ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΦΟΙΤΗΤΡΙΕΣ Άντρη Χατζηβασίλη Α.Μ. 15330 Μαργαρίτα Χριστοφή Α.Μ. 15135 Εισηγητής : Σκεύη Ναγίαδα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 4 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 5 ΣΚΟΠΟΣ... 6 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ... 7 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ... 8 Ά ΜΕΡΟΣ 1) ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΝΕΦΡΟΥ... 12 2) ΦΥΣΙΟΛΟΦΙΑ ΝΕΦΡΟΥ... 15 3) ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ... 18 3.1. Ορισμός χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας... 20 3.2. Αίτια... 20 3.3. Κλινική εικόνα... 21 3.4. Κλινική διάγνωση... 23 3.5. Διαφορική διάγνωση... 25 3.6. Σταδιοποίηση... 26 4) ΠΡΟΓΝΩΣΗ... 29 5)ΠΡΟΛΗΨΗ... 30 6) ΘΕΡΑΠΕΙΑ... 31 6.1. Συντηρητική θεραπεία... 31 6.2. Διατροφή ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια... 33 6.3. Φαρμακευτική αγωγή στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια... 36 7) ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ... 38 7.1. Τεχνικές αιμοκάθαρσης... 39 7.2. Φάρμακα στην αιμοκάθαρση... 41 8) ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ... 42 8.1 Μορφές περιτοναϊκής κάθαρσης... 43 9) ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ... 45 9.1. Εργαστηριακός έλεγχος υποψήφιου λήπτη... 46 9.2. Επιπλοκές... 46 9.3. Απόρριψη του μοσχεύματος... 46 9.4. Φάρμακα στην μεταμόσχευση... 47 9.5. Διατροφή στην μεταμόσχευση... 48 Β ΜΕΡΟΣ 10) ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ... 49 11) ΟΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ... 50 12) Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ... 51 2

12.1. Νοσηλευτική φροντίδα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση... 51 12.2. Νοσηλευτική φροντίδα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή... 53 12.3. Νοσηλευτική φροντίδα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση Νεφρού... 56 12.4. Ο ρόλος του νοσηλευτή στη χορήγηση φαρμάκων... 58 12.5.Ο ρόλος του νοσηλευτή στη διατροφή... 61 12.6. Κίνδυνος για λοιμώξεις... 62 12.7. Ο ρόλος του νοσηλευτή στην εκπαίδευση του ασθενούς και της οικογένειας... 63 13) ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ... 64 13.1. Ψυχολογική παράγοντες... 64 13.2. Βιολογική παράγοντες... 66 13.3. Κοινωνική ζωή... 67 13.4. Διαταραχές στην εικόνα του σώματος... 67 Γ ΜΕΡΟΣ ΕΡΕΥΝΕΑ (ΝΕΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ )... 69 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 94 3

EΙΣΑΓΩΓΗ Η χρόνια νεφρική νόσος είναι η προοδευτική, γενικά μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας που προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να προσδιοριστεί ως ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διηθήσεως (GFR) δηλαδή του συνόλου του υπερδιηθήματος που περνά απ το αίμα στον αυλό των σωληναρίων στην μονάδα του χρόνου. Οι φυσιολογικές τιμές του GFR, όπως μετράτε με τις συνήθεις μεθόδους καθάρσεως της κρεατίνης είναι για τους άντρες 85-125ml/min/1,73m2 και για τις γυναίκες 75/115ml/min/1,73m2. Η προοδευτική μείωση της νεφρικής λειτουργίας δίνει την δυνατότητα στο νεφρώνα να προχωρήσει σε προσαρμοστικές μεταβολές του νεφρώνα και έτσι η χρόνια νεφρική νόσος μπορεί να διαδραμεί για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς ιδιαίτερο συμπτώματα. Σύμφωνα με σύγχρονες έρευνες που έγιναν η χρόνια νεφρική νόσος εμφανίζεται συχνότερα σε υποανάπτυκτες χώρες εξαιτίας της χαμηλής ποιότητας ζωής και του ακριβού κόστους της θεραπείας. Παρόλα αυτά γίνονται μεγάλες προσπάθειες και έρευνες για να σταματήσει η εξέλιξη της νόσου ώστε να φτάσει ο ασθενής στο βέλτιστο επίπεδο της αποκατάστασης του. Ο ρόλος του νοσηλευτή είναι να παρέχει φροντίδα στον ασθενή και να φροντίζει για τη σωστή ενημέρωση και υποστήριξη του, μέσα από αυτή την σχέση το άτομο που πάσχει από χρόνια νεφρική νόσο θα μπορέσει να έχει μια καλύτερη ποιότητα ζωής. 4

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι Νεφροί είναι όργανα του σώματος που χρησιμοποιούνται για να φιλτράρουν το αίμα και να απομακρύνουν μέσα από τα ούρα τα άχρηστα προϊόντα. Όταν οι νεφροί αδυνατούν να εκτελέσουν αυτή τη λειτουργεία, δημιουργείται μια πάθηση που ονομάζεται νεφρική ανεπάρκεια. Η νεφρική ανεπάρκεια διακρίνεται σε οξεία και χρόνια και τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί η ραγδαία αύξηση της. Υπολογίζεται ότι 1 στους 9 ενήλικες πάσχουν από χρόνια νεφρική νόσο. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ασθενείς δε γνωρίζουν την επικινδυνότητά της, με αποτέλεσμα να οδηγούνται στο τελικό στάδιο όπου προβλέπεται ακόμα και θάνατος. Οι ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται σε αυτό το στάδιο αντιμετωπίζουν συχνά ψυχοκοινωνικά προβλήματα. Οι νοσηλευτές, η κοινωνία, καθώς και η οικογένεια των ασθενών καλούνται να υποστηρίξουν τον ασθενή ώστε να μπορέσει να ολοκλήρωση τη θεραπεία του, με σκοπό τη πλήρη αποκατάστασή του. Στη παρούσα εργασία γίνεται ιστορική αναδρομή της χρόνια νεφρικής ανεπάρκειας, στην ανατομία των νεφρών καθώς και στη φυσιολογία και παθολογία. Αναφέρεται ένας σύντομος ορισμός για το τι ακριβώς είναι η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ποια είναι τα συμπτώματα και τα αίτια που την προκαλούν. Επίσης αναφέρεται η πρόληψη, πρόγνωση και διάφορα γενικά στοιχεία για την θεραπεία που πρέπει να ακολουθήσουν οι ασθενείς. Οι νοσηλευτές στη θεραπεία του ασθενή παίζουν σημαντικό ρόλο και γι αυτό σε κάθε πορεία του ασθενή καταγράφονται οι νοσηλευτικές παρεμβάσεις που ακολουθούνται. Στη συνέχεια αναφερθήκαμε στην ψυχοκοινωνική αποκατάσταση των ασθενών που λαμβάνουν μέρος και οι νοσηλευτές μαζί με το οικογενειακό περιβάλλον. Εν κατακλείδι, γίνεται αναφορά σε ερευνητικά δεδομένα που καταγράφτηκαν πρόσφατα και αφορούν τα άτομα που πάσχουν από τη νεφρική νόσο. SUMMARY The kidneys are organs which filter the blood and remove through the urine waste products. When the kidneys are unable to perform this operation, there is a condition called renal failure. Kidney failure can be divided into acute and chronic. In recent years have observed rapid increase and it is estimated that 1 in 9 adults suffering from chronic kidney disease. In most cases, patients do not know the danger of their situation even that the final stage can possibly lead to the death.patients who get through this stage, often suffer from psychosocial problems. To success patient's restoration it is necessary to be supported by nurses, family and society during the treatment. 5

In this dissertation presents the history of chronic kidney failure, the Anatomy, Physiology and pathology of kidneys. Refer to a brief definition of what exactly is chronic renal failure, what are the symptoms and causes. Also refers to prevention, prognosis and various general components for the treatment that patients need to follow. The nurses as role models are important for patient s treatment, and for documentation of every patients nursing interventions that followed. Also, it mentions that in psychosocial rehabilitation part of patients, are included nurses and the family members. In conclusion, the dissertation refers to research data that recentlyrecorded and regard peoplewho suffer from kidney disease. ΣΚΟΠΟΣ Ο σκοπός της παρούσας πτυχιακής είναι η διερεύνηση των μεθόδων θεραπείας των ατόμων που πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και ο ρόλος που διαδραματίζει ο νοσηλευτής σε κάθε θεραπεία που υποβάλλεται ο ασθενής. Στόχος του νοσηλευτή είναι να ακολουθήσει τις οδηγίες των ιατρών και να παρέμβει στην αποτελεσματική θεραπεία και αποκατάσταση του ασθενούς, με αποτέλεσμα να έχει μια καλύτερη ποιότητα ζωής. 6

