Χρόνια Νεφρική Νόσος. Χ.Ν. Σκαλιώτη Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

Χρόνια Νεφρική Νόσος Χ.Ν. Σκαλιώτη Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

Χρόνια Νεφρική Νόσος / Ορισμός 1. Νεφρική βλάβη για 3μήνες, με ή χωρίς GFR Παθολογοανατομικές διαταραχές, ή Δείκτες νεφρικής βλάβης (εξετάσεις ούρων, απεικονιστικός έλεγχος) ή 2. GFR 60 ml/min/1,73 m 2 για 3μήνες Προοδευτική, μη αναστρέψιμη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, χαρακτηριζόμενη από εξελικτική πορεία GFR: Gromerular Filtration Rate Levey A, Coresh J, Lancet 2011 NKF/KDOQI 2001, KDIGO 2004

Χρόνια Νεφρική Νόσος / Ορισμός Αποτέλεσμα: 1. Κατακράτηση αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού 2. Διαταραχή ομοιόστασης ύδατος / ηλεκτρολυτών / οξεοβασικής ισορροπίας 3. Διαταραχή σύνθεσης ενζύμων, ορμονών

Χρόνια Νεφρική Νόσος Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Ουρία, Κρεατινίνη Προσδιορισμός ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR)

Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Απέκκριση κρεατινίνης σε συλλογή ούρων 24ώρου Ραδιοϊσοτοπική μέτρηση: απέκκριση iohexol, DTPA, DMSA Υπολογιζόμενη κάθαρση κρεατινίνης βάσει του τύπου Cockcroft Gault CrCl: (140- ηλικία) x Σωματικό Βάρος 72 x κρεατινίνη ορού ( : x 0,85) MDRD formula, CKD-EPI formula

Άνδρας 40 ετών με Cr ορού 1,2mg/dl CKD-EPI estimated GFR: 75 ml/min Γυναίκα 40 ετών με Cr ορού 1,2mg/dl CKD-EPI estimated GFR : 57 ml/min

Χρόνια Νεφρική Νόσος Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Σημαντική για την πρώιμη / έγκαιρη διάγνωση της ΧΝΝ Πρόληψη εξέλιξης δυνητικά αντιστρεπτών βλαβών στο νεφρό Εκτίμηση βαθμού νεφρικής βλάβης Ορθή συμπτωματική αντιμετώπιση ασθενούς με εξελικτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας

Η έγκαιρη αντιμετώπιση έχει αποτέλεσμα! 100 No Treatment Current Treatment GFR (ml/min/1.73 2 ) Early Treatment 10 0 Kidney Failure 4 7 9 11 Time (years) USRDS 2007

Έκταση του προβλήματος της XNN 11%-16% του ενήλικου πληθυσμού παγκοσμίως εμφανίζει XNΝ Μέχρι το 2010: > 1.5 εκ. πληθυσμού βρίσκονταν υπό αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση παγκοσμίως 2030 :>2.24 εκ. πληθυσμού με ΧΝΝ σταδίου 5 Στην Ελλάδα, η ετήσια επίπτωση έχει αυξηθεί κατά 4-6% την τελευταία 10ετία Chadman SJ et al. JASN 2003 USRDS 2012

Χρόνια Νεφρική Νόσος Επιδημιολογία / Επιπολασμός ΧΝΝ Στάδιο Ι ΙΙ Χαρακτηριστικά Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή GFR Νεφρική βλάβη με ήπια GFR GFR (ml/min/1.73 m 2 ) Επιπολασμός N (1000) % 90 5,900 1.8 60 89 5,300 3.2 ΙΙΙ μέτρια GFR 30 59 7,600 7.7 IV σοβαρή GFR 15 29 400 0.35 (USA) V Νεφρική ανεπάρκεια < 15 (ή ΑΙΜΚ) 300 2.5 Lancet 2010; 375-1269-1309

