Αναγκαιότητα για όλους; Μάμαλη Β. Επιμ.Β ΕΣΥ «Τζάνειο» Νοσ.Πειραιά

Transcript

1 «Ερμηνευτικό» ιάβασμα του Αντιβιογράμματος: Νοητική Άσκηση για λίγους ή Κλινική Αναγκαιότητα για όλους; Μάμαλη Β. Επιμ.Β ΕΣΥ «Τζάνειο» Νοσ.Πειραιά

2 «Ερμηνεία» αντιβιογράμματος Από το φαινότυπο Στο μηχανισμό αντοχής

3 Βασική Προϋπόθεση Ακριβής ταυτοποίηση του μικροοργανισμού σε επίπεδο είδους CLSI «WARNING»

4 Μικροοργανισμός ESBL(+) K.pneumoniae, K.oxytoca, E.coli, P.mirabilis Αντιβιοτικά που δεν θα πρέπει να αναφέρονται ως ευαίσθητα: πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, αζτρεονάμη (εξαιρούνται κεφαμυκίνες) Salmonella spp., Shigella spp. Οξακιλλίνη ανθεκτικός S.aureus Enterococcus spp. κεφαλοσπορίνες 1 ης, 2 ης γεν., κεφαμυκίνες, αμινογλυκοσίδες Όλα τα β-λακταμικά αμινογλυκοσίδες,κεφαλοσπορίν κεφαλοσπορίν κλινδαμυκίνη,tmp TMP-SXT

5 Απαραίτητα: Επιλογή κατάλληλων αντιβιοτικών Σε μικρόβια που απομονώνονται από ΕΝΥ δεν αναφέρουμε στην απάντηση: αντιβιοτικά από του στόματος κεφαλοσπορίνες 1ης,2ης,γεν. ανάλογα με το είδος του μικροοργανισμού CLSI: Κλινδαμυκίνη Table 1,1A Μακρολίδες Τετρακυκλίνες φλουροκινολόνες ανάλογα με τη θέση λοίμωξης

6 Απαραίτητα: Επιλογή αντιβιοτικού- δείκτη κεφοξιτίνη (σταφυλόκοκοι ευαισθησία ή αντοχή στην οξακιλλίνη) οξακιλλίνη (πνευμονιόκοκοι-ευαισθησίαευαισθησία σε πενικιλλίνη)

7 Παράμετροι ερμηνείας του αντιβιογράμματος : Ενδογενής αντοχή αντοχή (Intrinsic resistance) Ασυνήθεις φαινότυποι αντοχής (Exceptional phenotypes) Κανόνες ερμηνείας (Interpretive rules)

8 Ενδογενής αντοχή Εγγενής (μη επίκτητος) αντοχή χαρακτηριστική του είδους (wild strain) εν χρειάζεται έλεγχος ευαισθησίας «Ευαίσθητα» στελέχη δηλώνουν -λάθος στην ταυτοποίηση ή στο αντιβιόγραμμα

9 Παραδείγματα Ενδογενούς αντοχής Εντεροβακτηριακά και γλυκοπεπτίδια Εντερόκοκκοι και φουσιδικό οξύ Klebsiella spp. και αμπικιλλίνη P.mirabilis και νιτροφουραντοΐνη,κολιστίνη Serratia marcescens και κολιστίνη

10 Ασυνήθεις φαινότυποι αντοχής Αντοχή σε είδη στα οποία δεν έχει αναφερθεί ή πολύ σπάνια αναφερθείσα «Ανθεκτικά στελέχη» : -λάθος στην ταυτοποίηση ή στο αντιβιόγραμμα -σε επιβεβαίωση του ανθεκτικού φαινοτύπου αποστολή σε κέντρο αναφοράς

11 Παραδείγματα ασυνήθων φαινοτύπων αντοχής S.pyogenes ανθεκτικός σε πενικιλλίνη S.aureus ανθεκτικός σε βανκομυκίνη E.faecalis ανθεκτικός σε αμπικιλλίνη E.faecium ευαίσθητος σε αμπικιλλίνη Enterobacteriaceae ανθεκτικά σε καρβαπενέμες Αναερόβια ανθεκτικά σε μετρονιδαζόλη