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ο αριθμός των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) και η επακόλουθη ανάγκη για θεραπεία νεφρικής αποκατάστασης έχουν λάβει διαστάσεις επιδημίας και αναμένεται να αυξηθούν ακόμα περισσότερο. Η χρόνια νεφρική νόσος προσβάλει περίπου 10% του πληθυσμού παγκοσμίως και εκτιμάται ότι σήμερα περισσότεροι από 1,1 εκατομμυρίων ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου χρήζουν θεραπείας συντήρησης με εξωνεφρική κάθαρση, ο αριθμός που αυξάνεται με ρυθμό 7% ανά έτους. Αν αυτή η τάση συνεχιστεί ο αριθμός θα υπερβεί τα 2 εκατομμύρια. Οι υπολογισμοί αυτοί δεν έχουν συμπεριλάβει τις χώρες του τρίτου κόσμου στις οποίες υπάρχει περιορισμένη δυνατότητα και πρόσβαση στις μεθόδους κάθαρσης, συνεπώς υποτιμούν τις πραγματικές ανάγκες. Στο Ηνωμένο Βασίλειο η επίπτωση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου έχει διπλασιαστεί μέσα στην τελευταία δεκαετία και πλέον ανέρχεται σε 101 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού, ενώ στην Ευρώπη και στην ΗΠΑ η μέση επίπτωση είναι μεγαλύτερη και ανέρχεται περίπου σε 135 και 336 ανά εκατομμύριο πληθυσμού αντίστοιχα. Ο ετήσιος αριθμός των νεοεντασσόμενων ασθενών σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης στην ΗΠΑ είναι 333 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού, δηλαδή τετραπλάσιος απ`ότι το 1980 και ο αριθμός αυτός προβλέπεται να συνεχιστεί. Από μελέτες όπως η NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), η οποία συνέλεξε δεδομένα από τυχαία επιλεγμένο ενήλικα πληθυσμό, υπολογίστηκε ότι το 4,7% των ενήλικων στην ΗΠΑ έπασχαν από χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3 η μεγαλύτερου (το όποιο ορίστηκε ως υπολογισμένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης). Επιπλέον υπολογίστηκε ότι το ποσοστό έως και 11% του γενικού πληθυσμού (19,2 εκατομμύρια) πάσχει από κάποιο βαθμό χρόνιας νεφρικής νόσου. 7

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Είναι γεγονός αναμφισβήτητο ότι με την πάροδο του χρόνου οι μέθοδοι στην ιατρική και στη νοσηλευτική φροντίδα αλλάζουν. Η εξέλιξη όσον αφορά τη διάγνωση των νεφρικών παθήσεων, τις μεθόδους υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας και η αύξηση των νεφροπαθών, δημιούργησαν την ανάγκη για εξειδικευμένη φροντίδα από ιατρούς και νοσηλευτές που είναι ειδικευμένη στη νεφρολογία (Thomas, 2002). Η εφαρμογή της αιμοκάθαρσης πρωτοεμφανίστηκε τη δεκαετία του 50ˈκαι ακολούθως εφαρμόστηκε η συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση τη δεκαετία του 70ˈ. Η αναγνώριση στη δεκαετία του 60ˈ της ανάγκης για ανοσοκαταστολή στη μεταμόσχευση οδήγησε στο να γίνει η μέθοδος ή θεραπεία για πολλούς ασθενείς. Ανατρέχοντας στα ιστορικά δρώμενα οι Ρωμαίοι ήταν οι πρώτοι που χρησιμοποίησαν μια μορφή διύλισης, κάνοντας ζεστά μπάνια σε ασθενείς για να απομακρύνουν την ουρία. Αυτή η θεραπεία χρησιμοποιήθηκε μέχρι και την δεκαετία του 50ˈ. Ο όρος διύλιση χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1854 από τον Thomas Graham που ήταν χημικός. Χρησιμοποίησε την λέξη διύλιση για να περιγράψει τη μεταφορά ουσιών μέσα από την κύστη βοδιού. Έτσι και οι άλλοι ερευνητές άρχισαν να εργάζονται σε παρόμοια επίπεδα (Thomas, 2002). Το 1889, ο B.W. Richardson ασχολήθηκε με τη χρήση των κολλοειδών μεμβρανών στη διύλιση του αίματος. Το 1913 εμφανίστηκε το πρώτο άρθρο για την τεχνική της αιμοκάθαρσης, που ονομαζόταν τεχνικός νεφρός. Το 1914 ο Hess και ο Mc Guigan πειραματίζονταν με τη διύλιση με αποτέλεσμα να μπορέσουν να μεταφέρουν το σάκχαρο από τους ιστούς προς το αίμα μέσω μιας κολλοειδούς μεμβράνης. Η πρώτη αιμοκάθαρση που έγινε σε άνθρωπο εφαρμόστηκε στο δεύτερο μισό της δεκαετίας του 20ˈ από έναν Γερμανό. Οι δεκαετίες του 20ˈ και 30ˈ παρουσίασαν πολλές εξελίξεις στη συνθετική πολυμερή χημεία, με αποτέλεσμα την παραγωγή οξικής κυτταρίνης που μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως μεμβράνη αιμοκάθαρσης. Στα μέσα της δεκαετίας του 30ˈ επιτεύχθηκε η κάθαρση της ηπαρίνης. Στις δεκαετίες 40ˈ και 50ˈ φτιάχτηκε ένα κυλιόμενο φίλτρο που παρείχε ικανοποιητική επιφάνεια για την πρώτη απόπειρα διύλισης σε άνθρωπο. Μετά τον πόλεμο το 1945 η τεχνική του Kolff είχε ευρεία χρήση κυρίως στη Σουηδία και στις ΗΠΑ. Η πρώτη διύλιση έγινε στο νοσοκομείο Όρος Σινά τον Ιανουάριο του 1948 (Thomas, 2002). Τον Οκτώβριο του 1956 η συσκευή του Kolff κυκλοφόρησε στο εμπόριο και έτσι η μη ύπαρξη μηχανημάτων δεν μπορούσε να είναι πλέον πρόφαση για την άρνηση θεραπείας σε ασθενείς. Στην εξέλιξη του φίλτρου συνέβαλαν οι Jack Leonards και leonard Skeggs το 1949. Ο Scribner δημιούργησε το Shunt που ήταν ένα κεντρικό σύστημα διανομής υγρού διύλισης για πολλαπλή χρήση, το σχέδιο αυτό απορρίφθηκε και έγινε η εφαρμογή της διύλισης στο σπίτι. Το 1961 πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά η αιμοκάθαρση Shunt στο σπίτι. Ο Tescham στην δεκαετία του 50ˈ δημιούργησε μία μέθοδο για συνεχή έγχυση ηπαρίνης. Στην δεκαετία του 8

60ˈ ο George Quinton και ο Belding Scribner δημιούργησαν ένα σωλήνα που ένωνε την αρτηρία με την φλέβα, αυτό έγινε γνωστό ως αρτηριοφλεβικό Shunt. Με αυτό τον τρόπο έγινε η επαναλαμβανόμενη αιμοκάθαρση (Thomas, 2002). Το 1966 οι Michael Brescia και ο James Cimino δημιούργησαν μια υποδόρια αναστόμωση της κερκιδικής αρτηρίας με την κεφαλική φλέβα. Η δημιουργία αγγειακής προσπέλασης με τοποθέτηση καθετήρα στην σφαγίτιδα την υποκλείδια ή την μηριαία φλέβα έχει αντικαταστήσει το Shunt για επείγουσα αιμοκάθαρση. Το σύστημα αιμοκάθαρσης που εφαρμόζεται σήμερα αποτελείται από ένα μηχάνημα που παρακολουθεί όλες τις παραμέτρους της διύλισης με την χρήση μικρών υπολογιστών και επιτρέπει στους νοσηλευτές να παρέχουν εξατομικευμένη θεραπεία, αναφορικά με την αιματική ροή, τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης και την απομάκρυνση των υγρών. Η μέση διάρκεια της αιμοκάθαρσης είναι περίπου τέσσερις ώρες, τρείς φορές την εβδομάδα ή λιγότερο αν χρησιμοποιούνται φίλτρα υψηλής ροής. Συνεχίζονται οι προσπάθειες για μείωση της διάρκειας της αιμοκάθαρσης για να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής των ασθενών. Η καλή διατροφή έχει αποδειχθεί ότι παίζει βασικό ρόλο στην μείωση θνησιμότητας και νοσηρότητας (Thomas, 2002). Η αρχή της συνεχούς φορητής περιτοναϊκής κάθαρσης έγινε το 1975 από τους Robert Popovich και Jack Moncrief. Η θεραπεία ονομαζόταν Φορητή Ισορροπιστική Τεχνική κάθαρσης, ικανή να προσαρμοστεί στο σώμα του ασθενή. Το 1979 δόθηκε στο εμπόριο το πρώτο ολοκληρωμένο σύστημα συνεχούς φορητής περιτοναϊκής κάθαρσης. Η ανάπτυξη του συστήματος Υ στα μέσα της δεκαετίας του 80ˈ στην Ιταλία βοήθησε στη μείωση των περιτονίτιδων. Η περιτοναϊκή κάθαρση είναι θεραπεία εκλογής για τη νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου σε πολλές χώρες. Η εφαρμογή της στη Μεγάλη Βρετανία έχει μειωθεί κατά τη δεκαετία του 90ˈ λόγω της ύπαρξης των δορυφορικών μονάδων αιμοκάθαρσης και του υψηλού ποσοστού αποτυχίας των μεθόδων με περιτοναϊκή κάθαρση. Η αυτόματη περιτοναϊκή κάθαρση αναπτύχθηκε στις αρχές του 80ˈ από τους Diaz-Buxo (Thomas, 2002). Η μεταμόσχευση νεφρού ως θεραπευτική και πρακτική μέθοδος για θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας παρουσιάστηκε για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία στις αρχές του 20 ου αιώνα. Τα πρώτα βήματα ήταν μικρά και τόσο ασήμαντα που κανείς δεν έδινε σημασία ή δεν τα προωθούσε. Οι πρώτες γνωστές προσπάθειες για νεφρική μεταμόσχευση σε άνθρωπο έγιναν ανάμεσα στο 1906-1923, χωρίς ανοσοκαταστολή, χρησιμοποιώντας ως δότες χοίρους, πρόβατα η κατσίκες (Elkington, 2005). Αυτές οι πρώτες προσπάθειες έγιναν στη Γαλλία και τη Γερμανία. Το 1906 οι Carrel και Guthrie που εργαζόταν στο εργαστήριο του Σικάγο ανέφεραν την επιτυχή μεταμόσχευση και των δύο νεφρών σε γάτα και αργότερα τη νεφρεκτομή σε σκύλους και την επανατοποθέτηση μόνο του ενός νεφρού (Carrel, 2003). Η πρώτη μεταμόσχευση από άνθρωπο σε άνθρωπο αναφέρθηκε το 1936 από τον ρώσο Voronoy, όταν μεταμόσχευσε έναν νεφρό από δότη με ομάδα αίματος Β (+) σε λήπτη με ομάδα 9

