Πάνος Αντσακλής Παν/κός Υπότροφος A' Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. 18 Ιουνίου 2014

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ Πάνος Αντσακλής Παν/κός Υπότροφος A' Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών 18 Ιουνίου 2014

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Δομή Παρουσίασης ΓΕΝΙΚΑ: 1. Επιδημιολογικά στοιχεία 2. Πλακούντας στις δίδυμες κυήσεις 3. Προβλήματα στις δίδυμες κυήσεις: θνητότητα νοσηρότητα ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ: 1. Είδος διδύμων: U/S διάγνωση 2. Τύποι πλακούντα 3. U/S Μετρήσεις (1 ο 3 ο Τρίμηνο) 4. Διάγνωση επιπλοκών 5. Θεραπεία

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Τι είδους; 2 ΣΑΚΚΟΙ ΚΥΗΣΗΣ 2 ΛΕΚΙΘΙΚΟΙ ΑΣΚΟΙ 1 ΛΕΚΙΘΙΚΟΣ ΣΕ ΚΑΘΕ ΣΑΚΟ

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Επιδημιολογία 1:80 κυήσεις είναι ΔΙΔΥΜΟΣ 1:5 ΔΙΔΥΜΕΣ είναι ΜΟΝΟΧΟΡΙΑΚΗ (MC) 1:5-10 MC εμφανίζει TTTS >1:5-10 MC εμφανίζει siugr 1:100 MC εμφανίζει TRAP 1:100 MC είναι MCMA

Outcomes in twin pregnancies II x3 x7 x4 x10

Ποιά είναι η μοναδική επιπλοκή που ΔΕΝ έχουν οι δίδυμες κυήσεις; «ΠΑΡΑΤΑΣΙΑΚΗ ΚΥΗΣΗ»

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Επιδημιολογία

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Γενικά

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Επιδημιολογία

Επιπλοκές: ΜΟΝΟ- vs ΔΙΧΟΡΙΑΚΑ I Hack et al. 2008

Επιπλοκές: ΜΟΝΟ- vs ΔΙΧΟΡΙΑΚΑ II x6 x2 x2 x2 Sebire et al. 2002

Άρα. Τι θέλουμε να ξέρουμε: δ 1. Μονήρης ή Δίδυμη Κύηση 2. Διχοριακά ή Μονοχοριακά 3. Διαμνιακά ή Μονοαμνιακά Διαφορετική Παρακολούθηση & Διαφορετική Αντιμετώπιση

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Ζυγοτικότητα

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Μονοζυγοτικά

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Μονοζυγοτικά 0-4 days 4-8 days 8-12 days >13 days 33% 66% 1% 0,1%

Conjoined Twins 1/200,000 births Half born stillborn More likely female ~75% Thoracopagus most common

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Γενικά

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Γενικά 1. ΔΙΖΥΓΟΤΙΚΑ: είναι ΟΛΑ DCDA 2. DCDA: ΔΕΝ είναι ΟΛΑ ΔΙΖΥΓΟΤΙΚΑ 3. ΜΟΝΟΖΥΓΟΤΙΚΑ: εξαρτάται από την ημέρα διαίρεσης 4. ΜΟΝΟΖΥΓΟΤΙΚΑ: είναι 33% DCDA και 66% MCDA 5. Αγόρι Κορίτσι: ΠΑΝΤΑ DCDA και ΠΑΝΤΑ ΔΙΖΥΓΟΤΙΚΑ 6. Υπερηχογραφικά εκτός αν είναι Αγόρι-Κορίτσι δεν μπορείς να πεις για τα DCDA αν είναι ΜΟΝΟ- ή ΔΙΖΥΓΟΤΙΚΑ

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Επιπλοκές Οι επιπλοκές είναι άμεσα συνδεδεμένες με τον ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ (Χοριονικότητα, Μόνο- και Διαμνιακά) DCDA: Προωρότητα MCDA: DCDA MCMA: MCDA Χαμηλό Βάρος Γέννησης + TTTS ΑΚΑΡΔΙΑΚΟ ΕΜΒΡΥΟ + Cord Entanglement Conjoint Twins

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ Υπερηχογραφική Διάγνωση ΠΟΤΕ;

