Χρόνια Νεφρική Νόσος. X.Ν. Σκαλιώτη Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

Transcript

1 Χρόνια Νεφρική Νόσος X.Ν. Σκαλιώτη Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

2 Λειτουργίες του νεφρού 1. Διατήρηση της ομοιόστασης - Ρύθμιση όγκου υγρών - Ρύθμιση ωσμωτικότητας - Ηλεκτρολυτική, oξεοβασική ισορροπία 2. Απέκκριση αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού 3. Παραγωγή ενζύμων, ορμονών, βιταμινών - Ρενίνη - 1,25 διυδροξυ-βιταμίνη-d 3 - Ερυθροποιητίνη

3 Ανατομία Νεφρών

4 Ανατομία Νεφρών Άνω πόλος Έσω χείλος Έξω χείλος Κάτω πόλος

5

6

7

8 Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας GFR - Το άθροισμα του ρυθμού σπειραματικής διήθησης σε όλους τους λειτουργούντες νεφρώνες - Φυσιολογικά: διήθηση 180L πλάσματος/ημ περίπου ( ml/min) Ανάλογα με φύλο, ηλικία, BMI, διαιτητικές συνήθειες (!) όχι γραμμική συσχέτιση μεταξύ απώλειας νεφρικής μάζας και απώλειας νεφρικής λειτουργίας Προσαρμογή του νεφρού αντιρροπιστική υπερλειτουργία / υπερδιήθηση στους εναπομείναντες νεφρώνες Αρχικά σταθερός GFR ενώ η νόσος μπορεί να εξελίσσεται GFR: Glomerular Filtration Rate, Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης

9 Η κρεατινίνη (Cr) ως δείκτης εκτίμησης του GFR Τελικό προϊόν μυϊκού καταβολισμού Παραγωγή κρεατινίνης: συσχέτιση με μυϊκή μάζα, δίαιτα Όχι ιδανικός δείκτης νεφρικής λειτουργίας Δε συνδέεται με πρωτεΐνες, Διηθείται ελεύθερα στο σπείραμα Έκκριση από σωληνάριο (10-40% της Cr ούρων, αυξάνεται σε ΧΝΝ) Μη αξιόπιστος δείκτης σε απώλεια μυϊκής μάζας ηλικία, υποθρεψία, χρόνια νοσήματα, ακρωτηριασμός (!) του GFR παρά την σταθερή scr

10 Καμπύλη συσχέτισης Cr με GFR: υπερβολή μικρές μεταβολές scr μεγάλες μεταβολές GFR

11 Ορθή εκτίμηση του GFR Απέκκριση κρεατινίνης σε συλλογή ούρων 24ώρου Ραδιοϊσοτοπική μέτρηση: απέκκριση iohexol, DTPA, DMSA Υπολογιζόμενος GFR (estimated GFR, egfr) βάσει του τύπου Cockcroft Gault egfr: (140- ηλικία) x Σωματικό Βάρος 72 x κρεατινίνη ορού ( : x 0,85) MDRD formula (Cr, ηλικία, φύλο, φυλή): Αξιόπιστος σε GFR< 60 ml/min CKD-EPI formula (Cr, ηλικία, φύλο, φυλή) Αξιόπιστος και σε GFR >60 ml/min

12 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

13 Χρόνια Νεφρική Νόσος (XNN) Ορισμός 1. Νεφρική βλάβη για 3μήνες με ή χωρίς GFR - Ιστολογικές βλάβες - Αλβουμινουρία - Ενεργό ίζημα ούρων - Ενδείξεις σωληναριακής βλάβης (ηλεκτρολυτικές & διαταραχές συμπύκνωσης) - Ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο - Μεταμόσχευση νεφρού ή 2. GFR 60 ml/min/1,73 m 2 για 3μήνες Προοδευτική, μη αναστρέψιμη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, χαρακτηριζόμενη από εξελικτική πορεία GFR: Gromerular Filtration Rate Levey A, Coresh J, Lancet 2012 NKF/KDOQI 2001, KDIGO 2004