12 Κανόνες ερμηνείας Μπορεί να είναι απλοί......(clsi) π.χ. S.aureus οξακιλλίνη ή κεφοξιτίνη (R) αντοχή σε όλα τα β-λακταμικά Ή πιο σύνθετοι......(eucast) π.χ. εντεροβακτηριακό τομπραμυκίνη(i) I), γενταμυκίνη(r) αμικασίνη(s) αντοχή και TOBRA

13 Ενέργειες απορρέουσες από Κανόνες ερμηνείας Μετατροπή αποτελεσμάτων: Από S σε I (Eucast( Eucast) ή Από I σε R R (CLSI) Ποτέ I ή R σε S Προσθήκη σχολίων Συμβουλή για περαιτέρω δοκιμασίες Συμβουλή για αποστολή σε κέντρο αναφοράς

14 Ερμηνεία του αντιβιογράμματος Εντεροβακτηριακά

15 Ενδογενής αντοχή (R) στα εντεροβακτηριακά Enterobacter spp. K.pneumoniae Serratia marcescens

16 Klebsiella spp, Citrobacter diversus Enterobacter spp, C. freundii Ενδογενής αντοχή Serratia spp P.mirabilis P.vulgaris Ampicillin,, amoxicillin, carbenicillin, ticarcillin,piperacillin (SHV-1,K1) Ampicillin,, amoxicillin, co-amoxiclav amoxiclav,, 1 st gen. cephs, cefoxitin (AmpC) Ampicillin,, amoxicillin, co-amoxiclav amoxiclav,, 1 st gen. cephs cefuroxime, colistin (AmpC) Colistin,nitrofurantoin, tetracyclines,tigecycline Col, nitrof,tetra,tigec,, amp, amox,1 st gen.cephs, cefuroxime, (CumA)

17 Morganella morganii Colistin, nitrof,, tetra, tigec, amp, amox,1 st gen.cephs, cefuroxime, co-amoxiclav (AmpC) Providencia rettgeri/stuartii Ενδογενής αντοχή Colistin,nitrof, amp, amox,, co-amoxiclav amoxiclav, 1 st gen. cephs,, (AmpC( AmpC) aminoglycosides (except amikacin and streptomycin) Yersinia enterocolitica Ampicillin,, amoxicillin, co-amoxiclav amoxiclav, ticarcillin, piperacillin, carbenicillin,, 1 st gen. cephs,cefoxitin (Yent)

18 Ασυνήθεις φαινότυποι αντοχής στα Εντεροβακτηριακά (!) Αντοχή σε καρβαπενέμες (Απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση)

19 Κανόνες CLSI: Enterobacteriaceae Ερπυσμός σε Proteus spp. Αγνοείστε τον Ψιλή ανάπτυξη σε TMP-SXT Αγνοείστε την εάν 20%

20 TMP-SXT Ευαίσθητο

21 TMP-SXT Ανθεκτικό

22 β-λακταμάσες που απασχολούν: Extended-spectrum b-lactamasesb TEM, SHV & CTX-M M types AmpC Derepressed chromosomal e.g Enterobacter Plasmid-mediated mediated in E. coli & Klebsiella Carbapenemases Metallo- & non-metallo metallo-typestypes

23 Κανόνες CLSI: Enterobacteriaceae και ESBL ESBL(+) K.pneumoniae, K.oxytoca, E.coli, P.mirabilis αναφορά αντοχή σε πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, αζτρεονάμη (εξαιρούνται κεφαμυκίνες, συνδυασμοί με αναστολείς) ATM CLSI CTX/CLA Combination disc FEP AMC CTX CAZ CAZ/CLA CAZ DDST 5mm

24 ίκην «φελλούφελλού σαμπάνιας ή κλειδαρότρυπας» Amoxicillin + Clavulanic acid ESBL Aztreonam Ceftazidime NON- ESBL

25 ίκην «φελλού σαμπάνιας ή κλειδαρότρυπας»

