ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΡΙΝΟΛΟΓΙΑ-ΡΙΝΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ»

ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΡΙΝΟΛΟΓΙΑ-ΡΙΝΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ» ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΔΑΝΙΗΛΙΔΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ του κ.μιχαήλ Εμμ. Φαλκωνάκη με Θέμα: «Ανάστροφο θήλωμα ρινός παραρρινίων :Εξωτερική ή ενδοσκοπική αντιμετώπιση. Βιβλιογραφική ανασκόπηση.» Ακαδημαϊκό Έτος 2014-2015 ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ ΜΑΙΟΣ 2015

ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΡΙΝΟΛΟΓΙΑ-ΡΙΝΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ» ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΔΑΝΙΗΛΙΔΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ του κ. Μιχαήλ Εμμ. Φαλκωνάκη με Θέμα: «Ανάστροφο θήλωμα ρινός παραρρινίων :Εξωτερική ή ενδοσκοπική αντιμετώπιση.βιβλιογραφική ανασκόπηση.» Ακαδημαϊκό Έτος 2014-2015 Επιβλέπων : κ. Γιωτάκης Ιωάννης Καθηγητής ΩΡΛ ΕΚΠΑ. Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή: Γιωτάκης Ιωάννης, Καθηγητής ΩΡΛ ΕΚΠΑ -Επιβλέπων Μαραγκουδάκης Παύλος,Επίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ ΕΚΠΑ Ρήγα Μαρία, Επίκουρη Καθηγήτρια ΩΡΛ ΔΠΘ. [- 2 -]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΦΟΡΑ Η πρώτη αναφορά για τα ανεστραμμένα θηλώματα έγινε το 1854 από τον Ward. Τα ονόμασε Schneiderian papillomas προς τιμήν του Victor Schneider, ο οποίος ήταν αυτός που αναγνώρισε περί το 1600 μ.χ. ότι ο ρινικός βλεννογόνος δεν παράγει εγκεφαλονωτιαίο υγρό -όπως πίστευαν μέχρι τότε,αλλά βλέννα και η εμβρυική προέλευσή του είναι από το εξώδερμα. Ο Biliroth το 1855 περιέγραψε την ανάπτυξη δύο θηλωματωδών μαζών στη ρινική κοιλότητα. Ο Hoppman το 1883 διαχώρισε τα θηλώματα αυτά σε σκληρά και μαλακά, ανάλογα με την υφή τους. Ο Reingertz το 1935 ήταν ο πρώτος που περιέγραψε την ιστολογία του επιθηλίου αυτών των όγκων και την τάση του να καταδύεται εντός του υποκείμενου συνδετικού ιστού. Από τότε προτάθηκαν διάφορες ονομασίες π.χ. inverting papilloma, inverted papilloma,papillary sinusitis, Scneiderian papilloma soft papilloma κ.α., πράγμα που δείχνει την έλλειψη κατανόησης της φύσης αυτής της νοσολογικής οντότητας. Αυτός που συστηματικά ανέλυσε πρώτος μεγάλο αριθμό περιστατικών ρινικών θηλωμάτων ήταν ο Hyams το 1971. Αναλύοντας 315 περιστατικά κατέληξε σε συμπεράσματα για την ορολογία και την παθολογία των ανεστραμμένων θηλωμάτων και στο συμπέρασμα ότι τελικά πρόκειται για μια ξεχωριστή και μοναδική κλινικοπαθολογική οντότητα. Η αναφορά του Hyams διαχώρισε τα θηλώματα σε ανεστραμμένα, μυκητοειδή και κυλινδρικά, ανάλογα με την ιστολογική εικόνα των κυττάρων του επιθηλίου,διαχωρισμός που ακόμα και σήμερα είναι αποδεκτός. ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Πρόκειται για το συχνότερο επιθηλιακό όγκο ρινός και παραρρινίων. Η συχνότητά του κυμαίνεται από 1 έως 3 περιστατικά ανά 500.000 ανθρώπων ετησίως. Το σύνολο των ανεστραμμένων θηλωμάτων είναι κατά τι λιγότερο από το 5% των όγκων ρινός και παραρρινίων, αλλά χρήζει ιδιαίτερης και προσεκτικής αντιμετώπισης λόγω της τοπικής ανάπτυξής του, της κακοήθους εξαλλαγής και του υψηλού ποσοστού υποτροπών. Συχνότερα εμφανίζεται στους άνδρες με προτίμηση τις ηλικίες από 50 έως 80 ετών. Μόνο στο 4,9 % των περιπτώσεων υπάρχει αμφοτερόπλευρη ή πολυεστιακή εντόπιση. [- 3 -]

Κατά κύριο λόγο το ανάστροφο θήλωμα εμφανίζεται σαν ένας μονόπλευρος μοροειδής εξωφυτικός όγκος με αρκετές ομοιότητες με φλεγμονώδη πολύποδα και με αυξημένη αγγείωση. (Εικ 1&2) Εικ.1 &2. Χαρακτηριστικές εικόνες πολυποειδών μαζών που ιστολογικά απεδείχθησαν ότι επρόκειτο για ανάστροφα θηλώματα. Το μέγεθος διαφέρει κατά τη διάγνωση και μπορεί να γεμίζει εντελώς τη ρινική θαλάμη. Σε μεγάλους όγκους το ανάστροφο θήλωμα έρχεται σε επαφή με τον παρακείμενο βλεννογόνο, χωρίς όμως να το διηθεί και χωρίς να προκαλεί αλλοίωση του. ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μικροσκοπικώς το επιθήλιο του αναστρόφου θηλώματος διακρίνεται από αυτό του αναπνευστικού βλεννογόνου της ρινός και των παραρρινίων κόλπων και μπορεί να είναι πλακώδες, μεταβατικό ή και αναπνευστικό. Το επιθήλιο είναι υπερπλαστικό και παχυσμένο σε σύγκριση με το γειτονικό επιθήλιο,ενώ στερείται βλεννοπαραγωγών κυττάρων και ηωσινοφίλων. Ο λόγος πυρήνα / κυτταρόπλασμα είναι φυσιολογικός και ο αριθμός των μιτώσεων δεν ξεπερνάει τις 2 / οπτικό πεδίο. Πλακώδης μεταπλασία μπορεί να είναι παρούσα και τα κύτταρα του όγκου να υποστούν υπερκεράτωση με ένα λεπτό στρώμα κερατίνης να καλύπτει την επιφάνεια του όγκου. Η ωρίμανση των κυττάρων από τη βασική μεμβράνη προς τα άνω διατηρείται. Η βασική μεμβράνη του επιθηλίου έχει φυσιολογική μορφή χωρίς να [- 4 -]

διηθείται από κύτταρα ή να παχύνεται και δεν παρουσιάζει φλεγμονώδη στοιχεία.( Εικ.3). Εικ.3 : Α& Β Χαρακτηριστική εικόνα Ανάστροφου θηλώματος.χρώση Αιματοξυλίνης - Ηωσίνης. Η ενδοφυτική ή "ανεστραμμένη" μορφή ανάπτυξης χαρακτηρίζει αυτούς τους όγκους (Εικ 4 &5). Εικ 4 : A) Θηλωματώδεις προσεκβολές του επιθηλίου (Ε) στο υποκείμενο στρώμα (S). B) 3 Επιθηλιακές προσεκβολές (Ε) ενκολποματώνονται στο στρώμα (S). O κεντρικός πυρήνας των προσεκβολών (C) είναι αγγειοϊνώδης. Χαρακτηριστική είναι η ομαλή οργάνωση των επιθηλιακών κυττάρων από τη βασική μεμβράνη προς την επιφάνεια και η απουσία μιτώσεων. [- 5 -]

