Σεμινάριο Μαιών Μάιος ΓΑΙΑ

Σεμινάριο Μαιών Μάιος 2013 - ΓΑΙΑ Καρδιοτοκογράφημα - CTG Παπαϊωάννου Γεώργιος-Κων/νος ΜD, PhD, Diploma in Fetal Μedicine Υπεύθυνος Ιατρικής Εμβρύου Maιευτικό & Γυναικολογικό Κέντρο ΓΑΙΑ

CTG Έλεγχος για υποξία εμβρύου Κατά τον τοκετό οι απαιτήσεις μητέρας και εμβρύου σε ενέργεια και οξυγόνο αυξάνονται Το έμβρυο μετατρέπει το γλυκογόνο σε αμινοξέα και μετά, παρουσία Ο2, σε CO2 και H2O Το CO2 αποβάλλεται γρήγορα προς τον πλακούντα αλλά απαιτείται καλή ροή αίματος Αν η αιματική ροή CO2 αναπνευστική οξέωση Μεταβολική οξέωση Επιδρά στον εγκέφαλο

Καρδιοτοκογράφημα - CTG Παράγοντες που επηρεάζουν το CTG αιμάτωση (κυρίως εγκεφάλου) μετάδοση νευρικών ερεθισμάτων Έλεγχος του καρδιακού ρυθμού: σύνθετος Χημοϋποδοχείς και Τασεοϋποδοχείς εγκεφάλου και αορτής Ανώτερα εγκεφ. κέντρα Παρασυμπαθητικό Συμπαθητικό σύστημα

Παράγοντες που επηρεάζουν το CTG Προϋπάρχον ιστορικό μητέρας (πχ ΣΔ, νεφρική νόσος) Νόσος κύησης (υπέρταση κύησης, Rhesus ευαισθητοποίηση) Αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου (IUGR, εμβρυϊκή ανωμαλία, κολπική αιμορραγία) Ηλικία κύησης Πρόοδος στον τοκετό Χορήγηση φαρμάκων στη μητέρα (βενζοδιαζεπίνες, τοκολυτικά, αναλγητικά) Θέση μητέρας

Καρδιοτοκογράφημα - CTG Κριτική για συνεχές CTG σε χαμηλού ρίσκου κυήσεις Το φυσιολογικό έμβρυο ανταπεξέρχεται στις ενεργειακές ανάγκες του τοκετού Δεν έχει διαπιστωθεί βελτίωση επιπλοκών ΜcDonald et al, 1985 Περιορίζει την κινητοποίηση Garcia et al,1985 Αυξάνει ιατρικές παρεμβάσεις Mongeli et al, 1997 Δεν αρέσει στις εγκύους Garcia et al, 1985 Δεν αρέσει στις μαίες Dover & Gauge, 1995 Σε κυήσεις χαμηλού ρίσκου όχι συνεχές CTG RCOG 1993

CTG Συνηθισμένα λάθη Λάθος χρήση εξοπλισμού Λάθος αξιολόγηση CTG Μη καταγραφή συμβάντων Προβλήματα επικοινωνίας Έλεγχος εξοπλισμού Ταχύτητα του χαρτιού: 1 cm/min Ευαισθησία: 20 bpm/cm. Εύρος καρδ ρυθμού: 50 210 bpm

Καρδιοτοκογράφημα - CTG Τι πρέπει να καταγράφεται στο χαρτί του CTG Όνομα, ημερομηνία Υπογραφή ιατρού Θέση της μητέρας και αλλαγές της Ταχύτητα καταγραφής του χαρτιού (πχ 1 cm/min ή 3 cm/min) Όλα τα φάρμακα που χορηγήθηκαν Κολπικές εξετάσεις/ευρήματα, ARM, χρώμα αμνιακού Μετρήσεις ΑΠ πριν και μετά την επισκληρίδιο

Καρδιοτοκογράφημα - CTG Τι ελέγχουμε: δραστηριότητα μυομητρίου βασική γραμμή, μεταβλητότητα, επιταχύνσεις, πρώιμες επιβραδύνσεις, όψιμες επιβραδύνσεις ποικιλόμορφες επιβραδύνσεις