14 Χρόνια Νεφρική Νόσος / Ορισμός Αποτέλεσμα: 1. Κατακράτηση αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού 2. Διαταραχή ομοιόστασης ύδατος / ηλεκτρολυτών / οξεοβασικής ισορροπίας 3. Διαταραχή σύνθεσης ενζύμων, ορμονών, βιταμινών

15 Χρόνια Νεφρική Νόσος Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Ουρία, Κρεατινίνη Προσδιορισμός ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR)

16 Άνδρας 40 ετών με Cr ορού 1,2mg/dl CKD-EPI estimated GFR: 75 ml/min Γυναίκα 40 ετών με Cr ορού 1,2mg/dl CKD-EPI estimated GFR: 57 ml/min

17 Χρόνια Νεφρική Νόσος Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Σημαντική για την πρώιμη / έγκαιρη διάγνωση της ΧΝΝ Πρόληψη εξέλιξης δυνητικά αντιστρεπτών βλαβών στο νεφρό Εκτίμηση βαθμού νεφρικής βλάβης Ορθή συμπτωματική αντιμετώπιση ασθενούς με εξελικτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας

18 Στάδια ΧΝΝ Στάδια Περιγραφή 1 νεφρική βλάβη με φυσιολογικόή GFR 2 νεφρική βλάβη με ήπια GFR GFR (ml/min/1.73m 2 ) μέτρια GFR σοβαρή GFR νεφρική ανεπάρκεια < 15

19 Επιδημιολογία ΧΝΝ Τελικού Σταδίου, ΗΠΑ Επίπτωση ΧΝΝ Τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ) 2013: ασθενείς Επιπολασμός ΧΝΝΤΣ 2013: ασθενείς vs 1980: ασθενείς 38% νέων περιστατικών χωρίς προηγούμενη νεφρολογική παρακολούθηση United States Renal Data System, USRDS 2015

20

21 Αίτια Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Τελικού Σταδίου (ΧΝΝΤΣ) ΗΠΑ, USRDS, Annual Data Report 2014

22 Αίτια ΧΝΝΤΣ Ελλάδα Ιωαννίδης Γ, Παπαδάκη Ο, Ελληνική Νεφρολογία 2013; 25(4):

23 Παράγοντες Κινδύνου ΧΝΝ Παράγοντες εγκατάστασης ΧΝΝ Σακχαρώδης Διαβήτης Αρτηριακή Υπέρταση Καρδιαγγειακά νοσήματα Δυσλιπιδαιμία, Παχυσαρκία/Μεταβολικό Σύνδρομο Συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα Υπερουριχαιμία Κοινωνικοοικονομική κατάσταση Νεφροτοξικοί παράγοντες, Αναλγητικά, Κάπνισμα Παράγοντες εξέλιξης ΧΝΝ Πτωχός γλυκαιμικός έλεγχος Κακή ρύθμιση Α.Π. Καρδιαγγειακά νοσήματα Δυσλιπιδαιμία, Παχυσαρκία/Μεταβολικό Σύνδρομο Αλβουμινουρία, Πρωτεϊνουρία Ηλικία, Άρρεν φύλο Φυλή, Γενετική προδιάθεση Κάπνισμα, Αλκοόλ, Υπερουριχαιμία, Νεφροτοξικοί παράγοντες, ΟΝΒ

24

25 Παθοφυσιολογία της ΧΝΝ GFR Απώλεια νεφρώνων - Υπερτροφία - Υπερδιήθηση ανά υγιή νεφρώνα - Σταθερός GFR RBF Αγγειοσύσπαση απαγωγού RBF Αγγειοδιαστολή προσαγωγού Ίνωση Σπειραματοσκλήρυνση Σωληναριακή ατροφία GFR RBF: Renal Blood Flow