Κλινικές εκδηλώσεις ανά στάδιο ΧΝΝ Στάδιο Περιγραφή GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή αυξημένο GFR 90 Κλινικές εκδηλώσεις Aλβουμινουρία, Πρωτεϊνουρία, Αιματουρία, 2 Νεφρική βλάβη με ήπια μείωση του GFR 3 Με μέτρια μείωση του GFR 4 Με σοβαρή μείωση του GFR 5 Νεφρική ανεπάρκεια 60-89 Απεικονιστικές- Ιστολογικές βλάβες 30-59 Aρτηριακή Υπέρταση, P, Ca, PΤΗ 15-29 Αναιμία, Διαταραχές ύδατος - ηλεκτρολυτών, Μεταβολική οξέωση <15 Ουραιμική συνδρομή Proposed NKF-K/DOQI Guidelines. NKF Clinical Nephrology Meetings 2001

Χρόνια Νεφρική Νόσος / Αιτιολογία Σακχαρώδης Διαβήτης 44% Αρτηριακή Υπέρταση 27.5% Σπειραματικές παθήσεις Αποφρακτικά αίτια 10.5% Πολυκυστική νόσος Άγνωστα αίτια 18% USRDS 2010

Παράγοντες Κινδύνου ΧΝΝ Παράγοντες εγκατάστασης ΧΝΝ Αρτηριακή Υπέρταση Σακχαρώδης Διαβήτης Καρδιαγγειακά νοσήματα Δυσλιπιδαιμία Παχυσαρκία/Μεταβολικό Σύνδρομο Υπερουριχαιμία Κάπνισμα Κοινωνικοοικονομική κατάσταση Νεφροτοξικοί παράγοντες: ΜΣΑΦ, Αναλγητικά Παράγοντες εξέλιξης ΧΝΝ Ηλικία Άρρεν φύλο Φυλή Γενετική προδιάθεση Κακή ρύθμιση Α.Π. Πτωχός γλυκαιμικός έλεγχος Αλβουμινουρία, Πρωτεϊνουρία Καρδιαγγειακά νοσήματα Δυσλιπιδαιμία, Κάπνισμα, Παχυσαρκία, Αλκοόλ, Νεφροτοξικοί παράγοντες, Υπερουριχαιμία, ΟΝΒ

Παθοφυσιολογία της ΧΝΝ Εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου H εξέλιξη οφείλεται σε παράγοντες, οι οποίοι δε σχετίζονται μόνο με τη δραστηριότητα / ενεργότητα της aρχικής νόσου

Παθοφυσιολογία της ΧΝΝ GFR Απώλεια νεφρώνων - Υπερτροφία - Υπερδιήθηση ανά υγιή νεφρώνα - Σταθερός GFR RBF Αγγειοσύσπαση απαγωγού RBF Αγγειοδιαστολή προσαγωγού Ενδοπειραματική Υπέρταση Ίνωση Σπειραματοσκλήρυνση Σωληναριακή ατροφία GFR RBF: Renal Blood Flow

Παθοφυσιολογία της ΧΝΝ 1. Πρωτεϊνουρία 2. Υπέρταση 3. Δυσλιπιδαιμία 4. Αυξημένη κατακράτηση φωσφόρου 5. Μεταβολική οξέωση 6. Αναιμία 7. Κατακράτηση ουραιμικών τοξινών Περαιτέρω εξέλιξη ενδοσπειραματικής βλάβης

Κλινικές εκδηλώσεις ΧΝΝ Διαταραχές ύδατος/ηλεκτρολυτών (νατρίου-καλίου) Νυκτουρία,Οίδημα, Αρτηριακή Υπέρταση (ΑΥ), υπερκαλιαιμία Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Μεταβολική οξέωση Διαταραχές ερυθροποίησης Αναιμία της ΧΝΝ Καρδιαγγειακή νόσος ΑΥ, Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας, Διαστολική δυσλειτουργία, Συμφορητική ΚΑ Διαταραχές στο μεταβολισμό ασβεστίου - φωσφόρου Υπερφωσφαταιμία Νεφρική οστική νόσος- Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Ισοζύγιο ύδατος-na στη ΧΝΝ Αντιρρόπηση Αδυναμία συμπύκνωσης ούρων Ωσμωτική διούρηση Αντίσταση στη δράση ADH διηθούμενου Na & κλασματικής απέκκρισης ανά υγιή νεφρώνα (υπερδιήθηση) Άρση Αντιρρόπησης - ΧΝΑ Συμφορητική καρδιακή Κατακράτηση Να και H 2 O ανεπάρκεια Οιδήματα Υπέρταση

