ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ- ΓΙΑΤΙ ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΔΕΝ ΑΝΤΙΡΡΟΠΟΥΝ ΣΥΝΗΘΩΣ ΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ;

Transcript

1 Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας 9 ο Σεμινάριο Διαταραχές Οξεοβασικής Ισορροπίας 25 & 26 Σεπτεμβρίου 2015, ΚΟΜΟΤΗΝΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ ΓΙΑΤΙ ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΔΕΝ ΑΝΤΙΡΡΟΠΟΥΝ ΣΥΝΗΘΩΣ ΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ; Κωνσταντίνος Αδαμίδης, Νεφρολόγος

2 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Περίσσεια βάσης Αύξηση HCO 3 > 24 meq/l Αύξηση ph>7,45 (σε πρωτοπαθή διαταραχή) Αλκάλωση Αλκαλαιμία

3 ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 90% HCO 3 HCO 3 HCO 3

4 ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 ΕΓΓΥΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 ΑΥΛΟΣ ΑΙΜΑ HCO 3 ΚA Na + Na + H + CO 2 + OH H + H 2 O H 2 O H + + OH ΚA CO 2 3Na + 2K + Na + HCO 3 HCO 3 Cl Cl ΑΥΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΛΑΓΙΟΒΑΣΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΚA: καρβονική ανυδράση

5 Αλδοστερόνη (+) ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 αεμβολιμο ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ H + ΑΥΛΟΣ ΑΙΜΑ Η + Η + H 2 O Η + Η + H + + OH Η + HCO 3 HCO 3 ΚA Κ + Κ + CO 2 Cl Κ + Cl Κ + Cl Cl ΑΥΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΛΑΓΙΟΒΑΣΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΚA: καρβονική ανυδράση

6 ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 ΑΥΛΟΣ ΘΕΜΕΛΙΟ ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ H + ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ ΑΙΜΑ Επιθηλιακός δίαυλος Na + (Ευαίσθητος στην αμιλορίδη) Κ + H + Na+ + + Υποδοχέας αλδοστερόνης 3Na + 2K + Cl ΑΥΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΛΑΓΙΟΒΑΣΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ

7 ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ HCO 3 βεμβολιμο ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ HCO 3 ΑΥΛΟΣ ΑΙΜΑ H 2 O Η + Η + HCO 3 OH + H + HCO Η + Η + 3 ΚA Cl CO Κ + Κ + 2 Κ + Cl ΑΥΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΛΑΓΙΟΒΑΣΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΚA: καρβονική ανυδράση

8 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Πρόκληση Μεταβολικής αλκάλωσης Απώλεια H + ή HCO 3 Προσθήκη ph CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3

9 ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑΣ HCO 3 Υπό «φυσιολογικές» συνθήκες HCO 3 HCO 3 : 24mEq/L ph ούρων HCO 3 Na + ούρων εξαιρετικά μεγάλη ικανότητα απέκκρισης HCO 3

10 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Ερωτήματα Πως προκλήθηκε η Μεταβολική αλκάλωση; Γιατί δεν απεκκρίνεται το πλεόνασμα των HCO 3 ;

11 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ 1 ο Ερώτημα Πως προκλήθηκε η Μεταβολική αλκάλωση;

12 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Πρόκληση Μεταβολικής αλκάλωσης Πρόκληση Μεταβολικής αλκάλωσης Απώλειες Η + Προσθήκη ΗCO 3 Γαστρεντερικές Νεφρικές

13 ΑΙΤΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ ΕΞΚΥ (χλωριοευαίσθητη) Νεφρικές απώλειες Η + Διουρητικά Απώλειες Η + από ΓΕΣ Έμετοι Ρινογαστρικός σωλ. Λαχνωτό αδένωμα Συγγενής διάρροια με απώλεια Cl Μετά από διόρθωση υπερκαπνίας Κυστική ίνωση ή ΕΞΚΥ (χλωριοανθεκτική) Αλατοκορτικοειδών (ΑΚ) 1παθής υπεραλδοστερονισμός 11β ή 17α υδροξυλάσης Ρενινοπαραγωγός όγκος Φαινομενική ΑΚ Έλλειψη 11βαφυδρογονάσης Γλυκύρριζα, Καρβενοξολόνη Υπεραλδοστερονισμός θεραπευόμενος με γλυκοκορτικοειδή Γλυκοκορτικοειδών Σύνδρομο Cushing Ιατρογενής Σύνδρομο Liddle Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Gitelman Σοβαρή υποκαλιαιμία Εξωγενής χορήγηση NaHCO 3 Κιτρικά (μεταγγίσεις, FFP) Γαλακτικά (υπερθεραπεία γαλακτικής οξέωσης) Σύνδρομο γάλακτοςαλκάλεος

14 ΕΜΕΤΟΙ ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ H + + Cl H + + HCO 3 H 2 O +CO 2

15 ΕΜΕΤΟΙ ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ H + + Cl HCO 3 Πλεόνασμα

16 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΟΥ ΕΞΚΥ Ελάττωση ΕΞΚΥ Απώλεια Na + + Cl Απαραίτητη απώλεια HCO 3 24 meq/l ΕΞΚΥ HCO 3 32 meq/l ΕΞΚΥ

