Sladkorna bolezen. Doc.dr. Andrej Janež, dr.med. Klinika za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove. Klinični center Ljubljana

Transcript

1 Sladkorna bolezen Doc.dr. Andrej Janež, dr.med. Klinika za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove. Klinični center Ljubljana

2

3

4

5 Mejniki v diabetologiji Pozno Insulinska terapija NPH insulin Sulfonilsečnine Bigvanidi HbA 1c Insulinske črpalke Glukometri DCCT UKPDS Insulin glargin Lente insulin Insulinski analogi

6 ČUDEŽ INSULINA Bolnik J.L., December 15, 1922 Februar 15, 1923

7 Oblike sladkorne bolezni SLADKORNA BOLEZEN TIP 1 SLADKORNA BOLEZEN TIP 2 NOSEČNOSTNA SLADKORNA BOLEZEN SEKUNDARNA SLADKORNA BOLEZEN

8 KRVNI SLADKOR mmol/l

9 DIAGNOZA Na tešče 7.0 mmol /l Po obroku 11.1 mmol/l

10 SLOVENIJA 4% oseb

11 mio mio

12 Sladkorna bolezen je težka bolezen Diabetična retinopatija Vodilni vzrok slepote Možganska kap 2 to 4x povečano tveganje Srčno-žilne bolezni 8/10 diabetikov umre za SŽB Diabetična nefropatija Vodilni vzrok končne odpovedi ledvic Diabetična nevropatija Vodilni vzrok netravmatske amputacije 1

13

14

15

16

17

18

19 INSULINI?

20 Insulin v plazmi in profil glukoze pri zdravem Insulin v pazmi (µu/ml) PRANDIALNA SEKRECIJA BAZALNA SEKRECIJA Glukoza v plazmi (mg/dl) ZAJTRK KOSILO VEČERJA ERJA čas

21 Bazalni/Bolusni Insulin Zajtrk Kosilo Večerja Insulin v plazmi 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Čas 8:00

22 Delovanje insulinov Insulin Začetek delovanja Vrh delovanja Trajanje delovanja Ultra-kratkodelujoči Kratki Lispro Aspart min 15 min min 2-4 h 1-2 h 1-3 h 6-8 h 2-5 h 3-5 h Srednjedolgo delujoči NPH Detemir 1-3 h 5-7 h 4-6 h h 20 h Dolgodelujoči insulin Glargin 1-2 h Brez vrha ~24 h Pre-mix insulini Insulin lispro 75/25 Insulin aspart 70/30 10 min 10 min 1-4 h 1-4 h h h

23 Aspart, lispro, 2-5 h Delovanje insulinov Nivo plazemskega insulina Kratki, 6-8 h NPH, h Glargin, 24 h Čas (h)

24 Insulinski analogi A-veriga B-veriga Humani Insulin Asp Aspart Lys Pro Lispro Gly Arg Arg Glargin

25 Delovanje bazalnih insulinov Hitrost infundiranja glukoze (mg/kg/min) Insulin glargin NPH insulinnsulin Čas po aplikaciji (ure) Povzeto po Lantus (insulin glargin) ) EMEA Summary of Product Characteristics 2002.

26 INSULIN

27 1 rezina 140g 6 b 8 (250g) 1(200g) 12 jagod 1(80g) 1(200g) 1 ( (150g) 1 enota 15g OH k 1 rezina 150g 15 jagod 100 g

28

29 Infuzijski seti

30

31

32

33

34 Glikiran hemoglobin-hba 1c Merilo urejenosti diabetesa Povprečje: 8-10 tednov Meja: 7 % 2xHba1c - 6

35 RELATIVNO TVEGANJE Tveganje za pozne zaplete sladkorne bolezni HbA 1c Retinop Neph Neurop Microalb Skyler: Endo Met Cl N Am 1996

36

37 Sladkorna bolezen tip 2: vpliv genov in okolja Genetska dovzetnost debelost, sedeč način življenja Insulinska rezistenca β-celična disfunkcija privzem glukoze produkcija glukoze v jetrih moteno izločanje insulina Sladkorna bolezen tip2 De Fronzo J. Diabetes 1998; 37:

38 Naravni potek sladkorne bolezni tip 2 Krvni sladkor (mg/dl) Debelost MTG Diabetes Nekontrolirana hiperglikemija Post-prandialna glikemija Glukoza na tešče Relativna funkcija (%) β-cellična funkcija Insulinska rezistenca Nivo insulina

39 Dobra urejenost sladkorne bolezni zmanjšuje kronične komplikacije 0 Umrljivost zaradi DM2 Smrt zaradi makrovaskul. obolenj Celotna umrljivost AMI CVI PAOB Mikrovaskul. bolezen Katarkata Zmanjšano tveganje (%) p< p< p< p< p= p< p< p< Stratton IM et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321:

40 Moteno izločanje insulina Metabolizem ogljikovih hidratov Insulinski sekretagogi (sulfonilsečnine, glitinidi) α-glukozidazni inhibitorji Hiperglikemija producije glukoze v jetrih Bigvanidi privzem glukoze Tiazolidindioni

