Αντιμετώπιση της αυχενικής σπονδύλωσης με τη χρήση των κλωβών από PEEK

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ 2008, 15(3):126-132 HELLENIC NEUROSURGERY 2008, 15(3):126-132 ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Prospective CLINICAL STUDY Αντιμετώπιση της αυχενικής σπονδύλωσης με τη χρήση των κλωβών από PEEK ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΚΟΠΟΣ Η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας ενός νέου συνθετικού υλικού (Polyetheretherketone PEEK) που χρησιμοποιήθηκε για την αντιμετώπιση της αυχενικής δισκοπάθειας σε 1 ή 2 επίπεδα. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ 18 ασθενείς, από 29 έως 72 ετών με Μ.Ο. ηλικίας τα 47,7 έτη (9 άνδρες, 9 γυναίκες), αντιμετωπίστηκαν τα 2,5 τελευταία έτη για αυχενική δισκοκήλη, σε ένα ή δύο επίπεδα, με χρήση κλωβών από PEEK. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πρόσθια μικροχειρουργική αυχενική δισκεκτομή σε ένα ή δύο επίπεδα, χωρίς τη χρήση πλάκας σε 17 περιστατικά και με τοποθέτηση πλάκας σε 1 περιστατικό. Η περίοδος της μετεγχειρητικής παρακολούθησης διήρκεσε από 9 έως 26 μήνες και συνίστατο σε κλινική εξέταση και ακτινογραφίες ΑΜΣΣ F+P και λειτουργικές. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν κλινική βελτίωση. Οι ασθενείς με ριζιτική συνδρομή και αυχεναλγία παρουσίασαν ύφεση ή βελτίωση της συνδρομής. Οι ασθενείς με μυελοπάθεια παρουσίασαν επίσης σημαντική βελτίωση βάσει της κλίμακας Nurick. Από τον απεικονιστικό έλεγχο δεν παρατηρήθηκε μετακίνηση υλικών, ενώ το ποσοστό επίτευξης οστικής σπονδυλοδεσίας ήταν 100%. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η πρόσθια μικροχειρουργική αυχενική δισκεκτομή με την χρήση κλωβών από PEEK είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος. Χρειάζεται follow-up μακράς διαρκείας για την εξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων για τυχόν επιπλοκές της μεθόδου με την χρήση του συγκεκριμένου υλικού (μετακίνηση υλικών, νόσος γειτονικών διαστημάτων κ.λπ.). Αλέξανδρος Ιορδανίδης, Αριστείδης Πρασσάς, Κωνσταντίνος Πίκολας, Αλκίνοος Αθανασίου, Δημήτρης Νικολαΐδης, Ηλίας Καμπέλης Νευροχειρουργική Κλινική, Γ. Π. Ν. «Παπαγεωργίου», Θεσσαλονίκη Όροι ευρετηρίου: αυχενική σπονδύλωση, κλωβός, μικροχειρουργική, σπονδυλοδεσία, PEEΚ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αν και οι τεχνικές διατήρησης της κινητικότητας της ΑΜΣΣ με τη χρήση τεχνητών δίσκων κερδίζει έδαφος τα τελευταία χρόνια η πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία με τοποθέτηση κλωβών από συνθετικά υλικά σε ποικίλα σχήματα παραμένει ο χρυσός κανόνας στην αντιμετώπιση της αυχενικής δισκικής νόσου 5. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αριστείδης Πρασσάς, Περιφερειακή Οδός Θεσσαλονίκης, 56403, Θεσσαλονίκη, Τηλ.: 2310693567, Fax: 2310693565, e-mail: 13aprassas@gmail.com