Εικ 5 Α : Χαρακτηριστική εικόνα ανεστραμμένου θηλώματος με τις προς τα έσω αναδιπλώσεις του πολύστοιβου επιθηλίου και το οιδηματώδες στρώμα με την παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων ΗΕ Χ 60. Εικ 5Β Μεγαλύτερη μεγέθυνση της προηγούμενης εικόνας (Χ150). Το επιφανειακό επιθήλιο στα αριστερά είναι πολύστοιβο πλακώδες, με τα βασικά κύτταρα να είναι βασεόφιλα με ήπια δυσπλασία. Διακρίνεται και αιμορραγική περιοχή στο μέσο του στρώματος ενώ ο αριθμός των κυττάρων της χρόνιας φλεγμονής είναι μικρός. Η ανάπτυξη οστείτιδος είναι χαρακτηριστική στο σημείο απ'όπου εξορμάται ο όγκος. Οι οστικές αλλοιώσεις που προκαλεί τοπικά προκαλούν τη δημιουργία τραχειάς βάσης,ενώ η ιστολογική εικόνα δείχνει δομές σαν ψευδοπόδια να [- 6 -]

εκτείνονται προς το οστό,πράγμα που καθιστά απαραίτητη την τοπική οστική αφαίρεση ώστε να εκμηδενίζονται οι πιθανότητες υποτροπής. Η διάγνωση του ανάστροφου θηλώματος βασίζεται στη βιοψία του ιστού που γίνεται πριν την οριστική επέμβαση. Η παρουσία ατυπίας, δυσπλασίας,in situ καρκινώματος ή καρκινώματος εκ πλακωδών κυττάρων μπορεί να προκύψει εντός του θηλώματος. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ -ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Σε ότι αφορά την αιτιολογία της ανάπτυξης των ανεστραμμένων θηλωμάτων δεν υπάρχει κάτι γενικότερα αποδεκτό, παρά μόνο παρατηρήσεις. Η αλλεργική ρινίτιδα δεν φαίνεται να εμπλέκεται στην παθογένεια της νόσου, καθώς οι πάσχοντες συνήθως δεν αναφέρουν ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδος. Η χρόνια παραρρινοκολπίτιδα που συχνά συνυπάρχει με το ανεστραμμένο θήλωμα είναι συνήθως απότοκος της ύπαρξης της μάζας του Α.Θ. και της διαταραχής που αυτή προκαλεί στην παροχέτευση των εκκρίσεων των κόλπων. Καπνός και αλκοόλ δεν φαίνεται να αποτελούν εκλυτικούς παράγοντες, όπως επίσης και διάφοροι περιβαλλοντικοί και εργασιακοί παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη καρκινωμάτων της ρινός και των παραρρινίων,εδώ δεν φαίνεται να έχουν πρωτεύοντα ρόλο. Τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερο εστιάζεται η έρευνα στον τομέα τον ιολογικό και πιο συγκεκριμένα στις υποκατηγορίες των ιών του ανθρώπινου θηλώματος (HPV). Η χρήση του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου δεν έχει αναδείξει την ύπαρξη ιικών τμημάτων σε υλικό ανεστραμμένου θηλώματος, ενώ ούτε οι ανοσοϊστοχημικές τεχνικές ανίχνευσαν HPV αντιγόνα. Οι μόνες ενδείξεις εμπλοκής του HPV και πιο συγκεκριμένα των τύπων 6 και 11 προέκυψαν από τεχνικές in situ υβριδισμού, χωρίς όμως και πάλι να τεκμηριώνεται η ιογενής αιτιολογία του όγκου, ενώ κατά άλλους οι υποτύποι 6 και 11 του HPV να σχετίζονται περισσότερο με την εξαλλαγή των ανεστραμμένων θηλωμάτων. [- 7 -]

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ο επιπολασμός του ανεστραμμένου θηλώματος κυμαίνεται από 0,2 (σε εργασία του 1966) έως 0,6 (σε εργασία του 1989) περιπτώσεις ανά 100.000 ανθρώπους ανά έτος. Η συμπτωματολογία με την οποία εκδηλώνονται τα ανάστροφα θηλώματα είναι μή ειδική. Τα συνήθη συμπτώματα είναι η μονόπλευρη ρινική απόφραξη, αιμορραγία, βλεννοπυώδης έκκριση, σπανιότερα αμφοτερόπλευρη απόφραξη, ρινική μάζα και παραρρινοκολπίτιδα. Άλλα σπανιότερα συμπτώματα είναι ο πονοκέφαλος, η διπλωπία,αιμωδίες προσώπου, ανοσμία. Λόγω ακριβώς της μή ειδικής συμπτωματολογίας η καθυστέρηση της διάγνωσης μπορεί να κυμαίνεται από 2 έως και 5 χρόνια από την έναρξη των συμπτωμάτων καθώς χάνεται χρόνος π.χ. αντιμετωπίζοντας μια οξεία ή μια υποτροπιάζουσα ιγμορίτιδα ή κεφαλαλγία -"ημικρανία" ο γενικός ιατρός ή ο παθολόγος,ενώ το υποκείμενο νόσημα και η αιτία είναι το ανεστραμμένο θήλωμα. Έχοντας αυτά υπόψιν μας θα πρέπει να ευαισθητοποιηθούν οι συνάδελφοι άλλων ειδικοτήτων ώστε να παραπέμπουν ασθενείς με ρινολογικές εκδηλώσεις στον ειδικό ΩΡΛ ιατρό, ο οποίος θα εκτιμήσει κατάλληλα το κάθε περιστατικό και θα προβεί απαραιτήτως σε ενδοσκόπηση ρινός και /ή σε συμπληρωματικό απεικονιστικό έλεγχο με CT σπλαχνικού κρανίου αρχικώς και MRI όπου κρίνεται αναγκαίο. Η οριστική βέβαια διάγνωση τίθεται από τη βιοψία της ύποπτης μάζας. Η αναλογία ανδρών/γυναικών είναι περίπου 3/1. Δεν υπάρχει πλευρά ανάπτυξης που να υπερτερεί, είναι ως επί το πλείστον μονόπλευροι όγκοι και μόνο στο 4,9 % των περιπτώσεων υπάρχει αμφοτερόπλευρη εντόπιση. Σε συλλογή 522 ασθενών από διάφορες μελέτες ο μέσος όρος ηλικίας ήταν τα 54,3 χρόνια και γενικά η 5η και 6η δεκαετία της ζωής είναι πιο συχνή στην εμφάνιση του ανεστραμμένου θηλώματος. Ο Krouse,από τον οποίο προήλθε η σταδιοποίηση της νόσου, μετά από ανάλυση δημοσιεύσεων από το 1967 έως το 1997, αναφέρει ως αρχικά σημεία έκφυσης του όγκου το πλάγιο ρινικό τοίχωμα (82 %), το ιγμόρειο (53,9 %), τα ηθμοειδή (31,6 %), το ρινικό διάφραγμα (9,9 %), το μετωπιαίο κόλπο (6,5%) και το σφηνοειδή σε ποσοστό (3,9%). [- 8 -]

