Κλινική Μικροβιολογία

GR-ISSN 1105-4719 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική ΠΕΡΙΟΔΟΣ B * ΤΟΜΟΣ 19 * ΤΕΥΧΟΣ 2 * ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2014 ΑΠΟ ΤΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ CLSI & EUCAST. Κριτήρια αξιολόγησης Ερμηνευτικά κριτήρια στα Gram (+) βακτήρια Ερμηνευτικά κριτήρια στα Gram ( ) βακτήρια Διαδικασίες προσαρμογής στο EUCAST ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, σχετιζόμενο με ιό Parvo B19, σε ασθενή με μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μικροβιολογική εξέταση μηνιγγιτιδοκοκκικού εξανθήματος Applied Clinical Microbiology and Laboratory Diagnosis Published Quarterly by the Society of Clinical Microbiology - Athens Τρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ (Εφαρ Κλιν Μικροβιολ Εργ Διαγν) ΚΩΔΙΚΟΣ: 4315 Τρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής Έτος Ίδ ρυσης 1986 Ιδρύτρια: Α. Αρσένη Διοικητικό Συμβούλιο Πρόεδρος: Λουκία Ζέρβα Αντιπρόεδρος: Στυλιανός Χατζηπαναγιώτου Γενική Γραμματέας: Μαρία Κανελλοπούλου Ταμίας: Σοφία Τσιπλάκου Ειδική Γραμματέας: Ευσταθία Περιβολιώτη Τακτικά Μέλη: Γενοβέφα Χρονοπούλου, Μαρία Παπαδημητρίου Αναπληρωματικά Μέλη: Σταυρούλα Αντωνοπούλου, Αικατερίνη Ταρπατζή, Θεοφανώ Παναγέα Εξελεγκτική Επιτροπή Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη, Αναστάσιος Δουδουλακάκης Αναπληρωματικό Μέλος: Κωνσταντίνος Τσιβεριώτης Συντακτική Επιτροπή Διευθυντές Σύνταξης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. Κανελλοπούλου Συντάκτες: Μ. Φουστούκου, Ε. Αλεξάνδρου, Δ. Παπαβέντσης Μέλη: Αργυροπούλου Α. Κουππάρη Γ. Αρσένης Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Βαγιάκου Ε. Λεγάκης Ν. Βακάλης Ν. Λεμπέση Ε. Βατόπουλος Α. Μαλάμου-Λαδά Ε. Βελεγράκη Τ. Μανιάτης Α. Βελονάκης Ε. Μαρόπουλος Γ. Βογιατζάκης Ε. Μεντής Α. Βογιατζή-Ηλιάδου A. Μυριαγκού Β. Δαΐκος Γ. Νικολάου Χ. Δίζα-Ματαυτσή Ε. Ορφανίδου Μ. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Πάγκαλη Α. Ζέρβα Λ. Παλέρμος Ι. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Παπαδογιωργάκη Ε. Θεοδωρίδης Θ. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Παπαπαρασκευάς Ι. Καραμπογιά Π. Παπαστεριάδη-Παχούλα Χ. Κατσάνης Γ. Παππά Α. Κοντού I. Παρασκάκη Ε. Ηλεκτρονική επεξεργασία εντύπου: Αικ. Κολυμπίρη, Τηλ. 6939551579 Πληροφορίες: Χ. Κούτσια-Καρούζου, Τηλ.: 210 8923622 Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πεφάνης Α. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σιαφάκας Ν. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Στεφάνου Ι. Τάσσιος Π. Τζανακάκη Τ. Τζουβελέκης Λ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φωτιάδου-Παππά Ε. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Ε. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑ Διεύθυνση Εταιρείας: Μαι άν δ ρου 23, 115 28 Αθήνα ckoutsia@yahoo.com mariapsinakis@hotmail.com Οι αναγνώστες του περιοδικού μας μπορούν να απευθύνονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: www.ekmed.gr www.scmld.gr Ιδιοκτήτης: Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

APPLIED CLINICAL MICROBIOLOGY AND LABORATORY DIAGNOSIS (Applied Clin Microbiol) Published Quarterly by the Greek Society for Clinical Microbiology and Laboratory Diagnosis Officers of the Society President: L. Zerva Vice President: St. Chatzipanagiotou Secretary General: M. Kanellopoulou Treasurer: S. Tsiplakou Secretary: Efst. Perivolioti Members: Gen. Chronopoulou, M. Papadimitriou Audit Committee H. Alexandrou-Athanasouli, An. Doudoulakakis Editorial Board Editors-in-Chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou Assistant Editors: M. Foustoukou, H. Alexandrou, D. Papaventsis Members: Argyropoulou A. Mentis A. Arsenis G. Myriagou V. Charisiadou A. Nikolaou C. Chatzipanagiotou E. Orfanidou M. Daikos G. Palermos J. Diza-Mataftsi E. Pangalis A. Drogari-Apeiranthitou M. Papadogiorgaki E. Fotiadou-Pappa E. Papaparaskevas J. Kanakoudi-Kansouzidou A. Papasteriadi-Pachoula C. Karaboyia P. Pappa A. Katsanis G. Paraskaki E. Kontou J. Pefanis A. Kouppari G. Petinaki E. Koutsia-Carouzou C. Petrocheilou-Paschou V. Lebessi H. Platsouka E. Legakis N. Prifti E. Malamou-Ladas H. Siafakas N. Maniatis A. Spiliopoulou I. Maropoulos G. Stamoulakatou A. Stathi A. Stefanou I. Tassios P. Themeli-Digalaki K. Theodoridis T. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tzanakaki T. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Vakalis N. Vatopoulos A. Velegraki T. Velonakis E. Vogiatzakis E. Vogiatzi-Iliadou A. Zerva L. Address Society for Clinical Microbiology and Laboratory Diagnosis 23, Meandrou Str. 115 28 Athens, Greece http://www.scmld.gr

Εφα ρμ ο σμ έ νη Κλ ι ν ική Μικρ ο βι ολ ο γία και Εργα στη ρι ακή Δι αγ ν ω στ ική Περίο δ ος Β', Τό μ ος 19, Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2014 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ CLSI & EUCAST. Κριτήρια αξιολόγησης 47-63 Ε. Λεμπέση Ερμηνευτικά κριτήρια στα Gram (+) βακτήρια 64-77 Αν. Δουδουλακάκης Ερμηνευτικά κριτήρια στα Gram ( ) βακτήρια 78-91 Άννα Ξανθάκη Διαδικασίες προσαρμογής στο EUCAST 92-97 Μ. Κανελλοπούλου, Ιφ. Τριανταφύλλου, Ο. Στριλιγκά ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, σχετιζόμενο με ιό Parvo B19 98-103 σε ασθενή με μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία Σ. Ντελίκου, Ευαγγ. Πετρίδου, Π. Κούζης, Ισμ. Κουρούνη, Δ. Φαρμάκης, Στ. Σμιλάκου, Μ. Σιακαντάρη ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μικροβιολογική εξέταση μηνιγγιτιδοκοκκικού εξανθήματος 104-107 Αγγ. Γεωργάκη ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 108 Τρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής GR - ISSN 1105-4719

Ap plied Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di a gno sis Pe ri od B', Vol ume 19, No 2 April - June 2014 CONTENTS REVIEWS CLSI-EUCAST: Interpretation creteria for susceptibility testing 47-63 E. Lebessi Susceptibility Testing and its Interpretation for Gram (+) bacteria 64-77 An. Doudoulakakis Susceptibility Testing and its Interpretation for Gram ( ) bacteria 78-91 Anna Xanthaki Implementation of EUCAST guidelines 92-97 M. Kanellopoulou, If. Triantafyllou, O. Striligka CASE REPORT Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS associated to Parvo B19 virus 98-103 S. Delikou, E. Petridou, P. Kouzis, I. Kourouni, D. Farmakis, S. Smilakou, M. Siakadari DIAGNOSIS Skin scraping & Diagnosis of Meningococcal rash 104-107 Ang. Georgaki Page CONGRESSES SEMINARS 108 APPLIED CLINICAL MICROBIOLOGY AND LABORATORY DIAGNOSIS Published Quarterly by the Society of Clinical Microbiology - Athens

ΣΥΝΟΠΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Το περιοδικό αυτό εκδίδεται από την Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής και έχει στόχο την ενημέρωση και συνεχή εκπαίδευση των Ελλήνων Βιοπαθολόγων σε θέματα Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής γενικότερα. Γι' αυτό το σκοπό δημοσιεύονται σε αυτό τα ακόλουθα: 1. Ανασκοπήσεις Αναλυτικές παρουσιάσεις με σύγχρονη βιβλιογραφία σε ενδιαφέροντα θέματα της Κλινικής Μικροβιολογίας, Εργαστηριακής Αιματολογίας, Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ανοσολογίας. Τις ανασκοπήσεις υπογράφει ένας ή το πολύ δύο συγγραφείς. Η έκταση του άρθρου συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 20 δακτυλογραφημένες σελίδες και οι βιβλιογραφικές παραπομπές τις 50. 2. Ερευνητικές εργασίες Μελέτες πρωτότυπες και πρωτοδημοσιευμένες καθαρά εργαστηριακές, μικτές κλινικο-εργαστηριακές ή επιδημιολογικές, προοπτικές ή αναδρομικές πρέπει να βασίζονται σε ερευνητικό πρωτόκολλο και να περιγράφεται αναλυτικά η μεθοδολογία τους. Η έκταση των ερευνητικών εργασιών να μην υπερβαίνει τις 9 δακτυλογραφημένες σελίδες. Η βιβλιογραφία να συμπεριλαμβάνεται στις 8 σελίδες και το σύνολο των αναφορών να μην υπερβαίνει τις 20. 3. Άρθρα σύνταξης Βραχείες ανασκοπήσεις ή απόψεις σε επίκαιρα θέματα από τα μέλη του Δ.Σ. ή τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής, επώνυμα ή ανώνυμα. Η έκταση του άρθρου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης και της βιβλιογραφίας, η οποία θα πρέπει να έχει έως 10 βιβλιογραφικές παραπομπές. 4. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Περιπτώσεις σπάνιες ή με ενδιαφέρουσα εργαστηριακή διάγνωση. Γράφονται από βιοπαθολόγους με συμμετοχή κλινικών ιατρών (μέχρι 6 συγγραφείς). Αφορούν περιπτώσεις που η διάγνωσή τους έγινε κυρίως από το Εργαστήριο. Η έκτασή τους να είναι έως 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 5. Τεχνικές - Μεθοδολογία Ενημερωτικά άρθρα στη διαγνωστική αξία νέων μεθόδων, περιγραφή νέων εφαρμόσιμων τεχνικών και μεθόδων ποιοτικού ελέγχου. Η έκταση του άρθρου να μην υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 6. Σεμινάρια, στρογγυλά τραπέζια Ολόκληρο το θέμα ενός Σεμιναρίου ή Στρογγυλού Τραπεζιού εφ' όσον έχει ζητηθεί γραπτό κείμενο σύμφωνα με τις οδηγίες του περιοδικού και ειδική βιβλιογραφία. 7. Επιστημονικές ειδήσεις Βιβλιοκρισίες ή βιβλιοπαρουσιάσεις, παρουσίαση αποτελεσμάτων, εργασιών, συνεδρίων, συνοπτικά ή πρακτικά συνεδρίων υπό μορφή περιλήψεων, ανακοινώσεις επιστημονικών συναντήσεων ή συνεδρίων. 8. Επικοινωνία με τους αναγνώστες Εδώ μπορούν να δημοσιεύονται, α) επιστολές προς τη σύνταξη για διάφορα θέματα που αφορούν τους αναγνώστες και το περιοδικό, β) ερωτήσεις - θέματα ιατρικού περιεχομένου, τα οποία μας βοηθούν στον έλεγχο και την αξιολόγηση των γνώσεών μας. ΤΡΟΠΟΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Γίνονται δεκτές εργασίες μόνον στην ελληνική γλώσσα. Η γλώσσα πρέπει να είναι ομοιογενής, δημοτική, μονοτονική. Η εργασία θα πρέπει να συνοδεύεται από επιστολή ενυπόγραφη από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφία συγγραφέα. Στην επιστολή θα πρέπει να δηλώνεται ότι όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν για τη δημοσίευση και ότι η εργασία δεν έχει ξαναδημοσιευτεί. Το κείμενο της εργασίας υποβάλλεται δακτυλογραφημένο με διπλό διάστημα σε Α4 210Χ297, περιθώριο 2,5 cm, σε 3 αντίγραφα (ένα για το αρχείο του περιοδικού και δύο για τους κριτάς) και συνοδεύεται από δισκέτα προγράμματος Word 97 ή νεότερο. Πρέπει να χρησιμοποιούνται χωριστές σελίδες για κάθε ένα κεφάλαιο. 1) Σελίδα τίτλου, 2) Περίληψη - λέξεις ευρετηρίου, 3) Κυρίως κείμενο της εργασίας, 4) Πίνακες, 5) Εικόνες, 6) Λεζάντες εικόνων, 7) Ευχαριστίες, 8) Βιβλιογραφία, 9) Περίληψη στην Αγγλική. Γράφονται τα εξής: Τίτλος της μελέτης. Να είναι σύντομος (όχι πάνω από 10 λέξεις). Μπορεί να υπάρχει και υπότιτλος. Πλήρες ονοματεπώνυμο κάθε συγγραφέα (μικρό όνομα και επίθετο στην ονομαστική), Ίδρυμα, Εργαστήριο ή Κλινική όπου έγινε η μελέτη. Όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του υπεύθυνου συγγραφέα για αλληλογραφία. Ημερομηνία (ταχυδρομική) υποβολής της μελέτης.

Της Σύ ν τ αξ ης Αυτό το τεύχος περιλαμβάνει τέσσερα άρθρα - εισηγήσεις στην επιστημονική Ημερίδα της εταιρείας μας, που έγινε στις 25 Ιανουαρίου 2014 και με θέμα: «Το πρόβλημα της Μικροβιακής Αντοχής. Εργαστηριακή Διάγνωση - Θεραπευτική Αντιμετώπιση». Στο πρώτο η κα Λεμπέση περιγράφει με τις απαραίτητες λεπτομέρειες τη δομή και τη λειτουργία των σημαντικότερων διεθνώς αναγνωρισμένων οργανισμών που έχουν αντικείμενο, μεταξύ άλλων σχετικών, τον καθορισμό των ορίων ευαισθησίας-αντοχής των μικροβίων στα αντιβιοτικά. Τονίζει επίσης τα προβλήματα που προκύπτουν στην αξιολόγηση των εξετάσεων και τη λήψη αποφάσεων για αντιβιοτική αγωγή από την έλλειψη γενικά αποδεκτών κανόνων. Στα δύο επόμενα άρθρα οι συγγραφείς μάς ενημερώνουν για τις οδηγίες του CLSI και του EUCAST που αφορούν τις δοκιμές ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των Gram (+) και Gram ( ) βακτηρίων. Στη συνέχεια η κα Κανελλοπούλου αναλύει τις προϋποθέσεις που απαιτείται να ικανοποιηθούν σε επίπεδο πρακτικής εφαρμογής, ώστε τα εργαστήρια της Κλινικής Μικροβιολογίας της χώρας μας να εναρμονιστούν με τις οδηγίες EUCAST. Ακολουθεί η ενδιαφέρουσα περίπτωση ασθενούς με χρόνια αιμολυτική νόσο που κατέληξε από σοβαρή επιπλοκή στους πνεύμονες για την οποία ενοχοποιείται ο ιός Parvo B19. Τέλος η κα Γεωργάκη μας εξηγεί με απλό τρόπο πώς μπορούμε να βοηθήσουμε πολύ γρήγορα στη διάγνωση της επικίνδυνης για τη ζωή λοίμωξης από μηνιγγιτιδόκοκκο, εξετάζοντας δείγμα από το εξάνθημα που μερικές φορές εμφανίζουν οι ασθενείς. Καλές καλοκαιρινές διακοπές Μ. Γ. και Μ. Κ.

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ (Εφαρ Κλιν Μικροβιολ Εργ Διαγν) ΚΩΔΙΚΟΣ: 4315 Τρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής Έτος Ίδ ρυσης 1986 Ιδρύτρια: Α. Αρσένη Διοικητικό Συμβούλιο Πρόεδρος: Λουκία Ζέρβα Αντιπρόεδρος: Στυλιανός Χατζηπαναγιώτου Γενική Γραμματέας: Μαρία Κανελλοπούλου Ταμίας: Σοφία Τσιπλάκου Ειδική Γραμματέας: Ευσταθία Περιβολιώτη Τακτικά Μέλη: Γενοβέφα Χρονοπούλου, Μαρία Παπαδημητρίου Αναπληρωματικά Μέλη: Σταυρούλα Αντωνοπούλου, Αικατερίνη Ταρπατζή, Θεοφανώ Παναγέα Εξελεγκτική Επιτροπή Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη, Αναστάσιος Δουδουλακάκης Αναπληρωματικό Μέλος: Κωνσταντίνος Τσιβεριώτης Συντακτική Επιτροπή Διευθυντές Σύνταξης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. Κανελλοπούλου Συντάκτες: Μ. Φουστούκου, Ε. Αλεξάνδρου, Δ. Παπαβέντσης Μέλη: Αργυροπούλου Α. Κουππάρη Γ. Αρσένης Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Βαγιάκου Ε. Λεγάκης Ν. Βακάλης Ν. Λεμπέση Ε. Βατόπουλος Α. Μαλάμου-Λαδά Ε. Βελεγράκη Τ. Μανιάτης Α. Βελονάκης Ε. Μαρόπουλος Γ. Βογιατζάκης Ε. Μεντής Α. Βογιατζή-Ηλιάδου A. Μυριαγκού Β. Δαΐκος Γ. Νικολάου Χ. Δίζα-Ματαυτσή Ε. Ορφανίδου Μ. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Πάγκαλη Α. Ζέρβα Λ. Παλέρμος Ι. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Παπαδογιωργάκη Ε. Θεοδωρίδης Θ. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Παπαπαρασκευάς Ι. Καραμπογιά Π. Παπαστεριάδη-Παχούλα Χ. Κατσάνης Γ. Παππά Α. Κοντού I. Παρασκάκη Ε. Ηλεκτρονική επεξεργασία εντύπου: Αικ. Κολυμπίρη, Τηλ. 6939551579 Πληροφορίες: Χ. Κούτσια-Καρούζου, Τηλ.: 210 8923622 Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πεφάνης Α. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σιαφάκας Ν. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Στεφάνου Ι. Τάσσιος Π. Τζανακάκη Τ. Τζουβελέκης Λ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φωτιάδου-Παππά Ε. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Ε. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑ Διεύθυνση Εταιρείας: Μαι άν δ ρου 23, 115 28 Αθήνα ckoutsia@yahoo.com mariapsinakis@hotmail.com Οι αναγνώστες του περιοδικού μας μπορούν να απευθύνονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: www.ekmed.gr www.scmld.gr Ιδιοκτήτης: Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

