Smernice za arterijsko hipertenzijo Predstavitev ESH/ECS smernic za obravnavo arterijske hipertenzije (2007); J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 Posodobitve smernic ESH/ECS (2007); J Hypertens 2009; 27: 2121-58. ter Slovenskih smernic za zdravljenje arterijske hipertenzije 2007. Zdrav Vestn 2008; 77: 349-63..
Smernice za obravnavo arterijske hipertenzije (2007) - 1 Namenjene so vsem, ki se ukvarjajo z obravnavo bolnikov z blago do zmerno arterijsko hipertenzijo.
Smernice za obravnavo arterijske hipertenzije (2007) - 2 Definicija in klasifikacija arterijske hipertenzije Pojem celotnega srčno-žilnega tveganja Diagnostični postopek Zdravljenje (nefarmakološki pristopi, zdravljenje z zdravili, posebne indikacije pri zdravljenju) Vodenje bolnika s hipertenzijo
Arterijska hipertenzija (AH) kronično zvišan krvni tlak
Dodatni dejavniki tveganja SKT in DKT moški >55 let ženska >65 let Kajenje KS 5.6 do 6.9 ( amnormni OGTT) dislipidemija H>5 mmol/l ali LDL >3 mmol/l, ali HDL Ž<1,2mmol/l, M<1 mmol/l) prezgodnje KV bolezni v družini Ž <65 let M <55 let obseg pasu M>94 cm, Ž> 80 cm)
Prizadetost tarčnih organov (PTO) Srce: HLP EKG Cornel produkt: ( R v AVL +S V3) x širina ORS >2440, Sokolow-Lyon: R v >V5 ali V6 >35 UZ IMLP M >125 Ž > 110 g/m2 Žile: UZ karotidnih in femoralnih arterij (zadebelitev intime-medije 0,9 mm, plaki) Gleženjski indeks >0.9 Ledvica: povišanje s-kreatinina (M 115-133 umol/l, Ž 107-124 umol/l) izračunan klirens kreatinina po formuli MDRD (<60 ml/min) mikroalbuminurija (30-300 mg/24h;
Sladkorna bolezen (ekvivalent PTO)
Računanje klirensa kreatinina
Pridru ena klinična stanja Cerebrovaskularna bolezen (TIA, CVI, krvavitev) Bolezni srca (IBS, popuščanje srca) Bolezni ledvic (diab.nefropatija,kreatinin m>133, ž >124, proteinurija >300 mg/24 ur) Prizadetost žilja Maligne spremembe na očesnem ozadju (KWB st. 3 in 4)
Metabolni sindrom- vsaj trije od petih dejavnikov
Razvrstitev dodatnega tveganje
Stopnje tveganje Framingham (10 letno absolutno tveganje za srčno žilne bolezni) SCORE (10 letno absolutno tveganje za srčno žilno smrt) < 15% 15 20% 20 30% > 30% < 4% 4 5% 5 8% > 8%
Framingham 10 letna ogro enost za koronane dogodke
Score (Systemic Coronary Risk Evaluation 10 letna ogro enost za fatalne srčno ilne dogodke) Tabele nizkega tveganja: Belgija, Francija, Grčija, Italija, Luksemburg, Španija, Švica, Portugalska
Diagnostični postopek Anamneza Telesno stanje Laboratorijske preiskave 12-kanalni EKG fundoskopija Priporočene (neobvezne) preiskave
Anamneza Višina krvnega tlaka ter trajanje Sekundarna hipertenzija? bolezni ledvic v družini (policistične ledvice) ledvične bolezni, okužba sečil, hematurija, abuzus analgetikov zdravila (KCP, amfetamini, steroidi, eritropoetin, siklosporin...) palpitacije, glavoboli, potenje, razburljivost (feo) mišična slabost, tetanija Dejavniki tveganja družinska obremenjenost s hipertenzijo in KV boleznimi hiperlipidemija sladkorna bolezen kajenje prehranske navade debelost, telesna aktivnost osebnostne značilnosti Simptomi prizadetosti tarčnih organov možgani in oči (glavoboli, vertigo, motnje vida, TIA, senzorični in motorični deficit) srce (palpitacije, bolečine v prsih, težko dihanjem otekanje nog) ledvice ( poliurija, žeja, nikturija, hematurija) periferne žile (hladne ekstremitete, intermitentne klavdikacije) Prejšnja terapija zdravila, učinkovitost, stranski učinki Socialna anamneza