Ισοζύγιο Κ στη ΧΝΝ Αντιρρόπηση Αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης Αύξηση διηθούμενου ποσού και κλασματικής απέκκρισης ανά υγιή νεφρώνα (υπερδιήθηση) Αυξημένη αποβολή από το έντερο Άρση Αντιρρόπησης - ΧΝΑ Κατακράτηση Κ Υπερκαλιαιμία Οξέωση

Οξεοβασική ισορροπία στη ΧΝΝ Αντιρρόπηση - Αποβολή των Η+ με PO4 και NH3 - Εξουδετέρωση Η+ από το ανθρακικό ασβέστιο των οστών - Αύξηση επαναρρόφησης διττανθρακικών Άρση Αντιρρόπησης - ΧΝΑ Κατακράτηση Η+ Μεταβολική οξέωση

Αναιμία στη ΧΝΝ Ανεπαρκής παραγωγή ερυθροποιητίνης (EPO) από το νεφρό Φυσιολογικά: σύνθεση EPO στο νεφρό (μόνο 10% στο ήπαρ) από πληθυσμό ινοβλαστών στο διάμεσο ιστό Τα μετρούμενα επίπεδα EPO μπορεί να μην είναι παθολογικά χαμηλά, είναι όμως παθολογικά για το δεδομένο βαθμό αναιμίας Αναιμία: ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική Αναπτύσσεται σε GFR < 30-40ml/min

Αναιμία στη ΧΝΝ Η αναιμία της ΧΝΝ έχει ποικίλες συνέπειες Ωχρότητα Αδυναμία Σύγχυση Μείωση της libido/ανικανότητα Επηρεασμένη νοητική λειτουργία Επηρεασμένη ανοσιακή απάντηση Μειωμένη ικανότητα άσκησης Ταχυσφυγμία Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας Στηθάγχη Συμφορητική ΚΑ Αυξημένη νοσηρότητα & θνητότητα Levin A et al, Nephrol Dial Transplant 2001 Valderabano F, Nephrol Dial Transplant 2001

Αναιμία στη ΧΝΝ Αντιμετώπιση Χορήγηση Ερυθροποιητίνης υποδορίως ή ενδοφλεβίως Εpoetin alpha, 3 φορές/ εβδομάδα Epoetin beta, 3 φορές/εβδομάδα Darbopoietin /1-4 εβδομάδες Μethoxy polyethylene glycol-epoetin beta /4 εβδομάδες Όταν απαιτείται Χορήγηση σιδήρου (per os ή IV), Μεταγγίσεις Στόχος Hb:9.5-11.5 g/dl, Ferr: 100-500 μg/l, TSAT: 20-30% KDIGO 2012

Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder (CKD-BMD) Νεφρική Οστική Νόσος Συστηματική διαταραχή μεταβολισμού των οστών, του ασβεστίου & του φωσφόρου Εκδηλώνεται με ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα Διαταραχές ασβεστίου, φωσφόρου, παραθορμόνης (PTH) ή vitamin D Διαταραχές οστικού μεταβολισμού Εξωσκελετικές επασβεστώσεις