APPLIED CLINICAL MICROBIOLOGY AND LABORATORY DIAGNOSIS (Applied Clin Microbiol) Published Quarterly by the Greek Society for Clinical Microbiology and Laboratory Diagnosis Officers of the Society President: L. Zerva Vice President: St. Chatzipanagiotou Secretary General: M. Kanellopoulou Treasurer: S. Tsiplakou Secretary: Efst. Perivolioti Members: Gen. Chronopoulou, M. Papadimitriou Audit Committee H. Alexandrou-Athanasouli, An. Doudoulakakis Editorial Board Editors-in-Chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou Assistant Editors: M. Foustoukou, H. Alexandrou, D. Papaventsis Members: Argyropoulou A. Mentis A. Arsenis G. Myriagou V. Charisiadou A. Nikolaou C. Chatzipanagiotou E. Orfanidou M. Daikos G. Palermos J. Diza-Mataftsi E. Pangalis A. Drogari-Apeiranthitou M. Papadogiorgaki E. Fotiadou-Pappa E. Papaparaskevas J. Kanakoudi-Kansouzidou A. Papasteriadi-Pachoula C. Karaboyia P. Pappa A. Katsanis G. Paraskaki E. Kontou J. Pefanis A. Kouppari G. Petinaki E. Koutsia-Carouzou C. Petrocheilou-Paschou V. Lebessi H. Platsouka E. Legakis N. Prifti E. Malamou-Ladas H. Siafakas N. Maniatis A. Spiliopoulou I. Maropoulos G. Stamoulakatou A. Stathi A. Stefanou I. Tassios P. Themeli-Digalaki K. Theodoridis T. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tzanakaki T. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Vakalis N. Vatopoulos A. Velegraki T. Velonakis E. Vogiatzakis E. Vogiatzi-Iliadou A. Zerva L. Address Society for Clinical Microbiology and Laboratory Diagnosis 23, Meandrou Str. 115 28 Athens, Greece http://www.scmld.gr

Εφα ρμ ο σμ έ νη Κλ ι ν ική Μικρ ο βι ολ ο γία και Εργα στη ρι ακή Δι αγ ν ω στ ική Περίο δ ος Β', Τό μ ος 19, Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2014 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ CLSI & EUCAST. Κριτήρια αξιολόγησης 47-63 Ε. Λεμπέση Ερμηνευτικά κριτήρια στα Gram (+) βακτήρια 64-77 Αν. Δουδουλακάκης Ερμηνευτικά κριτήρια στα Gram ( ) βακτήρια 78-91 Άννα Ξανθάκη Διαδικασίες προσαρμογής στο EUCAST 92-97 Μ. Κανελλοπούλου, Ιφ. Τριανταφύλλου, Ο. Στριλιγκά ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, σχετιζόμενο με ιό Parvo B19 98-103 σε ασθενή με μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία Σ. Ντελίκου, Ευαγγ. Πετρίδου, Π. Κούζης, Ισμ. Κουρούνη, Δ. Φαρμάκης, Στ. Σμιλάκου, Μ. Σιακαντάρη ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μικροβιολογική εξέταση μηνιγγιτιδοκοκκικού εξανθήματος 104-107 Αγγ. Γεωργάκη ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 108 Τρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής GR - ISSN 1105-4719

Ap plied Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di a gno sis Pe ri od B', Vol ume 19, No 2 April - June 2014 CONTENTS REVIEWS CLSI-EUCAST: Interpretation creteria for susceptibility testing 47-63 E. Lebessi Susceptibility Testing and its Interpretation for Gram (+) bacteria 64-77 An. Doudoulakakis Susceptibility Testing and its Interpretation for Gram ( ) bacteria 78-91 Anna Xanthaki Implementation of EUCAST guidelines 92-97 M. Kanellopoulou, If. Triantafyllou, O. Striligka CASE REPORT Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS associated to Parvo B19 virus 98-103 S. Delikou, E. Petridou, P. Kouzis, I. Kourouni, D. Farmakis, S. Smilakou, M. Siakadari DIAGNOSIS Skin scraping & Diagnosis of Meningococcal rash 104-107 Ang. Georgaki Page CONGRESSES SEMINARS 108 APPLIED CLINICAL MICROBIOLOGY AND LABORATORY DIAGNOSIS Published Quarterly by the Society of Clinical Microbiology - Athens

ΣΥΝΟΠΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Το περιοδικό αυτό εκδίδεται από την Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής και έχει στόχο την ενημέρωση και συνεχή εκπαίδευση των Ελλήνων Βιοπαθολόγων σε θέματα Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής γενικότερα. Γι' αυτό το σκοπό δημοσιεύονται σε αυτό τα ακόλουθα: 1. Ανασκοπήσεις Αναλυτικές παρουσιάσεις με σύγχρονη βιβλιογραφία σε ενδιαφέροντα θέματα της Κλινικής Μικροβιολογίας, Εργαστηριακής Αιματολογίας, Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ανοσολογίας. Τις ανασκοπήσεις υπογράφει ένας ή το πολύ δύο συγγραφείς. Η έκταση του άρθρου συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 20 δακτυλογραφημένες σελίδες και οι βιβλιογραφικές παραπομπές τις 50. 2. Ερευνητικές εργασίες Μελέτες πρωτότυπες και πρωτοδημοσιευμένες καθαρά εργαστηριακές, μικτές κλινικο-εργαστηριακές ή επιδημιολογικές, προοπτικές ή αναδρομικές πρέπει να βασίζονται σε ερευνητικό πρωτόκολλο και να περιγράφεται αναλυτικά η μεθοδολογία τους. Η έκταση των ερευνητικών εργασιών να μην υπερβαίνει τις 9 δακτυλογραφημένες σελίδες. Η βιβλιογραφία να συμπεριλαμβάνεται στις 8 σελίδες και το σύνολο των αναφορών να μην υπερβαίνει τις 20. 3. Άρθρα σύνταξης Βραχείες ανασκοπήσεις ή απόψεις σε επίκαιρα θέματα από τα μέλη του Δ.Σ. ή τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής, επώνυμα ή ανώνυμα. Η έκταση του άρθρου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης και της βιβλιογραφίας, η οποία θα πρέπει να έχει έως 10 βιβλιογραφικές παραπομπές. 4. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Περιπτώσεις σπάνιες ή με ενδιαφέρουσα εργαστηριακή διάγνωση. Γράφονται από βιοπαθολόγους με συμμετοχή κλινικών ιατρών (μέχρι 6 συγγραφείς). Αφορούν περιπτώσεις που η διάγνωσή τους έγινε κυρίως από το Εργαστήριο. Η έκτασή τους να είναι έως 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 5. Τεχνικές - Μεθοδολογία Ενημερωτικά άρθρα στη διαγνωστική αξία νέων μεθόδων, περιγραφή νέων εφαρμόσιμων τεχνικών και μεθόδων ποιοτικού ελέγχου. Η έκταση του άρθρου να μην υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 6. Σεμινάρια, στρογγυλά τραπέζια Ολόκληρο το θέμα ενός Σεμιναρίου ή Στρογγυλού Τραπεζιού εφ' όσον έχει ζητηθεί γραπτό κείμενο σύμφωνα με τις οδηγίες του περιοδικού και ειδική βιβλιογραφία. 7. Επιστημονικές ειδήσεις Βιβλιοκρισίες ή βιβλιοπαρουσιάσεις, παρουσίαση αποτελεσμάτων, εργασιών, συνεδρίων, συνοπτικά ή πρακτικά συνεδρίων υπό μορφή περιλήψεων, ανακοινώσεις επιστημονικών συναντήσεων ή συνεδρίων. 8. Επικοινωνία με τους αναγνώστες Εδώ μπορούν να δημοσιεύονται, α) επιστολές προς τη σύνταξη για διάφορα θέματα που αφορούν τους αναγνώστες και το περιοδικό, β) ερωτήσεις - θέματα ιατρικού περιεχομένου, τα οποία μας βοηθούν στον έλεγχο και την αξιολόγηση των γνώσεών μας. ΤΡΟΠΟΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Γίνονται δεκτές εργασίες μόνον στην ελληνική γλώσσα. Η γλώσσα πρέπει να είναι ομοιογενής, δημοτική, μονοτονική. Η εργασία θα πρέπει να συνοδεύεται από επιστολή ενυπόγραφη από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφία συγγραφέα. Στην επιστολή θα πρέπει να δηλώνεται ότι όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν για τη δημοσίευση και ότι η εργασία δεν έχει ξαναδημοσιευτεί. Το κείμενο της εργασίας υποβάλλεται δακτυλογραφημένο με διπλό διάστημα σε Α4 210Χ297, περιθώριο 2,5 cm, σε 3 αντίγραφα (ένα για το αρχείο του περιοδικού και δύο για τους κριτάς) και συνοδεύεται από δισκέτα προγράμματος Word 97 ή νεότερο. Πρέπει να χρησιμοποιούνται χωριστές σελίδες για κάθε ένα κεφάλαιο. 1) Σελίδα τίτλου, 2) Περίληψη - λέξεις ευρετηρίου, 3) Κυρίως κείμενο της εργασίας, 4) Πίνακες, 5) Εικόνες, 6) Λεζάντες εικόνων, 7) Ευχαριστίες, 8) Βιβλιογραφία, 9) Περίληψη στην Αγγλική. Γράφονται τα εξής: Τίτλος της μελέτης. Να είναι σύντομος (όχι πάνω από 10 λέξεις). Μπορεί να υπάρχει και υπότιτλος. Πλήρες ονοματεπώνυμο κάθε συγγραφέα (μικρό όνομα και επίθετο στην ονομαστική), Ίδρυμα, Εργαστήριο ή Κλινική όπου έγινε η μελέτη. Όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του υπεύθυνου συγγραφέα για αλληλογραφία. Ημερομηνία (ταχυδρομική) υποβολής της μελέτης.