26 Enterobacteriaceae Ανίχνευση ESBL

27 Προβλήματα στην ανίχνευση ESBL Προτυπωμένη μέθοδος μόνο για E.coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, P.mirabilis. Ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα όταν συνυπάρχουν AmpC (χρωμοσωμιακές σε Enterobacter ή πλασμιδιακές σε K.pneumoniae, E.coli,P.mirabilis) - το κλαβουλανικό επάγει AmpC,«μασκάρει μασκάρει» τις ESBL - Etest FEP/FEP+CLAV χρήσιμο

28 Προβλήματα στην ανίχνευση ESBL Ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα όταν συνυπάρχουν MBLs (VIM): Αναζήτηση συνέργειας μεταξύ του κλαβουλανικού και της αζτρεονάμης (πουπου δεν υδρολύεται από MBLs) Ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε K.oxytoca όταν παράγεται η χρωμοσωμιaκή πενικιλλινάση τύπου OXY σε μεγάλη ποσότητα.

29 Κανόνες CLSI: Enterobacteriaceae και AmpC εν υπάρχουν οδηγίες από CLSI Enterobacter spp.,citrobacter freundii, Serratia spp. : Χρωμοσωμιaκές AmpC (ενδογενής αντοχή) Ανθεκτικοί μεταλλάκτες **Παράδοξος φαινότυπος: : TIC (S) TIC/CLAV (R)

30 Ανθεκτικοί μεταλλάκτες Μετάλλαξη κύτταρο/10 7 Ο μεταλλάκτης εμφανίζει αντοχή σε 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνες Θεραπεία με κεφαλοσπορίνες 3 ης γενιάς θανατώνει τα ευαίσθητα κύτταρα Επιλογή ανθεκτικών μεταλλακτών Θεραπευτική αποτυχία Τυχαίος μεταλλάκτης Τα ευαίσθητα κύτταρα πεθαίνουν Ο ανθεκτικός μεταλλάκτης δίνει απογόνους

31 Ανθεκτικοί μεταλλάκτες Μετάλλαξη κύτταρο/10 7 Ο μεταλλάκτης εμφανίζει αντοχή σε 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνες Θεραπεία με κεφαλοσπορίνες 3 ης γενιάς θανατώνει τα ευαίσθητα κύτταρα Επιλογή ανθεκτικών μεταλλακτών Θεραπευτική αποτυχία Enterobacter spp. bacteremia Τυχαίος μεταλλάκτης Τα ευαίσθητα κύτταρα πεθαίνουν Ο ανθεκτικός μεταλλάκτης δίνει απογόνους

32 Ανθεκτικοί μεταλλάκτες Μετάλλαξη κύτταρο/10 7 Ο μεταλλάκτης εμφανίζει αντοχή σε 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνες Θεραπεία με κεφαλοσπορίνες 3 ης γενιάς θανατώνει τα ευαίσθητα κύτταρα Επιλογή ανθεκτικών μεταλλακτών Θεραπευτική αποτυχία Enterobacter spp. bacteremia Τυχαίος μεταλλάκτης Εξαίρεση αποτελούν οι λοιμώξεις ουροποιητικού Τα ευαίσθητα κύτταρα πεθαίνουν Ο ανθεκτικός μεταλλάκτης δίνει απογόνους

33 CLSI Retesting Rule Enterobacter, Citrobacter, and Serratia may develop resistance during prolonged therapy with third-generation cephalosporins.. Therefore, isolates that are initially susceptible may become resistant within three to four days after initiation of therapy. Testing of repeat isolates may be warranted. CLSI M100-S M100-S18 CLSI January 2008

34 Κανόνες CLSI: Enterobacteriaceae και καρβαπενεμάσες Ιδιαίτερα K.pneumoniae Στελέχη με MIC 2-4μg/mL2 στις καρβαπενέμες και ανθεκτικά σε κεφαλοσπορίνες εκτεταμένου φάσματος μπορεί να παράγουν καρβαπενεμάσες. (KPC-Type or other) Πιθανή αποτυχία με καρβαπενέμες παρά την in vitro ευαισθησία των στελεχών (ERT!)