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗΣ 127 Μια μεγάλη γκάμα κλωβών έχει αναπτυχθεί, από διάφορα υλικά, στην προσπάθεια για ελαχιστοποίηση των παρατηρούμενων επιπλοκών (μετακίνηση κλωβού, καθίζηση διαστήματος, θραύση κλωβού, δημιουργία ψευδάρθωσης κ.λπ.), και για παρακολούθηση της οστικής σπονδυλοδεσίας κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Επιθυμώντας να συμβάλουμε στη διεξαγόμενη συζήτηση για τα διάφορα είδη χρησιμοποιούμενων κλωβών, παρουσιάζουμε μία ομάδα 18 ασθενών με αυχενική σπονδύλωση και αυχενική δισκοκήλη που αντιμετωπιστήκαν την τελευταία τριετία (2006-2009) με τοποθέτηση κλωβών από PEEK ενός πολυμερούς υλικού με αυξανόμενη χρήση σε ιατρικές εφαρμογές, λόγω των ιδιοτήτων του, κατά τα τελευταία έτη. ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟΔΟΣ Οι κλωβοί που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα σειρά ήταν κατασκευασμένοι από PEEK (polyetheretherketone) ένα πολυμερές υλικό που παρουσιάζει ελαστικότητα, υψηλές αντοχές στις φορτίσεις και ακτινοδιαφάνεια κατά την απεικόνισή του στον ακτινογραφικό έλεγχο 4,13. Ο συγκεκριμένος κλωβός που χρησιμοποιήθηκε (cervical HRC, Eurospine) είχε τραπεζοειδές σχήμα με κενό στο κέντρο που επιτρέπει να πληρωθεί με οστικό μόσχευμα ή BMP και διαστάσεις 11mm μήκος, 14 mm πλάτος ενώ το ύψος μπορεί να είναι 5,6 ή 7mm. Στην πρόσθια επιφάνεια έχει ένα κινητό τμήμα από κράμα τιτανίου το οποίο μετά την τοποθέτηση του κλωβού στο διάστημα το περιστρέφουμε κατά 90º εν σχέσει με το διάστημα και έτσι καθηλώνεται στις τελικές πλάκες του διαστήματος σταθεροποιώντας τον κλωβό σε αυτό. Αν και ο κλωβός αυτός μπορεί να χρησιμοποιηθεί χωρίς πλάκα σε περιστατικά με υπόνοια αστάθειας (2 περιστατικά της μελέτης) δύναται να συνδυασθεί με πλάκα τιτανίου και διασωματικές βίδες. Τη διετία 2007-2009 αντιμετωπιστήκαν 18 ασθενείς (7 ος /2007-9 ος /2009) με πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία με τοποθέτηση κλωβών PEEK σε 1 ή 2 επίπεδα κατά βάσιν χωρίς τοποθέτηση πλάκας. Η εργασία ήταν προοπτική. Κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη ήταν αυχενική δισκοκήλη, ή αυχενική σπονδύλωση ενός ή δύο επιπέδων, πρωτοαντιμετωπιζόμενα περιστατικά, εκτός ενός που είχε προηγούμενη σπονδυλοδεσία στα υπερκείμενα του αντιμετωπιζόμενου διαστήματα. Το περιστατικό περιελήφθη ενδεικτικά για να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητα του κλωβού σε ένα ιδιαίτερο περιβάλλον (υπερκείμενη σπονδυλοδεσία), χωρίς να παύει να ισχύει ο όρος τη μελέτης, του πρωτοαντιμετωπιζόμενου επιπέδου. Η διάγνωση είχε τεθεί με απλές ακτινογραφίες, αξονική, μαγνητική Τομογραφία. Περαιτέρω εξετάσεις δεν θεωρήθηκαν απαραίτητες (π.χ. λειτουργικές ακτινογραφίες) γιατί λόγω της κλινικής σημειολογίας δεν ήταν εφικτό να γίνουν σε όλους τους ασθενείς, ενώ ήταν όπως αναφέρεται εκ των ων ουκ άνευ στην μετεγχειρητική παρακολούθηση. Επρόκειτο για 9 άντρες και 9 γυναίκες από 29 έως 72 ετών με μέσο όρο ηλικίας τα 47,7 έτη. Η διάρκεια του follow up ήταν από 9 έως 26 μήνες με μέση διάρκεια τους 17 μήνες. Εξ αυτών 16 ασθενείς ήταν με βάση την κλίμακα Nurick (Πίνακας 1) στάδια 0 και 2 ασθενείς στάδιο 3 (συμπτώματα μυελοπάθειας). Δέκα τρεις ασθενείς αντιμετωπιστήκαν σε 1 επίπεδο και 5 σε 2 