41 Glibenklamid (Glibenklamid, Daonil, Euglucon) Gliklazid (Diaprel, Diaprel MR) Glikvidon (Glurenorm) Glimepirid (Amaryl) Glipizid (Antidiab, Glucotrol XL) Sulfonilsečnine Glitinidi Repaglinid (NovoNorm) Bigvanidi Inhibitorji α-glukozidaze Akarboza (Glucobay) Tiazolidindioni Rosiglitazon (Avandia) Metformin (Glucophage, Aglurab, Gluformin)

42 Peroralni antidiabetiki: delovanje in učinkovitost Razred Insulinski sekretagogi (sulfonilsečnine, glitinidi) Bigvanidi (metformin) Tiazolidindioni α-glukozidazni inhibitorji Delovanje Spodbujajo izločanje insulina Zavirajo produkcijo glukoze v jetrih Spodbujajo delovanje insulina v mišicah, maščevju in jetrih Upočasnijo GI absorbcijo OH Znižanje HbA 1c % Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:

43 Peroralni antidiabetiki: fiziološki učinki Vpliv na KS t /HbA 1c Insulinski sekretagogi Metformin α-glukozidazni inhibitorji TZD Vpliv na plazemski insulin - Vpliv na LDL-holesterol - - Vpliv na HDL-holesterol - /- - Vpliv na trigliceride - /- - /- DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131: Freed MI, et al. Am J Cardiol 2002; 90:

44 Peroralni antidiabetiki: stranski učinki Razred Insulin sekretagogi (sulfonilsečnine, glitnidi) Bigvanidi (metformin) Tiazolidindioni α-glukozidazni inhibitorji Stranski učinki Porast telesne teže, hipoglikemija Gastrointestinalni; laktacidoza Porast telesne teže, zadrževanje tekočin-edemi,dilucijska anemija; kongestivno srčno popuščanje;hipoglikemija v komb. s sulfonilsečnino Flatulenca; redko hepatična nekroza *

45 Peroralni antidiabetiki: stranski učinki Hipoglikemija Insulinski sekretagogi Metformin - - α-glukozidazni inhibitorji - TZD Porast teže - - GI učinki - - Laktacidoza Edemi Anemija - - DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:

46 Učinkovitost peroralnih antidiabetikov Monoterapija HbA 1c Sulfonilurea 1 % do 2 % Metformin 1% do 2 % Pioglitazon 0.6 % do 1.9 % Rosiglitazon 0.7 % do 1.8 % Repaglinid 0.8 % do 2 % Akarboza 0.5 % do 1.0% Kombinacije Sulfonilurea + Metformin ~1.7 % Sulfonilurea + Pioglitazon ~1.2 % Sulfonilurea + Akarboza ~1.3 % Repaglinid + Metformin ~1.4 % Pioglitazon + Metformin ~ 0.7 % Rosiglitazon + Metformin ~ 0.8 %

47 Zdravljenje sladkorne bolezni tip 2 Stopenjsko zdravljenje Dieta/ fizična akt. POAD monoterapija POAD kombinacija POAD +/- insulin Insulin Debeli: metformin Suhi: SU /glitinidi

48 Tradicionalni pristop v zdravljenju sladkorne bolezni tip 2 Dieta POAD monoterapija POAD Monoterapija titracija POAD kombinacija POAD POAD/ + basalni insulin + več injekcij insulina 10 HbA 1c (%) Trajanje diabetesa

49 Kombiniramo zdravila z različnimi načini delovanja metformin (ali glitazon*) + ali akarboza repaglinid ali SU glukoneogenezo porabo glukoze absorpcijo glukoze zboljša izločanja insulina GK K tešče GK K po jedi HbA 1c GK po jedi in na tešče

50

51

52 Steno-2: učinki intenzivne, celostne obravnave diabetikov Bolniki, ki so dosegli cilje dobre urejenosti po 7.8 letih (%) P = 0.06 Intenzivna terapija n = 67 P < P = 0.19 Konvencionalna terapija n = 63 P = P = HbA 1c < 6.5% Holesterol 4.5 mmol/l Trigliceridi 1.7 mmol/l Sistolni RR < 130 mm Hg Diastolni RR < 80 mmhg Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:

53 Dejavniki tveganja za koronarno bolezen pri diabetiku tipa 2 1. LDL 2. HDL 3. HbA1c 4. Sistolni RR 5. Kajenje

54 75-80% DM2 umre zaradi IBS, CVI IBS 2-4x pogostejša kot nediabetiki 1od 4 bolnikov z AMI ima DM2 Diabetes je močan dejavnik tveganja!

55 Terapevtični cilji pri osebah s sladkorno boleznijo 2005 Parameter Vrednost HbA1c (DCCT stand.) 6,1 % KS na tešče 6,0 mmol/l Samok. KS na tešče 4,0-5,0 mmol/l Samok. KS pp 4,0-7,5 mmol/l Krvni tlak < 130 / 80 mmhg Holesterol < 4,5 mmol/l LDL holesterol < 2,5 mmol/l European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Konsenz združenj: IDF Euro, EASD, EAS, EHN, ESC, ESH, ISBM, ESGP/FM. European Heart Journal 2003; 24: , ADA 2005

56 Kronične okvare: obravnava Detekcija Detekcija Detekcija Detekcija Anamneza EKG Fundi PU, µau Presejalni test -Pulz? -Inspekcija -Senzibiliteta? Terapija + obravnava z ustreznimi specialisti, če je potrebno

57 Pregled očesnega ozadja

58 Varovanje nog