r g si. d i ΟΔΗΓΙΕΣ mγια ΤΗΝ a r v ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ a i.a ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ w w ΝΕΥΡΙΚΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑΣ w r.g Βασιλικό Κολέγιο sψυχιάτρων 2004 i Μετάφραση Επιμέλεια d Κέντρο Εκπαίδευσης i Αντιμετώπισης Διατροφικών Διαταραχών m a www.keadd.gr r v Δ/νων Σύμβουλος a i.aευάγγελος Ζουμπανέας w Διαιτολόγος Διατροφολόγος w w

Η διατροφική παρέμβαση στην ΝΑ Αναπόσπαστο μέρος της αγωγής Οι συστάσεις στηρίζονται κυρίως στην εμπειρία παρά σε δημοσιευμένες αποδείξεις Θα πρέπει να εξετάζεται μέσα από ένα ευρύτερο ψυχολογικό πλαίσιο Απαραίτητη η συνεργασία διαιτολόγου-ψυχολόγου

Στόχοι της διατροφικής παρέμβασης 1. Διόρθωση βιοχημικών ανωμαλιών 2. Επαρκής κυτταρική λειτουργία 3. Διόρθωση σύστασης σώματος 1ο βήμα: ανάνηψη (διόρθωση υπογλυκαιμίας, υποθερμίας, ηλεκτρολυτικών διαταραχών, αφυδάτωσης, καρδιαγγειακών διαταραχών, λοιμώξεων) 2ο βήμα: επιδιόρθωση διατροφικών ελλείψεων 3ο βήμα:αναδόμηση μόνο όταν οι κυτταρικοί μηχανισμοί έχουν διορθωθεί επαρκώς ΌΧΙ ΑΠΟΤΟΜΗ ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ

Διατροφική αξιολόγηση Εκτίμηση πρόσληψης μακροθρεπτικών και μικροθρεπτικών συστατικών Πρόσφατες αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες Ιστορικό βάρους (μέγιστο, ελάχιστο, ρυθμός απώλειας) Κρίσεις υπερφαγίας Πρόκληση εμετών Κατάχρηση καθαρτικών, διουρητικών, χαπιών διαίτης Γαστρεντερολογική λειτουργία Περιορισμοί τροφών Υγρά, αλκοόλ, καφεΐνη, κάπνισμα Συμπληρώματα βιταμινών Ανθρωπομετρικές μετρήσεις Σύνοδα προβλήματα (π.χ. διαβήτης)

Κλινική αξιολόγηση - Υδάτωση - Καρδιαγγειακή λειτουργία - Υποθρεψία - Ακεραιότητα δέρματος - Θερμοκρασία - Οδοντική διάβρωση - Ερεθισμός στην στοματοφαρυγγική κοιλότητα - Σχισμές στα χείλια - Γλωσσίτιδα - Απώλεια γεύσης - Αιμορραγία στα ούλα

Βιοχημικός έλεγχος Υποκαλιαιμία (εμετός, καθαρτικά) Ηλεκτρολύτες πλασματικοί λόγω αφυδάτωσης Υπονατριαιμία (διάρροια, εμετοί, διουρητικά, υπερβολική πρόσληψη νερού) Έλλειψη φολικού οξέος Έλλειψη βιτ Β12 (αποφυγή ζωικών) Έλλειψη ψευδαργύρου αλλοίωση γεύσης Έλλειψη θειαμίνης εξάντληση αποθεμάτων λόγω αύξησης CHO κατά την επανασίτιση Χαμηλή αιμοσφαιρίνη (έλλειψη σιδήρου) όμως πλασματικά λόγω αφυδάτωσης Υψηλές τιμές αδέσμευτου σιδήρου γι αυτό δεν πρέπει να χορηγούνται στην αρχή της θεραπείας συμπληρώματα

Επανασίτιση Εξατομικευμένη Αρχικά χαμηλή πρόσληψη ενέργειας (μειωμένες ανάγκες λόγω ασιτίας) Στόχος αύξησης βάρους 0,5-1kg/w (επιτυγχάνεται με 2200-2500kcal) Ο ρυθμός αύξησης θα μειωθεί όσο αυξάνεται ο BMR και η ΦΔ ΣΗΠ ενέργειας 11-18 ετών: κορίτσια 1800-2100kcal αγόρια 2200-2800kcal min 3000kcal για αύξηση βάρους ή 70-100kcal/kg 40-60kcal/kg για συντήρηση