αίματος Ο(-), μια ασυμβατότητα που δεν θα επιχειρούνταν ποτέ σήμερα. Ο δότης πέθανε 6 ώρες πρίν την επέμβαση και ο λήπτης πέθανε 6 ώρες μετά χωρίς διούρηση (Croth, 2006). Οι πρώτες επιτυχίες μεταμόσχευσης νεφρού μπορούν να αποδοθούν στον Lawer ή τον Hume. Ο Hume τοποθέτησε τον μεταμοσχευμένο νεφρό στον μηρό του ασθενή και είχε επιτυχή λειτουργία 5 μηνών. Τον Δεκέμβριο του 1954, στο νοσοκομείο Peter Bend Brigham στη Βοστόνη, στις ΗΠΑ έγινε η πρώτη επιτυχής μεταμόσχευση νεφρού από ομοζύγωτα δίδυμα από τον χειρούργο Joseph E. Murray σε συνεργασία με τον νεφρολόγο P. Merrill (Hume et al., 2004). Στη χρονική περίοδο από το 1951 ως το 1976 έγιναν 29 μεταμοσχεύσεις σε ομοζυγωτά δίδυμα με 50% επιτυχία. Αναφέρονται μελέτες σε δύο επιτυχώς μεταμοσχεύσεις που πήραν νεφρό από τον ετεροζυγωτό δίδυμο τους. Η ανοσοκαταστολή που χρησιμοποιήθηκε ήταν με ακτινοβολία. Ο Sir Peter Medawar αποδέχτηκε ότι η απόρριψη του μοσχεύματος πρόκειται σε ανοσολογικού φαινομένου. Αυτή η ανακάλυψη οδήγησε σε έρευνες γύρω από την εξασθένηση του ανοσολογικού συστήματος του λήπτη με σκοπό τη μείωση της πιθανότητας απόρριψης. Έρευνες έδειξαν ότι το απαιτούμενο επίπεδο ανοσοκαταστολής θα οδηγούσε σε διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος και θα κατέληγε σε προσβολή από θανατηφόρες λοιμώξεις (Thomas, 2002). Στο Παρίσι και την Βοστόνη το 1960-1961 μεταμοσχεύθηκαν ασθενείς χρησιμοποιώντας φάρμακα, όπως 6-μερκαπτοπουρίνη ή η αζαθειοπρίνη με η χωρίς ακτινοβολία. Όλοι πέθαναν μέσα σε 18 μήνες εξαιτίας της απόρριψης του μοσχεύματος που οφείλεται στο ανοσοποιητικό σύστημα. To 1970 o Sandoz αναφέρει την κυκλοσπορίνη ως ανοσοκατασταλτικό φάρμακο (Thomas, 2002). Το 1967 ο Belzer και οι συνεργάτες του ανέπτυξαν μια τεχνική για τη συνεχή έγχυση στον νεφρό, που χρησιμοποιούσε αίμα που είχε υποστεί και οξυγόνωση. Αυτή η τεχνική επέτρεπε την διατήρηση του νεφρού ως και 72 ώρες πριν την μεταμόσχευση γεγονός που αποτελούσε μεγάλη πρόοδο στις μεταμοσχεύσεις (Thomas, 2002). Η πρόσφατη ιστορία των μεταμοσχεύσεων σύμφωνα με τους Starzl και Calne χωρίζεται σε δύο περιόδους: από το 1963 μέχρι το 1979 που ξεκινά η χρήση της κυκλοσπορίνης και από το 1979 έως σήμερα. Το 1990 οι μεταμοσχεύσεις έλαβαν ιδιαίτερη αναγνώριση με την απονομή του βραβείου Nobel στους J. Marey και E. Donald Thomas για τη συνεισφορά τους στη μεταμόσχευση μυελού των οστών. Η νεφρική μεταμόσχευση είχε δραματική επιτυχία κατά τη διάρκεια των προηγούμενων ετών. Τα ποσοστά επιβίωσης ανέρχονται στο 90-100% για 1 έτος μετά από τη μεταμόσχευση, είτε το μόσχευμα προέρχεται από συγγενή, είτε από πτωματικό δότη (Thomas, 2002). Αν και βραχυπρόθεσμα η επιβίωση του μοσχεύματος είναι καλή (75-85% προσδόκιμο επιβίωσης του μοσχεύματος για 1 χρόνο) η πενταετής επιβίωση του μοσχεύματος από 10

πτωματικό δότη είναι περίπου 60% και αφήνει ιδιαίτερα περιθώρια για περαιτέρω βελτίωση (Adams, 2002: Delmonico, 2004: Delmonico, 2005). Στην Ελλάδα οι μεταμοσχεύσεις νεφρού είχαν ξεκινήσει από το 1968, από τον καθηγητή Κ.Τούντα από πτωματικό δότη στην Θεσσαλονίκη και το 1971 έγινε η πρώτη μεταμόσχευση στην Αθήνα από τον καθηγητή Γρ.Σκαλκέα (Υφαντόπουλος, 2005). 11

Ά ΜΕΡΟΣ 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΝΕΦΡΟΥ Εικόνα 1: Ανατομία νεφρού (διαδίκτυο) Οι δύο νεφροί βρίσκονται στα πλάγια της σπονδυλικής στήλης στο ύψος της οσφυϊκής μοίρας πίσω από το περιτόναιο. Ο δεξιός νεφρός βρίσκεται κατά 1,5 εκ. χαμηλότερα από τον αριστερό. Οι νεφροί αποτελούνται από δύο επιφάνειες την πρόσθια και την οπίσθια επιφάνεια, δύο χείλη το έσω και το έξω χείλος και δύο πόλους. Στη μεσότητα του έσω χείλους παρατηρείται μία εσοχή, ο κόλπος του νεφρού ή νεφρική πύλη, από όπου προβάλλει το κάτω τμήμα της νεφρικής πυέλου και ο ουρητήρας, από εκεί εισέρχεται η νεφρική αρτηρία και εξέρχεται η νεφρική φλέβα. Το βάρος του κάθε νεφρού ανέρχεται στα 120-300γρ, το μήκος του είναι 10-12εκ. και το πλάτος του 4εκ. πάχος (Fritsch & Kuhnel, 2009). Ο νεφρός περιβάλλεται από διάφορα περιβλήµατα, τα οποία, από έξω προς τα µέσα, είναι τα εξής: 1. Το περιτόναιο, που καλύπτει το νεφρό µόνο από μπροστά και τα δύο άνω τριτημόρια του δεξιού και το άνω τριτημόριο του αριστερού. Η υπόλοιπη πρόσθια επιφάνεια καλύπτεται δεξιά από τη δεξιά κολική καµπή και τη 2η µοίρα του δωδεκαδακτύλου και αριστερά από την αριστερή κολική καµπή και το πάγκρεας (Fritsch & Kuhnel, 2009). 2. Η νεφρική περιτονία είναι πάχυνση του υποπεριτοναϊκού ιστού και αποτελείται από δύο πέταλα, το πρόσθιο και το οπίσθιο, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται ο νεφρός. Τα δύο πρόσθια πέταλα ενώνονται μεταξύ τους μπροστά από την κοιλιακή αορτή και την κάτω κοίλη φλέβα, ενώ τα οπίσθια μεταβαίνουν στην περιτονία του τετράγωνου οσφυϊκού και του ψοϊτη µυός. Προς τα πάνω το πρόσθιο και το οπίσθιο πέταλο, αφού περιλάβουν το επινεφρίδιο, ενώνονται και φέρονται προς το διάφραγμα. Προς τα έξω πάλι ενώνονται, ενώ προς τα κάτω παραµένουν ανεξάρτητα, συνεχίζουν την πορεία τους και φθάνοντας στο λαγόνιο βόθρο εξαφανίζονται. Έτσι η νεφρική περιτονία σχηματίζει πλήρη θήκη γύρω από το νεφρό, ανοιχτή µόνο προς τα κάτω (Fritsch & Kuhnel, 2009). 12