Νεφρική Οστική Νόσος 1,25(OH) 2 D3 (calcitriol) / Βιταμίνη D 50% ημερήσιων αναγκών πρόσληψη με τροφές 50% σύνθεση στο δέρμα με δράση υπεριώδους ακτινοβολίας Στο ήπαρ υδροξυλίωση στη θέση 25 25(ΟΗ)D (calcifediol) Στο νεφρό υδροξυλίωση (1α-υδροξυλάση) στο εγγύς εσπειραμένο 1,25(ΟΗ) 2 D 3 (δραστικός μεταβολίτης) απορρόφηση Ca, P Vit D σε απώλεια νεφρικής μάζας

Νεφρική Οστική Νόσος Παραθορμόνη (PTH) Δράση στον νεφρό / οστά / έντερο Primer on Kidney Diseases, 4 th Edition

Νεφρική Οστική Νόσος Μηχανισμός GFR και διήθηση φωσφόρου κατακράτηση φωσφόρου

Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερφωσφαταιμία Αντίσταση οστών στην PTH Καλσιτριόλης Αντίσταση παραθυρεοειδών στη δράση της καλσιτριόλης Υπερτροφία κυττάρων παραθυρεοειδών Εντερική απορρόφηση Ca Υπασβεστιαιμία έκκριση ΡΤΗ

Νεφρική Οστική Νόσος Υψηλός οστικός μεταβολισμός Ινώδης Κυστική οστεϊτιδα/ Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Χαμηλός οστικός μεταβολισμός Αδυναμική οστική νόσος Οστεομαλακία Νόσος από εναπόθεση αλουμινίου Οστεοπενία Οστεοπόρωση Μικτή Νεφρική Οστική Νόσος

Πώς αντιμετωπίζεται η υπερφωσφαταιμία; Ρύθμιση P Διαιτητικός περιορισμός P Δεσμευτικά P Ρύθμιση PTH, Ca Vit D, Ανάλογα Vit D Ασβεστιομιμητικά Παραθυρεοειδεκτομή Συχνότητα αιμοκάθαρσης Ca δ/τος αιμοκάθαρσης

Κίνδυνος ανάπτυξης δυνητικά θανατηφόρων επιπλοκών Αγγειακές επασβεστώσεις Ασβεστώσεις μαλακών μορίων Shinha S et al. BJC 2008

Αγγειακές επασβεστώσεις Καρδιαγγειακή νόσος ΧΝΝΤΣ υπό αιμοκάθαρση Συσχέτιση αυξημένου φορτίου φωσφόρου ( 5-5,5 mg/dl) με Επασβεστώσεις στεφανιαίων αγγείων Κίνδυνο θανάτου από όλα τα αίτια Κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά συμβάματα Goodman WG et al, NEJM 2000 Raggi P et al, J Am Coll Cardiol 2002

Καρδιαγγειακή νόσος Αρτηριακή Υπέρταση Πνευμονικό Οίδημα Καρδιακή Ανεπάρκεια Περικαρδίτιδα-Επιπωματισμός Ισχαιμική Αγγειακή Νόσος (περιφερική, στεφανιαίων, εγκεφάλου) Καρδιονεφρικό σύνδρομο

Αρτηριακή Υπέρταση στη ΧΝΝ Επίδραση των αντιυπερτασικών στη σπειραματική τριχοειδική πίεση Προσαγωγό Αρτηριόλιο Πίεση Απαγωγό Αρτηριόλιο Αγγειοδιαστολή Πίεση Αγγειοδιαστολή Διυδροπυριδίνες Νιφεδιπίνη Φελοδιπίνη Αμλοδιπίνη Αναστολείς-ΜΕΑ Ανταγωνιστές-AII Βεραπαμίλη Διλτιαζέμη

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση των αντιϋπερτασικών στη ΧΝΝ Θεραπεία της ΑΥ ενδείκνυται σε κάθε στάδιο Στόχος: ΑΠ 140/ 80-85 mmhg (120-130/80mmHg) Περιορισμός άλατος (2g/24h) Πρώτης εκλογής φάρμακα που μείωνουν την ενδοσπειραματική πίεση Υπερογκαιμία Αναστολείς Μετατρεπτικού Ενζύμου, Αποκλειστές Αγγειοτενσίνης ΙΙ, Βεραπαμίλη, Διλτιαζέμη Πολύ συχνά απαραίτητη η χορήγηση διουρητικών της αγκύλης, ειδικότερα σεgfr< 30 ml/min Χορήγηση α-μεα σε διαβητικούς ασθενείς Επιβράδυνση εξέλιξης ΧΝΝ Πρόληψη καρδιαγγειακών επιπλοκών