26 Κλινικές εκδηλώσεις ανά στάδιο ΧΝΝ Στάδιο Περιγραφή GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή αυξημένο GFR 90 Κλινικές εκδηλώσεις Aλβουμινουρία, Πρωτεϊνουρία, Αιματουρία, 2 Νεφρική βλάβη με ήπια μείωση του GFR 3 Με μέτρια μείωση του GFR 4 Με σοβαρή μείωση του GFR 5 Νεφρική ανεπάρκεια Απεικονιστικές- Ιστολογικές βλάβες Aρτηριακή Υπέρταση, Οίδημα, Αναιμία P, Ca, PΤΗ, Διαταραχές ύδατος - ηλεκτρολυτών, Μεταβολική οξέωση <15 Ουραιμική συνδρομή Proposed NKF-K/DOQI Guidelines. NKF Clinical Nephrology Meetings 2001

27 Αρτηριακή Υπέρταση Καρδιαγγειακή Νόσος στη ΧΝΝ Αρτηριακή υπέρταση: 50-75% ασθενών με ΧΝΝ 3-5 Συνήθη καρδιαγγειακά νοσήματα σε ασθενή με ΧΝΝ - Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο - Καρδιακές αρρυθμίες / Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος - Ισχαιμική Αγγειακή Νόσος (περιφερική, στεφανιαίων, εγκεφάλου) - Καρδιακή ανεπάρκεια - Καρδιονεφρικό σύνδρομο - Περικαρδίτιδα-Επιπωματισμός

28 ΧΝΝ & Παράγοντες Κινδύνου για Καρδιαγγειακή Νόσο Κλασσικοί Παράγοντες Ηλικία Κάπνισμα Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου Σακχαρώδης Διαβήτης Αρτηριακή Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Αντίσταση στην ινσουλίνη Παράγοντες που σχετίζονται με τη ΧΝΝ Χρόνια Φλεγμονή Ουραιμικές τοξίνες Οξειδωτικό stress Υπερομοκυστεϊναιμία Αναιμία Νεφρική Οστική Νόσος Κατακράτηση Νa& H 2 O

29 Οι ασθενείς με ΧΝΝ αποβιώνουν πριν καταλήξουν σε εξωνεφρική κάθαρση n: ασθενείς με ΧΝΝ Χρόνος παρακολούθησης 5 έτη 50 Renal Replacement Therapy Death 45.5 Patients (%) Stage 2 Stage 3 Stage 4 Keith DS et al, Arch Intern Med 2004

30 Καρδιαγγειακή θνητότητα στη XNN Τελικού Σταδίου 50% των ασθενών με ΧΝΝΤΣ καταλήγουν από καρδιαγγειακό σύμβαμα H συνολική καρδιαγγειακή θνησιμότητα των ασθενών με ΧΝΝΤΣ είναι φορές υψηλότερη συγκριτικά με τον πληθυσμό αντίστοιχου κινδύνου χωρίς ΧΝΝ Foley RN et al, Am J Kidney Dis 1998

31 Αντιϋπερτασική αγωγή στη ΧΝΝ Επίδραση των αντιϋπερτασικών στη σπειραματική τριχοειδική πίεση Προσαγωγό Αρτηριόλιο Πίεση Απαγωγό Αρτηριόλιο Αγγειοδιαστολή Πίεση Αγγειοδιαστολή Διυδροπυριδίνες Νιφεδιπίνη Φελοδιπίνη Αμλοδιπίνη Αναστολείς-ΜΕΑ Αποκλειστές ΑΤ1 Βεραπαμίλη Διλτιαζέμη