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Τα ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο είναι μή ειδικά. Ο έλεγχος ωστόσο είναι απαραίτητος τόσο διαγνωστικά,όσο και τον χειρουργικό προγραμματισμό. Εξέταση εκλογής είναι η CT σπλαχνικού κρανίου (Εικ 6 Α&Β) λόγω της άριστης οστικής απεικόνισης που προσφέρει. Το πλέον κοινό εύρημα από τα οστά του σπλαχνικού κρανίου είναι η τοξοειδής αλλοίωση τους στα μέρη όπου αυτά έρχονται σε επαφή με τη μάζα του θηλώματος,λόγω της πίεσης που αυτό ασκεί στο παρακείμενο οστό, χωρίς όμως να το διηθεί. Όγκοι επεκτεινόμενοι στο ιγμόρειο διευρύνουν την περιοχή του μέσου ρινικού πόρου και ασαφοποιούν το ηθμοειδές άγκιστρο. Εικ 6 : Εγκάρσια (Α) και μετωπιαία (Β) CT σπλαχνικού κρανίου ασθενούς με Ανάστροφο Θήλωμα δεξιά. Ο όγκος επεκτείνεται στο δεξί ιγμόρειο, τα ηθμοειδή,μέχρι τη ρινική χοάνη (βέλος), με έντονα στοιχεία ασβεστώσεων (κεφαλές βελών) Η οστική διήθηση σχετίζεται αμιγώς με κακοήθεις όγκους της περιοχής. Το ανεστραμμένο θήλωμα λόγω της πίεσης που εξασκεί στον υποκείμενο βλεννογόνο και στα οστά προκαλεί μια οστική μετατροπή - ανασύνθεση (remodeling), που εντοπίζεται στο έσω τοίχωμα του ιγμορείου και στο τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς. Το ποσοστό των ανωτέρω αλλοιώσεων κυμαίνεται από 7 έως 50 % σε διάφορες δημοσιεύσεις. Σε σπανιότερες εντοπίσεις των ανεστραμμένων θηλωμάτων προς την περιοχή του προσθίου και του μέσου κρανιακού βόθρου, η ακτινολογική εικόνα μιμείται κακοήθεια καθώς τα σκληρά οστά της βάσης του κρανίου στερούνται πλαστικότητας και έτσι απεικονίζεται διήθηση της περιοχής. [- 9 -]

Εντοπίσεις προς την περιοχή του τετρημένου πετάλου μπορούν εύκολα να επεκταθούν ενδοκρανιακά λόγω της λεπτής και μαλακής υφής αυτού. Η συσχέτιση της κακοήθειας με την οστική διάβρωση είναι ένα θέμα προς συζήτηση, καθώς υπάρχουν εργασίες που το ποσοστό αυτό κυμαίνεται από 0 έως 100 %. Η CT με σκιαγραφικό ελαφρώς ενισχύει την εικόνα του θηλώματος και μπορεί να αναδείξει ασβεστώσεις εντός αυτού, πράγμα όμως που συμβαίνει και στην περίπτωση του αισθησιονευροβλαστώματος. Συγκριτικά με την CT η MRI είναι πιο ευκρινής σε ότι αφορά τη δομή των μαλακών ιστών. Η απεικόνιση του ανάστροφου θηλώματος στην MRI είναι υπόπυκνη προς ισόπυκνη στις Τ1 ακολουθίες και ισόπυκνη προς υπέρπυκνη στις Τ2. Η μάζα του θηλώματος ενισχύεται ελαφρώς με τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας και εμφανίζεται ανομοιογενής. Το πλεονέκτημα της MRI στην απεικόνιση του ανάστροφου θηλώματος είναι η ικανότητά της να διαφοροποιεί το θήλωμα από τη βλέννη που μπορεί να περικλείεται εντός του, καθώς η βλέννη είναι υπέρπυκνη στις Τ2 ακολουθίες. Όπως αναφέρθηκε πριν, η CT είναι πάντα η αρχική εξέταση εκλογής. Η MRI θα γίνει όπου χρειάζεται συμπληρωματικά, εκεί όπου πρέπει να καθοριστούν με ακρίβεια τα πραγματικά όρια του όγκου, να γίνει η σταδιοποίησή του με ακρίβεια και να γίνει ο χειρουργικός σχεδιασμός. Η απεικόνιση του όγκου είναι απολύτως απαραίτητη ώστε να γίνει και η σταδιοποίηση αυτού. Η σταδιοποίηση του ανάστροφου θηλώματος προτάθηκε από τον Krouse και λαμβάνει υπόψιν της μόνο την έκταση του όγκου. (πιν. 1) Πιν.1 Σταδιοποίηση Ανάστροφου Θηλώματος κατά Krouse. Τ1 Τ2 Τ3 Τ4 Όγκος περιορισμένος σε μια περιοχή της ρινικής κοιλότητος,χωρίς να επεκτείνεται στους παραρρίνιους κόλπους Όγκος διηθεί το έσω τοίχωμα του ιγμορείου,τα ηθμοειδή και /ή το μέσο ρινικό πόρο. Όγκος διηθεί το άνω,το κάτω,πρόσθιο, οπίσθιο ή το έξω τοίχωμα του ιγμορείου,ή το μετωπιαίο κόλπο ή το σφηνοειδή. Όγκος με εξωρινική εξωκολπική επέκταση (πχ ενδοκρανιακή) ή όγκος οποιουδήποτε μεγέθους με κακοήθεια. [- 10 -]

Τ1 Ανάστροφο θήλωμα δεξιάς ριν. θαλάμης Τ2 Στάδιο [- 11 -]

Τ3 Στάδιο κ. Krouse T4 Στάδιο. [- 12 -]

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΑΝΑΣΤΡΟΦΟΥ ΘΗΛΩΜΑΤΟΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Υπάρχει σίγουρα κάποιου βαθμού συσχέτιση του Α.Θ. με την ανάπτυξη καρκινώματος από πλακώδη κύτταρα. Αυτό που είναι αντικείμενο έρευνας και συζήτησης είναι ο βαθμός στον οποίο συσχετίζονται οι δυο αυτές ξεχωριστές νοσολογικές οντότητες και ποιοί είναι αυτοί οι παράγοντες που οδηγούν το ανάστροφο θήλωμα σε εξαλλαγή σε καρκίνωμα. Ο Krouse μελετώντας Α.Θ. 30 ετών κατέληξε πως το καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων βρίσκεται σε ποσοστό 9,1 % των περιστατικών ανάστροφου θηλώματος. Η παρουσία του καρκινώματος μπορεί να εκδηλώνεται με τρεις τρόπους: 1) Ο ασθενής μπορεί να έχει ένα ανάστροφο θήλωμα με μια μικρή εστία καρκινώματος εντός του. 2) Σε μερικούς ασθενείς συνυπάρχει το καρκίνωμα και το ανάστροφο θήλωμα ως δύο διαφορετικοί - ξεχωριστοί όγκοι ταυτόχρονα, χωρίς όμως το καρκίνωμα να προέρχεται από το θήλωμα και 3) Μετάχρονη ανάπτυξη καρκινώματος σε έδαφος χειρουργημένου ανάστροφου θηλώματος. Θεωρείται ότι η σύγχρονη ανάπτυξη θηλώματος και καρκινώματος προέρχεται από κοινή κυτταρική διαταραχή που εκδηλώνεται ταυτόχρονα στο επιθήλιο. Η μετάχρονη ανάπτυξη καρκινώματος είναι πολύ πιο σπάνια. Πολλοί συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα πως το ανάστροφο θήλωμα είναι στην πραγματικότητα μία προκαρκινοματώδης νοσολογική οντότητα. Δεν υπάρχουν προς το παρόν κάποιοι προγνωστικοί δείκτες από τους οποίους μπορούμε να προβλέψουμε αν το θήλωμα θα εξαλλαγεί σε καρκίνωμα. Ο Wormald πχ θεωρεί πως το αμφοτερόπλευρο θήλωμα,η υπερκεράτωση, οι πάνω από 2μιτώσεις ανά ο.π. και η παρουσία πλασματοκυττάρων σχετίζονται με την εξαλλαγή. Άλλες εργασίες (Suh) δεν συνδέουν τις κυτταρικές ατυπίες με την εξαλλαγή ή την υποτροπή της νόσου. Όπως επίσης και ο αριθμός των υποτροπών του θηλώματος δεν φαίνεται να σχετίζεται με την πιθανότητα εξαλλαγής. [- 13 -]