CTG Βασικός καρδιακός ρυθμός Ο βασικός καρδιακός ρυθμός εξαρτάται από: Παρασυμπαθητικό σύστημα Συμπαθητικό σύστημα Χημοϋποδοχείς αορτής Τασεοϋποδοχείς αορτής Ηλικία κύησης Βραδυκαρδία <100 bpm σε: παρατασιακή κύηση, συμπίεση λώρου, συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, φάρμακα Ταχυκαρδία >170 bpm σε: αυξημένες εμβρυϊκές κινήσεις, άγχος μητέρας, μικρή ηλικία κύησης, πυρετό μητέρας, λοίμωξη εμβρύου, χρόνια ή οξεία υποξία

CTG Μεταβλητότητα καρδιακού ρυθμού Η μεταβλητότητα εξαρτάται από: Συμπαθητικό σύστημα Παρασυμπαθητικό σύστημα Φυσιολογική μεταβλητότητα > 5 bpm: λειτουργική μεταφορά ερεθισμάτων από φλοιό, μεσεγκέφαλο, πνευμονογαστρικό νεύρο και καρδιακούς υποδοχείς Aυξημένη μεταβλητότητα: παροδικό εύρημα σε αρχόμενη υποξία Ελαττωμένη μεταβλητότητα σε: φάση ύπνου, χορήγηση φαρμάκων στη μητέρα, μικρή ηλικία κύησης, σοβαρή υποξία Αξιόπιστη παράμετρος μόνο αν εφαρμοστεί fetal scalp electrode

CTG Μεταβλητότητα καρδιακού ρυθμού

CTG Επιταχύνσεις του καρδιακού ρυθμού Επιτάχυνση: αύξηση του καρδιακού ρυθμού >15 bpm που διαρκεί >15 sec Όταν το έμβρυο κινείται ή/και όταν συμπιέζεται ο λώρος για λίγο Συμπαθητικό σύστημα Παρασυμπαθητικό σύστημα

CTG Επιταχύνσεις του καρδιακού ρυθμού

CTG Πρώιμες Επιβραδύνσεις Σύσπαση συμπίεση της κεφαλής αύξηση ενδοκράνιας πίεσης Ενεργοποιούνται χημοϋποδοχείς εγκεφάλου ροή αίματος οξυγόνωση Υπερδραστηριότητα παρασυμπαθητικού Διέγερση πνευμονογαστρικού ν Η αρχή της επιβράδυνσης συμπίπτει με την αρχή σύσπασης. Ο καρδιακός ρυθμός βρίσκεται στο κατώτερο σημείο του στην κορυφή της σύσπασης

CTG Πρώιμες Επιβραδύνσεις

CTG Όψιμες Επιβραδύνσεις Σύσπαση ελαττώνεται η ροή στα μητριαία ροή αίματος οξυγόνωση Όψιμη επιβράδυνση Διέγερση πνευμονογαστρικού ν Υπερδραστηριότητα παρασυμπαθητικού Ενεργοποιούνται χημουποδοχείς στο αορτικό τόξο Το κατώτερο σημείο της επιβράδυνσης συμβαίνει > 15-30 sec μετά την κορυφή της σύσπασης Σε απευθείας μείωση της ροής αίματος στον πλακούντα (αποκόλληση πλακούντα, υπόταση μητέρας, υπερτονία μήτρας) Σε ιστορικό νόσου μητέρας ή κύησης (ΣΔ, νεφρική νόσος,υπέρταση κύησης) Σε έμβρυο χωρίς εφεδρείες ή πολλά κυκλοφορούντα ερυθρά (IUGR, προωρότητα, ευαισθ. Rhesus)

CTG Όψιμες Επιβραδύνσεις

CTG Ποικιλόμορφες Επιβραδύνσεις Αιτία: συμπίεση λώρου Συμπαθητικό σύστημα Παρασυμπαθητικό σύστημα Τασεοϋποδοχείς αορτής Εμφανίζουν ποικιλία στο σχήμα και στη σχέση τους με τις επιβραδύνσεις και τις συσπάσεις Η βασική γραμμή και η μεταβλητότητα μεταξύ δύο επιβραδύνσεων είναι ο καλύτερος δείκτης οξυγόνωσης