35 Κανόνες CLSI: Enterobacteriaceae και MBLs εν υπάρχουν οδηγίες από CLSI MBLs (+): (EUCAST) Αναφορά: αντοχή σε όλα τα β-λακταμικά ΕΚΤΟΣ ΑΖΤΡΕΟΝΑΜΗ (εφόσον ESBL(-)!)

36 Ανίχνευση class B enzymes: MBL Etests imipenem (I) vs. imipenem + EDTA (IPI) ratio 8 συμβατό με παραγωγή MBL παραμόρφωση ζώνης αναστολής συμβατό με παραγωγή MBL ευαισθησία : καλή, ειδικότητα : πτωχή

37 Κανόνες CLSI: Enterobacteriaceae και Salmonella spp. και Στελέχη Salmonella spp. φλουροκινολόνες ευαίσθητα (Ε) ναλιδιξικό οξύ ανθεκτικά (Α) Πιθανή θεραπευτική αποτυχία με κινολόνες Salmonella spp., Shigella spp. ΟΧΙ ΑΝΑΦΟΡΑ!!! κεφαλοσπορίνες 1 ης, 2 ης γεν. κεφαμυκίνες, αμινογλυκοσίδες

38 Ερμηνεία του αντιβιογράμματος Αζυμωτικά εν υπάρχουν κανόνες από CLSI Ενδογενής αντοχή

39 aminoglycosides Ενδογενής αντοχή στα αζυμωτικά

40 Ενδογενής αντοχή στα αζυμωτικά P. aeruginosa AMP, AMOX,AMOX/CLAV, 1 st, 2 nd,3 rd gen. cephs (ΠΛΗΝ CAZ), NAL, TMP-SXT SXT,, CHLORA,TETRA, TIGECYCLINE, ERTAPENEM Acinetobacter baumanii Stenotrophomonas maltophilia B.cepacia AMP,AMOX,AMOX/CLAV, st, 2 nd. gen.cephs,, ERTAPENEM 1 st All b-lactams except ticarcillin/clavulanate, aminoglycosides AMP,AMOX, 1 st 2 nd gen.cephs, colistin, aminoglycosides,, ERT,IMP

41 Ασυνήθεις φαινότυποι αντοχής σε P.aeruginosa- Acinetobacter spp. Αντοχή σε κολιστίνη

42 Κανόνες CLSI: P.aeruginosa Ανάπτυξη αντοχής κατά τη διάρκεια θεραπείας Αναγκαιότητα επανελέγχου ευαισθησίας από την έναρξη θεραπείας

43 Κανόνες CLSI: Acinetobacter spp. Έλεγχος ευαισθησίας ή αντοχής στην κολιστίνη αποκλειστικά με προσδιορισμό MIC

44 εν ελέγχουμε ESBLs: Acinetobacter spp. Συχνά ευαίσθητο σε κλαβουλανικό S. maltophilia Θετικό αποτέλεσμα λόγω αναστολής της L-2 χρωμοσωμιaκής β-λακταμάσης, που απαντά στο είδος.

45 Ερμηνεία του αντιβιογράμματος Σταφυλόκοκκοι

46 Ενδογενής αντοχή των σταφυλοκόκκων Σταφυλόκοκκοι -aztreonam, temocillin, polymixin, nalidixic acid S.saprophyticus, cohnii, xylosus, capitis -ceftazidime S.saprophyticus,capitis -Fosfomycin S.saprophyticus, cohnii, xylosus -novobiocin Micrococci -nitrofurantoin

47 Ασυνήθεις φαινότυποι αντοχής Staphylococcus aureus ανθεκτικός σε: -τεικοπλανίνη σε σταφυλοκόκκους Σταφυλόκοκκοι ανθεκτικοί σε : -βανκομυκίνη, λινεζολίδη, κινοπριστίνη- δαλφοπριστίνη, δαπτομυκίνη, τιγκεκυκλίνη