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Η θεραπευτική προσέγγιση του ανάστροφου θηλώματος άλλαξε έντονα μετά τη δημοσίευση του Hyams το 1971. Τα πρώτα αποτελέσματα που δημοσιεύτηκαν το 1971 κάνουν λόγω για ποσοστό υποτροπών που έφτανε το 71 %. Βέβαια η επέμβαση που γινόταν τότε ήταν μια απλή διαρινική αφαίρεση του όγκου, με φωτισμό από απλό μετωπιαίο κάτοπτρο,όπως μια απλή αφαίρεση ρινικού πολύποδα. Η κατανόηση όμως της φύσης του ανάστροφου θηλώματος οδήγησε σε πιο επιθετικές και εκτεταμένες επεμβάσεις,όπως πχ η εξωτερική προσπέλαση της Caldwell-Luc σε συνδυασμό με εξωτερική ηθμοειδεκτομή,ή η πλάγια ρινοτομία και το midface degloving,τεχνικές που επέτρεπαν τη ριζικότερη και σε υγιή όρια αφαίρεση του όγκου. Όλες αυτές οι τεχνικές συνδυάζονταν και με κάποιας μορφής γναθεκτομή. Σε μελέτη του Weissler (1986) γίνεται ανασκόπηση των επεμβάσεων των τελευταίων 35 ετών και διαχωρίζει τις επεμβάσεις σε διαρινικές, εξωτερικές (Caldwell-Luc) και ανοιχτές (πλάγια ρινοτομία - midface degloving).τα αντίστοιχα ποσοστά υποτροπών που αναφέρονται είναι 71 %, 56% και 29 %. Έτσι οδηγήθηκε στο συμπέρασμα και πρότεινε την πλάγια ρινοτομία και το midface degloving ως τις πλέον ασφαλείς προσεγγίσεις για την αφαίρεση του ανάστροφου θηλώματος. Η παραπάνω θέση έγινε ευρέως αποδεκτή από την επιστημονική κοινότητα και συνδυάστηκε με κάποιου βαθμού γναθεκτομής, ανάλογα με την έκταση του όγκου. Σε δημοσίευση του Lawson (1989),αναφέρεται σε μια σειρά περιστατικών 15ετίας, που αφορούσε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαρινικές ή Caldwell-Luc επεμβάσεις είτε λόγω της περιορισμένης έκτασης του ανάστροφου θηλώματος στον κάτω ή το μέσο ρινικό πόρο, είτε λόγω αδυναμίας των ασθενών να λάβουν γενική νάρκωση αναφέρονται παρόμοια ποσοστά υποτροπών όπως με τις ανοιχτές προσπελάσεις, πράγμα που δείχνει τη σημασία που έχει η έκταση του όγκου αρχικά. Σε περιορισμένους όγκους μπορούμε να είμαστε πιο συντηρητικοί στην έκταση των επεμβάσεων. Η επανάσταση στην αντιμετώπιση του Ανεστραμμένου Θηλώματος, όπως και σε πολλές φλεγμονώδεις παθήσεις και όγκους ρινός και παραρρινίων κόλπων ξεκίνησε τη δεκαετία του 1980 με την καθιέρωση της ενδοσκοπικής χειρουργικής. Οι Waitz και Wigand ήταν οι πρώτοι που δημοσίευσαν σειρές περιστατικών με αναστραμμένο θήλωμα που αντιμετωπίστηκαν ενδοσκοπικά, όπου το αναφερόμενο ποσοστό υποτροπών ήταν 17 %, παρόμοιο με αυτό των ανοιχτών μεθόδων προσπέλασης (19%). Βέβαια πρέπει να αναφέρουμε [- 14 -]

πως επρόκειτο για μικρούς όγκους, εύκολα προσπελάσιμους ενδοσκοπικά, περιοριζόμενους στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα και με μικρή επέκταση προς τα πρόσθια ηθμοειδή. Καθώς η εμπειρία στην ενδοσκοπική χειρουργική εμπλουτιζόταν, η αντιμετώπιση όλο και μεγαλύτερων όγκων ήταν πλέον εφικτή. Η αντιμετώπιση της περιοχής του οστού απ όπου εξορμάται ο όγκος είναι θέμα προς συζήτηση. Όπου είναι δυνατή γίνεται αφαίρεση τμήματος του οστού αυτού, ενώ σε πιο δύσκολες περιπτώσεις περιοριζόμαστε σε drilling αυτού. Ενδοσκοπικές τεχνικές χρησιμοποιούνται και στην αντιμετώπιση του ανεστραμμένου θηλώματος του ιγμορείου. Αυτές μπορούν να συνδυαστούν με ανοιχτές τεχνικές πχ τρυπανισμός, Caldwel-Luc, ώστε να πετύχουμε τον πλήρη οπτικό έλεγχο της περιοχής. Η χρήση ακόμα και του ενδοσκοπίου των 70 μπορεί να μην μας επιτρέπει τον πλήρη έλεγχο του ιγμορείου. Αυτό εύκολα αντιμετωπίζεται με τρυπανισμό μέσω του κυνικού βοθρίου και εισαγωγή εργαλείων ή/και ενδοσκοπίων μέσω αυτής της οδού. Όγκοι του οπίσθιου τοιχώματος του ιγμορείου μπορούν να προσπελαστούν μετά από μια ευρεία μέση ρινική ανροστομία σε συνδυασμό με τρυπανισμό μέσω του κυνικού βοθρίου. Όταν πρόκειται για όγκους που εξορμούνται από το έδαφος, το πρόσθιο τοίχωμα, το έσω και έξω τοίχωμα του ιγμορείου ένας τύπος ενδοσκοπικής μέσης γναθεκτομής είναι απαραίτητο βήμα για την πλήρη έκθεση του όγκου. Σχετικά με την αντιμετώπιση ενδοσκοπικά των ανεστραμμένων θηλωμάτων του μετωπιαίου κόλπου τα πράγματα είναι πιο δύσκολα, καθώς μόνο συγκεκριμένα περιστατικά μπορούν να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά, αυτά στα οποία ο όγκος εντοπίζεται προς τη μέση γραμμή, ενώ είναι αδύνατη η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των όγκων του έξω τμήματος του μετωπιαίου. Στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται η οστεοπλαστική μέθοδος,χωρίς εξάλειψη του κόλπου, ώστε να μπορεί μετεγχειρητικά να ελεγχθεί ο κόλπος για τυχόν υποτροπή. Σ αυτά τα περιστατικά εξάλλου συνιστάται να γίνεται ευρεία διάνοιξη του μετωπορινικού πόρου, ώστε να ελέγχεται ενδοσκοπικά η περιοχή. Ο Krouse ανέλυσε τα δεδομένα υποτροπών 30 ετών, σε 1426 ασθενείς, διαχωρίζοντας τις χειρουργικές τεχνικές σε 4 κατηγορίες : 1) Ενδορινικές μη ενδοσκοπικές, 2) Συντηρητικές πχ Caldwell-Luc, 3) Επιθετικές (Weber- Ferguson, mid-facial degloving) και 4) Ενδοσκοπικές. Τα ποσοστά υποτροπών που αναφέρονται είναι αντιστοίχως 67,3 %,44%, 18% και 11,8%, χωρίς όμως [- 15 -]

στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των επιθετικών και των ενδοσκοπικών τεχνικών. Σύμφωνα τώρα και με την κατάταξη των ανεστραμμένων θηλωμάτων που αναφέρθηκε παραπάνω, όγκοι Τ1 μπορούν να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά,χωρίς ευρεία αφαίρεση οστού. Οι Τ2 επίσης αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά, αλλά με ευρεία αφαίρεση οστού, οι Τ3 μπορούν να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά μόνο αν ο όγκος είναι προσπελάσιμος, ενώ οι Τ4 αντιμετωπίζονται μόνο με ανοιχτές μεθόδους ίσως και σε συνδυασμό με ενδοσκοπικές τεχνικές. [- 16 -]

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Στο ειδικό μέρος αυτής της εργασίας θα γίνει μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την αντιμετώπιση των ανεστραμμένων θηλωμάτων και τα ποσοστά υποτροπών αυτών, ανάλογα με την χειρουργική προσέγγιση δηλ. ενδοσκοπική ή ανοιχτή μέθοδος. 1) Endoscopic surgical treatment of nasal and paranasal sinus inverted papilloma Stankiewicz JA et al,otolaryngol Head and Neck Surg 1994 Apr 110(4) 476. Εδώ γίνεται αναφορά σε 15 περιστατικά ανάστροφου θηλώματος. Τα 10 από αυτά αντιμετωπίστηκαν αρχικά ενδοσκοπικώς. Τα 5 αφορούσαν υποτροπές που αντιμετωπίστηκαν και αυτά ενδοσκοπικά. Η εντόπιση του όγκου ήταν περιορισμένη στη ρινική κοιλότητα, τα ηθμοειδή,το σφηνοειδή κόλπο και το έσω τοίχωμα του ιγμορείου. Η παρακολούθηση των ασθενών μετεγχειρητικά ήταν από 1 έως 3 χρόνια. 4 ασθενείς που υποτροπίασαν υποβλήθηκαν σε μερική γναθεκτομή και εξωτερική ηθμοειδεκτομή. Συμπερασματικά, η ενδοσκοπική μέθοδος είναι απαραίτητη τόσο διαγνωστικά, όσο και επεμβατικά και μετεγχειρητικά για την παρακολούθηση των ασθενών και των τυχόν υποτροπών του ανάστροφου θηλώματος. 2) Surgery of Inverted papillomas under endoscopic control. Bertrand B. et al, Acta Otorhinolaryngol Belg 2000; 54(2):139-50. Πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη απ τη συνεργασία 6 κέντρων ενδοσκοπικής χειρουργικής ρινός. Εξετάσθηκαν 87 περιστατικά από το 1991 έως το 2000. Τα 85 ήταν ανάστροφα θηλώματα και τα 2 εξωφυτικά θηλώματα. Σε ένα περιστατικό συνυπήρχε ανεστραμμένο θήλωμα και καρκίνωμα, ενώ μετά την ιστολογική εξέταση των παρασκευασμάτων βρέθηκε κακοήθης εξαλλαγή σε 3 περιστατικά. Από τα 85 περιστατικά 61 ήταν άνδρες και 24 γυναίκες και ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 58,4 έτη. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 41,9 μήνες. Από τα 85 περιστατικά τα 15 υποτροπίασαν. Αυτά αντιμετωπίστηκαν είτε αμιγώς ενδοσκοπικά είτε σε συνδυασμό με περιορισμένη ανοιχτή μέθοδο. Ο μέσος χρόνος υποτροπής ήταν 8 μήνες. Οι 3 ασθενείς με την κακοήθη εξαλλαγή υποβλήθηκαν σε συμπληρωματική ακτινοθεραπεία. Όλοι οι ασθενείς είναι πλέον ελεύθεροι νόσου, αν και σε μερικές περιπτώσεις το διάστημα παρακολούθησης είναι μικρό. [- 17 -]

Ανεξάρτητα από τη μέθοδο χειρουργικής προσέγγισης του όγκου, η ενδοσκόπηση, η CT ή/και η MRI,ακόμα και οι βιοψίες ύποπτων περιοχών είναι απαραίτητες για τη σωστή παρακολούθηση των ασθενών. 3) Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses :clinical data,surgical strategy and recurrence rates. Klimek T et al, Acta Otolaryngol 2000 Mar 120 (2) 267-72. Στην εργασία αυτή γίνεται αναδρομική ανάλυση 55 ασθενών με ανάστροφο θήλωμα που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά στην Πανεπιστημιακή ΩΡΛ κλινική του Giessen από το 1991 έως το 1998. 33 αντιμετωπίστηκαν ενδοσκοπικώς και 22 με ανοιχτή μέθοδο προσπέλασης. Η εντόπιση του όγκου στους 22 αυτούς ασθενείς ήταν στον μετωπιαίο κόλπο, στο έξω τοίχωμα του ιγμορείου, η πρόσθια βάση του κρανίου, τα πρόσθια ηθμοειδή και ο οφθαλμικός κόγχος. Από τους ασθενείς αυτούς 4 (18%) υποτροπίασαν. Στους 33 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν ενδοσκοπικά, ο όγκος ήταν κατά κανόνα μικρότερος σε μέγεθος και η εντόπισή του ήταν η ρινική κοιλότητα, το μέσο και οπίσθιο τμήμα των ηθμοειδών, ο σφηνοειδής κόλπος και το οπίσθιο τοίχωμα του ιγμορείου. Οι υποτροπές ήταν 6 (18%),ποσοστό ίδιο με αυτό των ασθενών με εξωτερική προσπέλαση. Το λειτουργικό αποτέλεσμα ήταν άριστο για όλους τους ασθενείς,με 2 μόνο περιστατικά στα οποία αναπτύχθηκε βλενογονοκήλη, ενώ σε 3 ασθενείς αναπτύχθηκε καρκίνωμα. Το συμπέρασμα της εργασίας αυτής ήταν πως η ενδοσκοπική αντιμετώπιση συγκεκριμένων ανεστραμμένων θηλωμάτων (μικρού προς μέσου μεγέθους ) και συγκεκριμένης εντόπισης είναι το ίδιο ασφαλής με τις ανοιχτές μεθόδους προσέγγισης του όγκου, οι οποίες βέβαια πρέπει να ακολουθούνται σε εντοπίσεις όπως ο μετωπιαίος κόλπος, ο κόγχος,το έξω τοίχωμα του ιγμορείου κ.α. 4) Inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses. Long term outcome of endoscopic endonasal resection. Winter M et al, HNO 2000 Aug 48(8) 568-72. Στην εργασία αυτή γίνεται μια αναδρομική μελέτη 104 ασθενών (82 άντρες, 22 γυναίκες) με ανάστροφο θήλωμα που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά στην Πανεπιστημιακή κλινική του Erlagen από το 1974 έως το 1997. Σε όλα αυτά τα [- 18 -]