Telesno stanje Sekundarna hipertenzija Cushing sindrom nevrofibromi (feo?) palpatorno povečani ledvici (policistične ledvice) Šum v abdomnu (stenoza renalne arterije) Šum nad prekordijem (koarktacija aorte, bolezni aorte) Zakasnitev femoralnih pulzov Prizadetost tarčnih organov možgani (motorični in senzorični deficit) retina (spremembe ob fundoskopiji) srce (iktus, nenormalen ritem, šumi) periferne žile (asimetrija pulzov, odsotnost pulzov, hladne noge, ishemićne lezije kože)
Laboratorijske preiskave Rutinske preiskave krvni sladkor na tešče lipidi v serumu (lipidni profil) sečna kislina Kreatinin Izračuna klirens kreatinina kalij hemoglobin in hematokrit urin (testni lističi in sediment) mikoalbuminurija (obvezna pri vseh bolnikih Z AH) Priporočene preiskave: 24-urna proteinurija po Biretu ( če so prisotni proteini določani kvantitativno) OGTT test: če je KS na tešče >5,6 mmol/l
Ostale preiskave Obvezne: EKG Fundoskopija (obvezna le pri hudi hipertenziji) Priporočene: 24-urno neinvazivno merjenje RR ali samomeritve krvnega tlaka Fundoskopija Gleženjski indeks ehokardiografija UZ karotidnih in femoralnih arterij UZ ledvic in suprarenalk
Zdravljenje - cilj Dolgoročno in največje možno zmanjšanje zbolevnosti ter umrljivosti zaradi srčnožilnih in ledvično-žilnih bolezni: Ustrezen nadzor krvnega tlaka Odprava oz. nadzor dodatnih dejavnikov tveganja Odpravljanje oz. zdravljenje prizadetosti tarčnih organov Zdravljenje pridruženih kliničnih stanj
Ciljni krvni tlak < 140/90 mmhg oz. čim nižji krvni tlak, ki ga bolnik še prenaša < 130/80 mmhg pri sladkorni in ledvični bolezni, ter pri bolnikih z veliko ali zelo veliko ogroženostjo za srčno-žilno bolezen ( možganska kap, srčni infarkt, ledvična insuficinca, proteinurija)( 2007) <140/90 mm Hg oziroma nižje pri bolnikih s sladkorno boleznijo in srčno-žilno boleznijo. Individualizacija pristopa (2009) Zlasti pri starejših je težko doseči ciljni sistolični tlak. Priporočeno je doseči tlak pod 150 mm Hg (2009)
Drugi dejavniki tveganja, OO ali bolezen Brez drugih dejavnikov tveganja 1-2 dejavnika tveganja 3 ali več dejavnikov tveganja, MS, OO ali sladkorna bolezen Sladkorna bolezen normalen SKT 120 129 ali DKT 80 84 brez intervencije za KT spremembe življenjskega stila spremembe življenjskega stila spremembe življenjskega stila visoko normalen SKT 130 139 ali DKT 85 89 brez intervencije za KT spremembe življenjskega stila spremembe življenjskega stila + zdravila takoj Krvni tlak (mm Hg) HT stopnja 1 SKT 140 159 ali DKT 90 99 spremembe življenjskega stila nekaj mesecev, nato zdravila, če KT ni urejen spremembe življenjskega stila nekaj tednov, nato zdravila, če KT ni urejen spremembe življenjskega stila + zdravila takoj HT stopnja 2 SKT 160 169 ali DKT 100 109 spremembe življenjskega stila nekaj tednov, nato zdravila, če KT ni urejen spremembe življenjskega stila nekaj tednov, nato zdravila, če KT ni urejen spremembe življenjskega stila + zdravila takoj HT stopnja 3 SKT 180 ali DKT 110 spremembe življenjskega stila + zdravila takoj spremembe življenjskega stila + zdravila takoj spremembe življenjskega stila + zdravila takoj spremembe življenjskega stila + zdravila takoj Izražena srčnožilna ali ledvična bolezen spremembe življenjskega stila + zdravila takoj spremembe življenjskega stila + zdravila takoj spremembe življenjskega stila + zdravila takoj spremembe življenjskega stila + zdravila takoj spremembe življenjskega stila + zdravila takoj
