Παρουσίαση περιστατικού Παιδοχειρουργός Εξειδικευόμενη ΜΕΘ ΠΑΙΔΩΝ Σαμκινίδου Ευστρατία
Κορίτσι, 9 ετών, 40kg. Περιστατικό Τόκος ΙΙoς, με καισαρική τομή, φυσιολογικούς φαινοτυπικά γονείς Πλήρως εμβολιασμένο, φαινοτυπικά φυσιολογικό παιδί. Προηγηθείσα νοσηλεία σε παιδοογκολογική κλινική για ΟΛΛ.
Ατομικό ιστορικό Από 6μήνου εμμένον εμπύρετο. Ro-θώρακος Ε/ε πανκυτταροπενία. Εισαγωγή σε Π/δ κλινική, διερεύνηση με μυελόγραμμα ΟΛΛ. Εισαγωγή στο παιδοογκολογικό
Νοσηλεία στο Παιδοογκολογικό Διάγνωση ΟΛΛ Έναρξη χημειοθεραπευτικού σχήματος : - Prednisolone, VCR, HD MTX (ενδοραχιαία), - Daunorubicin, Doxorubicin, - Etoposide, Ifosfamide, Ara-c - Cyclophosphamide, 6-mercaptopurine - L-asparaginase
Κατά τη νοσηλεία στο ΠΔΟ Ταχύπνοια, μετεωρισμός κοιλίας, αιματουρία, άλγος κατά μήκος του αρ. ουρητήρα. U/s κοιλίας λίθος στην ΑΡ. ΚΟΥΣ. Μικρή διάταση ΠΚΣ αμφότερων των νεφρών. Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας με αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης του ορού Επανέλεγχος με U/s κοιλίας: σημαντική ποσότητα ελεύθερου υγρού εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας, διάταση των εντερικών ελίκων. Από την ΟΒΙ: μεταβολική οξέωση.
Με την εικόνα ΟΝΑ Εντεροκολίτιδας Κλήση ΜΕΘ ΠΑΙΔΩΝ Αρχόμενης πολυοργανικής ανεπάρκειας κλήση ΜΕΘ Παίδων
1η εισαγωγή ΚΝΣ: με GCS 15/15, Α/Σ: σε αυτόματη αναπνοή, υποστήριξη με μάσκα Ο2, χωρίς ανάγκη ΜΑ K/Σ: αιμοδυναμικά σταθερή Πεπτικό σύστημα: διάχυτη ευαισθησία κατά την ψηλάφηση της κοιλίας, μειωμένοι εντερικοί ήχοι. Ουροποιητικό: μακροσκοπική αιματουρία Διαταραχές πηκτικού μηχανισμού αιμοσφαιρίνης & αιμοπεταλίων, Glu
Πορεία νόσου Απεικονιστικός έλεγχος με CT εγκεφάλου, άνω-κάτω κοιλίας: εικόνα παγκρεατίτιδας, με οίδημα της ουράς του παγκρέατος και αιμορραγία μεταξύ ήπατος και σπληνός, ασκήτη, πλευριτική συλλογή άμφω, PRESS εγκεφαλοπάθεια.
Πορεία νόσου Εκτίμηση από ΠΔ/Χ, σύσταση για συντηρητική αντιμετώπιση. Το παιδί παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερό, χωρίς υποστήριξη του αναπνευστικού. Μετά από 4ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ Παίδων διακομίστηκε στην Παιδοογκολογική κλινική.