Της Σύ ν τ αξ ης Αυτό το τεύχος περιλαμβάνει τέσσερα άρθρα - εισηγήσεις στην επιστημονική Ημερίδα της εταιρείας μας, που έγινε στις 25 Ιανουαρίου 2014 και με θέμα: «Το πρόβλημα της Μικροβιακής Αντοχής. Εργαστηριακή Διάγνωση - Θεραπευτική Αντιμετώπιση». Στο πρώτο η κα Λεμπέση περιγράφει με τις απαραίτητες λεπτομέρειες τη δομή και τη λειτουργία των σημαντικότερων διεθνώς αναγνωρισμένων οργανισμών που έχουν αντικείμενο, μεταξύ άλλων σχετικών, τον καθορισμό των ορίων ευαισθησίας-αντοχής των μικροβίων στα αντιβιοτικά. Τονίζει επίσης τα προβλήματα που προκύπτουν στην αξιολόγηση των εξετάσεων και τη λήψη αποφάσεων για αντιβιοτική αγωγή από την έλλειψη γενικά αποδεκτών κανόνων. Στα δύο επόμενα άρθρα οι συγγραφείς μάς ενημερώνουν για τις οδηγίες του CLSI και του EUCAST που αφορούν τις δοκιμές ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των Gram (+) και Gram ( ) βακτηρίων. Στη συνέχεια η κα Κανελλοπούλου αναλύει τις προϋποθέσεις που απαιτείται να ικανοποιηθούν σε επίπεδο πρακτικής εφαρμογής, ώστε τα εργαστήρια της Κλινικής Μικροβιολογίας της χώρας μας να εναρμονιστούν με τις οδηγίες EUCAST. Ακολουθεί η ενδιαφέρουσα περίπτωση ασθενούς με χρόνια αιμολυτική νόσο που κατέληξε από σοβαρή επιπλοκή στους πνεύμονες για την οποία ενοχοποιείται ο ιός Parvo B19. Τέλος η κα Γεωργάκη μας εξηγεί με απλό τρόπο πώς μπορούμε να βοηθήσουμε πολύ γρήγορα στη διάγνωση της επικίνδυνης για τη ζωή λοίμωξης από μηνιγγιτιδόκοκκο, εξετάζοντας δείγμα από το εξάνθημα που μερικές φορές εμφανίζουν οι ασθενείς. Καλές καλοκαιρινές διακοπές Μ. Γ. και Μ. Κ.

Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίο δ ος Β Τό μ ος 19, Τεύχος 2, σελ. 47-63 2014 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ CLSI & EUCAST. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ Ε. ΛΕΜΠΕΣΗ Οι πιο σημαντικοί σε διεθνές επίπεδο οργανισμοί για τον έλεγχο ευαισθησίας των μικροοργανισμών στους αντιμικροβιακούς παράγοντες είναι οι: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) και European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Ο ορισμός των ορίων ευαισθησίας είναι μια σύνθετη διαδικασία, στην οποία εμπλέκονται πολλές παράμετροι, εξελισσόμενες με την πρόοδο της έρευνας στην πορεία του χρόνου. Τελευταία, όλο και πιο σοβαρά λαμβάνονται υπόψη οι φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές παράμετροι. Στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζονται οι διαφορές των δύο οργανισμών, όσον αφορά τη δομή, τη διαδικασία ορισμού των ορίων ευαισθησίας και την ορολογία. Είναι φανερό ότι η εναρμόνιση των δύο οργανισμών είναι επιτακτική ανάγκη. (Λέξεις ευρετηρίου: Όριο ευαισθησίας, κλινικό όριο ευαισθησίας, επιδημιολογικό όριο ευαισθησίας, έλεγχος αντιμικροβιακής ευαισθησίας, φυσικός μικροβιακός πληθυσμός). Εισαγωγή Για τον έλεγχο της ευαισθησίας των μικροοργανισμών στους αντιμικροβιακούς παράγοντες και τον ορισμό ορίων ευαισθησίας και αντοχής υπάρχουν δύο διεθνώς αναγνωρισμένοι οργανισμοί: 1) το Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) των ΗΠΑ και 2) η European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Τα κλινικά όρια ευαισθησίας και αντοχής χρησιμοποιούνται στα εργαστήρια κλινικής μικροβιολογίας για να ταξινομήσουν τους μικροοργανισμούς σε 3 βασικές κατηγορίες [κλινικά ευαίσθητους (S), μετρίως ευαίσθητους (IS) ή ανθεκτικούς Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινική Μικροβιολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ, Μικροβιολογικό Τμήμα Ν. Παίδων Αθηνών, «Π. & Α. Κυριακού» (R)], με βάση την «ποσοτική» ευαισθησία του μικροοργανισμού στο συγκεκριμένο αντιβιοτικό, όπως αυτή προσδιορίζεται από την τιμή της MIC. Η κατηγοριοποίηση αυτή (S, I, ή R) απεικονίζεται στο αντιβιόγραμμα, το οποίο καθοδηγεί τον κλινικό γιατρό στη θεραπευτική αγωγή. Σε ευρωπαϊκό επίπεδο υπάρχει πολυγλωσσία, αφού κάποιες χώρες, συμπεριλαμβανομένης και της χώρας μας, έχουν υιοθετήσει τις οδηγίες και τα όρια ευαισθησίας του CLSI, άλλες έχουν εθνικές επιτροπές αντιβιογράμματος (National Antimicrobial Committees, NACs) με δικά τους όρια, ενώ 5 εθνικές επιτροπές [Μεγάλη Βρετανία (BSAC), Γαλλία (CA-SFM), Σουηδία (SRGA), Ολλανδία (SWAB), Νορβηγία (NWGA)] συμμετέχουν στην EUCAST. Η πολυγλωσσία αυτή προκαλεί προβλήματα στην προσπάθεια ενιαίας καταγραφής της μικρο-