32 Αντιϋπερτασική αγωγή στη ΧΝΝ Αναστολείς RAAS (ACEi ή ARB) 1 ης γραμμής φάρμακα Αντι-πρωτεϊνουρική δράση - ενδοσπειραματικής πίεσης - επίδραση στη διαπερατότητα του σπειραματικού ηθμού Αντι-ινωτική δράση Ang-II & TGF-β ACEi : πρωτεϊνουρίας κατά 30-35% σε διαβητική & μη διαβητική ΧΝΝ Επιβράδυνση εξέλιξης ΧΝΝ και σε GFR< 30 ml/min KDIGO Blood Pressure Work Group, Kidney Int Suppl 2012 KDOQI Commentary on KDIGO Blood Pressure Guidelines, Am J Kidney Dis. 2013

33 Κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση των αντιϋπερτασικών στη ΧΝΝ Θεραπεία της ΑΥ ενδείκνυται σε κάθε στάδιο Στόχος: ΑΠ 140/ mmhg ( /80mmHg) Περιορισμός άλατος (2g/24h) Υπερογκαιμία Πολύ συχνά απαραίτητη η χορήγηση διουρητικών της αγκύλης, ειδικότερα σεgfr< 30 ml/min

34 Ισοζύγιο ύδατος Na στη ΧΝΝ Αντιρρόπηση Ωσμωτική διούρηση Αδυναμία συμπύκνωσης ούρων Αντίσταση στη δράση ADH διηθούμενου Na & κλασματικής απέκκρισης Na ανά υγιή νεφρώνα (υπερδιήθηση) Άρση Αντιρρόπησης - ΧΝΑ Κατακράτηση Να και H 2 O Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Οιδήματα Υπέρταση

35 Ισοζύγιο Κ στη ΧΝΝ Αντιρρόπηση Αύξηση διηθούμενου ποσού και κλασματικής απέκκρισης ανά υγιή νεφρώνα (υπερδιήθηση) Αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης Αυξημένη αποβολή από το έντερο Άρση Αντιρρόπησης - ΧΝΑ Κατακράτηση Κ Υπερκαλιαιμία Οξέωση

36 Οξεοβασική ισορροπία στη ΧΝΝ Αντιρρόπηση - Αποβολή των Η+ με PO4 και NH3 - Εξουδετέρωση Η+ από το ανθρακικό ασβέστιο των οστών - Αύξηση επαναρρόφησης διττανθρακικών Άρση Αντιρρόπησης - ΧΝΑ Κατακράτηση Η+ Μεταβολική οξέωση

37 Αναιμία στη ΧΝΝ Ανεπαρκής παραγωγή ερυθροποιητίνης (EPO) από το νεφρό Φυσιολογικά: σύνθεση EPO στο νεφρό (μόνο 10% στο ήπαρ) από πληθυσμό ινοβλαστών στο διάμεσο ιστό Τα μετρούμενα επίπεδα EPO μπορεί να μην είναι παθολογικά χαμηλά, είναι όμως παθολογικά για το δεδομένο βαθμό αναιμίας Αναιμία: ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική Αναπτύσσεται σε GFR < 30-40ml/min

38 Αναιμία στη ΧΝΝ Η αναιμία της ΧΝΝ έχει ποικίλες συνέπειες Ωχρότητα Αδυναμία Σύγχυση Μείωση της libido/ανικανότητα Επηρεασμένη νοητική λειτουργία Επηρεασμένη ανοσιακή απάντηση Μειωμένη ικανότητα άσκησης Ταχυσφυγμία Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας Στηθάγχη Συμφορητική ΚΑ Αυξημένη νοσηρότητα & θνητότητα Levin A et al, Nephrol Dial Transplant 2001 Valderabano F, Nephrol Dial Transplant 2001

39 Αναιμία στη ΧΝΝ Αντιμετώπιση Χορήγηση Ερυθροποιητίνης υποδορίως ή ενδοφλεβίως Εpoetin alpha, 3 φορές/ εβδομάδα Epoetin beta, 3 φορές/εβδομάδα Darbopoietin /1-4 εβδομάδες Μethoxy polyethylene glycol-epoetin beta /4 εβδομάδες Όταν απαιτείται Χορήγηση σιδήρου (per os ή IV), Μεταγγίσεις Στόχος Hb: g/dl, Ferr: μg/l, TSAT: 20-30% KDIGO 2012