Nefarmakološki pristop Opuščanje kajenja pri kadilcih Hujšanje pri pretežkih in debelih Zmanjšanje vnosa alkohola (max. 20-30 g/dan moški, 10-20g/dan ženske) Omejitev uživanja soli (max. 6 g/dan) Zdrava prehrana Telesna dejavnost (min. 3-4 x tedensko po 30-45 minut aerobne aktivnosti)
Zdravljenje hipertenzije z zdravili Antihipertenzivna zdravila uvedemo: 1. takoj: pri velikem ali zelo velikem dodatnem srčno-žilnem tveganju (Framingham >=20%, Score >=5%) 2. zmerno tveganje: po nekaj tednih izboljševanja življenjskih navad, če je krvni tlak še vedno >=140/90 mmhg 3. majhno tveganje: po nekaj mesecih izboljševanja življenjskih navad, če je KT 140-159/90-99 mmhg
Zdravljenje z zdravili - 1: zdravila prvega izbora Diuretiki Blokatorji receptorjev beta Zaviralci angiotenzinske konvertaze Kalcijevi antagonisti Blokatorji receptorjev angiotenzina
Zdravljenje z zdravili - 2: tehnika nadzora hipertenzije Monoterapija ali kombinacija 2 zdravil v majhnih odmerkih Prednost kombininacije pred monoterapijo (2009) Uporaba fiksnih kombinacij adherenca (2009) Razumni odmerek zdravila V kombinaciji treh ali več zdravil je obvezen diuretik Optimalna trojna kombinacija: zaviralec RAS + antagonist kalcijevih kanalčkov+diuretik (2009)
Strategija zdravljenja Izbrati med Če ciljni KT ni dosežen Če ciljni KT ni dosežen
Katero zdravilo izbrati? Bolniku, glede na njegove predhodne izkušnje Učinku zdravila na druge prisotne dejavnike tveganja Upoštevati moramo prisotnost subkliničnih okvar organov in drugih bolezni Upoštevati moramo možnost medsebojnega delovanja z zdravili, ki jih bolnik prejema zaradi drugih bolezni Predpisujemo dolgo delujoča zdravila, ki učinkovito znižujejo krvni tlak 24 ur Pomembna je tudi cena zdravila
Kombinacije antihipertenzijskih zdravil Optimalno Možno Blokator ji Blokatorji α * * * Manj priporočljivo Tiazidni diuretiki ** * Inhibitorji konvertaz e Blokatorji receptorj ev angiotenz ina Kalcijevi antagoni sti ** Odsvetujemo kombinacijo β blokatorjev z verapamilom ali diltiazemom
Subklinična okvara organov HLP asimpt. ateroskleroza mikroalbuminurija ledvična okvara Klinični zapleti predhodni CVI predhodni MI angina pektoris srčno popuščanje Prednostna izbira antihipertenzijskih zdravil ACEI, CaA, ARB CaA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB katerokoli AH zdravilo, verjetno prednost ACEI in indapamid BB, ACEI, ARB BB, CaA D, BB, ACEI, ARB, spironolakton atrijska fibrilacija paroksizmalna ACEI, ARB obstojna BB, ne-dhp CaA ledvična odpoved/proteinurija ACEI, ARB, D (zanke pri GFR<50ml/min/1,73 m2) PAOB CaA glavkom BB Bolezensko stanje ISH (starejši) D, CaA metabolični sindrom ACEI, ARB, CaA sladkorna bolezen ACEI, ARB nosečnost CaA, metildopa, BB BHP blokatorji alfa
Zdravljenje z zdravili: povzetek Najpomembnejše je ustrezno znižanje krvnega tlaka, izbira zdravila je sekundarnega pomena Kot začetni izbor lahko izbiramo med petimi različnimi antihipertenzivnimi razredi Beta-blokatorji, zlasti v kombinaciji z diuretikom so odsvetovani pri bolnikih z metabolnim sindromom ali tveganjem za razvoj DM Večina bolnikov potrebuje kombinacijsko zdravljenje 15-20% bolnikov potrebuje kombinacijo treh ali več zdravil Uporabljajte zdravila, ki delujejo 24-ur in omogočajo enkrat dnevno jemanje