Στόχος βάρους Τίθεται στην αρχή της θεραπείας Αφορά εύρος βάρους και όχι συγκεκριμένο Δεν υπάρχει ιδανικό βάρος ούτε επαρκείς τεχνικές για τον καθορισμό του υγιούς βάρους ιδιαίτερα στους εφήβους Εκτίμηση καμπυλών ανάπτυξης ιδιαίτερα ΒΜΙ Εκτίμηση βάρους προ νόσου Ιστορικό βάρους-ύψους γονέων Η επιστροφή έμμηνου ρύσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης επανάκτησης υγιούς βάρους Υπέρηχος ωοθηκών αφού έχει επιτευχθεί ένα κατώτατο υγιές βάρος (π.χ. ΒΜΙ 19)

Ιδιαίτερες ανάγκες παιδιών και εφήβων με ΝΑ Σε σχέση με ενήλικες: Χαμηλές ενεργειακές αποθήκες Γρηγορότερη απίσχναση Γρηγορότερη αφυδάτωση Η ανάπτυξη δεν έχει ολοκληρωθεί Χρήση καμπυλών ανάπτυξης και κληρονομικότητας (ύψος-βάρος γονέων) Διάγνωση ΝΑ αν ΒΜΙ < 3η εκατοστ.θέση Δεν υπάρχει πάντα απώλεια βάρους αλλά μη αναμενόμενη αύξηση Η ανάπτυξη να διατηρείται ανάμεσα σε 2 σταθερές αποκλίσεις καμπυλών ανάπτυξης

Ιδιαίτερες ανάγκες παιδιών και εφήβων με ΝΑ Το σχέδιο αντιμετώπισης να παρουσιάζεται ξεκάθαρα Ενημέρωση για τις διατροφικές διαταραχές και τις επιπτώσεις στην ανάπτυξη Απαραίτητη η συμμετοχή των γονέων

Εσωτερικοί ασθενείς Εξειδικευμένες μονάδες έχουν τυποποιημένο πρόγραμμα που διαμορφώνεται ανάλογα με τις εξατομικευμένες ανάγκες. Μη ειδικές μονάδες πρέπει να έχουν εξατομικευμένη προσέγγιση Η αρχική πρόσληψη τροφής πρέπει να είναι τέτοια ώστε να μην υπάρξει περαιτέρω μείωση βάρους Για βάρος < 45kg η σίτιση μπορεί να ξεκινήσει και από 1400kcal έπειτα η πρόσληψη αυξάνεται ανάλογα με την συμμόρφωση 2200-2500kcal θα οδηγήσει σε αύξηση 0,5-1 kg/εβδ Όσο αυξάνεται το βάρος ο ρυθμός αύξησης μειώνεται. Σε αυτό το σημείο ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς είτε αυξάνουμε την πρόσληψη είτεδιατηρούμε τον αργό ρυθμός αύξησης

Εντερική σίτιση Αναγκαία μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις (πχ ΒΜΙ > 14) Προτιμάται ρινογαστρική οδός ΠΡΟΣΟΧΗ: οι κλασικές τροφές σωλήνα δεν περιέχουν αρκετό φώσφορο και συνιστώνται συμπληρώματα για απιοφυγή της υποφωσφαταιμίας Γραπτό πρωτόκολλο σίτισης με συνεργασία γιατρού-διαιτολόγου Η ΕΣ να χρησιμοποιείται όσο το δυνατόν λιγότερο Πιθανό να ξυπνήσει συναισθήματα σεξουαλικής παρενόχλησης λόγω επεμβατικής μεθόδου

Εντερική σίτιση Επιπλοκές υγρών και ηλεκτρολυτών Να ξεκινάει με αργό ρυθμό Καθημερινή παρακολούθηση ηλεκτρολυτών Γενική αίματος και ηπατικά ένζυμα εβδομαδιαία Συγκέντρωση γλυκόζης κάθε 4-6 ώρες Έλεγχος υδατικής ισορροπίας Συστήνεται ενδοφλέβια χορήγηση βιταμίνης Β και C πριν την έναρξη της ΕΣ