17 ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑΣ PaCO 2 HCO 3 HCO 3 Cl ούρων Ένδεια Cl Αδυναμία απέκκρισης της περίσσειας HCO 3 μετά τη διόρθωση της υπερκαπνίας

18 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ K + Η + Έξοδος Κ + από το κύτταρο Είσοδος Η + για διατήρηση της ηλεκτροχημικής ισορροπίας Αύξηση της σύνθεσης ΝΗ 3 και της «καθαρής» απέκκρισης οξέος

19 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΡΓΑΝΙΚΩΝ ΑΝΙΟΝΤΩΝ CH 3 CHOHCOO + 3O 2 2CO 2 + 2H 2 O + HCO 3 Συσσώρευση γαλακτικών (γαλακτική οξέωση) Κετοξέωση (σακχαρώδης διαβήτης, ασιτία, αλκοολισμός) Κιτρικά (μεταγγίσεις αίματοςπλάσματος)

20 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ 2 ο Ερώτημα Γιατί δεν απεκκρίνεται το πλεόνασμα των HCO 3 ;

21 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑΣ ΕΓΓΥΣ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ ΕΞΚΥ GFR GFR Διήθησης HCO 3 επαναρρόφησης HCO 3 ΣΡΑ Επαναρρόφησης Na + /HCO 3 Αλδοστερόνης

22 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΧΛΩΡΑΙΜΙΑΣ βεμβολιμο ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ HCO 3 Cl στο σωληνάριο Αδυναμία απέκκρισης HCO 3

23 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΘΕΜΕΛΙΟ ΚΥΤΤΑΡΟ αλδοστερόνης επαναρρόφησης Na + απέκρισης Κ + & Η + ph ούρων Na + ούρων (;)

24 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ αεμβολιμο ΚΥΤΤΑΡΟ Υποκαλιαιμία απέκκρισης Η +

25 ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ Μεταβολική αλκάλωση ΧΛΩΡΙΟΕΥΑΙΣΘΤΗ ΧΛΩΡΙΟΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΕΞΚΥ Cl Αλατοκορτικοειδή Κ + ή ΕΞΚΥ

26 Διουρητικά Έμετοι Ιδρώτας (κυστική ίνωση) Ένδεια Cl ΕΞΚΥ ΣΡΑ Cl ούρων < 20 meq/l Αλδοστερόνης Υποκαλιαιμία Περίσσεια HCO 3 Διήθησης HCO 3 επαναρρόφησης HCO 3 στο εγγύς σωληνάριο έκκρισης H + Επιδείνωση ΜΑ Αδυναμία απέκκρισης της περίσσειας HCO 3 Εγκατάσταση Μεταβολικής αλκάλωσης Περίσσεια HCO 3 Φάση εγκατάστασης της Μεταβολικής αλκάλωσης Φάση διατήρησης της Μεταβολικής αλκάλωσης

27 ΧΛΩΡΙΟΕΥΑΙΣΘΗΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΟΥΡΩΝ ΣΤΟ ΧΡΟΝΟ (Εξαιρείται η ΜΑ από διουρητικά) Na + Cl HCO 3 ph ούρων Πρώιμη φάση (μέρα 1 η 2 η ) > 6,5 Απώτερη φάση < 5,5 BD Rose and TW Post 2001

28 ΧΛΩΡΙΟΕΥΑΙΣΘΗΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Φλοιώδες αθροιστικό σωληνάριο στη χλωριοευαίσθητη ΜΑ ( ph αίματος, HCO 3, Cl ) Αυλός προσφορά Cl Διατήρηση ΜΑ Αίμα Διόρθωση ΜΑ Αυλός προσφορά Cl Cl HCO 3 Όξινο ph K + Ούρα Το Cl παραμένει χαμηλό μέχρι τη διόρθωση της ΜΑ, HCO 3 Αλκαλικό ph

29 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΛΩΡΙΟΕΥΑΙΣΘΗΤΗΣ ΜΑ Επιλογή διαλύματος; Αποκατάσταση ΕΞΚΥ Καταστολή ΣΡΑΑ επαναρρόφησης HCO 3 στο ΕΣΑ προσφοράς Cl στο άπω σωληνάριο απέκκρισης HCO 3 στο αθροιστικό NaCl 0,9% + amp ΚCl Αποκατάσταση ελλείμματος K + απέκκρισης H + στο αθροιστικό απέκκρισης HCO 3 ph ούρων

30 ΧΛΩΡΙΟΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ή ΕΞΚΥ Cl ούρων > 30 meq/l Κ + ούρων > 30 meq/l Περίσσεια αλατοκορτικοειδών Υποκαλιαιμία έκκρισης H + στο άπω σωληνάριο Είσοδος H + στα κύτταρα επαναρρόφησης HCO 3 στο εγγύς σωληνάριο Μεταβολική αλκάλωση Μεταβολική αλκάλωση

31 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΛΩΡΙΟΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΜΑ Γενικά μέτρα Αποκατάσταση του ελλείμματος Κ + Ειδικά μέτρα Αιτιολογική θεραπεία

32 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Διατήρηση Μεταβολικής αλκάλωσης Υπογκαιμία Υποχλωριαιμία Υποκαλιαιμία Διατήρηση Μεταβολικής αλκάλωσης

33 Ευχαριστώ!