Spremljanje Ob uvajanju zdravljenja in nenadzorovanem krvnem tlaku: 1-3 tedne Ob nadzorovanem krvnem tlaku: Majhno in zmerno tveganje: do 6 mesecev Veliko ali zelo veliko tveganje: 1 do 3 mesecev Domače meritve krvnega tlaka lahko podaljšajo interval med ambulantnimi meritvami Napotitev: v 6 mesecih po uvedbi zdravljenja tlak ob sodelovanju bolnika ni nadzorovan
Je funkcija bolnikovega zaupanja v zdravnika, strahu pred zapleti hipertenzije in bolnikove odločitve, da želi imeti nadzorovan krvni tlak Zakaj bolniki ne sodelujejo pri zdravljenju: 1. dvom o koristnosti jemanja zdravil 2. prisotnost stranskih učinkov
Kako doseči boljše sodelovanje bolnika pri zdravljenju? Seznaniti bolnika s tveganji visokega krvnega tlaka in pridruženih dejavnikov tveganja, namenom in cilji zdravljenja ter učinki zdravljenja Jasna ustna in pisna navodila o zdravljenju Zdravljenje prilagoditi bolniku Čim bolj enostaven režim jemanja zdravil Vključevanje bolnikovega partnerja in družine Samomeritve krvnega tlaka Aktivno poizvedovanje po stranskih učinkih zdravljenja in prilagajanje zdravljenja bolniku Sporazumevanje z bolnikom - partnerski odnos
Nujna stanja v poteku hipertenzije -1 Maligna hipertenzija Možgansko žilne: (hipertenzivna encefalopatija, CVI s hudo hipertenzijo, SAH, zmotrajmožganska krvavitev) Srčne: (dissekcija aorte, pljučni edem, AKS, po ACBG) Ledvične: akutni GN, po presaditvi ledvice) Prebitek kateholaminov: (feokromocitom, interakcije zdravil z zaviralci MAO, odtegnitvena hipertenzija)
Nujna stanja v poteku hipertenzije -2 Kirurška: - huda hipertenzija pri bolnikih, predvidenih za takojšen operativni poseg - -pooperativna hipertenzija - -pooperativna krvavitev iz zašitih žil Hude telesne opekline Huda epistaksa Nujnost ukrepanja določa klinična slika!
Predpisovanje aspirina in drugih antiagregacijskih in/ali antikoagulantnih zdravil Antiagregacijsko zdravljenje Aspirin v nizkem odmerku (ali drugo ustrezno antiagregacijsko zdravilo) naj bi prejemali vsi bolniki z arterijsko hipertenzijo s srčno-žilno boleznijo Vsi bolniki z arterijsko hipertenzijo 50 let - z visokim ali zelo visokim srčno-žilnim tveganjem - z zmerno zvišanim kreatininom Pred uvedbo je treba urediti krvi tlak (<150/90 mm Hg) manjše tveganje za krvavitev
Dislipidemija Nefarmakolološki pristop pri vseh bolnikih z AH Zdravila: vsi bolniki s srčno-žilno boleznijo, prizadetimi tarčnimi organi, familiarno dislipidemijo, sladkorno boleznijo in celokupno SŽ ogroženostjo >20% v 10 letih, tudi če nimajo zvišanega celokupnega in LDL holesterola Ciljne vrednosti: SŽ bolezen in diabetes: cel. hol. pod 4,5 (4,0) mmol/l, LDL pod 2,5 (2,0) mmol/l, Ostali: cel. holesterol pod 5 mmol/l, LDL pod 3 mmol/l.
Glikemični nadzor Ciljne vrednosti: krvni sladkor na tešče 6 mmol/l oz. po obroku 8 mmol/l HbA1c < 6,5%
Primeri bolnikov z arterijsko hipertenzijo Marija Petek Šter Ljubljana, 4. marec 2011
Primer 1 46-letni bolnik, fizični delavec, je bil v zadnjem letu zaradi bolečin v križu, vratu in glavobola 3-krat v Vaši ambulanti. Vsakič ste mu predpisali NSAR in nekaj dni počitka. Sedaj prihaja z izvidom ORL, kamor ga je poslal dežurni zdravnik zaradi krvavitve iz nosu ob tlaku 210/120. Izmerite mu tlak 190/100. Kako naprej?
Primer 1 Ali ima bolnik arterijsko hipertenzijo? Katere preiskave bomo pri bolniku izvedli? Kako bomo dosegli bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju? Ali ima bolnik pravico odkloniti zdravljenje?