Οι ασθενείς με ΧΝΝ αποβιώνουν πριν καταλήξουν σε εξωνεφρική κάθαρση n:27,998 ασθενείς με ΧΝΝ Χρόνος παρακολούθησης 5 έτη 50 Renal Replacement Therapy Death 45.5 Patients (%) 40 30 20 10 0 24.3 19.5 19.9 1.1 1.3 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Keith DS et al, Arch Intern Med 2004

Καρδιαγγειακή θνησιμότητα στη XNN Τελικού Σταδίου 50% των ασθενών με ΧΝΝΤΣ καταλήγουν από καρδιαγγειακό σύμβαμα H συνολική καρδιαγγειακή θνησιμότητα των ασθενών με ΧΝΝΤΣ είναι 15-30 φορές υψηλότερη συγκριτικά με τον πληθυσμό αντίστοιχου κινδύνου χωρίς ΧΝΝ Foley RN et al, Am J Kidney Dis 1998

ΧΝΝ Αίτια Θανάτου Cause-specific mortality CVD Infection Other cause Missing cause Modality ESRD 39% 9% 26% 26% Dialysis 41% 9% 27% 23% Transplant 11% 6% 16% 68% United States Renal Data System, USRDS 2015

Ουραιμία στη ΧΝΝ Τελικού Σταδίου Συνδυασμός σημείων και συμπτωμάτων που παρατηρούνται σε ασθενείς με σημαντικά μειωμένη νεφρική λειτουργία (GFR <10-15 ml/min). Πιθανώς οφείλεται στην άθροιση στο αίμα τοξικών παραγόντων.

Εξέλιξη της ΧΝΝ και ανάπτυξη ουραιμίας Όχι άμεση / γραμμική συσχέτιση μεταξύ βαρύτητας (σταδίου) ΧΝΝ και ανάπτυξης ουραιμικής συνδρομής. Ουρία ήπια ουραιμική τοξίνη Ταχύτητα εξέλιξης προϋπάρχουσας νόσου: προσαρμογή οργανισμού.

Συμπτώματα Ουραιμικού Συνδρόμου Πρώιμα Απώλεια όρεξης Διαταραχή στην αίσθηση γεύσης Έλλειψη ενέργειας Όψιμα Επίμονοι έμετοι Παραισθησίες Κώμα Αδυναμία συγκέντρωσης Κνησμός

Σημεία ουραιμίας Πρώιμα Υπερογκαιμία Υπέρταση Αναιμία Οστική νόσος Ελλιπής ανάπτυξη Μειωμένη γονιμότητα Αμηνόρροια Όψιμα Μεταβολική οξέωση Υπερκαλιαιμία Περικαρδίτιδα Περιφερική νευροπάθεια Αιμορραγία πεπτικού Υπέρχρωση δέρματος

Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας Μέθοδοι υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας GFR <15 ml/min/1.73m 2 BSA Αιμοκάθαρση -Σε ειδικό κέντρο -Κατ οίκον Περιτοναϊκή κάθαρση -Συνεχής φορητή (CAPD) -Αυτοματοποιημένη (ΑPD) Μεταμόσχευση Από αποβιώσαντα δότη Από ζώντα δότη -Συγγενή -Μη συγγενή

Αιμοκάθαρση: Διάχυση Σύγχρονο μηχάνημα αιμοκάθαρσης

Μόσχευμα αγκύλης-gortex Αγγειακή προσπέλαση (A-V Fistula)