επίπεδα. Ένας ασθενής είχε ήδη υποβληθεί (Εικόνες 1, 2) σε σπονδυλοδεσία Α3-Α7 (Εικόνες 3, 4, 5) με κλωβούς και βίδες και είχε παρουσιάσει νέα δισκοκήλη στο Α7-Θ1 διάστημα. Ο σκοπός ήταν να αφαιρεθεί η δισκοκήλη και να σταθεροποιηθεί το επίπεδο, μόνο με τον κλωβό από PEEK, χωρίς να απαιτείται να αφαιρεθεί ή υπάρχουσα πλάκα και να τοποθετηθεί νέα μεγαλυτέρου μήκους. Σε 16 ασθενείς τοποθετήθηκε μόνο κλωβός και σε 2 κλωβός και πλάκα τιτανίου. H απόφαση για την τοποθέτηση της πλάκας ελήφθη επειδή συνυπήρχε μικρή ολίσθηση στα προσβεβλημένα διαστήματα (μικρότερη των 6mm εντούτοις οπότε δεν ήταν επίσημη αστάθεια) (Εικόνα 6). ΠΙΝΑΚΑ Σ 1. Ταξινόμηση νευρολογικής δυσχέρειας κατά Nurick Grade 0 Signs and symptoms of root involvement; no evidence of cord involvement Grade 1 Signs of spinal cord involvement; normal gait Grade 2 Slight difficulty in walking; full time employment not prevented Grade 3 Difficulty in walking; prevent employment but ambulant without support Grade 4 Able to walk only with help or frame Grade 5 Chair bound; bed ridden

128 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ, Τόμ. 15, Τεύχος 3, 2008 Εικόνα 1. Σπονδυλοδεσία Α5-Α6, άμεση μετεγχειρητική α/α. Εικόνα 3. Σπονδυλοδεσία Α4-Α6, άμεση μετεγχειρητική α/α. Εικόνα 2. Λειτουργική α/α σπονδυλοδεσίας Α5-Α6, ένα χρόνο μετά την επέμβαση. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η μετεγχειρητική παρακολούθηση (follow up) έγινε με αξιολόγηση στα εξωτερικά Ιατρεία με συνέντευξη, κλινική εξέταση και απλές και δυναμικές ακτινογραφίες Εικόνα 4. Λειτουργική α/α σπονδυλοδεσίας Α4-Α6, ένα χρόνο μετά την επέμβαση.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗΣ 129 Εικόνα 5. Λειτουργική α/α σπονδυλοδεσίας Α4-Α6, ένα χρόνο μετά την επέμβαση. Εικόνα 7. Σπονδυλοδεσία Α5-Α7, ένα χρόνο μετά την επέμβαση, καθίζηση των μεσοσπονδύλιων διαστημάτων. Οι ασθενείς με μυελοπάθεια (στάδιο 3) παρουσίασαν βελτίωση (μετέπεσαν σε στάδιο 2). Όσον αφορά την κλινική αξιολόγηση με τα κριτήρια του Odom (πίνακας 2) σε 83,4% αυτών (15 άτομα) τα αποτελέσματα ήταν εξαιρετικά και σε 16,6% (3 άτομα) πολύ καλά. Η ανάπτυξη οστικής σπονδυλοδεσίας ήταν επιτυχής στο 100% των ασθενών στους 12 και 24 μήνες. Δεν παρουσιάστηκαν διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές επιπλοκές. Σε έναν ασθενή που αντιμετωπίστηκε σε 2 επίπεδα παρατηρήθηκε καθίζηση των διαστημάτων που τοπο- Εικόνα 6. Σπονδυλοδεσία Α5-Α7, υποκατάστατα δίσκων από PEEK + πλάκα τιτανίου, άμεση μετεγχειρητική α/α. ΑΜΣΣ στους 2,6, 12 και 24 μήνες. Οι ασθενείς που ήταν στάδιο 0 της κλίμακας Nurick παρέμειναν στάδιο 0 με ύφεση ή εξάλειψη του άλγους και της ριζιτικής συνδρομής (16 άτομα). ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Τροποποιημένα κριτήρια Odom Excellent Good Fair Poor Improvement of preoperative symptoms and signs. Minimal persistence of preoperative symptoms; abnormal findings improved or unchanged. Definite relief of some preoperative symptom; other symptoms slightly improved or unchanged. Symptoms and signs unchanged or exacerbated.