Primer 2 40-letni zasebnemu avtoprevozniku ste ob obisku zaradi zvitega gležnja ugotovili zvišan krvni tlak (170/100). Po opravljeni anamnezi, telesnem pregledu in osnovnih preiskavah ob ponovnem obisku ugotovite: Krvni tlak 174/98, domače meritve krvnega tlaka povišene (160/95) Dejavniki tveganja: -Anamneza:kadi 20 cigaret/dan, telesno neaktiven, neredna prehrana, vsi v družini visok krvni tlak, alkohol le priložnostno -Teleseni pregled: BMI 29, obseg pasu 105 cm, v ostalem statusu ni odstopanj od normale -Laboratorij: KS 5.2, hol 6.6, LDL 4.9, HDL 0.9, TAG 2.2, kreatinin 78, MDRD 96 ml/min, urin -normalen -EKG - normalen
Stopnja srčno- ilnega tveganja
Primer 2 Kakšna je bolnikova srčno-žilna ogroženost Kako hitro in na kakšen način bomo terapevtsko pristopili? Dodatna zdravila (hipolipemik, antiagregacijsko zdravilo)
Primer 3 81-letna bolnica, ki se zdravi zaradi osteoporoze in prihaja zaradi ponovnega predpisa zdravil za osteoporozo, večkrat zapored izmerite KT med 160/80 do180/90 mm Hg. Bolnica nima simptomov hipertenzije, ne zapletov, povezanih z visokim krvnim tlakom Je nakadilka, z normalnim holesterolom in kreatininom ter normalnim krvnim sladkorjem
Primer 3 Ali in kdaj začnemo zdravljenja hipertenzije pri starostnikih? Katera zdravila? Kakšna je ciljna vrednost krvnega tlaka?
Primer 4 45-letni poslovnež prihaja z izvidom managerskega pregleda, kjer so mu ugotovili KT 170/100 mm Hg, UZ srca: hipertonično srce, hiperlipidemijo, mejno bazalno glikemijo 6,5 mmol/l, ITM=29, kadi. Pove, da potrebuje le zdravila (zaviralev angiotenzinskih receptorjev in statin), ki mu jih je svetoval že kardiolog, kjer se bo tudi naprej kontroliral, Vas pa ne bo obremenjeval več kot to, da mu napišete recepte. V nadaljnem pogovoru ugotovite, da bolnik sploh ni seznanjen s pomenom dejavnikov tveganja in potrebi po spremembi življenjskega sloga in doživljenjskem rednem zdravljenju, ter ne pozna ciljev zdravljenja
Primer 4 Vključevanje bolnika v zdravljenje Predpisovanje zdravil z omejitvijo predpisovanja primeru, ko jih indicira specialist, vendar predpis zdravila ni v skladu s pravili ZZZS Optimalna kombinacija antihipertenzivnih zdravil pri visoko ogroženih bolnikih?
Primer 5 72-letni bolnik je večkrat prihajal v ambulanto zaradi zdravljenja visokega krvnega tlaka, ki je z zdravili ustrezno nadzorovan. Zadnje 3 mesece pa je navajal bolečine v hrbtenici in občasno slabenje leve noge, za katere se je izkazalo, da so posledica kostnih metastaz karcinoma prostate, ki je že zelo napredoval. Sedaj prihaja z izvidom kardiologa, ki ga je samoplačniško opravil na pobudo soseda, ki svetuje takojšno uvedbo hipolipemika (holesterol 6,9 mmol/l), aspirina ter dodatno diagnostiko za oceno prizadetosti tarčnih organov ( Ehokardiogram srca ) Bolnik od zdravnika pričakuje svetovano zdravilo in napotnico
Primer 5 Ali je bolnik seznanjen s svojo prognozo? Ali je bil kardiolog seznanjen z dejanskim stanjem bolnika? Ali bi pri bolniku uvedba hipolipemika in ehokardiogram srca pomenila kakovostno obravnavo?
Primer 6 49-letno gospodinjo z AH vodite v skladu s priporočili smernic, ciljnega tlaka pa kljub trotirni terapiji ne dosežete: KT 165/95, ITM 36. Bolnica vztrajno zatrjuje, da jemlje vsa predpisana zdravila. V zadnjem letu ste ji zaradi težav z živci dvakrat predpisali benzodiazepine, iz pogovora s kolegi pa izveste, da se večkrat oglasi v dežurni službi, vsa razburjena, in zahteva pomirjevala.