3. Η λιπώδης κάψα (περινεφρικό λίπος). Βρίσκεται µεταξύ νεφρικής περιτονίας και ινώδους χιτώνα και είναι περισσότερη στην οπίσθια επιφάνεια και τα χείλη του νεφρού. 4. Ο ινώδης χιτώνας, αποτελείται από στέρεο συνδετικό ιστό µε ελαστικές και λείες µυϊκές ίνες. Καλύπτει τελείως το νεφρό και συνάπτεται χαλαρά µε αυτόν, γι αυτό και ξεκολλάει εύκολα, εκτός από παθολογικές καταστάσεις, οπότε συμφύεται στέρεα µε το νεφρικό παρέγχυμα και δεν αποκολλάται. Ο ινώδης χιτώνας συνδέεται µε τη νεφρική περιτονία µε ινίδια από συνδετικό ιστό που βρίσκονται µέσα στο περινεφρικό λίπος, συμβάλλοντας έτσι στη στήριξη του νεφρού (Fritsch & Kuhnel, 2009). Ο δεξιός νεφρός, μπροστά του έχει το ήπαρ και τη δεξιά κολική καµπή, ενώ ο αριστερός νεφρός έρχεται σε σχέση µε το σπλήνα, το στόµαχο, το πάγκρεας και την αριστερή κολική καµπή. Η οπίσθια επιφάνεια των νεφρών, έρχεται σε σχέση µε την 11η-12η πλευρά, και βρίσκεται στους εξής µυς: µείζων ψοΐτης, τετράγωνος οσφυϊκός και το διάφραγμα (Fritsch & Kuhnel, 2009). Ο νεφρός εσωτερικά αποτελείται από την κάψα του νεφρού και τις δύο μοίρες παρεγχύματος τη φλοιώδη και τη μυελώδη μοίρα. Η φλοιώδης μοίρα βρίσκεται ακριβώς κάτω από την ινώδη κάψα. Έχει περίπου 1εκ. πάχος και στο αμονιποποίητο παρασκεύασμα έχει μια καστανέρυθρη χροιά. Υπερκαλύπτει τις πυραμίδες του μυελού του νεφρού σαν μια κάψα μεταξύ των πλάγιων όψεων των νεφρικών πυραμίδων, στέλλοντας προσεκβολές που ονομάζονται νεφρικοί στύλοι του Bertini προς το εσωτερικό του οργάνου. Ο φλοιός του νεφρού διαπερνάται από επιμήκεις ραβδώσεις, γνωστές ως μυελώδεις ακτίνες, οι οποίες συνέχονται με τη μυελώδη ουσία γιατί ακτινοβολούνται από τις βάσεις των πυραμίδων προς την κάψα. Η φλοιώδης μοίρα περιέχει τις μυελώδεις ακτίνες είναι γνωστή ως φλοιώδης φλοιός και η ουσία του φλοιού ανάμεσα στις μυελώδεις ακτίνες είναι ο φλοιώδης λαβύρινθος (Fritsch & Kuhnel, 2009). Η μυελώδης μοίρα είναι πιο κεντρική, και αποτελείται από κωνοειδείς νεφρικές πυραμίδες οι οποίες φαίνονται ωχρές και γραμμωτές κατά την εγκάρσια διατομή. Υπάρχουν 11-12 πυραμίδες που ονομάζονται πυραμίδες Malpighi. Οι βάσεις των νεφρικών πυραμίδων έχουν κατεύθυνση προς την επιφάνεια του νεφρού. Οι στρογγυλεμένες κορυφές σχηματίζουν τις νεφρικές θηλές, οι οποίες προβάλλουν προς την πύλη και μέσα στις νεφρικές κάλυκες της νεφρικής πυέλου. Σε κάθε επιφάνεια της υπάρχει μια ηθμοειδής περιοχή από πολυάριθμες διατρήσεις, οι οποίες σχηματίζονται από τα στόμια των θηλαίων πόρων που είναι τα στόμια των ουροφόρων σωληναρίων. Σε λεπτομερή παρατήρηση, μια νεφρική πυραμίδα μπορεί να υπoδιαιρεθεί περαιτέρω σε μια ερυθρόφαιη έξω ζώνη και σε μια πιο ανοιχτόφαιη έσω ζώνη (Fritsch & Kuhnel, 2009). Κάθε πυραμίδα περιέχει αθροιστικά σωληνάρια που καταλήγουν στην κορυφή της, στις θηλές των καλύκων. Οι μικροσκοπικοί νεφρώνες αποτελούν τις δομικές και λειτουργικές μονάδες του νεφρού. Ο νεφρώνας που είναι η βασική λειτουργική μονάδα του νεφρού αποτελείται από ένα νεφρικό σωμάτιο και ένα συνδεδεμένο νεφρικό σωληνάριο το οποίο είναι 13

τμήμα των νεφρικών σωληναρίων. Το νεφρικό σωμάτιο αποτελείται από ένα σύνολο τριχοειδών το ονομαζόμενο σπείραμα και από μία περιβάλλουσα σπειραματική κάψα. Το ουροφόρο σωληνάριο είναι συνδεδεμένο με το νεφρικό σωμάτιο και υποδιαιρείται σε πολλά τμήματα. Τα νεφρικά σωληνάρια αρχίζουν με ένα εγγύς σωληνάριο, το οποίο έχει ένα εσπειραμένο τμήμα γνωστό και ως εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο, όπου γίνεται η επαναρρόφηση 80% του ύδατος και των ηλεκτρολυτών, την αγκύλη του Henle και ένα ευθύ τμήμα ονομαζόμενο εγγύς ευθύ σωληνάριο. Μέτα από το εγγύς σωληνάριο, υπάρχει ένα ενδιάμεσο σωληνάριο ή λεπτό σωληνάριο που μπορεί να διαιρεθεί σε κατιόν και ανιόν λεπτό σκέλος. Το ενδιάμεσο σωληνάριο συνεχίζεται στο άπω σωληνάριο που αποτελείται από ένα άπω ευθύ σωληνάριο ακολουθούμενο από ένα άπω εσπειραμένο σωληνάριο που μαζί μ το αθροιστικό σωληνάριο γίνεται η συμπύκνωση των ούρων καθώς και οι περαιτέρω ανταλλαγές ύδατος και ηλεκτρολυτών που βρίσκονται υπό ορμονικό έλεγχο. Το εσπειραμένο τμήμα του άπω σωληναρίου συνδέεται με ένα συνδετικό σωληνάριο και ένα αθροιστικό σωληνάριο. Κάθε αθροιστικό σωληνάριο δέχεται υγρό από περίπου 10 νεφρώνες και εκβάλλει σε ένα θηλαίο πόρο (Fritsch & Kuhnel, 2009). Το αγγειώδες σπείραμα του νεφρικού σωματίου αποτελείται από 30-40 τριχοειδικές αγκύλες που βρίσκεται μεταξύ ενός προσαγωγού αρτηριδίου το οποίο οδηγεί αίμα σε αυτό και ενός απαγωγού αρτηριδίου, το οποίο απάγει αίμα από αυτό. Τα προσαγωγά και απαγωγά αρτηρίδια βρίσκονται κοντά το ένα το άλλο σχηματίζοντας το αγγειακό πόλο του νεφρικού σωματίου. Κάθε αγγειώδες σπείραμα περιβάλλεται από μια διπλοστοιβαδική κάψα. Η έσω στιβάδα της βρίσκεται σε επαφή με τις τριχοειδικές αγκύλες και η έξω στιβάδα ή αλλιώς κάψα του Bowman ξεχωρίζει το αγγειώδες σπείραμα από τα γειτονικά τους στοιχεία. Ο χώρος της κάψας συλλέγει το αγγειακό σπειραματικό διήθημα και το οδηγεί διαμέσου του ουροποιητικού πόλου στο σύστημα των σωληναρίων. Το έλυτρο του BOWMAN σχηµατίζει µια άλλη κοιλότητα, η οποία δέχεται το προσαγωγό αρτηρίδιο, τα τριχοειδή και το απαγωγό αρτηρίδιο. Η αγγειακή αυτή διάταξη, ονοµάζεται αγγειώδες ή θαυµάσιο σπείραµα, ενώ η κοιλότητα αγγειώδης κοιλότητα. Το έλυτρο του BOWMAN και το αγγειώδες σπείραµα, αποτελούν το νεφρικό σωµάτιο του MALPIGHI (Vander et al., 2011). Τα τοιχώματα των νεφρικών σωληναρίων επενδύονται από μονόστιβο επιθήλιο το οποίο ποικιλλεί από περιοχές. Το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο επενδύεται από μονόστιβο κυβοειδές επιθήλιο, τα κύτταρα του οποίου παρουσιάζουν υψηλή ψηκτροειδή αυλική επιφάνεια καθώς επίσης πτυχώσεις της βασικής κυτταρικής επιφάνειας και άφθονα μιτοχόνδρια. Το ενδιαμέσο σωληνάριο επενδύεται από αποπλατυσμένα επιθηλιακα κύτταρα με βραχείες μικρολάχνες. Το απώ εσπειραμένο σωληνάριο έχει κυβοειδή προς κυλινδρικά κύτταρα με βασικές γραμμώσεις. Τα κύτταρα είναι κοντύτερα από αυτά των εγγύς εσπειραμένων σωληναρίων και έχουν μόνο βραχείες μικρολάχνες που προβάλλουν από την αυλική επιφάνεια τους (Fritsch, Kuhnel., 2009). 14