CTG Ομφάλιος λώρος Διαφορές φλέβας αρτηρίας Αρτηρία: μικρό μέγεθος αυλού Φλέβα: μεγάλο μέγεθος αυλού Αρτηρία: παχέα, σκληρά τοιχώματα Φλέβα: λεπτά, ευσυμπίεστα τοιχώματα Αρτηρία: ροή υψηλής πίεσης Φλέβα: ροή χαμηλής πίεσης

CTG Ποικιλόμορφες Επιβραδύνσεις

CTG Ποικιλόμορφες Επιβραδύνσεις Σύσπαση φλεβική ροή φλεβική επαναφορά στην καρδιά ΑΠ Καρδ ρυθμός Συμπαθητικό Υποδοχείς τάσης του αορτικού τόξου Σύσπαση αρτηριακή ροή ΑΠ Παρασυμπαθητικό Σύσπαση αρτηριακή ροή ΑΠ Συμπαθητικό Θετικά προγνωστικά σημεία Παρουσία «ώμων» Γρήγορη επιστροφή καρδιακού ρυθμού στη βασική γραμμή Διατήρηση καλής μεταβλητότητας κατά την επιβράδυνση Μικρή χρονική διάρκεια/βελτίωση με συντηρητική αντιμετώπιση

CTG NICE Guidelines Χαρακτηρισμός Βασική γραμμή (bpm) Μεταβλητότητα (bpm) Επιβραδύνσεις Καθησυχαστικό 110-160 >5 Όχι Ναι Μη-καθησυχαστικό 100-109 161-180 Παθολογικό <100 >180 Sinusoidal Pattern > 10 minutes < 5 για 40 90 min Πρώμες επιβραδύνσεις Ποικιλόμορφες επιβραδύνσεις Μονήρης παρατεταμένη επιβράδυνση < 3 min < 5 για > 90 min Άτυπες ποικιλόμορφες επιβραδύνσεις Όψιμες επιβραδύνσεις Μονήρης παρατεταμένη επιβράδυνση > 3 min Επιταχύνσεις Απουσία επιταχύνσεων σε κατά τα άλλα φυσιολογικό CTG : αμφίβολη

CTG NICE Guidelines Κατηγοροποίηση καρδιοτοκογραφήματος Κατηγορία Φυσιολογικό Καθησυχαστικές και οι 4 παράμετροι Ύποπτο 1 μη καθησυχαστική παράμετρος και οι υπόλοιπες ΟΚ Παθολογικό 2 μη καθησυχαστικές παράμετροι ή 1 παθολογική Σε ύποπτο CTG: συντηρητική αντιμετώπιση Σε παθολογικό CTG: FBS / τοκετός Το CTG είναι ωφέλιμο μόνο όταν υπάρχει δυνατότητα για Fetal Βlood Sampling McDonald et al, 1985 Van Den Berg et al, 1987 Murphy et al, 1990 RCOG, 1993

CTG Αντιμετώπιση αλλοιώσεων Η αντιμετώπιση Έχει σκοπό την αύξηση της ροής του αίματος προς τη μήτρα και της μεταφοράς Ο2 από τον πλακούντα προς το έμβρυο Σε μονήρεις αλλοιώσεις: συντηρητική Σε σύνθετες αλλοιώσεις: επιθετική Aντιμετώπιση αλλοιώσεων στο CTG Σκέψου ποια είναι η αιτία της αλλοίωσης Αλλαγή θέσης μητέρας Ενδοφλέβια υγρά Μάσκα Ο2 stop ωκυτοκίνη Κολπική εξέταση (προβολή ομφ/πρόοδος) ΑΠ μητέρας, ιδίως αν επισκληρίδιος Fetal Blood Sampling/ Τοκετός

CTG Διάγνωση/περίπτωση 1

Καρδιοτοκογράφημα - CTG Έλεγχος για υποξία εμβρύου CTG Έλεγχος εξοπλισμού Σωστή καταγραφή συμβάντων Αναζήτηση αιτίας αλλοιώσεων Σωστή επικοινωνία Ευχαριστώ