48 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία βιακής αντοχής και κοινής ερμηνείας του αντιβιογράμματος με δυσκολίες στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων από τους κλινικούς. Η αποδοχή και υιοθέτηση ενός κοινού συστήματος αναφοράς από τα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης θα εξασφαλίσει την επικοινωνία σε μια κοινή γλώσσα, τόσο σε εργαστηριακό όσο και σε κλινικό επίπεδο, θα προαγάγει την επιδημιολογική επιτήρηση και θα συμβάλει στην κατάρτιση κοινών κατευθυντήριων οδηγιών. A. Clinical Laboratory Standards Institute www.clsi.org Η λειτουργία του CLSI άρχισε το 1968, όταν 31 κλινικοί και εργαστηριακοί επιστήμονες από 15 οργανώσεις των ΗΠΑ συγκεντρώθηκαν για να συζητήσουν πώς θα κάνουν καλύτερα αυτό που ήδη έκαναν για τον άρρωστο. Στόχος τους ήταν η επίτευξη του «άριστου» στην εργαστηριακή ιατρική με την ανάπτυξη κλινικών και εργαστηριακών πρακτικών και την προώθησή τους σε εθνικό και παγκόσμιο επίπεδο. Συνέχεια της πρωτοβουλίας αυτής ήταν η ίδρυση της National Committee of Clinical and Laboratory Standards (NCCLS), η οποία το 2005 μετονομάστηκε σε Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Το CLSI είναι διαπιστευμένο από το American National Standard Institute (ANSI) και αναγνωρισμένο από την US Food and Drug Administration (FDA). Έχει 2000 μέλη-οργανώσεις (ομοσπονδιακές ενώσεις, βιομηχανίες, επιστημονικές εταιρείες) και 1800 εθελοντές από 69 χώρες. Είναι μη κερδοσκοπική οργάνωση και χρηματοδοτείται από τις συνδρομές των μελών και τις πωλήσεις των εντύπων. Οι οδηγίες του εφαρμόζονται σε 116 χώρες, ενώ συνεργάζεται και με φορείς εκτός ΗΠΑ (Κίνα, Κορέα, Αυστραλία). Καλύπτει όλα τα πεδία της εργαστηριακής ιατρικής (μικροβιολογία, αιματολογία, ιατροδικαστική κ.ά.) με αντίστοιχες επιτροπές (Consensus Committees, CCs). Η κάθε επιτροπή έχει τις δικές της υποεπιτροπές (Subcommittees). Η Consensus Committee on Microbiology έχει 3 υποεπιτροπές: Antimicrobial Susceptibility Testing (AST), Antifungal ST και Veterinary ST. Περισσότερες πληροφορίες για την AST στο www.clsi.org/standards/micro/sub-ast. Η Antimicrobial ST (AST) υποστηρίζεται από 7 ομάδες εργασίας (Working Groups, WGs): Text and Table WG, Quality Work WG, Enterobacteriaceae WG, Staphylococci and Streptococci WG, Fluoroquinοlones Breakpoints WG, Intrinsic Resistance WG, Anaerobic Bacteria WG. Η δομή του CLSI φαίνεται στην Εικόνα 1. Εικόνα 1. Δομή του Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

Περίοδος B, Τόμος 19, Τεύχος 2, 2014 49 Σε όλα τα όργανα συμμετέχουν ισότιμα εκπρόσωποι της πολιτείας, της βιομηχανίας και της επιστήμης. Στην Consensus Committee on Microbiology και στην AST Committee συμμετέχουν εκπρόσωποι της πολιτείας (CDC, FDA), των φαρμακευτικών βιομηχανιών (Astra Zeneca, Pfizer, Bayer, κ.ά.) και των βιομηχανιών διαγνωστικών αντιδραστηρίων και μηχανημάτων (Siemens, BD Diagnostics, biomerieux, Cepheid, κ.ά.) και της επιστήμης (American Society on Microbiology, ιατρικές σχολές, νοσοκομεία). Από τη σύνθεση αυτών των επιτροπών φαίνεται ο σημαντικός ρόλος της φαρμακευτικής βιομηχανίας στη λήψη των αποφάσεων, οι οποίες παίρνονται με τη διαδικασία της ψηφοφορίας σε συναντήσεις που οργανώνονται 2 φορές το χρόνο. Εκδίδει περισσότερα από 32 έγγραφα, τα οποία πριν την τελική έγκριση υποβάλλονται σε μια σειρά αναθεωρήσεων, σχολίων και ψηφοφοριών σε 5 φάσεις. Στη 2η φάση (διάρκειας 45 ημερών) μπορεί να συμμετέχει και το κοινό, ενώ στην 4η (20 ημ) και 5η φάση (10 ημ) συμμετέχει μόνο η αντίστοιχη Consensus Committee, η οποία με ψηφοφορία δίνει και την τελική έγκριση για δημοσιοποίηση. Τα έγγραφα, τα οποία υποβάλλονται στην πιο πάνω διαδικασία, εκδίδονται ως «standards» και «guidelines», ενώ όταν εκδίδονται αμέσως από την αντίστοιχη Consensus Committee χαρακτηρίζονται ως «reports». Τα «standards» περιγράφουν τις απαιτήσεις υλικών, μεθόδων ή πρακτικών, οι οποίες πρέπει να εφαρμόζονται απολύτως, ενώ οι «guidelines» περιγράφουν τα κριτήρια υλικών, μεθόδων ή πρακτικών, τα οποία μπορεί να τροποποιούνται από τον χρήστη, ανάλογα με τις δικές του ανάγκες. Τα έγγραφα είναι διαθέσιμα επί πληρωμή. Τα πιο σημαντικά standards της Antimicrobial Susceptibility Testing Committee είναι τα τρία πρώτα από τα παρακάτω: 1. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing (AST), M100-S24. Εκδίδεται κάθε Ιανουάριο και περιέχει τους γνωστούς πίνακες με τα όρια ευαισθησίας και αντοχής. Βασίζεται στις αρχές και τη μεθοδολογία που περιγράφονται στα δύο επόμενα έγγραφα και τα οποία εκδίδονται κάθε 3 χρόνια. 2. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, M02-A11 3. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that grow Aerobically, M07-A9 4. Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolates or Fastidious Bacteria, M45 5. Methods for AST for Anaerobic Bacteria, M11-A48 (Μάρτιος 2012) 6. Principles and Procedures for Detection of Fungi in Clinical Specimens. Direct examination and Culture, M54 (Νοέμβριος 2012) 7. Methods for AST for Human Mycoplasmas, M43 (2011) 8. Development of in vitro Susceptibility Testing Criteria and Quality Control Parameters, M23-A3 (2008) Το Μ100 περιέχει πίνακες ερμηνευτικών ορίων ευαισθησίας / αντοχής για τις παρακάτω ομάδες μικροβίων: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aerugino sa, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, άλλα μη-εντεροβακτηριακά, Staphylococcus spp, Enterococcus spp, Streptococcus pneumoniae, streptococci β-αιμολυτικοί, viridans streptococci, Haemophilus influenzae και H. parainfluenzae, Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae και αναερόβια. Στο ίδιο έγγραφο Μ100, προτείνεται η ομαδοποίηση των προς έλεγχο και αναφορά αντιβιοτικών (Πίνακας 1), ως εξής: Group A: Υποχρεωτικός ο έλεγχος και υποχρεωτική η αναφορά δηλαδή περιορισμένο αντιβιόγραμμα. Group B: Έλεγχος, αλλά αναφορά όταν υπάρχει αντοχή του μικροβίου ή αλλεργία του ασθενούς σε αντιβιοτικά της προηγούμενης ομάδας, πολυμικροβιακή λοίμωξη ή λοίμωξη με ειδική εντόπιση (π.χ. σε απομόνωση εντεροβακτηριακού στο ΕΝΥ πρέπει να αναφέρεται και κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς). Group C: Eπιλεκτικός έλεγχος και αναφορά για επιδημιολογικούς σκοπούς ή σε εξατομικευμέ-

50 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Πίνακας 1. Ομαδοποίηση των προτεινόμενων για έλεγχο και αναφορά αντιβιοτικών. GROUP A PRIMARY TEST AND REPORT GROUP B PRIMARY TEST REPORT SELECTIVELY Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp. m Ampicillin e Ceftazidime Azithromycin c or clarithromycin c or erythromycin c Ampicillin Penicillin n Clindamycin c Oxacillin i,k Cefoxitin i,k Cefazolin f Gentamicin Penicillin i Tobramycin Gentamicin Tobramycin Piperacillin Trimethoprimsulfamethoxazole Amikacin Amikacin Ceftaroline h *Daptomycin j *Daptomycin j Aztreonam Linezolid Linezolid Amoxicillin-clavulanic acid Cefepime Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Ticarcillin-clavulanic acid Cefuroxime Doxycycline Minocycline c Tetracycline a Vancomycin Cefepime Cefotetan Cefoxitin Cefotaxime e,f or ceftriaxone e,f Ciprofloxacin e Levofloxacin e Doripenem Ertapenem Imipenem Meropenem Piperacillin Ciprofloxacin Levofloxacin Doripenem Imipenem Meropenem Piperacillin-tazobactam Ticarcillin *, Vancomycin Rifampin b Trimethoprim-sulfamethoxazole e GROUP C SUPPLEMENTAL REPORT SELECTIVELY Aztreonam Ceftazidime Ceftaroline Chloramphenicol c,e Tetracycline a Chloramphenicol c Ciprofloxacin or levofloxacin or ofloxacin Moxifloxacin Gentamicin l Gentamicin (high-level resistance screen only) Streptomycin (high-level resistance screen only) GROUP U SUPPLEMENTAL FOR URINE ONLY Cephalothin d Lomefloxacin or ofloxacin Norfloxacin Nitrofurantoin Sulfisoxazole Trimethoprim Lomefloxacin or ofloxacin Norfloxacin Lomefloxacin Norfloxacin Nitrofurantoin Sulfisoxazole Trimethoprim Ciprofloxacin Levofloxacin Norfloxacin Nitrofurantoin Tetracycline a

