αιµατώµατος. 2.Στάδιο µαλακού πώρου. 3.Στάδιο στερεού πώρου. 4.Στάδιο ανακατασκευής του οστού (remodeling). (Περιλαµβάνεται ηλικία, γενετική κατάσταση του οργανισµού, ενδοκρινείς αδένες). -Αν όµως η ανάταξη είναι ανατοµική, χωρίς κενό ανάµεσα στα οστεϊκά τµήµατα, και η συγκράτηση σταθερή, όπως γίνεται µε τη µέθοδο της συµπιεστικής οστεοσύνθεσης, είναι δυνατή πρωτογενής πώρωση, δηλαδή απευθείας δηµιουργία οστέινου πώρου που συνδέει τα δύο οστά. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Το κάταγµα µπορεί να αποτελεί µεµονωµένο γεγονός ή να είναι µία από τις κακώσεις ενός τραυµατία. Και ενώ η θεραπεία µπορεί να γίνει στην πρώτη περίπτωση χωρίς καθυστέρηση, στη δεύτερη προηγείται η επιβίωση του τραυµατία. Οι διάφορες κακώσεις ιεραρχούνται και αντιµετωπίζονται ανάλογα µε τη γενική κατάσταση του αρρώστου. Τα κατάγµατα, αν εξαιρέσουµε τα ανοικτά µε κακώσεις αγγείων, καθώς και τα εξερθρήµατα του ισχίου ή της Σ.Σ., δεν χρειάζονται στις περισσότερες περιπτώσεις άµεση οριστική αντιµετώπιση. Μία σωστή ακινητοποίηση σε παραδεκτή θέση που θα απαλλάξει τον τραυµατία από τον πόνο είναι αρκετή. Η θεραπεία του κατάγµατος µπορεί να γίνει µετά την ανάνηψη και σταθεροποίηση της γενικής κατάστασης του αρρώστου που µπορεί καµιά φορά να απαιτήσει αρκετές µέρες. -Κλειστά κατάγµατα: η θεραπεία τους περιλαµβάνει: 1.Την ανάταξη του κατάγµατος (Σκοπός της η λειτουργική αποκατάσταση. Μπορεί
να γίνει µε χειρισµούς υπό τοπική ή γενική αναισθησία, µε συνεχή σκελετική ή δερµατική έλξη, µε χειρουργική επέµβαση). 2.Την ακινητοποίηση (Γίνεται µε µεταλλικούς ή πλαστικούς ή συρµάτινους νάρθηκες, µε γύψινους νάρθηκες ή επιδέσµους, µε λειτουργικούς γύψους ή νάρθηκες, µε συνεχή έλξη, µε εσωτερική οστεοσύνθεση). 3.Τη λειτουργική κατάσταση (Τονίζουµε ότι η λειτουργική αποκατάσταση ενός κατάγµατος αρχίζει όχι όταν αφαιρεθεί ο γύψος, αλλά αµέσως µετά την ανάταξη και ακινητοποίηση του κατάγµατος. Με αυτή επιδιώκεται η διατήρηση του τόνου και της τροφικότητας των µυών που περιβάλλουν το κάταγµα και η ταχύτερη αποκατάσταση των γειτονικών αρθρώσεων). -Ανοικτά κατάγµατα: 1.Κατάγµατα 1ου βαθµού (Το τραύµα προκαλείται συνήθως από µέσα προς τα έξω από τα οξύαιχµα άκρα του οστού που έσπασε µε έµµεσο µηχανισµό). 2.Κατάγµατα 2ου και 3ου βαθµού (Το κάταγµα προκαλείται από άµεση βία που καταστρέφει σε µεγάλη έκταση δέρµα και µαλακά µόρια). ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Συµβαίνουν ύστερα από κατάγµατα, και διακρίνονται σε: -Αµεσες επιπλοκές καταγµάτων: 1.Σύνδροµο λιπώδους εµβολής (Αποτελεί όχι συχνή, αλλά σοβαρότατη επιπλοκή των καταγµάτων ιδίως των µακρών οστών µε ιδιαίτερη κλινική εικόνα). 2.Ισχαιµική συρρίκνωση ή σύνδροµο του Volkmann (Είναι βαρύτατη επιπλοκή που συµβαίνει συνήθως σε κατάγµατα της περιοχής του αγκώνα, αλλά και του αντιβράχιου). 3.Σύνδροµο του πρόσθιου διαµερίσµατος της κνήµης. 4.Κάκωση ή τρώση των αγγείων και νεύρων. 5.Τρώση σπλάχνου. -Απώτερες επιπλοκές καταγµάτων: 1.Μετατραυµατική οστεοποίηση µαλακών µορίων ή οστεοποιός µυΐτιδα. 2.Επώδυνη µατατραυµατική οστεοπόρωση ή οστική ατροφία του Sundeck. 3.Ισχαιµική (άσηπτη) νάκρωση. 4.Βράχυνση µέλους. 5.Πώρωση σε πληµµελή θέση. 6.Σχηµατισµός λίθων στο ουροποιητικό σύστηµα. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Στο άνω άκρο του βραχιονίου συµβαίνουν συνήθως κατάγµατα του µείζονος βραχιονίου ογκώµατος καθώς και υποκεφαλικά που είναι δυνατόν να περιλαµβάνουν και την κεφαλή. -Κάταγµα του µείζονος βραχιονίου ογκώµατος. -Υποκεφαλικό κάταγµα του βραχιονίου. Όσον αφορά τη θεραπεία: 1. Σε σφηνωµένα κατάγµατα ανάρτηση του µέλους σε τριγωνικό επίδεσµο και έναρξη των ενεργητικών κινήσεων από τις πρώτες ηµέρες. 2. Σε κατάγµατα µε µερική παρεκτόπιση ακινητοποίηση του µέλους στο θωρακικό