130 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ, Τόμ. 15, Τεύχος 3, 2008 θετήθηκαν οι κλωβοί χωρίς κλινικές συνέπειες (8,7%). Δεν παρατηρήθηκε ανάπτυξη ψευδάρθρωσης, θραύση ή μετακίνηση των κλωβών. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα πρώτα αυχενικά εμφυτεύματα μετά δισκεκτομή ήταν οστικά αυτομοσχεύματα από τη λαγόνιο ακρολοφία. Με τη χρήση αυτών αν και τα κλινικά αποτελέσματα τον πρώτο καιρό ήταν καλά παρατηρήθηκαν επιπλοκές όπως δημιουργία ψευδάρθρωσης 7, μετατόπιση του μοσχεύματος, αιματώματα κι άλγος στη θέση λήψης του μοσχεύματος 15. Τα ποσοστά δε των επιπλοκών αυξάνονταν όταν μεγάλωνε ο αριθμός των αντιμετωπισθέντων επιπέδων 8. Στην προσπάθεια να αντιμετωπισθούν τα προβλήματα αυτά τα τελευταία έτη αναπτύχθηκαν εμφυτεύματα από συνθετικά υλικά (ταντάλιο, τιτάνιο, ανθρακονήματα, PEEK, κ.λπ.). Οι Kao και συνεργάτες αναφέρουν ότι οι κλωβοί υπερέχουν συγκριτικά με τα αυτομοσχεύματα και τα αλλομοσχεύματα όσον αφορά τη διατήρηση του ύψους του διαστήματος και αυχενικής λόρδωσης μετά δισκεκτομή σε 1 ή 2 επίπεδα 11. Οι Thome και συνεργάτες συνέκριναν ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε οστικό αυτομόσχευμα ή κλωβός τραπεζοειδούς σχήματος από τιτάνιο και βρήκαν παρόμοια ποσοστά επίτευξης οστικής σπονδυλοδεσίας, με τους κλωβούς χωρίς το πρόβλημα του άλγους στη θέση λήψης του μοσχεύματος 18. Όσον αφορά τους Κλωβούς από PEEK, οι Kulkarni και συνεργάτες αναφέρουν επίτευξη οστικής σπονδυλοδεσίας σε ποσοστό 93,33% στους 6 μήνες που έμεινε αμετάβλητη στους 24 μήνες ενώ ως πλεονεκτήματα των κλωβών αναφέρουν τη σταθερότητα τους που εκτιμήθηκε με δυναμικές ακτινογραφίες και τη μη απεικόνιση τους στις ακτινογραφίες που επιτρέπει την παρακολούθηση εξέλιξης της οστικής σπονδυλοδεσίας 19. Οι Μαstronardi και συνεργάτες σε σειρά 36 ασθενών με διάρκεια follow up 36 μήνες αναφέρουν 97% εξαιρετικά και καλά κλινικά αποτελέσματα με βάση την κλίμακα αξιολόγησης του Odom 14. Υψηλά ποσοστά σπονδυλοδεσίας αναφέρουν και άλλες εργασίες 1-3,5,12. Χαμηλό ποσοστό επιπλοκών έχει αναφερθεί και με τη χρήση τους σε πολλαπλά επίπεδα 2. Να σημειωθεί ότι έχουν χρησιμοποιηθεί και σε περιπτώσεις με δισκοκήλη τραυματικής αιτιολογίας με καλά αποτελέσματα 6. Πολλοί συγγραφείς επιλέγουν να γεμίζουν το εμφύτευμα με rbmp, οστικά αυτομόσχευματα ή ξενομοσχεύματα για να αυξήσουν το ποσοστό της οστικής σπονδυλοδεσίας 19,20. Όσον αφορά τις επιπλοκές των κλωβών από PEEK, αν και απουσιάζουν μεγάλες σειρές με μακρά παρακολούθηση στη βιβλιογραφία, αναφέρεται η καθίζηση των τελικών πλακών και η εμβύθιση του κλωβού σε αυτές (8,1%) 5,17. Η συγκεκριμένη επιπλοκή παρατηρήθηκε και σε ένα περιστατικό της σειράς μας που αντιμετωπίσθηκε σε 2 επίπεδα (1 σε 16 άτομα, σε 2 επίπεδα επί 23 αντιμετωπισθέντων επιπέδων (8,7%). Πιθανολογείται ότι η χρήση οστεοεπαγωγικών ουσιών για το γέμισμα των κλωβών (rbmp) μπορεί ορισμένες φορές να συμμετέχει στην παρατηρούμενη αυτή επιπλοκή ίδια κατά τις πρώτες εβδομάδες που παρατηρείται οστεοαπορρόφηση στις τελικές πλάκες, προ της ανάπτυξης οστέινων γεφυρών στο διάστημα 3. Στους ασθενείς μας ήταν επιλογή να μη τοποθετείται οστικό μόσχευμα ή rhbmp στον κλωβό γιατί θεωρήθηκε ότι το μικρό ύψος των διαστημάτων επιτρέπει την ανάπτυξη οστικής σπονδυλοδεσίας, κάτι που τεκμηριώθηκε στη διάρκεια του follow-up. Δεν