48 Κανόνες CLSI: Staphylococcus spp. Αντιβιοτικά δείκτες για β-λακταμικά : Πενικιλλίνη (+ δοκιμασία β-λακταμάσης) Οξακιλλίνη ή Κεφοξιτίνη (ισχυρότερος επαγωγέας της έκφρασης της PBP2a)

49 Κανόνες CLSI: Staphylococcus spp. Πενικιλλίνη (Α) Οξακιλλίνη (Ε) Πενικιλλίνη (A) Αμινοπενικιλλίνη (A) (αμπικιλλίνη,αμοξυκιλλίνη) Ουρειδοπενικιλλίνη (A) (αζλοκιλλίνη, μεζλοκιλλίνη, πιπερακιλλίνη) Καρβοξυπενικιλλίνη (A) (καρβενικιλλίνη, τικαρκιλλίνη) Όλα τα β-λακταμικά (A) Οξακιλλίνη (A) Όλα Εκτός ceftobiprole,ceftaroline

50 Κανόνες CLSI: Staphylococcus spp. ανεύρεση meca gene (PBP2a) αντοχή στην οξακιλλίνη Εάν oxacillin MIC 4μg/mL* και meca gene (PBP2a) αρνητικό αντοχή στην οξακιλλίνη *στελέχη ευαίσθητα στην κεφοξιτίνη με Kirby-Bauer

51 Πώς ελέγχουμε την οξακιλλίνη; Oxacillin 1μg Cefoxitin 30 μg (προτεινόμενη μέθοδος) S.αureus CNS E 18mm (E) 13mm MIC μg/mL S.aureus S.lugdunensis 22mm CNS 25mm MIC μg/mL MIC 2μg/mL MIC 2μg/mL

52 Παράδοξοι φαινότυποι Πενικιλλίνη (Α) Οξακιλλίνη (Α) Κεφοξιτίνη (Ε) Στέλεχος που παράγει μεγάλα ποσά β-λακταμάσης και εμφανίζεται ανθεκτικό στην οξακιλλίνη

53 Κανόνες CLSI: Staphylococcus spp. Φαινότυπος imls B (D-zone) (macrolide,lincosamide,, type B streptogramin resistance) mm Επαγώγιμη αντοχή στην κλινδαμυκίνη Αναφορά: κλινδαμυκίνη (Α) Σχόλιο: Το στέλεχος θεωρείται ανθεκτικό λόγω ανίχνευσης επαγώγιμης αντοχής.ωστόσο το στέλεχος μπορεί να είναι αποτελεσματικό σε κάποιους ασθενείς.

54 Κανόνες CLSI: Staphylococcus aureus Βανκομυκίνη Στελέχη με διάμετρο 14mm MIC Στελέχη VISA: MIC =2-8 μg/ml (CLSI) Στελέχη VRSA: MIC = 16 = μg/ml Στέλεχος MIC 2 μg/ml Κέντρο αναφοράς(πληθυσμιακή ανάλυση)

55 Ερμηνεία του αντιβιογράμματος Εντερόκοκκοι

56 Ενδογενής αντοχή των εντεροκόκκων E.gallinarum, E.casseliflavus και βανκομυκίνη Εντερόκοκκοι και κεφαλοσπορίνες Εντερόκοκκοι και αμινογλυκοσίδες (LLR) Ειδικά E.faecium -AAC(6 ) απώλεια συνέργειας μτξ αμινογλυκοσιδών ΕΚΤΟΣ γενταμυκίνη, αμικασίνη, στρεπτομυκίνη και β- λακταμικών και γλυκοπεπτιδίων E.faecalis, gallinarum, casseliflavus και λινκοσαμίδες Εντερόκοκκοι και φουσιδικό Παρά την in vitro ευαισθησία των εντεροκόκκων σε TMP-SXT θα πρέπει να αναφέρεται αντοχή