Περίοδος B, Τόμος 19, Τεύχος 2, 2014 51 λόγω απουσίας ή σπάνιας εμφάνισης ανθεκτικών στελεχών. Ως μη ευαίσθητα, επομένως, ορίζονται τα στελέχη με MIC μεγαλύτερη ή ζώνη αναστολής μικρότερη από το όριο ευαισθησίας (π.χ. οι β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι ορίζονται ως μη ευαίσθητοι στην PEN, όταν με δίσκο PEN 10units η ζώνη αναστολής είναι 24 mm ή MIC 0,12 μg/ml). Τα μη ευαίσθητα στελέχη δεν σημαίνει ότι έχουν απαραίτητα αποκτήσει κάποιο μηχανισμό αντοχής. Δοσοεξαρτώμενα (SDD, Susceptible-Dose Dependent): η κατηγορία για πρώτη φορά χρησιμοποιείται φέτος στο Μ100-S24 για την κεφεπίμη στα εντεροβακτηριακά (δίσκος FEP 30 μg: S 25 mm, SDD19-24 mm, R 18 mm, MIC μg/ml: S 2, SDD4-8, R 16), ενώ σχεδιάζεται να εφαρμοστεί και για άλλα. Φάρμακα αυτής της κατηγορίας συνιστάται να λαμβάνονται σε μεγαλύτερη δόση, για να εξασφαλίζεται το μέγιστο της δραστικότητας (Πίνακας 2). Η AST Committee καθορίζει τα ερμηνευτικά όρια ευαισθησίας με βάση in vitro μελέτες, PK/ PD παραμέτρους και κλινικές μελέτες. Στους ίδιους πίνακες περιλαμβάνονται οδηγίες για το μέσο, το μικροβιακό εναιώρημα, τις συνθήκες επώασης, και διάφορα σχόλια. Όταν τα σχόλια αναφέρονται στη θεραπεία, συμβολίζονται ως Rx (π.χ. για τη θεραπεία της ενδοκαρδίτιδας από εντερόκοκκο συνιστάται συνδυασμός β-λακταμικού ή γλυκοπεπτιδίου με αμινογλυκοσίδη). Σχόλια πολύ κρίσιμα για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς επισημαίνονται με την ένδειξη «Warning» (π.χ. παρά την in vitro ευαισθησία στελεχών σαλμονέλλας στις αμινογλυκοσίδες, κεφαλοσπορίνες 1ης και 2ης γενιάς και κεφαμυκίνες, τα αντιβιοτικά αυτά δεν πρέπει να αναφέρονται στο αντιβιόγραμμα). Επίσης, στο έντυπο Μ100 περιέχονται screening και confirmation tests για την ανίχνευση μηχανισμών αντοχής (π.χ. ESBL, MBL), πίνακες με την ενδογενή αντοχή των μικροβίων, και συστάσεις για την πραγματοποίηση των ελέγχων ποιότητας (quality controls). Τέλος, το CLSI προτείνει τον έλεγχο και την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων πριν την ανανο επίπεδο λοίμωξης (π.χ. σε ενδοκαρδίτιδα από εντερόκοκκο πρέπει να γίνεται έλεγχος και αναφορά της ευαισθησίας σε γενταμικίνη και στρεπτομυκίνη). Group U (urine): περιλαμβάνει αντιβιοτικά (νορφλοξασίνη, νιτροφουραντοΐνη, τριμεθοπρίμη), τα οποία ελέγχονται και αναφέρονται σε όλα τα στελέχη που απομονώνονται από τα ούρα. Άλλες δύο ομάδες αντιβιοτικών περιλαμβάνονται στους πίνακες του Μ100: Group O (others): περιλαμβάνει αντιβιοτικά τα οποία έχουν κλινική ένδειξη για τη συγκεκριμένη κατηγορία μικροβίων, αλλά δεν χρησιμοποιούνται στις ΗΠΑ. Group Inv (investigionals): περιλαμβάνει αντιβιοτικά τα οποία ακόμη δεν έχουν πάρει έγκριση από την FDA. Οι πίνακες των ερμηνευτικών ορίων που εμπεριέχονται στο Μ100 περιλαμβάνουν ταξινομημένα κατά A, B, C, U, O και Inv και ομαδοποιημένα κατά κατηγορία τα προτεινόμενα αντιβιοτικά, τις ζώνες αναστολής (σε mm, μέθοδος διάχυσης των δίσκων) και τις τιμές MIC (μg/ml), με βάση τις οποίες τα μικροβιακά στελέχη χαρακτηρίζονται ως: Ευαίσθητα (S): υποδηλώνει ότι τα στελέχη αναστέλλονται με την προτεινόμενη θεραπευτική δόση του αντιβιοτικού. Ανθεκτικά (R): υποδηλώνει ότι τα στελέχη δεν αναστέλλονται με την προτεινόμενη θεραπευτική δόση του αντιβιοτικού. Μετρίως ευαίσθητα (Ι): τα ποσοστά κλινικής ανταπόκρισης μπορεί να είναι χαμηλότερα, σε σχέση με τα ευαίσθητα στελέχη. Όμως μπορεί να έχουμε θεραπευτικά αποτελέσματα όταν το αντιβιοτικό φυσιολογικά συγκεντρώνεται στη θέση της λοίμωξης (π.χ. κινολόνες και β-λακταμικά στα ούρα) ή όταν το αντιβιοτικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μεγαλύτερη δόση (π.χ. β-λακταμικά). Τέλος, η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει μια ενδιάμεση «buffer» ζώνη για να αποφεύγονται μικρά τεχνικά λάθη, ιδιαίτερα στα αντιβιοτικά που έχουν στενά όρια τοξικότητας. Μη ευαίσθητα (NS, non-susceptible): η κατηγορία αυτή αφορά μικροοργανισμούς για τους οποίους έχει οριστεί μόνο όριο ευαισθησίας,

52 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Πίνακας 2. Ερμηνευτικά όρια για εντεροβακτηριακά Μέθοδος διάχυσης των δίσκων / MICs. Test/Report Group Antimicrobial Agent Disk Content Zone Diameter Interpretive Criteria (nearest whole mm) MIC Interpretive Criteria (µg/ml) S I R S I R Comments CEPHEMS (PARENTERAL) (Including cephalosporins I, II, III, and IV. Please refer to Glossary I.) (Continued) B Cefepime 30 µg 18 15 17 14 8 16 32 (12) Interpretive criteria are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h or 2 g every 12 h. B B Cefotaxime or ceftriaxone 30 µg 30 µg 26 23 23 25 20 22 22 19 1 1 2 2 4 4 See comment (7). (13) Interpretive criteria are based on a dosage regimen of 1 g every 24 h for ceftriaxone and 1 g every 8 h for cefotaxime. See comment (7). B Cefotetan 30 g 16 13 15 12 16 32 64 B Cefoxitin 30 g 18 15 17 14 8 16 32 (14) The interpretive criteria are based on a dosage B Cefuroxime (parenteral) regimen of at least 8 g per day (eg, 2 g every 6 h). 30 g 18 15 17 14 8 16 32 (15) Interpretive criteria are based on a dosage regimen of 1.5 g every 8 h. See comment (7). C Ceftazidime 30 g 21 18 20 17 4 8 16 (16) Interpretive criteria are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h. See comment (7). O Cefamandole 30 g 18 15 17 14 8 16 32 See comment (7). O Cefmetazole 30 g 16 13 15 12 16 32 64 (17) Insufficient new data exist to reevaluate interpretive criteria listed here. O Cefonicid 30 g 18 15 17 14 8 16 32 See comment (7). O Cefoperazone 75 g 21 16 20 15 16 32 64 See comment (7). O Ceftizoxime 30 g 25 22 24 21 1 2 4 (18) Interpretive criteria are based on a dosage regimen of 1 g every 12 h. See comment (7). O Moxalactam 30 g 23 15 22 14 8 16 32 64 See comment (7). CEPHEMS (ORAL) B Cefuroxime (oral) 30 g 23 15 22 14 4 8 16 32 O Loracarbef 30 g 18 15 17 14 8 16 32 (19) Do not test Citrobacter, Providencia, or Enterobacter spp. with cefdinir or loracarbef by disk diffusion because false-susceptible results have been reported. O Cefaclor 30 g 18 15 17 14 8 16 32 O Cefdinir 5 g 20 17 19 16 1 2 4 See comment (19). O Cefixime 5 g 19 16 18 15 1 2 4 (20) Do not test Morganella spp. with cefixime by disk diffusion. O Cefpodoxime 10 g 21 18 20 17 2 4 8 See comment (20). O Cefprozil 30 g 18 15 17 14 8 16 32 (21) Do not test Providencia spp. with cefprozil by disk diffusion because false-susceptible results have been reported. Inv. Cefetamet 10 g 18 15 17 14 4 8 16 See comment (20). Inv. Ceftibuten 30 g 21 18 20 17 8 16 32 (22) For testing and reporting of urine isolates only.