Τα αθροιστικά σωληνάρια αποτελούνται από 2/3 ελαφροχρωματικά επιθηλιακά κύτταρα με διακριτά κυτταρικά όρια και κατά το 1/3 από σκουρόχρωμα κύτταρα. Τα επιθηλιακά κύτταρα που επενδύουν τα αθροιστικά σωληνάρια γίνονται προοδευτικά κοντύτερα καθώς ο πόλος πλησιάζει προς την θηλή. Το νεφρικό σωµάτιο µε το εσπειραµένο, το αγκυλωτό και το εµβόλιµο σωληνάριο, χρησιµεύουν για την απέκκριση των ούρων, και αποτελούν το νεφρώνα, ο οποίος είναι ανατοµική και λειτουργική µονάδα του νεφρού. Τα αθροιστικά σωληνάρια, χρησιμεύουν απλώς για την αποχέτευση του ούρου (Fritsch & Kuhnel, 2009) 2. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΟΥ Οι νεφροί έχουν ποίκιλες λειτουργίες λόγω της ικανότητας που έχουν να επεξεργάζονται το πλάσμα του αίματος και να κατακρατούν διάφορες ουσίες και να προσθέτουν άλλες. Μια από τις λειτουργίες που εκτελούν είναι η ρύθμιση της συγκέντρωσης του ύδατος των ανόργανων ιόντων και του όγκου του εσωτερικού περιβάλλοντος. Η λειτουργία αυτή εκτελείται με την απέκκριση κάποιας ποσότητας ύδατος και ανόργανων ιόντων με σκοπό να υπάρχει μια σταθερή συγκέντρωση των ουσιών αυτών μέσα στο σώμα. Οι νεφροί αποβάλλουν μεταβολικά παραπροϊόντα και ξένα προς το σώμα απορρίμματα μέσα στα ούρα. Τα μεταβολικά παραπροϊόντα τα οποία μπορεί να είναι τοξικά και επικίνδυνα δεν συσσωρεύονται στο σώμα. Τα υπολείμματα περιλαμβάνουν την ουρία που προέρχονται από τον καταβολισμό των πρωτεϊνών το ουρικό οξύ από τα νουκλεϊκά οξέα και τη κρεατινίνη από τη μυϊκή κρεατίνη. Μια από τις πιο σημαντικότερες λειτουργίες των νεφρών είναι η απέκκριση χημικών ουσιών στα ούρα για να μπορέσουν να αποβληθούν από τον οργανισμό. Η γλυκονεογένεση αποτελεί βασική λειτουργία των νεφρών όπου οι νεφροί παράγουν γλυκόζη από αμινοξέα και άλλες ουσίες λόγω της παρατεταμένης νηστείας (Vander et al., 2011). Μια άλλη λειτουργία των νεφρών είναι ότι λειτουργούν και ως ενδοκρινείς αδένες όπου εκκρίνουν τη ρενίνη που είναι ένα πρωτεολυτικό ένζυμο που εκκρίνεται στο αίμα και μετατρέπει το αγγειοτενσινογόνο σε αγγειοτενσίνη 1. Το σύστημα της ρενίνης αγγειοτενσίνης είναι σημαντικό για την ομοιόσταση υγρών-ηλεκτρολυτών και για τη μακρόχρονια ρύθμιση της πίεσης του αίματος. Τα νεφρικά σωληνάρια μετατρέπουν επίσης και τη 25- διυδροξυβιταμίνη D σε ενεργή 1,25-διυδροξυβιταμίνη D που δρα στους νεφρούς, στο έντερο και στα οστά ρυθμίζοντας την ομοιόσταση του ασβεστίου (Vander et al., 2011). Ο νεφρός αποτελείται από 1 εκατομμύριο όμοιες μονάδες που ονομάζονται νεφρώνες. Κάθε νεφρώνας αποτελείται από το νεφρικό σωμάτιο και ένα σωληνάριο. Το νεφρικό σωμάτιο σχηματίζει από το αίμα ένα διήθημα που δεν περιέχει ούτε κύτταρα ούτε πρωτεΐνες. Το διήθημα εισέρχεται στο σωληνάριο, και με τη κάθοδο του στο σωληνάριο προσθέτονται ή αφαιρούνται ουσίες. Κάθε νεφρικό σωμάτιο αποτελείται από μια τούφα τριχοειδών ονομαζόμενη σπείραμα. 15

Κάθε σπείραμα τροφοδοτείται με αίμα από ένα προσαγωγό αρτηρίδιο. Το νεφρικό σπείραμα αποτελείται από την κάψα του Bowman που είναι γεμάτη με υγρό. Το αίμα που ρέει μέσα στο σπείραμα ένα μέρος του πλάσματος διηθείται μέσα στην κάψα, και το υπόλοιπο του αίματος εξέρχεται από το σπείραμα με ένα αρτηρίδιο που λέγεται απαγωγό αρτηρίδιο (Vander et al., 2011). Επίσης ο νεφρός περιέχει ένα σύστημα αθροιστικών σωληναρίων τα οποία μεταφέρουν τα ούρα μέσω των νεφρικών πυραμίδων στους κάλυκες, στην νεφρική πύελο και τέλος οδηγούνται στον ουρητήρα. Το σωληνάριο αυτό εκπορεύεται από την καψική κοιλότητα και υποδιαιρείται σε πολλά τμήματα: το εγγύς σωληνάριο την αγκύλη του Henle από το εσπειραμένο σωληνάριο και το συναθροιστικό πόρο (Vander et al., 2011). Οι τρείς βασικές νεφρικές λειτουργίες είναι η σπειραματική διήθηση η σωληναριακή έκκριση και η σωληναριακή επαναρρόφησης (Vander et al., 2011). Η σπειραματική διήθηση είναι η διαδικασία κατά την οποία γίνεται σχηματισμός των ούρων που άρχεται με τη διήθηση του πλάσματος από τα σπειραματικά τριχοειδή στην κάψα του Bowman. Το παραγόμενο διήθημα περιέχει όλα τα συστατικά του αίματος εκτός από τις πρωτεΐνες και τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Αν και η σπειραματική μεμβράνη είναι πολύ διαπερατή είναι επίσης εκλεκτική ανάλογα με το μοριακό μέγεθος. Η διαπερατότητα σε μεγάλα μόρια όπως τις πρωτεΐνες είναι πολύ χαμηλή και έτσι συγκρατούνται στο αίμα. Ο ρυθμός με τον οποίο παράγεται το διήθημα ονομάζεται ρυθμός σπειραματικής διήθησης (Vander et al., 2011). Στην σωληναριακή επαναρρόφηση ορισμένες ουσίες που συλλέγονται στο διήθημα επιστρέφουν στο αίμα μέσω των περισωληναριακών τριχοειδών αποφεύγοντας έτσι την απώλεια τους με τα ούρα (Vander et al., 2011). Η σωληναριακή έκκριση είναι η Τρίτη φάση κατά την οποία οι ουσίες που δεν έχουν διηθηθεί εκκρίνονται στο σωληνάριο και αποβάλλονται. Όταν το τελικό προϊόν της απέκκρισης παροχετεύεται από το αθροιστικό σύστημα στην νεφρική πύελο μειώνεται σε όγκο. Τα ούρα απομακρύνουν τοξικά προϊόντα από τον οργανισμό καθώς και την περίσσεια άλατος και νερού (Vander et al., 2011). Το σπείραμα είναι ένα δίκτυο τριχοειδών υψηλής πίεσης, που προκαλεί το φιλτράρισμα στο αίμα. Αντίθετα τα περισωληναριακά τριχοειδή έχουν υψηλή πίεση η οποία επιτρέπει την επαναρρόφηση των υγρών στο αίμα από τα σωληνάρια. Οι διαλυτές ουσίες που μεταφέρονται έξω από τα εγγύς σωληνάρια με την διαδικασία επαναπρόσληψης, εγκαθιστούν τη ωσμωτική βαθμίδωση που προκαλεί απορρόφηση νερού. Το 65% του σπειραματικού διηθήματος επαναρροφάται πριν περάσει από την αγκύλη του Henle. Καθώς το διήθημα περνάει μέσα από τα σωληνάρια προοδευτικά επαναρροφώνται μικρότερες ποσότητες νερού, έτσι μεταβάλλεται ο ρυθμός επαναρρόφησης και μπορεί να παραχθούν μεγάλοι ή μικροί όγκοι ούρων, επιτρέποντας τη διατήρηση του εξωαγγειακού όγκου υγρών του οργανισμού, ο οποίος με τη σειρά του βοηθά στη ρύθμιση Α.Π. (Vander et al., 2011). 16