Primer 6 Odporna hipertenzija? Lažno odporna hipertenzija? Kako pristopiti k obravnavi bolnice?
Primer 7 36-letna bolnica z blago AH se eno leto zdravi z zaviralcem konvertaze + diuretikom, ki ste ji ga predpisali. Sedaj je nepričakovano zanosila (11. teden) in želi obdržati otroka. Skrbi jo, kako naprej in kakšne so lahko posledice za plod.
Primer 7 Korist medikamentoznega zdravljenja pri mlajših ženskah ob blagi hipertenziji? Pozornost pri izbiri antihipertenzivnih zdravil ob posebnih indikacijah? Hipertenzija v nosečnosti?
Primer 8 68-letna bolnica z dolgoletno arterijsko hipertenzijo, ki je slabo nadzorovana (RR>160/100) kljub trotirni antihipertenzivni terapiji preskoči v obstojno atrijsko fibrilacijo s fr. okrog 100/ minuto. Bolnica je neprizadeta, nastopa nerednega utripa ni čutila.
Primer 8 Kako postopati pri bolnici? Katere dodatne preiskave je priporočeno opraviti? Uvedba antikoagulantne/antiagregacijske terapije?
Primer 9 Pri 79 letni bolnici s sekundarno arterijsko hipertenzijo po odstranitvi ene ledvice zaradi tumorja pred 10 leti, po posebu na perifernih arterijsh, ob kombinirani antihipertenzivni terapiji ( ACE inhibitor, kalcijev antagonist, diuretik) in s poprej nadzorovanim krvnim tlakom pove, da je krvni tlak v zadnjem mesecu stalno visok ( 180-200/90-100 mm Hg). Bolnica redno jemlje predpisano terapijo
Primer 9 Kaj bi bil lahko vzrok nenadnega porasta krvnega tlaka? Kaj lahko storimo v ambulanti? Kakšna bo nadaljna pot bolnice?
Primer 10 Pri 52-letnem novoodkritem moškem bolniku z zmerno arterijsko hipertenzijo med preiskavami minimalnega diagnostičnega programa ugotovite mejno povišan hemoglobin in tematokrit ( Hb 182, Ht 0,52). Bolnik se počuti zdrav
Primer 10 Kateri so vzroki povišanega hematokrita? Katere dodatne preiskave lahko še opravimo v naši ambulanti?
Primer 11 44-letnemu bolniku smo ob zmerni arterijski hipertenziji po opravlejnih preiskavah minimalnega diagnostičnega programa, ki so bile v mejah normale, uvedli kombinacijsko zdravljenje s fiksno kombinacijo ACE inhibiotrja ter hidroklorotiazida 25 mg. Tlak je ob navedeni terapiji ustrezno nadzorovan Ob kontroli elektrolitov ugotavljate nizek K= 3,4 mmol/l, kreatinin je normalen.
Primer 11 Kaj bi lahko povzročilo nizek kalij? Kako bi postopali naprej?
Primer 12 V ambulanto pripeljejo 56-letno bolnico, ki toži zaradi glavobola, bruha in ima težave z vidom, ki je megled. Navaja tudi tiščanje v prsih in vrtoglavico. Težave trajajo zadnje dve uri. V preteklosti se je že zdravila zaradi visokega tlaka, ko pa se je tlak uredil, je zdravljenje opustila Izmerite ji krvni tlak 214/134
Primer 12 Kakšna je najverjetnejša diagnoza? Kako boste postopali z bolnico? Kateri so najpogostejši razlogi za opustitev zdravljenja z zdravili?
Primer 13 Vaš 56 letni diabetik na kombinirani peroralni terapiji ter dvotirni antihipertenzivni terapiji (Verapamil 240/ trandolapril 4) ima v včerajšnjem izvidu iz laboratorija ugotovljeno vrednost serumskega kreatinina 134 (ogr 48 ml/min) ter prisotno mikroalbuminurijo. Krvni sladkor je zadovoljivo nadzorovan, vrednosti krvnih lipidov so s statinom znotraj ciljnih vrednosti. Vrednosti krvnega tlaka pa se doma gibljejo med 140-150 mm Hg
Primer 13 Kakšna na bo nadaljnja obravnava bolnika? Kakšne ciljne vrednosti krvnega tlaka želite doseči pri bolniku? V katerih primerih bi se odločili za: Nujno napotitev? Redno napotitev k nefrologu?