40 Οστική νόσος στη ΧΝΝ Διαταραγμένος οστικός μεταβολισμός λόγω διαταραγμένης ομοιόστασης ιόντων και ορμονών Ca P Ρύθμιση ομοιόστασης Ca, P 1,25 (ΟΗ) 2 D 3 Calcitriol PTH - Παραθορμόνη

41 Οστική νόσος στη ΧΝΝ 1,25(OH) 2 D3 (calcitriol) / Βιταμίνη D 50% ημερήσιων αναγκών πρόσληψη με τροφές 50% σύνθεση στο δέρμα με δράση υπεριώδους ακτινοβολίας Στο ήπαρ υδροξυλίωση στη θέση 25 25(ΟΗ)D (calcifediol) Στο νεφρό υδροξυλίωση (1α-υδροξυλάση) στο εγγύς εσπειραμένο 1,25(ΟΗ) 2 D 3 (δραστικός μεταβολίτης) απορρόφηση Ca, P Vit D σε απώλεια νεφρικής μάζας

42 Οστική νόσος στη ΧΝΝ Παραθορμόνη (PTH) Δράση στο νεφρό / οστά / έντερο Primer on Kidney Diseases, 4 th Edition

43 Οστική νόσος στη ΧΝΝ Μηχανισμός GFR και απέκκρισης φωσφόρου κατακράτηση φωσφόρου

44 Ποιες οι επιπτώσεις της υπερφωσφαταιμίας σε ασθενείς με ΧΝΝ; Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder (CKD-BMD), Νεφρική Οστική Νόσος Αγγειακές επασβεστώσεις Καρδιαγγειακή νόσος Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας?

45 Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder (CKD-BMD) Νεφρική Οστική Νόσος Συστηματική διαταραχή μεταβολισμού των οστών, του ασβεστίου & του φωσφόρου Εκδηλώνεται με ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα Διαταραχές ασβεστίου, φωσφόρου, παραθορμόνης (PTH) ή vitamin D Διαταραχές οστικού μεταβολισμού Εξωσκελετικές επασβεστώσεις

46 Νεφρική Οστική Νόσος Υψηλός οστικός μεταβολισμός Ινώδης Κυστική οστεϊτιδα/ Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Μικτή νόσος Χαμηλός οστικός μεταβολισμός Αδυναμική οστική νόσος Οστεομαλακία Νόσος από εναπόθεση αλουμινίου Οστεοπενία - Οστεοπόρωση

47 Νεφρική Οστική Νόσος Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Κατακράτηση φωσφόρου παραθορμόνης (PTH) μέσω 1. απ ευθείας δράση στον παραθυρεοειδή 2. δραστηριότητα / σύνθεση καλσιτριόλης 3. αντίσταση οστών στη δράση της PTH 4. αντίσταση παραθυρεοειδών στη δράση της καλσιτριόλης

48

49 Ρύθμιση ασβεστίου, φωσφόρου και οστικού μεταβολισμού στη ΧΝΝ Διαιτητικός περιορισμός φωσφόρου Φωσφοροδευσμευτικοί παράγοντες Άλατα ασβεστίου Sevelamer Lanthanum carbonate Άλατα Μαγνησίου ΧΝΝ τελικού σταδίου (XNN σταδίου 5) Δεσμευτές P διατήρηση του φωσφόρου ορού < 4.5 mg/dl Ανάλογα βιταμίνης D Cinacalcet (ασβέστιομιμητικός παράγοντας) Παραθυρεοειδεκτομή

50 Ουραιμία στη ΧΝΝ Τελικού Σταδίου Συνδυασμός σημείων και συμπτωμάτων που παρατηρούνται σε ασθενείς με σημαντικά μειωμένη νεφρική λειτουργία (GFR <15 ml/min). Πιθανώς οφείλεται στην άθροιση στο αίμα τοξικών παραγόντων.