57 Ασυνήθεις φαινότυποι αντοχής των εντεροκόκκων Enterococcus spp.ανθεκτικοί σε: -λινεζολίδη, δαπτομυκίνη, τιγκεκυκλίνη, -ανθεκτικοί σε τεικοπλανίνη και όχι σε βανκομυκίνη E.faecalis, E.gallinarum, E.casseliflavus, E.avium -ευαίσθητοι σε κινοπριστίνη-δαλφοπριστίνη δαλφοπριστίνη. (Λάθος στην ταυτοποίηση. Εάν είναι και ανθεκτικοί σε αμπικιλλίνη, σχεδόν βέβαια είναι E.faecium)

58 Κανόνες CLSI: Enterococcus spp. Έλεγχος συνέργειας με αμινογλυκοσίδες (HLAR) γενταμυκίνη-στρεπτομυκίνη Έλεγχος πενικιλλίνης-αμπικιλλίνης Έλεγχος β-λακταμάσης με νιτροσεφίνη Σε VRE στελέχη έλεγχος CHLORA,ERY,TETRA,RIFAMP

59 Κανόνες CLSI: Enterococcus spp. Έλεγχος αντοχής στη βανκομυκίνη διάμετρος 17mm, MIC 4μg/mL (Ε) (Έστω και μία αποικία μέσα στη ζώνη αναστολής σημαίνει αντοχή) διάμετρος<17mm MIC

60 Enterococcus spp Φαινότυποι αντοχής Van-A φαινότυπος (πλασμίδιο) Vancomycin R, Teicoplanin R Van-B φαινότυπος (χρωμόσωμα) Vancomycin R, Teicoplanin S στα γλυκοπεπτίδια Van-D φαινότυπος (χρωμόσωμα) Vancomycin R, Teicoplanin S Van-G, Van-E & Van-C φαινότυπος (χρωμόσωμα) Vancomycin LR/ S, Teicoplanin S

61 Παράδοξος φαινότυπος

62 Ερμηνεία του αντιβιογράμματος Στρεπτόκοκκοι

63 Ενδογενής αντοχή στρεπτοκόκκων Φουσιδικό οξύ Αμινογλυκοσίδες (χαμηλού επιπέδου αντοχή-llr)

64 Ασυνήθεις φαινότυποι αντοχής των στρεπτοκόκκων Streptococcus pneumoniae Group A,B,C,G β-αιμολυτικοί Αντοχή σε ιμιπενέμη, μεροπενέμη, βανκομυκίνη, τεικοπλανίνη, λινεζολίδη, κινοπριστίνη- δαλφοπριστίνη, δαπτομυκίνη,τιγκεκυκλίνη τιγκεκυκλίνη, ριφαμπικίνη Αντοχή σε πενικιλλίνη, κεφαλοσπορίνες, βανκομυκίνη, τεικοπλανίνη, λινεζολίδη, κινοπριστίνη-δαλφοπριστίνη δαλφοπριστίνη, δαπτομυκίνη, τιγκεκυκλίνη

65 Κανόνες CLSI: S.pneumoniae Αντιβιοτικό δείκτης: oxacillin Oxacillin 1μg 20mm Oxacillin 1μg 19mm MIC Ευαίσθητο Αμινοπενικιλλίνες +αναστολείς Κεφακλόρη Κεφπροζίλη Κεφουροξίμη Κεφεπίμη Κεφοταξίμη/κεφτριαξόνη καρβαπενέμες

66 Oxacillin 1μg 20mm Oxacillin 1μg 19mm Κανόνες CLSI: S.pneumoniae Αντιβιοτικό δείκτης: oxacillin MIC ΕΝΥ: : MIC PENICILLIN, CEFOTAXIME/CEFTRIAXONE, Ευαίσθητο Αμινοπενικιλλίνες MEROPENEM +αναστολείς Κεφακλόρη Κεφπροζίλη Κεφουροξίμη Κεφεπίμη Κεφοταξίμη/κεφτριαξόνη καρβαπενέμες

67 Κανόνες CLSI: S.pneumoniae Αντιβιοτικό δείκτης: oxacillin Oxacillin 1μg 20mm Oxacillin 1μg 19mm MIC Ευαίσθητο Αμινοπενικιλλίνες +αναστολείς Κεφακλόρη Κεφπροζίλη Κεφουροξίμη Κεφεπίμη Κεφοταξίμη/κεφτριαξόνη καρβαπενέμες