περιστατικά χρησιμοποιήθηκε η ενδοσκοπική μέθοδος μόνο ή σε συνδυασμό με εξωτερικές προσπελάσεις σε όγκους που δεν μπορούσαν να προσεγγιστούν μόνο ενδοσκοπικά λόγω της θέσης τους. Στο 64,4 % των περιστατικών (67 ασθενείς) η ενδοσκοπική μέθοδος ήταν αρκετή για την πλήρη αντιμετώπιση του όγκου, ενώ στα υπόλοιπα περιστατικά (37) ήταν αναγκαίος ο συνδυασμός της ενδοσκοπικής με τις ανοιχτές μεθόδους. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 55 έτη. Το ποσοστό υποτροπών στην ομάδα των ασθενών με ενδοσκοπική μόνο αντιμετώπιση ήταν 22,4 % (15/67), ενώ το αντίστοιχο στην ομάδα με συνδυασμένη προσέγγιση ήταν 16,2% (6/37). Η δεύτερη επέμβαση που έγινε στους υποτροπιάσαντες ήταν ενδοσκοπική στο 46% (7/15) και εξωτερική στο 53,3% (8/15). Τα αντίστοιχα ποσοστά υποτροπών ήταν 57,1% (4/7) και 50%(4/8). Τρίτη επέμβαση εγένετο ενδοσκοπικά σε 4 ασθενείς και εξωτερική στους άλλους 4. Τα ποσοστά αυτών των υποτροπών ήταν 50 % και στις δύο ομάδες ασθενών, ενώ ο μέγιστος αριθμός επεμβάσεων που έγιναν σε ασθενή ήταν 6,έως να αφαιρεθεί πλήρως ο όγκος. Ο απώτερος χρόνος υποτροπής ήταν 3,4 χρόνια μετά από ενδοσκοπική χειρουργική και 9 χρόνια μετά από συνδυασμένη. Στο 12% των ασθενών που υποτροπίασαν μετά από ενδοσκοπική μέθοδο δεν μπορούσαν να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά, λόγω της εντόπισης του όγκου. Συνολικά όμως στο 64,4% των ασθενών η ενδοσκοπική προσέγγιση ήταν επιτυχής χωρίς καμιά απώλεια ασθενούς. Μακρά παρακολούθηση είναι απαραίτητη για τον έλεγχο τυχόν υποτροπών. Συμπερασματικά η ενδοσκοπική χειρουργική του ανάστροφου θηλώματος είναι ασφαλής και πρέπει να προτιμάται λόγω του ελάχιστου επεμβατικού χαρακτήρα της. 5) Endoscopic treatment of inverted papilloma : Safety and efficacy. Krouse JH. Am J Otolarygnol. 2001 Mar- Apr 22(2) 87-99. Στην εργασία αυτή ο συγγραφέας αναλύει στατιστικά 33 εργασίες με 1426 ασθενείς συνολικά. Τα αποτελέσματα αυτής της μετα-ανάλυσης δείχνουν ότι τα περισσότερα περιστατικά ανάστροφου θηλώματος μπορούν να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά με επιτυχία, με μικρά ποσοστά υποτροπών, μειωμένη νοσηρότητα και θνητότητα σε σύγκριση με τις πιο επιθετικές [- 19 -]

εξωτερικές επεμβάσεις. Επεμβάσεις εξωτερικές, λιγότερο επιθετικές, όπως η Caldwell-Luc έχουν απαράδεκτα υψηλά ποσοστά υποτροπών και δεν θα έπρεπε να χρησιμοποιούνται. Στην εργασία αυτή ο συγγραφέας προτείνει και τη γνωστή μας σήμερα Σταδιοποίηση κατά Krouse του ανάστροφου θηλώματος. 6) Long-term results of endonasal sinus surgery in sinonasal papillomas. Kraft M et al, Laryngoscope 2003 Sep 113(9) 1541-7. Πρόκειται για αναδρομική μελέτη σε 43 ασθενείς που χειρουργήθηκαν λόγω ρινικών θηλωμάτων. Οι 26 υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική χειρουργική, 8 αντιμετωπίστηκαν με εξωτερική προσπέλαση και σε 4 ασθενείς έγινε συνδυασμένη επέμβαση ενδοσκοπική και εξωτερική προσπέλαση. 5 περιστατικά αφορούσαν όγκους του διαφράγματος και αντιμετωπίστηκαν ενδορινικά με άμεση όραση. Η παρακολούθηση των ασθενών μετεγχειρητικά αφορούσε 42 περιπτώσεις με μέσο χρόνο παρακολούθησης τους 62 μήνες. Η ιστολογική εξέταση ανέδειξε 34 ανάστροφα θηλώματα, 5 εξωφυτικά θηλώματα (αυτά που εξορμόνταν από το ρινικό διάφραγμα) και 4 περιστατικά columnar cell θηλωμάτων. Κακοήθεια προέκυψε σε 4 από τους 43 ασθενείς (9%) και υποτροπές προέκυψαν στους 8 από τους 42 ασθενείς (19%). Οι 2 υποτροπές έγιναν μετά από ενδοσκοπική επέμβαση (2 ανάστροφα θηλώματα),3 μετά από πλάγια ρινοτομία (3 ανάστροφα θηλώματα ), 1 υποτροπή μετά από συνδυασμένη επέμβαση ( 1 ανάστροφο θήλωμα) και 2 υποτροπές (απλά εξωφυτικά θηλώματα) μετά από απλή εκτομή. Σαν συμπέρασμα οι συγγραφείς αναφέρουν πως η ενδοσκοπική χειρουργική, συχνά σε συνδυασμό με ενδοσκοπική μέση γναθεκτομή είναι η καλύτερη μέθοδος αντιμετώπισης των θηλωμάτων,λόγω μικρών ποσοστών υποτροπών και καλού αισθητικού αποτελέσματος. Σε μεγαλύτερους όγκους ή όγκους δύσκολης εντόπισης, ο συνδυασμός ενδοσκοπικής και ανοιχτής μεθόδου είναι προτιμότερος. 7) Surgical management of sinonasal inverted papillomas through endoscopic approach. Mortuaire G et al, Eur Arch Otorhinolaryngol 2007 DEC 264(12) : 1419-24 Σ'αυτήν τη δημοσίευση αναλύονται 65 περιστατικά απότον Ιανουάριο 1995 έως το Δεκέμβριο 2005. Το follow-up ήταν κατάμέσο όρο 28 μήνες (1-132 [- 20 -]

μήνες).η έκταση του όγκου εκτιμήθηκε βάσει της ενδοσκόπησης και της απεικόνισης με CT ή/και με MRI. Ενδοσκοπική μέθοδος (μόνη της ή σε συνδυασμό με Caldwell-Luc επέμβαση) χρησιμοποιήθηκε στο 71 % των ασθενών(46/65) και εξωτερική επέμβαση στους υπόλοιπους 19 ασθενείς. Αμιγώς ενδοσκοπική επέμβαση έγινε σε 34 ασθενείς και αφορούσε όγκους του σφηνοειδούς, του μέσου ρινικού πόρου και του έσω τοιχώματος του ιγμορείου. Σε 12 ασθενείς η ενδοσκοπική μέθοδος συνδυάστηκε με Caldwell- Luc λόγω της εντόπισης του όγκου προς το έξω τοίχωμα του ιγμορείου. Ο μέσος χρόνος εμφάνισης υποτροπών ήταν 19 μήνες (5 έως 35 μήνες).το ποσοστό υποτροπών στις περιπτώσεις μόνο ενδοσκοπικής επέμβασης ήταν 17,6 %, 8,3 % στις συνδυασμένες επεμβάσεις και 15,8% στις εξωτερικές επεμβάσεις. Η έκταση του όγκου,η αφαίρεση σε υγιείς ιστούς και τυχόν κακοήθεια ή δυσπλασία δεν είχαν ιδιαίτερo αντίκτυπο στα ποσοστά επιβίωσης, ανεξάρτητα από το είδος της επέμβασης. 8) Sinonasal inverted papillomas : recurrence, synchronous and metachronous malignancy. Mizra S et al,j Laryngol Otol 2007 Sep 121(9) 857-64. Πρόκειται για αναδρομική μελέτη 20 ετίας, από το 1985 έως το 2005,65 ασθενών, με μέσο χρόνο μετεγχειρητικής παρακολούθησης τα 5 χρόνια ( το foolow-up ήταν από 1 έως 20 έτη). 58 ασθενείς υποβλήθηκαν σε βιοψία,συχνά μαζί με πολυπεκτομή.36 υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική χειρουργική, 5 από τους οποίους επρόκειτο για υποτροπή. 16 υποβλήθηκαν σε πλάγια ρινοτομία και μέση γναθεκτομή, 4 από τους οποίους είχαν υποτροπιάσει.7 περιστατικά διαφραγματικού ανάστροφου θηλώματος αντιμετωπίστηκαν με απλή εκτομή του όγκου, χωρίς να υποτροπιάσει κανείς. Εντοπίστηκαν 7 (11%) περιστατικά με σύγχρονα και 2 με μετάχρονο καρκίνωμα. Η βιβλιογραφία αναφέρει 163 περιστατικά (7,1%) σύγχρονου καρκινώματος σε 2297 περιπτώσεις ανάστροφου θηλώματος. Μετάχρονα καρκινώματα βρίσκονται σε 74 απο τα 2047 περιστατικά της βιβλιογραφίας (3,6%). Τα ποσοστά υποτροπών ήταν 12,8 % στις ενδοσκοπικές επεμβάσεις, 17% σε επεμβάσεις πλαγίας ρινοτομίας και μέσης γναθεκτομής και 34,2 % σε περιορισμένες επεμβάσεις πχ πολυπεκτομή ή Caldwell-Luc.Δεν βρέθηκε [- 21 -]