Περιτοναϊκή Κάθαρση Διάλυμα Περιτοναϊκή κοιλότητα Σάκκος αποχέτευσης

Μεταμόσχευση Νεφρού

Κλινική Περίπτωση 1 Αιτία Εισόδου Ασθενής ηλικίας 23 ετών, προσήλθε στο τακτικό νεφρολογικό ιατρείο λόγω επηρεασμένης νεφρικής λειτουργίας Παρούσα νόσος Η ασθενής διαπίστωσε έκπτωση νεφρικής λειτουργίας σε τυχαίο εργαστηριακό έλεγχο. Πρόκειται για διαβητική ασθενή με γνωστή πρωτεϊνουρία από 4ετίας (1,5 g/24h) και αναφερόμενη φυσιολογική νεφρική λειτουργία τότε. Δεν αναφέρει λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων, ούτε πρόσφατη λοίμωξη.

Κλινική Περίπτωση 1 Ατομικό Αναμνηστικό Σε ηλικία 3 ετών εμφάνισε απώλεια βάρους, πολυουρία και πολυδιψία οπότε τέθηκε η διάγνωση σακχαρώδους διαβήτη τύπου Ι. Ικανοποιητική ρύθμιση του σακχάρου με λήψη διαφόρων συνδυασμών ινσουλίνης, Από έτους συχνά επεισόδια υπογλυκαιμίας (σάκχαρο ούρων: εφο) Φωτοπηξία με laser προ 2ετίας λόγω υπερπλαστικής αμφιβληστροειδοπάθειας Προ έτους επεισόδιο κωλικοειδούς άλγους οσφύος Μετά από δύο ημέρες: λευκωπό «τεμάχιο» στα ούρα

Κλινική Περίπτωση 1 Κληρονομικό Αναμνηστικό Πατέρας: 50 ετών με ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι χωρίς προσβολή των νεφρών. Μητέρα: 45 ετών, υγιής Αδελφή: 25 ετών με ιστορικό υποθυρεοειδισμού. Συνήθειες και τρόπος ζωής Είναι άνεργη. Δεν καπνίζει, Δεν αναφέρονται αλλεργίες σε φάρμακα

Κλινική Περίπτωση 1 Ανασκόπηση συστημάτων Zυμώδη οιδήματα ποδοκνημικών αρθρώσεων χωρίς δύσπνοια, αρτηριακή υπέρταση. Δεν αναφέρει αδυναμία, καταβολή, ναυτία, εμέτους, αιμωδίες. Αντικειμενική εξέταση Πρόκειται για ένα ευχάριστο κορίτσι με φυσιολογική ανάπτυξη. Αμφοτερόπλευρο οίδημα ποδοκνημικών αρθρώσεων, χωρίς ενδείξεις καρδιακής ανεπάρκειας. Στην ύπτια θέση είχε αρτηριακή πίεση 130/80 mmhg και σφύξεις 90/min, ενώ στην όρθια θέση οι αντίστοιχες μετρήσεις ήταν 100/60mmHg και 90/ min.

Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις: Κλινική Περίπτωση 1 Ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική αναιμία Σάκχαρο: 122 mg/dl, ουρία: 126 mg/dl, κρεατινίνη: 7.1 mg/dl, νάτριο: 136 meq/l, κάλιο: 4.8 meq, ασβέστιο: 8.3 mg/dl, φωσφόρος: 5.7 mg/dl Σάκχαρο ούρων 1% Αέρια φλεβικού αίματος: PH 7.32, HCO3 18.8

Κλινική Περίπτωση 1 Τρέχουσα διάγνωση?