6 Εβδομάδες >6 Εβδομάδες <6 Εβδομάδες Καταμέτρηση: 1. Αριθμού Εμβρύων 2. Απεικόνιση Καρδιακής Λειτουργιάς (ΚΛ) Καταμέτρηση: 1. Αριθμού σάκων κύησης ης 2. Αριθμού λεκιθικών ασκών Πιθανά Προβλήματα: 1. Υπερμέτρηση ( Vanishing Twin ) ποσοστά αποβολών Αιματώματα παρερμηνεύονται για σάκοι κύησης 2. Υπομέτρηση ( Appearing Twin ) Μικρός σάκος κύησης Μη ορατός λεκιθικός ασκός

5 εβδομάδες + 0 ημέρες Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) 2 σάκοι κύησης

5 εβδομάδες + 4 ημέρες Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) 2 λεκιθικοί ασκοί

8 εβδομάδες + 2 ημέρες Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) 3 έμβρυα 3 καρδιακοί παλμοί FHR 2 FHR 1 FHR 3

5 εβδομάδες + 0 ημέρες Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) 1 σάκος κύησης

5 εβδομάδες + 0 ημέρες 6 εβδομάδες + 6 ημέρες Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) 1 σάκος κύησης 2 σάκοι κύησης

5 εβδομάδες + 2 ημέρες Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) 1 σάκος κύησης 1 λεκιθικός ασκός

5 εβδομάδες + 2 ημέρες Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) 1 σάκος κύησης 1 λεκιθικός ασκός 8 εβδομάδες + 3 ημέρες 2 έμβρυα 2 καρδιακές λειτουργίες 1 σάκος κύησης FHR 1 FHR 2

5 εβδομάδες + 2 ημέρες Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) 2 σάκοι κύησης 1 1 2 3 2

5 εβδομάδες + 2 ημέρες 6 εβδομάδες + 3 ημέρες Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) Διακολπικό Υπερηχογράφημα (TVU) 2 σάκοι κύησης 3 σάκοι κύησης 1 1 2 3 2

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Τι είδους; 2 ΣΑΚΚΟΙ ΚΥΗΣΗΣ 2 ΛΕΚΙΘΙΚΟΙ ΑΣΚΟΙ 1 ΛΕΚΙΘΙΚΟΣ ΣΕ ΚΑΘΕ ΣΑΚΟ

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Τι είδους; Πιθανές απαντήσεις: 1.DCDA Μάλλον 2.MCDA 3.ΆΛΛΟ Μπορεί

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ: Τι είδους; Μονήρης Μονήρης MCMA MCMA 5 εβδομάδες 8 εβδομάδες 10 εβδομάδες

Το υπερηχογράφημα <6 εβδομάδες μπορεί να υποεκτιμήσει τον αριθμό των εμβρύων κατά 14% Doubilet P & Benson C. J Ultrasound Med 1998

Κάθε υπερηχογραφική έκθεση θα πρέπει να αναγράφει και τι είδους δίδυμη κύηση είναι!!!

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ DCDA MCDA MCMA

US Διάγνωση: DCDA vs MCMA λ-sign T-Sign

λλ Sign and T-sign

Μονοχωριακά: MCDA ή MCMA 6-7 εβδομάδες 1 έμβρυο 1 λεκιθικός ασκός 1 άμνιο 6-7 εβδομάδες 2 έμβρυα 2 λεκιθικοί ασκοί 1 άμνιο

Μονοχωριακά: MCDA ή MCMA 6-7 εβδομάδες 1 έμβρυο 1 λεκιθικός ασκός 1 άμνιο 6-7 εβδομάδες 2 έμβρυα 2 λεκιθικοί ασκοί MCDA 1 άμνιο ή MCMA

Αμνιοτικότητα = Λεκιθικοί Ασκοί 1 Λεκιθικός Ασκός = ΜCMA 2 Λεκιθικοί Ασκοί = MCDA

ΌΧΙ ΑΜΝΙΑΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ Εμβρυικός Πόλος 2 Λεκιθικός Ασκός 2 Εμβρυικός Πόλος 1 Λεκιθικός Ασκός 1 MCDA 6 εβδομάδες ή MCMA

ΌΧΙ ΑΜΝΙΑΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ Εμβρυικός Πόλος 2 Λεκιθικός Ασκός 2 Εμβρυικός Πόλος 1 Λεκιθικός Ασκός 1 MCDA ή MCMA 6 εβδομάδες 10 εβδομάδες ΑΜΝΙΑΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ MCDA