ιδιαίτερη συσχέτιση μεταξύ ατυπίας ή δυσπλασίας και υποτροπής ή κακοήθους εξαλλαγής. Ο μέσος χρόνος ανάπτυξης μετάχρονου καρκινώματος υπολογίζεται σε 52 μήνες (6 έως 180), ενώ το υπολογιζόμενο ποσοστό εξαλλαγής των υποτροπών ήταν 11%. 9) Treatment outcomes of sinonasal inverted papillomasaccording to surgical approaches. Kim WS et al, Acta Otolaryngol Apr 130(4) 493-7. Αναλύονται τα δεδομένα 114 ασθενών που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με ανάστροφο θήλωμα. Η παρακολούθηση των ασθενών ήταν από 10 μήνες έως 12 χρόνια, με μέσο όρο τα 2,8 χρόνια. Το συνολικό ποσοστό υποτροπών, ανεξαρτήτως της χειρουργικής μεθόδου που ακολουθήθηκε και ανεξαρτήτως του σταδίου της νόσου κατά Krouse ήταν 23,7% (27/114). Οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με όγκο σταδίου 3 υποτροπίασαν σε ποσοστό 33,3% όσοι χειρουργήθηκαν ενδοσκοπικά, 25% αυτών με πλάγια ρινοτομία και 11% αυτών με midfacial degloving. Σαν συμπέρασμα αναφέρεται πως η τεχνική του midfacial degloving είναι η προτιμότερη σε μεγάλους όγκους σταδίου 3 και πρέπει να προτιμάται από την πλάγια ρινοτομία. 10) Inverted papilloma : A clinico-pathological Dilemma with special reference to recurrence and malignant transformation S.N.Saha et al,indian J Otolaryngol Head and neck Surg 2010 Oct 62(4) : 354-359. Εδώ γίνεται αναδρομική ανάλυση 52 περιστατικών που αφορούν μια δεκαετία (Μάιος 1998 έως Απρίλιος 2008) και αναλύονται τα ποσοστά των υποτροπών. Ο χρόνος παρακολούθησης ήταν κατά μέσο όρο 74 μήνες, από 16 μήνες έως 11 χρόνια. Η αναλογία ανδρών /γυναικών ήταν 10:1. Τα ποσοστά υποτροπής ήταν 38%, ενώ στο 4% αναπτύχθηκε παράλληλα και καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων. Λόγω της καρκινικής μετάπλασης, 4 περιστατικά υποβλήθηκαν σε μετεγχειρητική ακτινοβολία. [- 22 -]

11) Endoscopic and combined external-transnasal endoscopic approach for the treatment of inverted papilloma : analysis of 110 cases. SciarrettaV et al, Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014 Jul 271(7) : 1953-9. Στη δημοσίευση αυτή αναλύονται 141 περιστατικά ανάστροφου θηλώματος που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά είτε με αμιγώς ενδοσκοπική μέθοδο,είτε με συνδυασμό ενδοσκοπικής και εξωτερικής προσπέλασης στη Πανεπιστημιακή ΩΡΛ κλινική της Μπολόνια, από τον Ιανουάριο του 1994 έως το Δεκέμβριο του 2012. Από τα περιστατικά αυτά επιλέχθηκαν 110 προς παρακολούθηση. Μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντικές αναλύσεις έγιναν ώστε να εκτιμηθούν οι παράγοντες κινδύνου για τις υποτροπές. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης των ασθενών ήταν 56,7 μήνες (24-167 μήνες). 7 περιστατικά (6,3%) υποτροπών υπήρξαν ανάμεσα σ'αυτούς που αντιμετωπίστηκαν ενδοσκοπικά μόνο. Ο αριθμός προηγούμενων χειρουργείων βρέθηκε να σχετίζεται στατιστικά (p=0,003) με αυξημένο αριθμό υποτροπών. Η ενδοσκοπική χειρουργική φάνηκε να είναι ένα χρήσιμο εργαλείο στη ριζική εκτομή του όγκου, ενώ μπορεί να προσαρμοστεί και να συνδυαστεί με εξωτερικές τεχνικές στις περιπτώσεις εκείνες των πιο εκτεταμένων όγκων ανάστροφου θηλώματος. Τα περιστατικά που υποτροπιάζουν έχουν πάντα μεγαλύτερο κίνδυνο νέας υποτροπής. Γι'αυτό θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία στην αρχική επέμβαση, ώστε να αφαιρεθεί ο όγκος σε υγιή όρια. [- 23 -]

ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σε ότι αφορά τώρα το Ανεστραμμένο Θήλωμα πρέπει πάντα να έχουμε υπόψιν τα εξής : 1) Εμφανίζεται συνήθως μονόπλευρα. 2) Απεικονιστικός έλεγχος με CT σπλαχνικού κρανίου και (όπου είναι απαραίτητο) με MRI είναι υποχρεωτικός προεγχειρητικά. 3) Η βιοψία μονόπλευρου πολυποειδούς όγκου είναι επίσης υποχρεωτική. 4) Συνυπάρχει με καρκίνωμα στο 10 % των περιπτώσεων. 5) Αναπτύσσεται τοπικά χωρίς να διηθεί αλλά προκαλεί αλλοιώσεις των υγιών ιστών λόγω πίεσης αυτών. 6) Υποτροπιάζει κατά μέσο όρο σε ποσοστά από 10-25%, ανεξάρτητα με τη χειρουργική μέθοδο αντιμετώπισής του (ανοιχτή ή ενδοσκοπική ). 7) Ο χρόνος εμφάνισης των υποτροπών είναι συνήθως από 5 μήνες έως 3 ½ έτη, χωρίς να μπορεί να αποκλειστεί και η υποτροπή μετά από δεκαετία. Σχετικά τώρα με την αντιμετώπιση του ανεστραμμένου θηλώματος, από όλες τις δημοσιεύσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω και οι οποίες μάλιστα αφορούν την τελευταία 20ετία (1994-2014), είναι φανερό ότι η Ενδοσκοπική χειρουργική έχει αλλάξει τον τρόπο αντιμετώπισης του Ανάστροφου Θηλώματος. Οι παλαιότερα χρησιμοποιούμενες μέθοδοι ανοιχτής προσπέλασης π.χ. Caldwell-Luc, πλαγία ρινοτομία, mid-facial degloving κ.α. έχουν περιοριστεί σε εκτεταμένους όγκους Τ3 κατά Krouse ή ακόμα και σε μικρότερους με εντόπιση τέτοια που η ενδοσκοπική χειρουργική δεν μπορεί να προσπελάσει. Κατά βάση όμως η πλειονότητα των περιστατικών αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά, με αποτελέσματα αν όχι καλύτερα, τουλάχιστον εφάμιλλα σε ότι αφορά τις υποτροπές με τις ανοιχτές μεθόδους και με όλα τα πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής, όπως ο μικρότερος χρόνος ανάρρωσης, η έλλειψη εξωτερικών τομών και επομένως και ουλών κ.α. Η απλούστερη ανοιχτή μέθοδος π.χ Caldwell-Luc απαιτούσε ένα χρόνο νοσηλείας από 3-5 μέρες, ισχυρούς ρινικούς πωματισμούς,έντονη συνήθως δυσφορία του ασθενούς, πόνο,υπαισθησία στα ούλα και τα δόντια, αφαίρεση ραμμάτων κ.α. Στα περισσότερα περιστατικά ενδοσκοπικής χειρουργικής ο χρόνος νοσηλείας είναι 1-2 μέρες με σαφέστερα καλύτερη μετεγχειρητική κατάσταση και πορεία του ασθενούς. [- 24 -]