Όταν οι νεφροί αδυνατούν στην συμπύκνωση των ούρων θα χρειαστούν πολύ περισσότερο νερό για να απομακρύνουν τις αδιάλυτες ουσίες από το αίμα. Έτσι θα υπάρχει μεγάλη παραγωγή ούρων. Τα σπειραματικά τριχοειδή έχουν πολύ μεγάλη διαπερατότητα 100-500 φορές μεγαλύτερη από αυτή των τριχοειδών όλων των άλλων ιστών του οργανισμού (Vander et al., 2011). Η ουροδόχος κύστη ενός ανθρώπου μπορεί να συγκρατήσει 400 ml ούρων πριν εμφανιστεί το αίσθημα για ούρηση και οι περισσότεροι άνθρωποι αποβάλλουν 2L ούρα ημερησίως. Οι νεφροί μπορεί να μεταβάλλουν αυτή την παραγωγή μεταξύ 400-1500ml για την διατήρηση σταθερού όγκου ούρων. Όταν οι διαδικασίες δεν είναι εφικτές η παραγωγή ούρων μπορεί να διακοπή πλήρως περιορίζοντας και την απομάκρυνση άχρηστων προϊόντων και της περισσείας νερού από τον οργανισμό. Οι παράμετροι της νεφρικής λειτουργίας εκτιμώνται με την μέτρηση των συγκεντρώσεων διάφορων μεταβολιτών όπως της ουρίας, κρεατίνης, οι οποίες απεκκρίνονται από το νεφρό (Vander et al., 2011). Ο GFR είναι ένας δείκτης σπειραματικής διήθησης. Αν και διατηρείται σταθερός εν τούτοις οι ακραίες αποκλίσεις στη μέση αρτηριακή πίεση μπορεί να επιδρούν στην παραγωγή ούρων. Η υψηλή αρτηριακή πίεση προκαλεί αύξηση της παραγωγής ούρων ενώ σε χαμηλή πίεση η παραγωγή ούρων σταματά. Όταν υπάρχει αύξηση GFR προκαλείται γρηγορότερη διέλευση του διηθήματος από τα σωληνάρια με ρυθμό που ξεπερνά την επαναρρόφηση. Αντιθέτως με την μείωση GFR όλο το υγρό που εισέρχεται στα σωληνάρια μπορεί να επαναρροφηθεί με αποτέλεσμα να μην υπάρχει παραγωγή ούρων (Vander et al., 2011). 17

3. ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Ανεξάρτητα από την υποκειμενική νόσο υπάρχουν και χρόνια νοσήματα που οδηγούν με την πάροδο του χρόνου σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τα υπόλοιπα υγιή σπειράματα στην προσπάθεια να διατηρήσουν τη νεφρική λειτουργία αυξάνουν την ενδοσπειραματική πίεση με υπερδιήθηση το οποίο ενισχύεται σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία αστηριακής υπέρτασης. Σημαντικό ρόλο σ`αυτό διαδραματίζει η αγγειοτενσίνη 2 η οποίο οδηγεί σε παραγωγή κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων με αποτέλεσμα να παρατηρείται υπερτροφία και υπερπλασία των σπειραμάτων. Η αγγειοτενσίνη 2 οδηγεί επίσης σε αυξημένη σπειραματική διαπερατότητα με αποτέλεσμα να χάνεται η σπειραματική λειτουργία. Όλη αυτή η κατάσταση που προκαλείται έχει ως αποτέλεσμα την πρωτεϊνουρία που οδηγεί σε προοδευτική σπειραματοσκλήρυνση και στη συρρίκνωση των νεφρών (Herold, 2014). (Herold, 2014). Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έχει ως αποτέλεσμα: 1) Απώλεια της εκκριτικής λειτουργίας των νεφρών. Όταν αδυνατεί ο νεφρός να λειτουργήσει αυξάνονται οι τιμές κατακράτησης στον ορό. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να υπάρχει αύξηση της συγκέντρωσης στο πλάσμα ενδογενών και εξωγενών ουσιών. Δημιουργείται μια δυναμική ισορροπία μεταξύ των ούρων που παράγονται και των ουσιών που αποβάλλονται. Η συγκέντρωση κρεατινίνης στον όρο και η ενδογενής κάθαρση κρεατινίνης αντιπροσωπεύουν με τον καλύτερο τρόπο τη σπειραματική διήθηση. Η μείωση του αριθμού των νεφρώνων έχει ως αποτέλεσμα οι υπόλοιποι νεφρώνες να έχουν πλεόνασμα διαλυμένων ουσιών. Οι φυσιολογικοί νεφροί απεκκρίνουν 900mOsmol/ημέρα ωσμωτικών ουσιών και μέγιστη συμπύκνωση ούρων 750ml στη νεφρική ανεπάρκεια. Μια διούρηση >3L δεν οδηγεί σε αύξηση απέκκρισης ουρίας 2) Διαταραχές ύδατος, ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας. Ισοζύγιο νατρίου: Η απέκκριση νατρίου αυξάνεται λόγω της μείωσης της σπειραματικής διήθησης. Όταν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειωθεί σε επίπεδα μικρότερα από 10-20ml/min εξαντλείται η ικανότητα προσαρμογής του νεφρού με αποτέλεσμα να παρατηρείται κατακράτηση άλατος, ύδατος και αύξηση εξωκυτταριου όγκου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την υπέρταση οπού γίνεται αντιμετώπιση της με την χορήγηση διουρητικών. Η χορήγηση διουρητικών μπορεί να προκαλέσει διαταραχή της σωληνώδους λειτουργίας όταν υπάρχει απώλεια άλατος από τους νεφρούς. Ισοζύγιο καλίου : Η διατήρηση της ισορροπίας του καλίου παρατηρείται και στη νεφρική ανεπάρκεια λόγω της αυξημένης απέκκρισης καλίου από τα απω σωληνάρια και της έκκρισης 18

καλίου από το έντερο. Σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου παρατηρείται υπερκαλιαιμία. Αυτό προκαλείται όταν η υπερβολική πρόσληψη καλίου και η οξέωση υπερβαίνουν την εκκριτική ικανότητα των νεφρών, όταν υπάρχει ολιγουρία με τη διούρηση να πέφτει κάτω από 500 ml και όταν υπάρχει έλλειψη νατρίου στα απω σωληνάρια με αποτέλεσμα να μην υπάρχει αρκετό νάτριο για να γίνει ανταλλαγή με το κάλιο. Οξεοβασική ισορροπία: Η μεταβολική οξέωση παρατηρείται όταν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι <30ml/min. Συνέπειες της μεταβολικής οξέωσης είναι η αύξηση της οστικής απελευθέρωσης ασβεστίου, αύξηση συμπτωμάτων από το γαστρεντερικό σύστημα, υπερκαλιαιμία και αύξηση του καταβολισμού των πρωτεϊνών. 3) Μειωμένη έκκριση ερυθροποιητίνης, ρενίνης, βιταμίνη D, και προσταγλανδίνων. Γίνεται μείωση της έκκρισης των ουσιών αυτών λόγω της νεφρικής ανεπάρκειας. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να επηρεάζονται αιμοδυναμικά οι νεφροί και να εμφανίζεται οστεοπάθεια και αναιμία νεφρικής αιτιολογίας. 4) Βλάβες σε όργανα που επηρεάζονται από τους μεταβολιτές των ούρων. Το ουραιμικό σύνδρομο προσβάλλει όλα τα όργανα και ειδικά το καρδιαγγειακό σύστημα το κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα το αίμα και το δέρμα. Στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια παρατηρούνται δύο μοίρες αποτιτανώσεις στα αγγεία: οι αποτιτανώσεις στο μέσο χιτώνα με αποτέλεσμα να προκαλείται ακαμψία των αρτηριών και οι αποτιτανώσεις στο έσω χιτώνα που προέρχονται από διάφορες φλεγμονές. 19

3.1. ΟΡΙΣΜΟΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) είναι μια προοδευτική μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού. Τα νεφρά δεν λειτουργούν σωστά με αποτέλεσμα όλες οι άχρηστες ουσίες να μην αποβάλλονται από τα ούρα και να συσσωρεύονται στο αίμα δημιουργώντας προβλήματα στον οργανισμό. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ξεκινά ήπια και μπορεί να φτάσει μέχρι τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας μια διαδικασία που μπορεί να διαρκέσει από 2 έως 10 χρόνια (Herold, 2014). 3.2. ΑΙΤΙΑ Ένας μεγάλος αριθμός από κληρονομικές, συγγενείς, ιδιοπαθείς και δευτεροπαθείς αιτίες των νεφρών μπορεί να προκαλέσουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Βασικότερες αιτίες που μπορεί να προκαλέσουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι ο σακχαρώδη διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση και οι σπειραματονεφρίτιδες. Λιγότερο συχνές αιτίες χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι οι πολυκιστικοί νεφροί, η απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας των νεφρών και οι λοιμώξεις (Μουτσοπούλος, 2009) Παθολογικές καταστάσεις η οποίες συνδέονται και αποτελούν αιτίες για την ανάπτυξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι : 1) Διαβητική νεφροπάθεια 2) Πρωτοπαθής και δευτεροπαθούς σπειραματονεφρίτιδα 3) Πολυκιστική νόσος των νεφρών 4) Χρόνια σωληνώδη-διάμεσα νοσήματα 5) Αγγειακή (υπερτασικής αιτιολογίας ) νεφροπάθεια 6) Συγγενή- κληρονομικά νοσήματα (Γιωτάκη, 2014). Στην Ελλάδα η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα αποτελεί την κύρια αίτια τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής νόσου και ακολούθως η άγνωστη αιτία της νεφροπάθεια και η διαβητική νεφροπάθεια. Στην Ευρώπη, η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα αποτελεί την πρώτη αιτία τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και ακολουθούν η χρόνια διάμεση νεφροπάθεια. Στις ΗΠΑ η διαβητική νεφροπάθεια είναι αίτιο τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΤΣΧΝΑ) στο ένα τρίτο περίπου των ασθενών και ακολουθούν η υπερτασική σπειραματοσκλήρυνση, η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα και η άγνωστη νεφροπάθεια (Βαρβιδάκης, 2002). 20