Δίδυμα: screening για χρωμοσωμικές μ ανωμαλίες England & Wales 2004

Δίδυμα: screening για χρωμοσωμικές μ ανωμαλίες Γυναίκα 35 ετών,, Πρωτοτόκος Ηλικία κύησης: 12 ετών Βασικός κίνδυνος Τ21 1:200 ΜΟΝΟΖΥΓΟΤΙΚΑ ΔΙΖΥΓΟΤΙΚΑ Risk T21 για 1 έμβρυο 1:200 Risk T21 και τα 2 έμβρυα 1:200 Risk T21 για 1 έμβρυο 1:100 Risk T21 και τα 2 έμβρ 1:40000 Hyett et al2010

Δίδυμα: Ειδικά Προβλήματα - TTTS

Δίδυμα: Ειδικά Προβλήματα - TTTS ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ MC ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ ΔΙΑΦΟΡΑ ΜΕΓΕΘΟΥΣ ΑΡΤΗΡΙΟ-ΦΛΕΒΙΚΕΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΙΣ

TTTS: Staging g

TTTS: Staging g STUCK TWIN

ΜCDA: TTTS Η πιο συχνή επιπλοκή των MC 4-35 35% όλων των MC κυήσεων 0,1-0,9 ανά 1000 κυήσεις Ευθύνεται για το 17% της περιγεννητικής θνητότητας στα δίδυμα Έχει θνητότα 80-100% αν δεν υπάρξει θεραπευτική ευ παρέμβαση

TTTS: Θεραπευτικές Επιλογές γς 1. Συντηρητική θεραπεία παρακολούθηση τοκετός 2. Αφαίρεση αμνιακού υγρού Εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις (Amnioreduction) 3. Διάνοιξη αμνιακής μεμβράνης (Septostomy) 4. Θεραπεία με Laser 5. Εκλεκτική μείωση (Cord Occlusion του «Δέκτη») 6. Διακοπή της κύησης

TTTS: Θεραπευτικές Επιλογές γς 1. Συντηρητική θεραπεία παρακολούθηση τοκετός 2. Αφαίρεση αμνιακού υγρού Εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις (Amnioreduction) ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ ΣΤΟΝ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ ΤΑ ΕΜΒΡΥΑ ΕΙΝΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ 3. Διάνοιξη αμνιακής μεμβράνης (Septostomy) 4. Θεραπεία με Laser 5. Εκλεκτική μείωση (Cord Occlusion του «Δέκτη») 6. Διακοπή της κύησης

ΜCΜΑ: Γενικά Σε 1-2% των MC Διδύμων 1:10000 κυήσεις Η διάγνωση γίνεται υπερηχογραφικά Υψηλά ποσοστά περιγεννητικής θνητότητας Θνητότητα είναι απρόβλεπτη και οφείλεται σε μηχανική συμπίεση του ομφαλίου λώρου Περιτύλιξη ομφαλίων λώρων 40-80%

ΜCΜΑ: Παρακολούθηση η Υπερηχογραφική διάγνωση Εντατική Πρακολούθηση Εισαγωγή στο νοσοκομείο/καθημερινή παρακολούθηση από 25-26 26 εβδομάδες (NST/Doppler) Τοκετός με ΚΤ στις 32-34 εβδομάδες (+Κορτικοστεροειδή) Κ

ΜCΜΑ: ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ IUD ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ: 1. Περιτύλιξη ομφαλίων λώρων 2 Οξύ σύνδρομο 2. Οξύ σύνδρομο εμβρυοεμβρυϊκής μετάγγισης

Acardiac Anomaly Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Sequence Acardiac twin & normal (pump) twin 1% of monochorionic twins Blood flows arterial to arterial Mortality rates of 35 55%

Twin Reversed Arterial Perfusion Syndrome (Traps) Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence is a rare complication of monochorionic pregnancies (1%, 1:35,000 pregnancies) characterized by the presence of a TRAP or acardiac mass perfused by an apparently normal (pump) twin. Blood flow is reversed from the normal direction; the blood enters abnormal twin via UA and leaves via UV both connected to normal twin One twin develops normally (referred to as Pump twin ) while the other twin fails to develop a heart as well as other body structures. t Abnormal twin is called an acardiac twin (an abnormal mass of Abnormal twin is called an acardiac twin (an abnormal mass of tissue, consisting usually of legs and a lower body, but no upper body, head or heart)