Εντερική σίτιση Ισοτονική τυποποιημένη τροφή 1kcal/ml 20 ώρες συνεχόμενα ή διακοπή για δια στόματος σίτιση ή μόνο συμπληρωματική νυχτερινή ΕΣ Αρχικά 20kcal/kg και εν συνεχεία +200-300kcal / εβδομάδα Ο ασθενής θα πρέπει να ενθαρρύνεται να τρώει και από στόματος παράλληλα με την ΕΣ Ενημέρωση-καθησυχασμός σχετικά με τα συμπτώματα (φούσκωμα, κατακράτηση υγρών, αύξηση βάρους) Όταν ξεκινήσει η κανονική διατροφή η ΕΣ πρέπει να μειωθεί σταδιακά

Εξωτερικοί ασθενείς Δεν συνιστάται αύξηση βάρους > 0,5kg / εβδ Εξατομικευμένη προσέγγιση επανασίτισης Ο ρυθμός αύξησης βάρους καθορίζεται βάση παρόντος βάρους, βαθμού θέλησης, συχνότητα επαφής Τακτική παρακολούθηση ηλεκτρολυτών ορού, οιδήματος και άλλων επιπλοκών επανασίτισης Συνίσταται χορήγηση πλήρους σκευάσματος πολυβιταμινών και μετάλλων

Επιπλοκές κατά την επανασίτιση ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΔΜΣ < 12 Πλήρης ασιτία Εμετοί Χρήση καθαρτικών Συνοδά ιατρικά προβλήματα (π.χ. διαβήτης, λοίμωξη) Για την αποφυγή είναι απαραίτητη η έναρξη με μικρές ποσότητες και η σταδιακή αύξηση

Επιπλοκές κατά την επανασίτιση 1. Υποκαλιαιμία 2. Υποφωσφαταιμία 3. Υπομαγνησιαιμία 4. Υπασβεστιαιμία 5. Ηπατική δυσλειτουργία 6. Καθυστερημένη γαστρική κένωση 7. Δυσκοιλιότητα 8. Οσμωτικό στρες 9. Περιφερικό οίδημα

Σύνδρομο επανασίτισης 1η-2η εβδομάδα επανασίτισης Καρδιαγγειακές ανωμαλίες Βιοχημικές ανωμαλίες Ανισορροπία υγρών Υποφωσφαταιμία & οξεία έλλειψη θειαμίνης Ηπατική δυσλειτουργία Καθυστερημένη γαστρική κένωση κορεσμός Υψηλός κίνδυνος ΒΜΙ < 12 Χρήση καθαρτικών Συνοδά ιατρικά προβλήματα (ΣΔ, λοίμωξη κα)

Διατροφική φροντίδα Σταθερή πρόσληψη CHO για αποφυγή απότομων αυξομειώσεων βάρους Επαρκής πρόσληψη PRO Επαρκής πρόσληψη EFAs Επαρκής πρόσληψη Ca, vit D για τα οστά Επαρκής πρόσληψη Fe ιδιαίτερα εφόσον επέρχεται ΕΡ Ισορροπημένη χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμινών και μετάλλων Τρόφιμα υψηλής θρεπτικής πυκνότητας Τρόφιμα ανεκτά και αρεστά από τον ασθενή Συχνά γεύματα και σνακ Ποικιλία φαγητών

Διατροφικά συμπληρώματα Συστήνεται η συνταγογράφηση πολυβιταμινούχου/πολυμεταλλούχου συμπληρώματος από του στόματος σε κάθε περίπτωση ΔΔ ΕΛΛΕΙΨΕΙΣ Ψευδάργυρος Θειαμίνη Ριβοφλαβίνη Βιταμίνη C Βιταμίνη D

Διατροφικά συμπληρώματα Η χρήση υγρών διατροφικών συμπληρωμάτων αντί για φαγητό δεν συνιστάται γιατί παρεμβαίνουν στην κανονικοποίηση της δίαιτας και στην επιστροφή φυσιολογικής γαστρεντερικής λειτουργίας Μπορούν να χρησιμοποιηθούν βραχυπρόθεσμα ως επιπρόσθετη ενεργειακή πρόσληψη αν η ποσότητα τροφής που απαιτείται για την αύξηση βάρους είναι πολύ μεγάλη

Συνεργάτες Κέντρου Εκπαίδευσης & Αντιμετώπισης Διατροφικών Διαταραχών ΚΕΑΔΔ www.keadd.gr