θα πρέπει να μην γίνει αναφορά στο κίνδυνο της εκφύλισης των παρακειμένων διαστημάτων σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις αυχενικής σπονδυλοδεσίας, ανεξαρτήτως τύπου μοσχεύματος (3% ετησίως, Hillibrand και συνεργάτες, 9 και στην τάση για τοποθέτηση τεχνητών δίσκων τα τελευταία έτη με ικανοποιητικά ομολογουμένως τα πρώτα αποτελέσματα 16. Στη σειρά που παρουσιάζουμε διαπιστώθηκε ότι η τεχνική τοποθέτησης του κλωβού από PEEK που επιλέχθηκε ήταν ευχερής με μικρή απώλεια αίματος διεγχειρητικά, καλά κλινικά και απεικονιστικά αποτελέσματα στη διάρκεια του follow up και ελάχιστες επιπλοκές (καθίζηση διαστήματος). Η συνέχιση της παρακολούθησης και προοπτικές συγκριτικές μελέτες με τεχνικές αντικατάστασης δίσκου θα καταδείξουν τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της μεθόδου, ιδίως σε νόσο ενός ή δύο επιπέδων.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗΣ 131 SUMMARY Treatment of cervical spondylosis with the use of PEEK cages Iordanidis A., Prassas A., Picolas C., Athanasiou A., Nikolaidis D., Kampelis I. Department of Neurosurgery, Papageorgiou General Hospital, Thessaloniki, Greece PURPOSE To study the effectiveness of a new synthetic material (Polyetheretherketone PEEK) that was used for the treatment of cervical discopathy in 1 or 2 levels. METHODOLOGY 18 patients ranging 29 to 72 years old, (median 47.7 years, 9 male, 9 female) were treated the past 2.5 years with cervical disk herniation in one or two levels, using PEEK cages. The patients were treated with frontal microsurgical cervical discectomy in one or two levels, without the use of plate in 17 cases and with the use of a plate in 1 case. The follow-up period post-surgically ranged from 9 to 26 months and consisted of clinical examinations, cervical x-rays F+P and flexion-extension x-rays. RESULTS All patients showed clinical amelioration. Patients with root syndrome (rhizopathy) and cervical pain showed improvement of the symptoms. Patients with myelopathy also showed important improvement based on the Nurick scale. Imaging control did not show any material migration while the percentage of accomplished bone fusion was 100%. CONCLUSIONS Frontal microsurgical cervical discectomy with the use of PEEK cages is a safe and effective procedure. Long-term follow-up is needed to extract final conclusions on possible complications of the method using the particular material (cage migration, adjacent level disease etc). key words: cage, cervical spondylosis, fusion, microsurgical, PEEK ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Brantigan JW, Stefee AD. A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion. Two year clinical results in the first 26 patient. Spine 15:2106-2107, 1993. 2. Bucciero A, Zordzi T, Piscopo GA. PEEK cage assisted anterior cervical discectomy and fusion at four levels: clinical and radiographic results. J Neurosurg Sci 52:37-40, 2008. 3. Celic SE, Kara A, Celic S. A comparison of changes over time in cervical foraminal height and tricortical iliac graft of polyetheretherketone cage placement following anterior discectomy. J Neurosurg Spine 6:10-16, 2007. 4. Cho DY, Liau WR, Lee WY, et al. Preliminary experience using a polyetherethercetone (PEEK) cge in the treatment of cervical disk disease. Neurosurg 51:1343-1350, 2002. 