Twin Anemia-Polycythemia Sequence (TAPS) chronic feto-fetal transfusion large inter-twin hemoglobin differences No signs of twin oligo-polyhydramnios sequence few, minuscule arterio-venous (AV) placental anastomoses (diameter <1mm) allowing a slow transfusion of blood from the donor to the recipient and leading gradually to highly discordant Hb levels TAPS may occur spontaneously or after laser surgery for TTTS (post-laser form) spontaneous form: complicates approximately 3-5% of MC pregnancies post-laser form: occurs in 2-3% of TTTS cases (Robyr 2006; Lewi 2008; Lopriore 2009; Habli 2009)

ΔΙΔΥΜΟΣ ΚΥΗΣΗ & ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ

CL - Ασυμπτωματικές Γυναίκες CL measurement between 22-24 weeks is related to PTD < 32 wks CL < 25 mm 35% risk of PTD before 32 wks CL < 20 mm 49% CL < 15 mm 67% To et al. 2008

CL - Ασυμπτωματικές Γυναίκες Sperling et al. 2005

CL - Ασυμπτωματικές Γυναίκες Conde-Agudelo et al. 2010

CL - Ασυμπτωματικές Γυναίκες transvaginal sonographic measurement of CL at 20-24 weeks of gestation is a good predictor of spontaneous preterm birth in asymptomatic women with twin pregnancies. A CL 20 mm predicts spontaneous preterm birth at <32 and <34 weeks of gestation, whereas a CL 25 mm predicts preterm birth at <28 weeks of gestation Conde-Agudelo et al. 2010

CL - Συμπτωματικές Γυναίκες STUDY YEAR N CL RESULT PREDICTIVE Liem 2013 226 Variable Low SENS Low SPEC NO Sotiriadis 2010 1768 < 15 mm 60% prediction within 1 week YES Yoshizato 2010 21 22 mm Good SENSITIVITY Very Low SPECIFICITY YES Crane 2008 26 30 mm < 34 wks 100% SENS < 37 wks 75% SENS Fuchs 2004 87 1 5 mm 6 10 mm 11 15 mm 16 20 mm 21 25 mm >25 mm 80% delivered within 1 week 46% 29% 21% 7% 0% YES Gonzalez 2004 66 < 20 mm < 30 mm No prediction No difference NO Venditelli 2000 26 18 30 mm Good SENSITIVITY Low SPECIFICITY NO (?)

CL - Συμπτωματικές Γυναίκες Sensitivity and Specificity of CL measurement for predicting preterm birth in symptomatic women with a twin pregnancy are relatively LOW Due to its poor predictive capacity recommendations on the routine use of CL measurement cannot be formulated Future research should focus on the effectiveness of CL measurement for the prediction of delivery within 48 hours or 7 days Liem et al. 2013

Εμβρυϊκή Φιμπρονεκτίνη (FFN);

FFN - Asymptomatic In the setting of a normal CL, a positive ffn is significantly associated with preterm birth in asymptomatic twin pregnancies (within 7 days) Fox et al. 2013 Fetal fibronectin testing does not identify twin pregnancies destined to deliver prematurely (before 32 weeks) Gibson et al. 2004 The identification of ffn, particularly during the 24 to 28 weeks gestational time frame, is highly predictive of preterm birth, and particularly so for women with twin gestations Ruis et al. 2004

FFN - Symptomatic The positive predictive value of ffn among twin gestations is higher (54%) compared to singletons (12.7%), while the negative predictive value (93.7%) is comparable to singletons (99.5%). Terrone et al. 1997 FFN provides moderate to minimal prediction of PTD in twins. It is most accurate in predicting spontaneous PTD within 7 days of testing in women with twins & threatened PTD Conte-Agudelo et al. 2010 FFN testing in twins has a high NPV. Is useful in screening twins with symptoms of preterm labor, because a negative result places these women at a low risk for delivering within 2 weeks of testing Singer et al. 2007