Περίοδος B, Τόμος 19, Τεύχος 2, 2014 53 φορά του αντιβιογράμματος στον κλινικό γιατρό. Ο έλεγχος αυτός περιλαμβάνει, χωρίς να περιορίζεται μόνο σε αυτά, τα εξής: Τα αποτελέσματα να είναι συμβατά με την ταυτότητα του μικροβίου. Τα αποτελέσματα από μεμονωμένα αντιβιοτικά μιας κατηγορίας να ακολουθούν την ιεραρχία (π.χ. γενικά η 3η γενιά κεφαλοσπορινών είναι πιο δραστική έναντι της 1ης και 2ης γενιάς έναντι των εντεροβακτηριακών). Το στέλεχος είναι ευαίσθητο σε αντιβιοτικά, στα οποία δεν έχει καταγραφεί αντοχή (π.χ. στρεπτόκοκκοι / βανκομυκίνη) και γι αυτό υπάρχουν μόνο όρια ευαισθησίας. Σε περίπτωση μέτριας ευαισθησίας ή αντοχής συνιστάται επανέλεγχος του αντιβιογράμματος ή/και της ταυτοποίησης. Α. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing www.eucast.org Ιδρύθηκε το 1997 με πρωτοβουλία της ESCMID (European Society for Clinical Micro bio logy and Infectious Diseases) και το 2002 αναδιοργανώθηκε στην παρούσα της μορφή με τη συμμετοχή 6 εθνικών επιτροπών αντιβιογράμματος (National Antimicrobial Susceptibility Testing Committees, NACs) με βασικό σκοπό την εναρμόνιση των ορίων ευαισθησίας στην Ευρώπη. Από τότε λειτουργεί ως η επίσημη επιτροπή του ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) και της ΕΜΑ (European Medical Agency) για τον ορισμό των ορίων ευαισθησίας. Τελεί υπό την αιγίδα της ESCMID και του ECDC και σύμφωνα με το καταστατικό (EUCAST statutes - τελευταία αναθεώρηση 9-5-2011) έχει ως αντικείμενο τα εξής: Εναρμόνιση των ευρωπαϊκών κλινικών ορίων ευαισθησίας για τα υπάρχοντα αντιμικροβιακά και καθορισμός των κλινικών ορίων για τα νέα σε στενή συνεργασία με το ECDC και την EMA. Καθορισμός των επιδημιολογικών ορίων cutoff (ECOFFs ή ECV, epidemiological cut-off values) για βακτήρια και μύκητες σε κάθε αντιμικροβιακό ή αντιμυκητιακό παράγοντα για την επιτήρηση της αντοχής. Ανάπτυξη και προτυποποίηση των μεθοδολογιών του in vitro ελέγχου της ευαισθησίας των μικροβίων και προώθηση της διασφάλισης της ποιότητας στις αντίστοιχες μεθοδολογίες. Εκπαίδευση στα ζητήματα ελέγχου της ευαισθησίας (εθνικά και διεθνή workshops). Σύμπραξη με άλλους διεθνείς φορείς, όπως το CLSI, για συναίνεση σε θέματα ελέγχου της ευαισθησίας και στη θέσπιση κοινών ορίων σε διεθνές επίπεδο. Η EUCAST δεν ασχολείται με τον έλεγχο των λοιμώξεων, με πολιτικές χρήσης αντιβιοτικών, ούτε με την επιτήρηση της μικροβιακής αντοχής. Χρηματοδοτείται από την ESCMID, το ECDC και τις NACs, ενώ δεν δέχεται επιχορηγήσεις από τη βιομηχανία. Διοικείται από μια 11μελή Οργανωτική Επιτροπή (Steering Committee, SC), η οποία λαμβάνει τις τελικές αποφάσεις με τη διαδικασία της συναίνεσης. Προτάσεις, προσωρινές αποφάσεις και σχέδια εγγράφων υποβάλλονται για διαβούλευση στη Γενική Επιτροπή (General Committee, GC). Η SC απαρτίζεται από ένα 3μελές προεδρείο (πρόεδρος, επιστημονικός γραμματέας, συντονιστής κλινικών δεδομένων) με 3ετή θητεία, το οποίο ορίζεται από την ESCMID, εκπροσώπους από τις συμμετέχουσες εθνικές επιτροπές BSAC (Ηνωμένο Βασίλειο), CA-SFM (Γαλλία), CRG (Ολλανδία), NWGA (Νορβηγία), SRGA (Σουηδία) και 3 εκπροσώπους από άλλες ευρωπαϊκές χώρες που μετέχουν στην GC και οι οποίοι εναλλάσσονται ανά διετία. Επίσης, ως επισκέπτες μπορούν να συμμετέχουν μετά από αίτησή τους άλλα 2 μέλη από την GC περιοδικά, και ως παρατηρητές εκπρόσωποι του ECDC και της EMA. Τα μέλη της SC δηλώνουν στο προεδρείο κατά την έναρξη της θητείας τους τα εμπορικά συμφέροντα που μπορεί να έχουν με φαρμακευτικές ή άλλες εταιρείες του χώρου, και αποχωρούν από συζητήσεις θεμάτων τα οποία σχετίζονται με αντίστοιχα συμφέροντα (αυτό καταγράφεται και στα πρακτικά). Η SC συνεδριάζει τακτικά 5 φορές το χρόνο σε διαφορετική κάθε φορά πόλη. Τα πρακτικά

54 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία των συνεδριάσεων, αφού επικυρωθούν από τα μέλη στην επόμενη συνεδρίαση, δημοσιεύονται περιληπτικά στην ιστοσελίδα www.eucast.org. Η προετοιμασία των πρακτικών περιγράφεται αναλυτικά στο SOP 7.0 Preparation and handling of EUCAST minutes (22-1-2014). Εμπιστευτικά δεδομένα που αφορούν νέα αντιβιοτικά δεν δημοσιεύονται μέχρι να ολοκληρωθεί η σχετική διαδικασία σε συνεργασία με την ΕΜΑ, η οποία είναι υπεύθυνη για την επιστημονική εκτίμηση και έγκριση των φαρμάκων στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Η GC απαρτίζεται από το ίδιο 3μελές προεδρείο (για να είναι εφικτή η σύνδεση με την SC), και έχει εκπροσώπους από όλες τις ευρωπαϊκές χώρες (n=32), αλλά και από χώρες εκτός Ευρώπης που ενδιαφέρονται να υιοθετήσουν τις οδηγίες της EUCAST, όπως Τουρκία, Ρωσία, Αυστραλία (εφαρμόζει ήδη από το 2012 τα όρια της EUCAST), USA (USCAST, United States Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing, 2013, υποστηρίζεται από διάφορες επιστημονικές εταιρείες και μεταξύ αυτών από την International Society of Infectious Diseases). Εκ μέρους της χώρας μας συμμετέχει ο κ. Α. Βατόπουλος (Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας). Μέλη της είναι φυσικά το ECDC και η EMA, και επιπλέον συμμετέχουν εκπρόσωποι της FESCI (Federation of European Societies of Chemotherapy and Infection) και της ISC (International Society for Chemotherapy). Η GC συνεδριάζει ανοικτά μια φορά το χρόνο στο πλαίσιο του European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMIC). Τα πρακτικά των συνεδριάσεων, αφού επικυρωθούν, δημοσιεύονται στο διαδίκτυο (www.eucast.org). Επιπλέον, η SC απευθύνεται μέσω 3 «email networks» σε: μεμονωμένους επιστήμονες ή φορείς ειδικούς στο πεδίο των λοιμώξεων και της μικροβιολογίας, φαρμακευτικές βιομηχανίες και εταιρείες που κατασκευάζουν αυτοματοποιημένα AST μηχανήματα ή παράγουν υλικά σχετικά με τον έλεγχο της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, προκειμένου να εκφράσουν τη γνώμη τους στα προτεινόμενα σχέδια. Επιμέρους ζητήματα επεξεργάζονται διάφορες υποεπιτροπές εργασίας. Οι υποεπιτροπές «Anaerobes» και «Expert rules» αφού ολοκλήρωσαν το έργο τους καταργήθηκαν. Σήμερα λειτουργούν 2 υποεπιτροπές, οι εξής: «Antifungal Susceptibility Testing Subcommittee», η οποία είναι διαρκής και στην οποία μετέχει η κ. Α. Βελεγράκη (Παν/μιο Αθηνών) «Subcommittee on methods for detection of resistance mechanisms of clinical and/or epidemiological importance», στην οποία συμμετέχει η κ. Β. Μυριαγκού (Ινστιτούτο Παστέρ). Η δομή και λειτουργία των οργάνων της EUCAST (SC, SG, NACs, υποεπιτροπές) περιγράφεται αναλυτικά στα EUCAST Standard Operation Procedures (SOPs) Committees and Subcommittees 4.1/19-8-2013 και Interaction with NAQs 5/3-1-2013, και απεικονίζεται στην Εικόνα 2. Το website www.eucast.org διευθύνεται από την EUCAST και την ESCMID, λειτουργεί σύμφωνα με το EUCAST SOP Organization and maintenance of EUCAST website 6.0/2-5-2013 και δημοσιεύει δωρεάν και ελεύθερα όλα τα έγγραφα και εγχειρίδια της EUCAST. Τα έγγραφα μεταφράζονται συνεχώς σε όλο και περισσότερες γλώσσες. Ήδη είναι μεταφρασμένα σε: γερμανικά, ιταλικά, ισπανικά, γαλλικά, τσέχικα, τούρκικα και στις σκανδιναβικές γλώσσες. Στο σύστημα της EUCAST καθορίζονται δύο κατηγορίες ορίων εκτίμησης της ευαισθησίας: τα επιδημιολογικά όρια (Epidemiological cut-off, ECOFFs), και τα κλινικά όρια ευαισθησίας S και αντοχής R (Clinical Breakpoins, CBPs). Επιδημιολογικό όριο (Epidemiological cutoff, ECOFF): είναι η τιμή της MIC ενός μικροοργανισμού στο υπό εξέταση αντιβιοτικό, η οποία διαχωρίζει τον Wild Type (WT, φυσικός μικροβιακός πληθυσμός χωρίς επίκτητο ή μεταλλακτικό μηχανισμό αντοχής) από τον Non Wild Type φαινότυπο (NWT, μικροβιακός πληθυσμός με επίκτητο ή μεταλλακτικό μηχανισμό αντοχής). Ως ECOFF, επομένως, ορίζεται η μέγιστη MIC στην οποία ο μικροοργανισμός είναι στην WT μορφή του και εκφράζεται ως: WT Xmg/L