5. Chiang CJ, Kuo YJ, Chiang YF, et al. Anterior cervival fusion using a polyetherethercetone cage containing abovine xenograft: three to five year follow up. Spine 33:2524-2528, 2008. 6. Delepine F, Jund S, Schlatterer B, et al. Experience with (PEEK) cages and locking plate for anterior cervical fusion in the treatment of spine trauma without cord injury. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 93:789-797, 2007. 7. De Palma A, Subin D. Study of the cervical syndrome. Clin Orthop 38:135-141, 1965. 8. Emery SE, Bohlman HH, Bolesta MJ, et al. Anterior cervical decompression and arthrodesis for the treatment of cervical spondylotic myelopathy. Two to seventeen year follow up. J bone Joint Surg Am 80:941-951, 1998. 9. Hillibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg 81:519-528, 1999. 10. Kandziora F, Pflugmacher R, Schaefer J, et al. Biomechanical comparison of expandable cages for vertebral body replacement in the cervical spine. J Neurosurg spine 99:91-97, 2002. 11. Kao FC, Niu CC, Chen LH, et al. Maintenance of interbody spacer in one and two level anterior cervical interbody fusion: comparison of the effectiveness of autograft allograft and cage. Clin Orthop relat Res 430:108-116, 2005. 12. Kulkarni AG, Hee HT, Wong HK. Solis cage (Peek) for anterior cervical fusion: preliminary radiological results with emphasis on fusion and Subsidence. Spine J 7:205-209, 2007. 13. Malone Q, Lynn J. Surgical outcome for anterior cervical discectomy and fusion using the Signus Rabea PEEK cage. Proceedings of the NASS 18 th Annual Meeting. The Spine Journal 3:129S-130S, 2003. 14. Mastronardi L, Ducati A, Ferrante L. Anterior cervical fusion with PEEK cages in the treatment of degenerative disk disease. Preliminary observation in 36 consecutive cases with a minimum 12 months follow up. Acta Neurochir (Wien) 148:307-312, 2006. 15. Mooreland DB, Asch HL, Clabeaux DE, et al. Anterior

132 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ, Τόμ. 15, Τεύχος 3, 2008 cervical discectomy and fusion with implantable titanium cages: initial impressions, patients outcomes and comparison to fusion with allograft. Spine J 4:184-91, 2004. Erratum in Spine J May-Jun: following toc, 2004. 16. Sassa RC, Smucker JD, Hacker RJ, et al. Artificial disk versus fusion: a prospective randomized study with 2-tear follow-up on 99 patients. Spine 32:2933-40; discussion 2941-2942, 2007. 17. Sung Kon HA, Jung Yul Park, Se-Hoon Kim, et al. Radiological assessment of subsidence in stand-alone Cervical (PEEK) cage. J Korean Neurosurg Soc 44:370-374, 2008. 18. Thome C, Leheta O, Krauss JK, et al. A prospective randomized comparison of rectangular titanium cage fusion and iliac crest fusion in patients undergoing anterior cervical discectomy. J Neurosurg Spine 4:1-9, 2006. 19. Tumialan LM, Pan J, Roddts GE, et al. The safety and efficacy of anterior cervical discectomy and fusion with polyetherethercetone spacer and recombinant human bone morphogenetic protein-2: a review of 200 patients. J Neurosurg Spine 8:529-535, 2008. 20. Vaidya R, Sethi A, Bartol S, et al. Complications in the use of rhbmp-2 in PEEK cages for interbody spinal fusions. J Spinal Disord Tech 21:557-562, 2008.