3.3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ένα από τα πρώιμα σημεία έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας είναι η αδυναμία του νεφρού να συμπυκνώνει τα ούρα. Αυτό οδηγεί σε πολυουρία και τη παραγωγή αραιών ούρων. Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει ότι εμφανίζει νυχτουρία. Όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα η νεφρική λειτουργία είναι περίπου στο 5-10% του φυσιολογικού. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, μπορεί να παρατηρηθεί πλήρης ανεπάρκεια παραγωγής ούρων, δηλαδή η ολιγουρία να μεταπέσει σε ανουρία. Ο όρος ουραιμία ή ουραιμικό σύνδρομο περιλαμβάνει κλινικά σημεία και συμπτώματα που προσβάλλουν ολόκληρο τον οργανισμό και σχετίζονται με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Τα σημεία της ουραιμίας εμφανίζονται όταν η ουρία ξεπεράσει τα 100mg/L και τα επίπεδα κρεατίνης φτάσουν κάτω από 8mg/L (Susan, 2009). Οι ασθενείς με ουραιμία έχουν αυξημένη προδιάθεση στις λοιμώξεις. Σε ασθενείς με πολύ υψηλά επίπεδα ουρίας η έναρξη της αιμοκάθαρσης μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο αστάθειας που χαρακτηρίζεται από ναυτία, εμέτους, υπνηλία, κεφαλαλγία και επιληπτικές κρίσεις. Σχεδόν το 25% των ουραιμικών ασθενών πάσχουν από πεπτικό έλκος λόγω υπερπαραθυρεοειδισμού. Στους ουραιμικούς ασθενείς διαπιστώνονται και άλλα μη ειδικά ευρήματα όπως ανορεξία, λόξυγκας, ναυτία, έμετος και η εκκολπωματίτιδα. Στις γυναίκες που πάσχουν από ουραιμία τα επίπεδα οιστρογόνων είναι χαμηλά και αυτό οδηγεί σε αμηνόρροια. Με την αιμοκάθαρση η έμμηνος ρύση συνήθως επανέρχεται όμως τα ποσοστά επιτυχημένης κύησης δεν βελτιώνονται. Οι άνδρες με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παρουσιάζουν συχνά χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης, ανικανότητα, ολιγοσπερμία και δυσπλασία των γενετικών κυττάρων. Οι νεφροί στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παύουν να συμμετέχουν στην αποδόμηση της ινσουλίνης με αποτέλεσμα την απορύθμιση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (Susan, 2009). Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική παρουσιάζουν και διαταραχές στο δέρμα. Λόγω της αναιμίας που προκύπτει παρατηρείται ωχρότητα στο δέρμα του ασθενούς, μεταβολές της χροιάς του δέρματος λόγω της συσσώρευσης διάφορων χρωστικών ουσιών ή εμφανίζουν φαιή χροιά του δέρματος λόγω της αιμοχρωμάτωσης από συχνές μεταγγίσεις. Επίσης μπορεί να παρατηρηθούν εκχυμώσεις και αιματώματα λόγω των διαταραχών της πήξης καθώς και κνησμός με δρυφάδες λόγω της εναπόθεσης ασβεστίου στο δέρμα. Όταν τα επίπεδα της ουρίας είναι ιδιαίτερα υψηλά κατά την εξάτμιση του ιδρώτα είναι δυνατόν να παρατηρηθούν χαρακτηριστικά κατάλοιπα δέρματος γνωστό ως ουραιμικός πάγος (Μουτσοπούλος, 2009). Ο ουραιμικός παγετός οφείλεται στην εναπόθεση κρυστάλλων ουρίας μετά από εξάτμιση του ιδρώτα, στα φρύδια, στο πρόσωπο, στις μασχαλιαίες και στις βουβωνικές περιοχές (Susan, 2009). Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παρατηρούνται αρκετές διαταραχές του μεταβολισμού των οστών, του φωσφόρου και του ασβεστίου. Οι βασικοί παράγοντες για την παθογένεια αυτών των διαταραχών είναι η μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο, η υπερπαραγωγή 21

παραθορμόνης, η διαταραχή του μεταβολισμού της βιταμίνης D και η χρόνια μεταβολική οξέωση (Mουτσοπούλος, 2009). Προκαλείται μεγάλη απώλεια του ασβεστίου από το γαστρεντερικό σωλήνα γεγονός που οδηγεί σε υπασβεστιαιμία. Η υπασβεστιαιμία έχει ως αποτέλεσμα επιπτώσεις στον ασθενή όπως μυϊκές κράμπες και σπασμούς. Τα νεφρικά κύτταρα σταματούν να λειτουργούν με αποτέλεσμα να μην αποβάλλεται ο φώσφορος από τον οργανισμό και έτσι να αυξάνονται τα επίπεδα του φωσφόρου, στο πλάσμα που οδηγεί σε περαιτέρω επιδείνωση του προβλήματος (Susan, 2009). Η αυξημένη συγκέντρωση παραθορμόνης προάγει την περαιτέρω κινητοποίηση του ασβεστίου από τα οστά, συμμετέχοντας έτσι στην παθογένεια της οστεομαλάκυνσης και της οστεοπόρωσης που χαρακτηρίζουν τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (Μουτσοπούλος, 2009). Ο ασθενής εμφανίζει υπέρταση λόγω υπερφόρτωσης σε υγρά και αύξηση του σωματικού βάρους. Μπορεί να προκληθεί καρδιακή ανεπάρκεια και πνευμονικό οίδημα. Συμβαίνουν διάφορες μεταβολικές αλλαγές περιλαμβανομένης και της αύξησης των τριγλυκερίδιων και της μειωμένης ανοχής της γλυκόζης (Susan, 2009). Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζουν έκπτωση της ικανότητας συμπύκνωσης των ούρων, με αποτέλεσμα να είναι περισσότερο ευαίσθητοι στην εξωνεφρική απώλεια ύδατος και νατρίου. Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο κίνδυνο μείωσης του ενδαγγειακού όγκου και περαιτέρω επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας. Εμφανίζονται συμπτώματα όπως λιποθυμία, ταχυκαρδία, ξηρότητα των βλεννογόνων (Μουτσοπούλος, 2009). Η πρόσληψη πρωτεΐνης μειώνεται για να περιοριστεί η παραγωγή παραπροϊόντων εφόσον ο νεφρός δεν είναι σε θέση να τα φιλτράρει. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της πρωτεΐνης στο πλάσμα όπου προκαλείται στον ασθενή αναιμία λόγω μειωμένης παραγωγής ερυθροποιητίνης (Susan, 2009). Η κατασταλτική δράση των τοξίνων της ουραιμίας στο μυελό των οστών, η ίνωση του μυελού λόγω της αύξησης της παραθορμόνης, η τοξική δράση του αργιλίου, η αιμόλυση και οι απώλειες από το γαστρεντερικό σύστημα που σχετίζονται με την αιμοκάθαρση συμβάλουν στην παθογένεια της αναιμίας. Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παρουσιάζουν διαταραχές της αιμόστασης. Προκαλείται μεγάλη απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, αυξημένη συχνότητα αυτόματου αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σύστημα καθώς και εγκεφαλικής αιμορραγίας (Herold, 2014). Η υπερκαλιαιμία αποτελεί σοβαρό πρόβλημα για τους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και με ρυθμό σπειραματικής διήθησης μικρότερο των 5ml ανά λεπτό. Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην υπερφόρτωση ύδατος και νατρίου έτσι έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υπερκαλιαιμίας. Η καρδιακή ανεπάρκεια και το πνευμονικό οίδημα είναι συνήθως αποτέλεσμα της υπερφόρτωσης νατρίου και της αύξησης του ενδοαγγειακού όγκου. Οι τοξίνες που κυκλοφορούν στο αίμα κατά την ουραιμία είναι 22