2 η εισαγωγή Μετά από 10ημερη παραμονή στο Παιδοογκολογικό εμφάνισε: Νωθρότητα Αναπνευστική δυσχέρεια Πλευριτικές συλλογές άμφω Ασκίτη Αιμορραγία εντερικού τοιχώματος PRESS Κλήση ΜΕΘ Παίδων- εισαγωγή
Κατά την είσοδο ΚΝΣ: GCS 11 Α/Σ: ταχύπνοια, SaO2-97%, υπερκαπνία, γαλακτική οξέωση K/Σ: σφύξεις 160/min, ΑΠ 110/80mmHg Kοιλία: υπόσκληρη, με διάχυτη ευαισθησία, οίδημα στα πλάγια κοιλιακά τοιχώματα και οίδημα γεννητικών οργάνων
photo
Πορεία νόσου Λόγω επιδείνωσης του ΑΣ τέθηκε σε ΜΑ Αιμοδυναμικά σταθερή Χορήγηση ΣΕ, FFP και PLT Αντιβιοτική αγωγή
Απεικονιστικός έλεγχος - MRI Αιμορραγική Παγκρεατίτιδα, Ασκιτικό υγρό Ρύπανση του μεσεντερίου και πάχυνση του τοιχώματος των εντερικών ελίκων Πλευριτική συλλογή στις βάσεις άμφω. PRESS εγκεφαλοπάθεια
Πορεία νόσου Παρέμεινε σε ΜΑ 12 ημέρες, ευχερής αποδιασωλήνωση Ρήξη του πρώτου καθετήρα, τοποθέτηση 2 ου καθετήρα Hickman 2 η ημέρα μετά την αποδιασωλήνωση, εμπύρετο χωρίς ανταπόκριση στα αντιπυρετικά και την αλλαγή της αντιβιοτικής αγωγής Εκ νέου CT-άνω-κάτω κοιλίας: κυστικό μόρφωμα στην ουρά του παγκρέατος, διαμέτρου ~ 2,5cm, εγκυστωμένες συλλογές στην κοιλιακή χώρα, χολική λάσπη στην χοληδόχο κύστη, τμηματικές ατελεκτασίες και υπεζοκωτική συλλογή.
Πορεία νόσου Επιδείνωση της κλινικής εικόνας Πυρετός μέχρι 39 ο C Επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις με ΣΕ, FFP και PLT Εκλεκτική διασωλήνωση Διενέργεια ερευνητικής λαπαροτομίας
Ευρήματα ερευνητικής λαπαροτομίας Περιχαρακωμένη αιμορραγική συλλογή στην ουρά του παγκρέατος πλησίον του σπληνός Χειρ/κος καθαρισμός και τοποθέτηση τριών παροχετεύσεων στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος σε ένα στρώμα.
Μετεγχειρητική παρακολούθηση Παρέμεινε σε ΜΑ, υπό καταστολή, αιμοδυναμικά σταθερό, υπό αντιβιοτική αγωγή, μεταγγίσεις, βελτίωση της κλινικής εικόνας, την 8 η μτχ ημέρα αποδιασωλήνωση. Παραμονή εμπυρέτου, λήψη κ/ων αίματος. CT-κοιλίας: πολλαπλές περιπαγκρεατικές συλλογές με ασαφοποίηση των ορίων του παγκρέατος, πολλαπλές περιχαρακωμένες συλλογές σε όλη την έκταση της κοιλιακής χώρας.
Πορεία νόσου Παρακέντηση των συλλογών υπό CT καθοδήγηση. Toποθέτηση παροχετεύσεων Τροποποίηση της αντιβιοτικής αγωγής, ύφεση του εμπυρέτου, πτώση της CRP, βελτίωση της κλινικής εικόνας ECHO-καρδιάς: φυσιολογικό μέγεθος καρδιακών κοιλοτήτων, καλή συσταλτικότητα, φυσιολογικές βαλβίδες. Εξιτήριο την 27η Η Νοσηλείας στην Παιδοογκολογική κλινική σε καλή γενική κατάσταση και με οδηγίες.
3 η εισαγωγή στην ΜΕΘ Παίδων Μετά από 6 ημέρες νοσηλείας επιδείνωση της κλινικής εικόνας: Εμμένον εμπύρετο ΚΝΣ: GCS 11 Α/Σ: σημαντική επιδείνωση του αναπνευστικού και μηχανική υποστήριξη. Κ/Δ: επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας με πτώση του E/F Κοιλία: επώδυνη, μετεωρισμένη. Ηπατική δυσπραγία και σημαντικές διαταραχές της πήξης
Απεικονιστικός έλεγχος Στον επανέλεγχο με CT: Κοιλία: ασαφοποίηση των ορίων του παγκρέατος, πολλαπλές συλλογές σε όλη την κοιλιακή χώρα, εικόνα σκληρυντικής περιτονίτιδας Θώρακας: ατελεκτασίες στις βάσεις των πνευμόνων και διηθήσεις δεξιού λοβού. Εγκέφαλος: υπόπυκνη απεικόνιση της λευκής ουσίας περικοιλιακά (λευκοεγκεφαλοπάθεια φαρμακευτικής αιτιολογίας).