51 Εξέλιξη της ΧΝΝ και ανάπτυξη ουραιμίας Όχι άμεση / γραμμική συσχέτιση μεταξύ βαρύτητας (σταδίου) ΧΝΝ και ανάπτυξης ουραιμικής συνδρομής. Ουρία και κρεατινίνη δεν είναι ουραιμικές τοξίνες Ταχύτητα εξέλιξης προϋπάρχουσας νόσου: προσαρμογή οργανισμού.

52 Συμπτώματα Ουραιμικού Συνδρόμου Πρώιμα Απώλεια όρεξης Διαταραχή στην αίσθηση γεύσης Έλλειψη ενέργειας Όψιμα Επίμονοι έμετοι Παραισθησίες Κώμα Αδυναμία συγκέντρωσης Κνησμός

53 Σημεία ουραιμίας Πρώιμα Υπερογκαιμία Υπέρταση Αναιμία Οστική νόσος Ελλειπής ανάπτυξη Μειωμένη γονιμότητα Αμηνόρροια Όψιμα Μεταβολική οξέωση Υπερκαλιαιμία Περικαρδίτιδα Περιφερική νευροπάθεια Αιμορραγία πεπτικού Υπέρχρωση δέρματος

54 Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας Μέθοδοι υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας Αιμοκάθαρση -Σε ειδικό κέντρο -Κατ οίκον Μεταμόσχευση Από αποβιώσαντα δότη Περιτοναϊκή κάθαρση -Continuous Ambulatory (CAPD) -Continuous Cyclic (CCPD) Από ζώντα δότη -Συγγενή -Μη συγγενή

55 Αιμοκάθαρση: Διάχυση Σύγχρονο μηχάνημα αιμοκάθαρσης

56 Αγγειακή προσπέλαση Αρτηριοφλεβική αναστόμωση (Fistula) / Μόσχευμα (graft) Καλύτερη λειτουργικότητα Λιγότερες λοιμώξεις Μακρός χρόνος ωρίμανσης Κεντρικός φλεβικός καθετήρας Προτιμάται η σφαγίτιδα φλέβα

57 Περιτοναϊκή Κάθαρση Διάλυμα Περιτοναϊκή κοιλότητα Σάκκος αποχέτευσης

58 Περιτοναϊκή Κάθαρση Προτιμάται σε ασθενείς Νεαρής ηλικίας που πρόκειται να μεταμοσχευθούν σύντομα Με αδυναμία διενέργειας αγγειακής προσπέλασης (π.χ. διαβητικοί ασθενείς) Με τόπο κατοικίας μακριά από μονάδα τεχνητού νεφρού

59 Μεταμόσχευση Νεφρού

60 Πώς μπορούμε να παρέμβουμε στους μηχανισμούς εξέλιξης της ΧΝΝ; Στοχευμένη θεραπεία Συντηρητική αντιμετώπιση Jaber BL, Madias NE et al, The Am J Med 2005

61 Αντιμετώπιση ΧΝΝ ανά στάδιο Στάδιο Περιγραφή GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή αυξημένο GFR 2 Νεφρική βλάβη με ήπια μείωση του GFR 3 Με μέτρια μείωση του GFR 4 Με σοβαρή μείωση του GFR 90 Ενέργεια Διάγνωση και αντιμετώπιση Θεραπεία των συνοδών παθολογικών καταστάσεων Επιβράδυνση της εξέλιξης. Μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου Εκτίμηση της εξέλιξης Αξιολόγηση και θεραπεία των επιπλοκών Προετοιμασία για υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας 5 Νεφρική ανεπάρκεια <15 (σε εξωνεφρική κάθαρση) Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας

62 Η έγκαιρη αντιμετώπιση έχει αποτέλεσμα! 100 No Treatment Current Treatment GFR (ml/min/ ) Early Treatment 10 0 Kidney Failure Time (years) USRDS ADR, 2007