τοίχωµα µε ελαστικούς επιδέσµους για 2-3 εβδοµάδες και στη συνέχεια ενεργητικές ασκήσεις. 3. Σε σπάνιες περιπτώσεις µε µεγάλη στροφή της κεφαλής που δεν βελτιώθηκε συντηρητικά µε χειρισµούς, χρειάζεται χειρουργική ανάταξη και συγκράτηση. 4. Σε συντριπτικά κατάγµατα που η αποκατάσταση του σχήµατος της κεφαλής δεν είναι δυνατή και η νέκρωση σχεδόν βέβαιη, γίνεται αντικατάσταση µε µεταλλική κεφαλή. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ -Υπερκονδύλια κατάγµατα του βραχιονίου. 1. Κλινικά: Στα υπερκονδύλια κατάγµατα µε οπίσθια παρεκτόπιση υπάρχει οίδηµα και παραµόρφωση του αγκώνα, ενώ οι κινήσεις του αγκώνα είναι περιορισµένες. Η εξέταση συµπληρώνεται πάντα µε ψηλάφηση των σφίξεων της κερκιδικής αρτηρίας. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται µε ακτινογραφία σε δύο επίπεδα. 2. Θεραπεία: Εφόσον δεν υπάρχει παρεκτόπιση ή υπάρχει, αλλά είναι µικρή, εφαρµόζεται για 2 ή 3 εβδοµάδες γύψινος νάρθηκας ή γίνεται ανάρτηση του µέλους σε τρίγωνο πανί µπροστά στο θώρακα µε τον αγκώνα σε ορθή γωνία. Στις περιπτώσεις που η παρεκτόπιση του περιφερικού τµήµατος είναι προς τα εµπρός, η ανάταξη επιτυγχάνεται µε έλξη και ακινητοποίηση του µέλους σε έκταση και υπτιασµό. Ο χρόνος ακινητοποίησης κυµαίνεται από 4-6 εβδοµάδες. Σε σπάνιες περιπτώσεις που η ανάταξη δεν είναι ικανοποιητική, εφαρµόζεται συνεχής έλξη µε βελόνη Kirschner που διέρχεται από το ωλέκρανο. 3. Επιπλοκή: Είναι η δηµιουργία ραιβού ή βλαισού αγκώνα, που οφείλεται σε βλάβη του αντίστοιχου τµήµατος σε σχέση προς το κεντρικό. Πρόκειται για παραµόρφωση, η οποία δεν διορθώνεται αυτόµατα µε την αύξηση του σκελετού, γι αυτό εφόσον περνάει τα παραδεκτά όρια, χρειάζεται αργότερα υπερκονδύλιο διορθωτική οστεοτοµία. -Κατάγµατα του έσω και έξω επικονδύλου. 1. Θεραπεία: Εφόσον δεν υπάρχει παρεκτόπιση, επιτυγχάνεται µε ακινητοποίηση σε γύψινο νάρθηκα για 2-3 εβδοµάδες. Αν υπάρχει παρεκτόπιση, είναι απαραίτητη και συνήθως επιτυγχάνεται µε χειρουργική επέµβαση. -Κατάγµατα του έσω και έξω κονδύλου του βραχιονίου οστού. Συχνότερο είναι το κάταγµα του έξω κονδύλου. 1. Θεραπεία: Εφόσον δεν υπάρχει παρεκτόπιση, γίνεται µε εφαρµογή γύψινου νάρθηκα για 2-3 εβδοµάδες και στη συνέχεια µε ενεργητικές ασκήσεις. Αν υπάρχει παρεκτόπιση, τότε η ανάταξη του κατάγµατος είναι απαραίτητη, πρέπει να είναι κατά το δυνατό ανατοµική και γίνεται κατά κανόνα µε εγχείρηση. 2. Επιπλοκές: Είναι η ψευδάρθρωση και η παραµόρφωση του αγκώνα σε βλαισότητα από την οποία προκαλείται αργότερα προοδευτική διάταση και παράλυση του ωλένιου νεύρου. -Υπερδιακονδύλια κατάγµατα. Είναι στη µεγαλύτερη αναλογία τους συντριπτικά και επεκτείνονται σχεδόν πάντοτε µέσα στην άρθρωση. 1. Θεραπεία: Είναι αρκετά δύσκολη και αρκετά συχνά αφήνουν επώδυνη δυσκαµψία.
Β Ι Β Λ Ι Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α -ΟΡΘΟΠΕ ΙΚΗ, ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 1984. -ΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ, ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΙΑ ΙΚΑΣΙΕΣ, Β' ΈΚ ΟΣΗ, Γ' ΤΟΜΟΣ 2004. -ΟΡΘΟΠΕ ΙΚΗ, ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 1984.