Κλινική Περίπτωση 1 Τρέχουσα διάγνωση Χρόνια Νεφρική Νόσος

Κλινική Περίπτωση 1 Επιπρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις Βυθοσκόπηση: Yπερπλαστική αμφιβληστροειδοπάθεια και ουλές από τη φωτοπηξία

Κλινική Περίπτωση 1 Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις συνηγορούν υπέρ της ΧΝΝ και ποιο το αίτιο της;

Κλινική Περίπτωση 1 Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις συνηγορούν υπέρ της ΧΝΝ και ποιο το αίτιο της; Ορθόχρωμη, Ορθοκυτταρική αναιμία Υπασβεστιαιμία, Υπερφωσφαταιμία

Κλινική Περίπτωση 1 Πού οφείλονται τα οιδήματα της ασθενούς; Κατακράτηση νατρίου και νερού λόγω της νεφρικής ανεπάρκειας

Κλινική Περίπτωση 1 Ποιο ήταν το αίτιο της οσφυαλγίας που είχε προ έτους; Νέκρωση νεφρικής θηλής Αίτια - ΣΔ - Κατάχρηση αναλγητικών - Αποφρακτική ουροπάθεια - Αιμοσφαιρινοπάθειες Κλινική εικόνα - Κωλικοειδές άλγος - Ουρολοιμώξεις, ΟΝΒ - Χωρίς συμπτώματα Ανευρίσκεται τυχαία σε IV πυελογραφία

Κλινική Περίπτωση 2 Αιτία Εισόδου Ασθενής 15 ετών προσέρχεται με ιστορικό προοδευτικής αδυναμίας από έτους Παρούσα νόσος Η ασθενής αναφέρει δυσκολία στη βάδιση και στην ανύψωση του σώματος. Επιπλέον αιτιάται ανορεξία, η οποία τους τελευταίους 6 μήνες κατέστησε μόλις ανεκτή την παρακολούθηση των σχολικών δραστηριοτήτων. Λόγω της αδυναμίας απευθύνθηκε σε νευρολόγο, ο οποίος διαπίστωσε την ύπαρξη καθ υπεροχή εγγύς μυοπάθειας

Κλινική Περίπτωση 2 Ατομικό Αναμνηστικό Πολυδιψία, νυκτουρία και περιοδική ενούρηση από πολλών ετών. Η παιδίατρος που την παρακολουθούσε απέδωσε τα συμπτώματα σε αγχώδη διαταραχή. Κληρονομικό Αναμνηστικό Η μητέρα και ο πατέρας της, ηλικίας 33 και 34 ετών αντίστοιχα είναι υγιείς. Έχει μία μικρότερη αδελφή, 12 ετών, η οποία την έχει ξεπεράσει σε ύψος. Συνήθειες και τρόπος ζωής Είναι μαθήτρια τρίτης γυμνασίου, με μειωμένη απόδοση στις σχολικές υποχρεώσεις το τελευταίο εξάμηνο.

Κλινική Περίπτωση 2 Ανασκόπηση συστημάτων Αδυναμία βάδισης, χωρίς αστάθεια, διαταραχές όρασης. Ανορεξία και ναυτία από μηνών, χωρίς εμέτους ή κοιλιακό άλγος. Νυκτουρία από ετών, ενώ το τελευταίο έτος σηκώνεται τουλάχιστον τρεις φορές στη διάρκεια της νύκτας για να ουρήσει. Αντικειμενική εξέταση: Χαμηλό ανάστημα (155cm) και βάρος (39kg), ωχρότητα δέρματος και βλεννογόνων. ΑΠ: 90/60mmHg στην ύπτια θέση και 70/50mmHg στην όρθια. Η καρδιακή ώση δεν ήταν μετατοπισμένη. Φύσημα έντασης 1/6 στην εστία ακρόασης της μιτροειδούς. Μυωπία και νυσταγμός στην πλάγια όραση, βλαισά γόνατα και δρεπανωτό βάδισμα. Τα τενόντια αντανακλαστικά και η αισθητικότητα ήταν φυσιολογικά.

Κλινική Περίπτωση 2 Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις Hb: 6.5g/dl, Hct: 20,6% Oυρία: 318mg/dl, κρεατινίνη:6.8mg/dl (egfr: 3ml/min), ασβέστιο: 6.6mg/dl, φωσφόρος: 6.2 mg/dl αλκαλική φωσφατάση: 225IU/l, και πρωτεϊνουρία 2.5g ημερησίως

Κλινική Περίπτωση 2 Τρέχουσα διάγνωση?