68 Κανόνες CLSI: β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι (Group A,B,C,G) Ευαισθησία σε πενικιλλίνη Αμινοπενικιλλίνες (Ε) Κεφαλοσπορίνες (Ε) Καρβαπενέμες (Ε) Αντοχή σε πενικιλλίνη **Σπάνια στελέχη GBS MIC έως 0.6μg/mL Λάθος στην ταυτοποίηση ή στο αντιβιόγραμμα

69

70 Κανόνες CLSI: β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι (Group A,B,C,G) 12mm E Φαινότυπος imlsb (D-zone) CM CM E 25mm Αναφορά: ERYTHRO (A) CLINDA(A)

71 Κανόνες CLSI: Πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι Όταν απομονώνονται από στείρες περιοχές (ΕΝΥ, ΑΙΜΑ,ΟΣΤΑ ΟΣΤΑ) έλεγχος ευαισθησίας στην πενικιλλίνη : αποδεκτή μόνο MIC PENICILLIN: MIC 0.12 (S): Ευαισθησία και AMP,AMOX,AMC,SAM,CEC,FEP,CTX,CRO,CXM,CF,ERT,IMP,MEM PENICILLIN: MIC (I) : Συνδυασμένη θεραπεία με αμινογλυκοσίδες (βακτηριοκτόνος δράση)

72 Ερμηνεία του αντιβιογράμματος H.influenzae

73 Haemophilus influenzae Ενδογενής αντοχή Penicillin G, erythromycin, clindamycin Ασυνήθεις φαινότυποι αντοχής Αντοχή σε κεφαλοσπορίνες 3 ης γεν., καρβαπενέμες, φλουοροκινολόνες

74 Κανόνες CLSI: Haemophilus influenzae Αντιβιοτικό δείκτης: αμπικιλλίνη Έλεγχος β-λακταμάσης (νιτροσεφίνη) Σπάνια στελέχη β-λακταμάση αρνητικά, αμπικιλλίνη ανθεκτικά (BLNAR) αναφέρονται ανθεκτικά σε AMOX/CLAV,AMPIC/SULB, AMPIC/SULB, CEC, CXM, CPR, παρά την in vitro ευαισθησία τους Σε στελέχη που απομονώνονται από ΕΝΥ αναφέρουμε μόνο αμπικιλλίνη, κεφαλοσπορίνη 3 ης γεν., χλωραμφενικόλη και μεροπενέμη (MIC)

75 Συμπεράσματα Η ερμηνεία του αντιβιογράμματος αποτελεί επίτευγμα. Ωστόσο, δεν αποτελεί υποκατάστατο της γενετικής ή βιοχημικής διερεύνησης της αντοχής.

76 Συμπεράσματα 1 ον ον :Τα βακτήρια αναπτύσσουν πολλαπλούς μηχανισμούς αντοχής, ακόμη και σε ίδιες τάξεις αντιβιοτικών. 2 ον (παραπλανητικοί ή μπερδεμένοι φαινότυποι αντοχής Π.χ.ESBLs +impermeability (cephamycins R) ~ pampc σε K.pneumoniae) ον :αδυναμία ανίχνευσης νέων μηχανισμών αντοχής με φαινότυπο αντοχής παρόμοιο με των γνωστών μηχανισμών.

77 Interactive?

78 Interactive R

79 P.aeruginosa Piperacillin A OXA β-λακταμάση (πλασμιδιακή) Ceftazidime EΑ AmpC χρωμοσωμιaκή Imipenem Aztreonam E Α E E EDTA( +), VIM

80 Αυτοματοποιημένα μηχανήματα Rule based: Αντοχή σε αυτό το αντιβιοτικό ή συνέργεια με αυτό το συνδυασμό σημαίνει ότι το στέλεχος έχει... Pattern based Ανάλογα με την ευαισθησία ή αντοχή με ποιό φαινότυπο ταιριάζει... Vitek 2 Vitek, Phoenix, Microscan