Πριν την έξοδο Αποδιασωλήνωση του παιδιού μετά από 13ημέρες. ΚΝΣ- GCS 14. Καρδιαγγειακό: βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας με κλάσμα εξώθησης EF~57%. CT-κοιλίας για επανέλεγχο: πάγκρεας σε φάση ύφεσης, ένδοπεριτοναικές και όπισθοπεριτοναικές συλλογές οι οποίες απεικονίζονται περιχαρακωμένες και μικρότερες σε μέγεθος. Μεταφορά του παιδιού στην παιδοχειρουργική κλινική.
4 η εισαγωγή στην ΜΕΘ Παίδων Λόγω εύρεσης ευμεγέθους, υπερηχογενούς, κινητής μάζας στο δεξιό κόλπο - με ECHO καρδιάς στο πλαίσιο τακτικού επανελέγχου Κ/Δ: αιμοδυναμική επιβάρυνση Yποδόρια χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους
Απεικονιστικός έλεγχος ECHO καρδιάς- πτωχή συστολική λειτουργία LV, υποκινησία τοιχωμάτων- οριακή διάταση LV, EF~20%. Χωροτακτικό μόρφωμα εντός του δεξιού κόλπου με μέτρια κινητικότητα, διαστάσεων 2χ3cm. ECHO καρδιάς μετά από 2ημέρες: καρδιακή ανεπάρκεια, μόρφωμα στον δεξιό κόλπο που χρήζει διερεύνησης με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα.
Διοισοφάγειο Υπερηχοκαρδιογράφημα Παρουσία επιμήκους κεκαμμένου ξένου σώματος, το ένα άκρο του οποίου προσφύεται στο όπισθο-πλάγιο τμήμα του ελεύθερου τοιχώματος του Δεξιού κόλπου, ενώ το άλλο καταλήγει ελεύθερο εντός της κοιλότητας του κόλπου με φορά προς την τριγλώχινα. Η εσωτερική μοίρα του καλύπτεται από ευμεγέθη θρόμβο με ανώμαλο περίγραμμα και δεν επηρεάζεται από τη ροή στους κόλπους.
Καρδιοχειρουργική παρέμβαση Διακομιδή ΚΡΧ ΓΝΘ Παπανικολάου Εικόνα συμφυτικής περικαρδίτιδας Διάνοιξη δεξιού κόλπου και αφαίρεση λευκού θρόμβου προσκολλημένου στο τοίχωμα στερεά με το ελεύθερο χείλος να προβάλει προς την τριγλώχινα Μετεγχειρητική πορεία: επεισόδια κολπικής ταχυκαρδίας (Σφύξεις140/min) με αποκατάσταση του ΚΕ~54-60%
Επιστροφή στη μονάδα 3 ημέρες μετά το Χ/Ο με αυτόματη αναπνοή, αιμοδυναμικά σταθερή, με εικόνα κολπικής ταχυκαρδίας προσθήκη αμιοδαρόνης (Angoron) Λόγω φτωχής ανταπόκρισης στην αμιοδαρόνη, την 6η μτχ ημέρα προστέθηκε στην αντιαρρυθμική αγωγή προπρανολόλη Μετάβαση από την ΗΧΜΒ σε Sintrom και Aspirin Διακομιδή την 9η ΜΤΧ ημέρα στην Παιδοκαρδιολογική Κλινική του ΑΧΕΠΑ για περαιτέρω θεραπεία
Τελευταία δεδομένα 2/4/2016 το παιδί είναι σε καλή γενική κατάσταση Συνέχιση αγωγής Εκκρεμεί η χειρουργική αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος
Σας ευχαριστώ