Κλινική Περίπτωση 2 Τρέχουσα διάγνωση Χρόνια νεφρική νόσος τελικού σταδίου

Κλινική Περίπτωση 2 Επιπρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις Κατά την εισαγωγή διενεργήθηκε υπερηχογράφημα νεφρών που ανέδειξε νεφρούς μικρού μεγέθους (< 9cm) με ελαττωμένο πάχος φλοιού και ασάφεια φλοιομυελώδους μοίρας. Δεν παρατηρείται διάταση των πυελοκαλυκικών συστημάτων. Προσδιορίστηκαν επίσης τα επίπεδα της παραθορμόνης τα οποία ήταν 403 pg/ml.

Κλινική Περίπτωση 2 Ποιο είναι το πιθανότερο πρωτοπαθές αίτιο της νεφρικής νόσου; Μακρό ιστορικό νυκτουρίας και δίψας από μικρή ηλικία Συγγενής νόσος των νεφρών Νεφρονόφθιση - Σπάνιες γενετικές διαταραχές με διάμεση ίνωση, σωληναριακή ατροφία, δημιουργία κύστεων στη μυελώδη μοίρα του νεφρού - Αυτοσωματικό υπολειπόμενο γονίδιο

Κλινική Περίπτωση 2 Ποια ήταν η πιθανή αλληλουχία των συμβάντων που οδήγησαν στην εισαγωγή; Πολυουρία, Νυκτουρία- Ενούρηση Διαταραχή συμπυκνωτικής ικανότητας ούρων Προοδευτική επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας Εμφάνισης αναιμίας, νεφρικής οστικής νόσου, δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Λειτουργίες του νεφρού 1. Διατήρηση της ομοιόστασης - Ρύθμιση όγκου υγρών - Ρύθμιση ωσμωτικότητας - Ηλεκτρολυτική, oξεοβασική ισορροπία 2. Απέκκριση αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού, φαρμάκων 3. Παραγωγή ενζύμων, ορμονών - Ρενίνη - 1,25 διυδροξυ-βιταμίνη-d 3 - Ερυθροποιητίνη

Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας GFR: Το άθροισμα του ρυθμού σπειραματικής διήθησης σε όλους τους λειτουργούντες νεφρώνες Φυσιολογικά: διήθηση 180L πλάσματος/ημ περίπου 125-150ml/min Ανάλογα με φύλο, ηλικία, BMI, διαιτητικές συνήθειες (!) όχι γραμμική συσχέτιση μεταξύ απώλειας νεφρικής μάζας και απώλειας νεφρικής λειτουργίας Προσαρμογή του νεφρού αντιρροπιστική υπερλειτουργία / υπερδιήθηση στους εναπομείναντες νεφρώνες Αρχικά σταθερός GFR ενώ η νόσος μπορεί να εξελίσσεται GFR: Glomerular Filtration Rate, Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης

Η κρεατινίνη (Cr) ως δείκτης εκτίμησης του GFR Τελικό προϊόν μυϊκού καταβολισμού, Διαιτητική πρόσληψη Παραγωγή κρεατινίνης: συσχέτιση με μυϊκή μάζα, δίαιτα Όχι ιδανικός δείκτης νεφρικής λειτουργίας Δε συνδέεται με πρωτεΐνες, Διηθείται ελεύθερα στο σπείραμα Έκκριση από σωληνάριο (10-40% της Cr ούρων, αυξάνεται σε ΧΝΝ) Μη αξιόπιστος δείκτης σε απώλεια μυϊκής μάζας ηλικία, υποθρεψία, χρόνια νοσήματα, ακρωτηριασμός του GFR παρά την σταθερή scr

Καμπύλη συσχέτισης Cr με GFR: υπερβολή μικρές μεταβολές scr μεγάλες μεταβολές GFR