Περίοδος B, Τόμος 19, Τεύχος 2, 2014 55 Εικόνα 2. Δομή της European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). ή μεταφρασμένο σε ζώνη αναστολής (μέθοδος διάχυσης των δίσκων) WT Ymm (Εικόνα 3). Ο καθορισμός του ECOFF βασίζεται στην ανάλυση μεγάλων κατανομών MICs για το συγκεκριμένο αντιβιοτικό και εξαρτάται από την in vitro μέθοδο που χρησιμοποιείται. Αποτελεί δείκτη με βιολογική αξία (είναι φυσικό και σταθερό μέγεθος), αλλά και επιδημιολογική αξία, γιατί συμβάλλει στην παρακολούθηση ανάπτυξης αντοχής με την έγκαιρη ανίχνευση μικροοργανισμών με νέους μηχανισμούς αντοχής. Επιπλέον, τα ECOFFs είναι πολύ χρήσιμα για τον ορισμό των κλινικών ορίων, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθούν και σε περιπτώσεις που δεν έχουν οριστεί κλινικά όρια ευαισθησίας (π.χ. τοπικά αντιβιοτικά, κτηνιατρικά φάρμακα). Kλινικά όρια ευαισθησίας S ή αντοχής R (clinical breakpoints): σχετίζονται με τα επίπεδα του αντιβιοτικού στο αίμα (φαρμακοκινητικές / φαρμακοδυναμικές παράμετροι, PK/PD), επομένως εξαρτώνται από το δοσολογικό σχήμα και την οδό χορήγησης. Προσδιορίζονται από ευρείες κατανομές MICs, μεγάλες κλινικές μελέτες (σύγκριση τιμής MIC και θεραπευτικού αποτελέσματος), και PK (Cmax, Cmin, AUC, T1/2, Protein binding, total body clearance, volume of distribution) και PD παραμέτρους (%T>MIC, AUC/MIC value, Cmax/MIC). Η φαρμακοκινητική μελετά το «τι κάνει το σώμα στο φάρμακο απορρόφηση, απελευθέρωση, κατανομή, μεταβολισμός, αποβολή concentration vs time». Η φαρμακοδυναμική μελετά το «τι κάνει το φάρμακο στο μικροοργανισμό concentration vs effect». Χρησιμοποιώντας το μαθηματικό μοντέλο «Monte Carlo Simulation» τα PK/PD δεδομένα αναλύονται, ώστε να υπολογιστούν οι πιθανότητες επίτευξης του στόχου (Propabilities of Target Attainment, PTA) σε διαφορετικές τιμές MIC. Τα κλινικά όρια καθορίζονται από το αποτέλεσμα στον άνθρωπο, αποτελούν δείκτη με κυρίως κλινική αξία και μπορεί να αλλάξουν ανάλογα με τα τρέχοντα επιστημονικά δεδομένα. Το κλινικό όριο ευαισθησίας δεν πρέπει να διασπά τον WT πληθυσμό. Διαχωρίζουν τα κλινικώς ευαίσθητα (S) από τα ανθεκτικά (R) και εκφράζονται ως MIC: S Xmg/L και R>Ymg/L ή μεταφρασμένο σε ζώνη αναστολής: S Xmm και R<Ymm (Εικόνα 3). Τα ιστογράμματα των MICs απεικονίζουν κατανομές WT και NWT μικροοργανισμών, με σημειωμένα τα κλινικά όρια ευαισθησίας (μπλε

56 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Εικόνα 3. Ιστόγραμμα MICs Επιδημιολογικά και Κλινικά Όρια. γραμμή) και αντοχής (κόκκινη γραμμή), τα οποία και αναγράφονται στην εικόνα κάτω δεξιά. Στην ίδια εικόνα κάτω και αριστερά αναγράφεται το ECOFF (Εικόνα 3). Οι κατανομές MICs (σε μορφή πίνακα και ιστογράμματος) περιλαμβάνουν δεδομένα από όλο τον κόσμο, από διαφορετικές χρονικές περιόδους (1950 - ) και από πολλαπλές πηγές, όπως: εθνικές και διεθνείς μελέτες (Alexander, BSAC, Eco-Sens, MYSTIC, NORM, SENTRY), επιστημονικές δημοσιεύσεις, φαρμακευτικές βιομηχανίες, κτηνιατρικά προγράμματα, μεμονωμένα εργαστήρια. Αφορούν πολλούς συνδυασμούς αντιβιοτικού και μικροοργανισμού και δημοσιεύονται σε ξεχωριστή ιστοσελίδα http://mic.eucast.org/ eucast2/. Σύμφωνα με τη EUCAST (χωρίς να υπάρχει ουσιαστική διαφορά με το CLSI) ένα στέλεχος ορίζεται ως κλινικά: Ευαίσθητο (S) σε ένα αντιβιοτικό, αν η χορήγηση του αντιβιοτικού αυτού ακολουθείται από πολύ μεγάλη πιθανότητα επιτυχούς θεραπείας. Ανθεκτικό (R) σε ένα αντιβιοτικό, αν η χορήγηση του αντιβιοτικού αυτού ακολουθείται από πολύ μεγάλη πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας. Ενδιάμεσης ευαισθησίας (Ι) σε ένα αντιβιοτικό, αν με τη χορήγηση αυτού αναμένεται αβέβαιο θεραπευτικό αποτέλεσμα, ή αν μπορεί να υπάρχει θεραπευτικό αποτέλεσμα είτε με μεγάλες δόσεις του αντιβιοτικού, είτε με υψηλές συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού στην εστία της λοίμωξης λόγω φαρμακοκινητικής (π.χ. β-λακταμικά / ουρολοίμωξη). Επίσης η κατηγορία αυτή υποδεικνύει μια γκρίζα ζώνη χρήσιμη για την ελαχιστοποίηση τεχνικών σφαλμάτων. Για λόγους απλοποίησης των εκδόσεων της EUCAST ο όρος ενδιάμεση ευαισθησία (Ι) απαλείφεται, είτε πρόκειται για ζώνες αναστολής (mm) είτε για MIC (mg/l), μεταξύ S (ευαίσθητων) και R (ανθεκτικών) ορίων. Π.χ. όταν τα όρια ευαισθησίας (MIC) είναι: S 1 mg/l και R>8 mg/l, το Ι είναι 2-8 mg/l ή όταν S 22 mm και R<18 mm, το Ι είναι 21-18 mm. Ο ορισμός των ορίων ευαισθησίας των νέων αντιβιοτικών είναι μια διαδικασία διάρκειας 150 ημερών, η οποία διεξάγεται μεταξύ τριών εταί-