Μήκος Τραχήλου & FFN

Μήκος Τραχήλου & FFN If ffn is NEGATIVE and CL > 20 mm 90% will deliver > 34wks If ffn is POSITIVE and CL < 20 mm > 50% will deliver < 34 wks Fox et al. 2009

Μήκος Τραχήλου & FFN Jaffe Lifshitz et al. 2013

Δίδυμος Κύηση Πρόβλεψη ΠΤ Routine use of diagnostic tests in TWINS does NOT decrease the rate of PRETERM DELIVERY The use of CL in TWINS INCREASES the duration of hospital stay WITHOUT concomitant improvement in neonatal outcome Chauhan et al. 2010

Υπάρχει θεραπεία για τον ΠΤ;

ΠΤ: ΠΡΟΛΗΨΗ there is NO therapy that effectively prevents preterm birth in twin pregnancies. This includes the use of bed rest, oral betamimetics, cervical cerclage and progesterone Romero et al. 2011

ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ

Περίδεση Τραχήλου

Περίδεση Τραχήλου - Ενδείξεις Λόγω ιστορικού ΠΤ USS ενδεδειγμένη περίδεση Cx Κλινικά ενδεδειγμένη περίδεση Cx Daskalakis ki G, Papantoniou N. et al Obstet t Gynecol. 2006 Feb;107(2 Pt 1):221-6. Daskalakis GJ. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Apr;21(2):148-52

ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ Σε δίδυμες κυήσεις;

ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ Επείγουσα περίδεση;

ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ RESCUE CERCLAGE Author Type N Results Debby Ventolini Daskalakis Retrospective Cohorts Retrospective Cohorts Retrospective Cohorts 99 82% Survival 56 79,6% 30 weeks 29 86% Survival versus 41% (p=.001) Cockwell Review 638 Average prolongation of 7.1 weeks >70% Survival Debby A. Int J Obstet Gynecol. 2007 Ventolini G et al. J Perinatol. 2009 Daskalakis et al. Obstet Gynecol. 2006 Cockwell HA, Smith GN.J Obstet Gynaecol Can 2005

ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ

ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ Επείγουσα περίδεση;

Περίδεση Τραχήλου - Ενδείξεις Ιστορικό ΠΤ Γυναίκες με > 3 αποβολές 2 ου τριμήνου ή > 3 ΠΤ ΝΑΙ USS ενδεδειγμένη Γυναίκες χαμηλού κινδύνου ΟΧΙ Γυναίκες χαμηλού κινδύνου & (-) IL-8 ΝΑΙ? Γυναίκες με ιστορικό ΠΤ ή αποβολή 2 ου τριμήνου ΝΑΙ Ιστορικό ή USS ενδεδειγμένη σε ΠΟΛΥΔΥΜΕΣ ΟΧΙ Κλινικά ενδεδειγμένη Μονήρεις κυήσεις ΝΑΙ? Πολύδυμες κυήσεις????? Daskalakis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Apr;21(2):148-52

Προγεστερόνη;

AJOG 1973;115:759-65 Prostaglandins 1973;4:421-9 421 9 AJOG 1973;115:759-65

ΝΑΙ ΜΟΝΗΡΕΙΣ ΚΥΗΣΕΙΣ

ΠΡΟΓΕΣΤΕΡΟΝΗ

Δίδυμα; ΠΡΟΓΕΣΤΕΡΟΝΗ

LOW RISK AND SHORT CERVIX: PESSARY? Arabin B et al. J Perinat Med. 2003

ΠΕΣΣΟΣ - ΔΙΔΥΜΑ

ΠΕΣΣΟΣ - ΔΙΔΥΜΑ SUBGROUP ANALYSIS OF WOMEN WITH CL <25 th before 20 wks (38 mm) PESSARY GROUP NON PESSARY GROUP 12% (/ (9/78) Poor Neonatal Outcome 29% (16/55) Less PTD < 32 wks More PTD < 32 wks Less Neonatal Mortality More Neonatal Mortality Arabin & Alfirevic et al. 2013

ΠΕΣΣΟΣ - ΔΙΔΥΜΑ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Μέτρηση CL NAI (?) FFN ΜΑΛΛΟΝ ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΟΧΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΙΣΩΣ ΠΡΟΓΕΣΤΕΡΟΝΗ ΟΧΙ ΠΕΣΣΟΣ ΙΣΩΣ

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