δυνατόν να δράσουν ερεθιστικά στο περικάρδιο, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη φλεγμονής, δηλαδή περικαρδίτιδας. Η συχνότητα της περικαρδίτιδας στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έχει μειωθεί λόγω έναρξης της αιμοκάθαρσης. Μια επιπλοκή που παρατηρείται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι η εξελισσόμενη αρτηριοσκλήρυνση με επακόλουθες επιπλοκές όπως έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικά επεισόδια και η περιφερική αγγειοπάθεια (Herold, 2014). 3.4. ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας γίνεται για την αναγνώριση του περιορισμού της νεφρικής λειτουργίας καθώς και για την αναγνώριση των συνόδων επιπλοκών που προκαλεί η νόσος. Κυριότερο σημείο που θα εξεταστεί στη διάγνωση είναι η κρεατίνινη. Η κρεατίνινη είναι ένα παραπροϊόν του μεταβολισμού των σκελετικών μυών που αποβάλλεται εξ ολοκλήρου από τους νεφρούς. Συνεπώς η κάθαρση της κρεατίνινης είναι ένας καλός δείκτης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Η κρεατινίνη εξαρτάται από τον όγκο του αίματος που φιλτράρεται στους νεφρούς. Η στένωση των νεφρικών αρτηριολιών, η καταπληξία και η αφυδάτωση μειώνουν τον όγκο του αίματος που φθάνει στους νεφρούς για φιλτράρισμα. Η κρεατίνινη επηρεάζεται επίσης από τη λειτουργική ικανότητα του σπειράματος (Susan, 2009). Η ουρία και η κρεατινίνη προσδιορίζονται προκειμένου να αξιολογηθεί η νεφρική λειτουργία. Η τιμές της ουρίας ανέρχονται μεταξύ 20-50 mg/dl και δείχνουν ήπια οζωθαιμία ενώ τα επίπεδα άνω των 100mg/dL δείχνουν σοβαρή νεφρική βλάβη. Συμπτώματα ουραιμίας παρουσιάζονται όταν η ουρία είναι γύρω από 200mg/dL υψηλότερα. Την ύπαρξη σοβαρής νεφρικής βλάβης αποκαλύπτουν και τα επίπεδα κρεατινίνης μεγαλύτερα από 4mg/dL (Lemone et al., 2011). Εφόσον παρατηρηθούν τα επίπεδα κρεατίνινης και ουρίας πρέπει να γίνει διαχωρισμός της νεφρικής ανεπάρκειας εάν είναι οξεία η χρόνια, για να μπορέσουν να ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα για αντιμετώπιση της νόσου. Επίσης θα πρέπει να αναζητηθεί η αίτια που προκάλεσε την πάθηση για να γίνει η κατάλληλη θεραπεία. Σε τιμές κρεατίνινης έως 2,5mg/dL η υποκειμενική πάθηση πρέπει να διαγιγνώσκεται με νεφρική βιοψία (Classen et al., 2009). Οι διαγνωστικές εξετάσεις χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και τη παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας. Για να προσδιοριστεί η νόσος πρέπει να γίνουν διάφορες εξετάσεις. Όταν γίνει επιβεβαίωση της διάγνωσης η νεφρική λειτουργία παρακολουθείται κυρίως μέσω των επιπέδων των μεταβολιτών και των ηλεκτρολυτών στο αίμα (Susan, 2009). 23

ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΡΩΝ Γίνεται προκειμένου να μετρηθεί το ειδικό βάρος των ούρων και για την ανίχνευση παθολογικών συστατικών στα ούρα. Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια το ειδικό βάρος βρίσκεται συνήθως σταθερά στο 1.010 ίδιο με του πλάσματος. Το σταθερό βάρος οφείλεται στην επηρεασμένη σωληναριακή απέκκριση, επαναρρόφηση και την ικανότητα συμπύκνωσης των ούρων. Στα ούρα ανιχνεύονται πρωτεΐνες, αιμοσφαίρια και κυτταρικά τμήματα (Lemone et al., 2011). Πρέπει να γίνεται αναζήτηση για ακανθοκύτταρα ή ερυρθροκυτταρικούς κυλίνδρους στο ίζημα των ούρων. Σημαντική είναι η συλλογή των ούρων ανά 24ώρου καθώς και η διάκριση του τύπου της πρωτεϊνουρίας (Classen et al., 2009). ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ Γίνεται για να διαγνωσθεί επιπλέον λοίμωξη της ουροφόρου οδού η οποία προκαλεί επιδείνωση της νόσου (Lemone et al., 2011). ΡΥΘΜΟΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ (GFR) Είναι μια δομή που μετρά τα επίπεδα των υπολειμμάτων στο αίμα του ασθενούς και στα ούρα. H GFR μετρά πόσο πολλά χιλιοστόλιτρα (ml) των αποβλήτων είναι σε θέση τα νεφρά να φιλτράρουν στο λεπτό. Τα νεφρά των υγιών ατόμων μπορεί συνήθως να φιλτράρουν πάνω από 90 ml ανά λεπτό. Αλλαγές στην τιμή του GFR θα πρέπει να εκτιμηθεί πόσο προχωρημένη είναι η νεφρική νόσος (Susan, 2009). ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ ΤΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ Το νάτριο βρίσκεται σε χαμηλότερα όρια ή σε φυσιολογικά λόγω κατακράτησης νερού. Τα επίπεδα καλίου είναι αυξημένα αλλά συνήθως παραμένουν κάτω από τα 6,5mEq/L. Ο φώσφορος είναι αυξημένος ενώ το ασβέστιο ελαττωμένο. Η μεταβολική οξέωση αναγνωρίζεται από το χαμηλό PH, CO2 και τα ελαττωμένα διττανθρακικά (Lemone et al., 2011). ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Γίνεται μέτρηση του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης. Όταν εμφανίζεται αύξηση των επιπέδων της ουρίας και της κρεατινίνης, υπάρχει πιθανότητα να οφείλεται σε χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου (Susan, 2009). Όταν ο αιματοκρίτης είναι 20-30% χαμηλότερος από το φυσιολογικό και υπάρχει χαμηλή αιμοσφαιρίνη τότε προκαλείται αναιμία. Ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων είναι ελαττωμένος (Lemone et al., 2011). 24

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γίνεται υπερηχογράφημα των νεφρών για να αξιολογηθεί το μέγεθος το νεφρών. Στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια το μέγεθος των νεφρών μειώνεται λόγω καταστροφής των νεφρώνων και της νεφρικής μάζας η οποία μειώνεται (Lemone et al., 2011). Επίσης με το μέγεθος των νεφρών μπορεί να διαπιστωθεί εάν είναι χρόνια ή οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οι νεφροί έχουν μικρότερο μέγεθος σε αντίθεση με την οξεία νεφρική ανεπάρκεια που το μέγεθος των νεφρών είναι μεγαλύτερο (Classen et al., 2009). Η βιοψία των νεφρών γίνεται για καλύτερη διάγνωση της νόσου. Διαχωρίζεται η οξεία από την χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Γίνεται μέσω χειρουργικής επέμβασης ή μπορεί να γίνει διαδερμικά με βελόνα (Lemone et al., 2011). Αφαιρείτε ένα μικρό μέρος του ιστού των νεφρών και εξετάζεται η καταστροφή των κυττάρων. Στην ανάλυση των ιστών του νεφρού είναι πιο εύκολο να γίνει μια σωστή διάγνωση της νεφρικής νόσου (Susan, 2009). Για την αναγνώριση άλλων οργανικών μεταβολών χρειάζεται επίσης υπερηχοκαρδιογράφημα για τον έλεγχο περικαρδιακής συλλογής, αποτιτανώσεις καρδιακών βαλβίδων και για υπερτροφία αριστερής κοιλίας (Classen et al., 2009). Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να έχουν ετήσιο τεστ που μετρά την μικρολευκώματουρία (μικρή ποσότητα πρωτεϊνών στα ούρα). Αυτό το τεστ μπορεί να ανιχνεύσει νωρίς μια διαβητική νεφροπάθεια (Susan, 2009). Στόχος της έγκαιρης διάγνωσης της νόσου είναι να αποτρέψουμε την περαιτέρω εξέλιξη της νόσου και τις επιπλοκές που συνοδεύονται από αυτή με αποτέλεσμα να βελτιωθεί η κατάσταση της υγείας του ασθενούς (Levin & Stevens, 2011). 3.5. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διαφορική διάγνωση γίνεται όταν καταγράφονται για πρώτη φορά υψηλές τιμές ουσιών που αποβάλλονται στους νεφρούς. Στόχος της διαφορικής διάγνωσης είναι η διάκριση της οξείας από την χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με την διεκπεραίωση του υπερηχογραφήματος οι νεφροί είναι μικρή σε μέγεθος σε αντίθεση με την οξεία νεφρική ανεπάρκεια που η νεφροί είναι μεγάλη σε μέγεθος. Επίσης με την διαφορική διάγνωση γίνεται ανεύρεση των αιτίων που προκάλεσαν την χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και αν είναι αναστρέψιμες γίνεται η κατάλληλη θεραπεία με σκοπό την βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας. Ο ασθενής με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζει συμπτώματα όπως πολυουρία, νυχτουρία, και διαυγή ούρα, αντιθέτως σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια ο ασθενής εμφανίζει ολιγούρια και το χρώμα τον ούρων είναι σκούρο. Η αιματουρία και η λευκωματουρία οδηγούν σε διάγνωση σπειραματονεφρίτιδας. Αιματουρία και πυουρία είναι ενδείξεις φλεγμονώδους κατάστασης και είναι απαραίτητη η καλλιέργεια ούρων. Η έγκαιρη και σωστή 25