Επίσης με την πάροδο των ετών η εμπειρία μας καθίσταται πλουσιότερη σε ότι αφορά την ενδοσκοπική χειρουργική,πράγμα που σημαίνει ότι αντιμετωπίζονται πλέον και περιστατικά που μερικά χρόνια πριν μόνο με εξωτερικές προσπελάσεις θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν. Η νέα τεχνολογία τεχνογνωσία προσθέτει όλο και περισσότερα όπλα στη φαρέτρα μας και ενισχύει ακόμα περισσότερο την ενδοσκοπική χειρουργική π.χ τα λεπτά και ελαφρύτερα γλύφανα διαφόρων γωνιώσεων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη λείανση των οστών στα σημεία έκφυσης των ανεστραμμένων θηλωμάτων, τα συστήματα navigation πλέον είναι πιο διαδεδομένα,πιο φθηνά,πιο ακριβή και είναι ένα σημαντικό εργαλείο στην αντιμετώπιση δύσκολων λόγω έκτασης ή εντόπισης όγκων. Ένα άλλο σημείο που θα πρέπει να εστιάσουμε είναι η αξία της χρήσης των ενδοσκοπίων για τη μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς λόγω της τάσης υποτροπής των ανεστραμμένων θηλωμάτων. Η χρήση των ενδοσκοπίων διαφόρων μοιρών μας επιτρέπει να ελέγχουμε πλήρως τη χειρουργηθείσα περιοχή και να εντοπίσουμε τυχόν υποτροπές σε πολύ αρχικό στάδιο,πράγμα που τις καθιστά και πιο αποτελεσματικά αντιμετωπίσιμες. Βέβαια η ενδοσκοπική χειρουργική έχει και τις δυσκολίες της και τα μειονεκτήματά της. Η εκμάθησή της δεν είναι εύκολη, χρειάζεται μεγάλη εμπειρία και υπομονή και αρκετός χρόνος ώστε κάποιος να μπορεί να αντιμετωπίσει σοβαρά περιστατικά με ασφάλεια του ασθενούς. Ένας άλλος παράγοντας που είναι προβληματικός είναι το κόστος του ενδοσκοπικού εξοπλισμού που είναι δυσανάλογα υψηλό σε σχέση π.χ. με το κόστος του εξοπλισμού που απαιτείται για τις ανοιχτές επεμβάσεις. Οι παραπάνω παράγοντες όμως δεν μπορούν σε καμιά περίπτωση να μειώσουν την αξία και τα εντυπωσιακά αποτελέσματα της ενδοσκοπικής χειρουργικής. Η ενδελεχής μελέτη και συσχέτιση του Ανεστραμμένου θηλώματος με τους διαφόρους υποτύπους του HPV μπορεί να τροποποιήσει στο απώτερο μέλλον τη θεραπεία του (π.χ εμβολιασμός ;). Μέχρι τότε όμως η ενδοσκοπική χειρουργική μόνη ή σε συνδυασμό με κάποια ανοιχτή μέθοδο και η επισταμένη μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών αποτελούν την ορθή θεραπευτική προσέγγιση αυτών. [- 25 -]

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1) Συμβολή στην κλινικοεργαστηριακή μελέτη και θεραπευτική αντιμετώπιση του ανεστραμμένου θηλώματος ρινος-παραρρινίων κόλπων. Γιωτάκης Ευάγγελος,Διδακτορική Διατριβή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ). Σχολή Επιστημών Υγείας. Τμήμα Ιατρικής. Τομέας Χειρουργικής. Κλινική Α' Ωτορινολαρυγγολογική Περιφερειακού Γενικού Νοσοκομείου ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Αθηνών, 2009 2) Endoscopic surgical treatment of nasal and paranasal sinus inverted papilloma. Stankiewicz JA et al,otolaryngol Head and Neck Surg 1994 Apr 110(4) 476. 3) Surgery of Inverted papillomas under endoscopic control. Bertrand B. et al, Acta Otorhinolaryngol Belg 2000; 54(2):139-50. 4) Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses :clinical data,surgical strategy and recurrence rates. Klimek T et al, Acta Otolaryngol 2000 Mar 120 (2) 267-72. 5) Inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses. Long term outcome of endoscopic endonasal resection. Winter M et al, HNO 2000 Aug 48(8) 568-72. 6) Endoscopic treatment of inverted papilloma : Safety and efficacy. Krouse JH. Am J Otolarygnol. 2001 Mar- Apr 22(2) 87-99. 7) Long-term results of endonasal sinus surgery in sinonasal papillomas. Kraft M et al, Laryngoscope 2003 Sep 113(9) 1541-7. 8) Surgical management of sinonasal inverted papillomas through endoscopic approach. Mortuaire G et al, Eur Arch Otorhinolaryngol 2007 DEC 264(12) : 1419-24 9) Sinonasal inverted papillomas : recurrence, synchronous and metachronous malignancy. Mizra S et al,j Laryngol Otol 2007 Sep 121(9) 857-64. 10) Treatment outcomes of sinonasal inverted papillomasaccording to surgical approaches. Kim WS et al, Acta Otolaryngol Apr 130(4) 493-7. 11) Inverted papilloma : A clinico-pathological Dilemma with special reference to recurrence and malignant transformation. S.N.Saha et al,indian J Otolaryngol Head and neck Surg 2010 Oct 62(4) : 354-359. 12) Endoscopic and combined external-transnasal endoscopic approach for the treatment of inverted papilloma : analysis of 110 cases. SciarrettaV et al, Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014 Jul 271(7) : 1953-9. 13) Colour Atlas of Histopathology,R.C Curran 3 rd ed, Harvey Miller Publishers, Oxford University Press. [- 26 -]

14) Sinonasal Imaging, Vijay M. et al,the Radiologic Clinics Of North America, Vol 36, No 5, September 1998. 15) Benign Sinonasal Neoplasms: A focus on Inverting Papilloma, Melroy C.T, MD,Senior B.A. MD, Otolaryngol Clin Of North America 39 (2006) 601-607. 16) Harvey et al,surgical Management of Benign Sinonasal Masses, Otolaryngol Clin Of North America 42 (2009) 353-375. [- 27 -]