Νεότερες Μέθοδοι Ελέγχου για Λοίμωξη από M. Tuberculosis σε Ασθενείς που Υποβάλλονται σε Χρόνια Ανοσοκατασταλτική Αγωγή Αιμιλία Χατζηγιάννη
ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Δηλώνω - προσωπικά ή ως μέλος εργασιακής/ερευνητικής ομάδας ή μέλος της οικογένειάς μου - τη συμμετοχή σε έρευνα, συμβουλευτικά συμβούλια ή εκπαιδευτικά σεμινάρια των εταιρειών Abbott, Actelion, Bristol-Myers Squibb, MSD/Schering-Plough, Novartis, Roche, UCB, Wyeth/Pfizer
ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΤΟ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ (Μ. Τb) EΚΘΕΣΗ ΣΕ M. Tb ΛΟΙΜΩΞΗ 30% 50 εκ./ έτος παγκοσμίως Πρωτοπαθής Ενεργός ΤΒ Λοίμωξη 40% Λανθάνουσα ΤΒ λοίμωξη (LTBI) 60% 2 Δισεκατομμύρια Αναζωπύρωση TB (2-23%) Ανοσοκαταστολή Zumla A et al. N Engl J Med 2013
Ισορροπία προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών παραγόντων στη Λανθάνουσα TB Λοίμωξη Skeiky et al. Nature Reviews Microbiology, 2006 Προφλεγμονώδεις παράγοντες: IFN-γ TNF Lin and Flynn, J Immunol 2010 Αντιφλεγμονώδεις παράγοντες: Tregs, IL-10 TGF-β
Ανοσοκατασταλτική αγωγή TΒ Αγωγή με 15 mg/ημέρα prednisone κίνδυνος (x 1.7-4.6) Αγωγή με anti-tnf παράγοντες κίνδυνος (x 5-10) αναζωπύρωσης ΤΒ Συνήθως πρώτους 6-12 μήνες θεραπείας Εξω-πνευμονική νόσος 30-50% (vs 15% ανοσοεπαρκείς) Γενικευμένη νόσος 25% (vs 1% ανοσοεπαρκείς) Dixon, et al. Ann Rheum Dis. 2010:69:522-8 Winthrop, et al. Clin Infect Dis. 2008;46:1738-40
Απαραίτητη η Διάγνωση Λανθάνουσας ΤΒ (LTBI) προ Αγωγής ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ LTBI ΟΧΙ συμπτώματα ή κλινικά ευρήματα Α/α θώρακα κ.φ. (Δείγματα αναπνευστικού AFB και κ/α -) Θετικό TST ή IGRA αποτέλεσμα Ιστορικό πρόσφατης έκθεσης σε ασθενή με ενεργό ΤΒ Ιστορικό παλαιάς ΤΒ (α/α θώρακος ινώδεις αλλοιώσεις >2cm)
Κλασσική Εξέταση - Tuberculin Skin Testing (TST) Τοπική αντίδραση υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου μετά από έκθεση σε ετερογενές μίγμα αντιγόνων - «φυματίνη» Περιορισμοί Τοποθέτηση - Μέτρηση Ενίσχυση της αντίδρασης (Boost response) Συμμόρφωση (2 επισκέψεις) Ειδικότητα σε BCG - ΝΤΜ (59%) Ευαισθησία (77%) Ανοσοκαταστολή
Ex Vivo Μέθοδοι Interferon-γ Release Assays (IGRAs ) Μέτρηση παραγωγής IFN-γ από λεμφοκύτταρα μετά από διέγερση με τα ειδικά M. Tb αντιγόνα με τις τεχνικές: - Elispot (T-SPOT.TB, Oxford Immunotec) - ELISA (QuantiFERON TB-Gold/In Tube, Cellestis)
Οι Interferon-γ Release Assays (IGRAs) Venous blood Lalvani, A. Chest 2007 modified Elispot (T-Spot TB) Μονοπύρηνα κύτταρα αίματος (PBMCs) σε (8 ή 30 ώρες με T-Cell Xtend Ολονύχτια επώαση με χωριστά διαλύματα συνθετικών πεπτιδίων ESAT-6 και CFP-10 Αριθμός κυττάρων που παράγουν IFN-γ (spots) cells IFN-γ antibody Secondary antibody Θετικό Αρνητικό Απροσδιόριστο Οριακό ELISA (Quantiferon-TB) Ολικό αίμα (16 ώρες) Ολονύχτια επώαση με μείγμα συνθετικών πεπτιδίων ESAT-6, CFP- 10 και TB7.7 IFN-γ ELISA Φυγοκέντρηση Φωτομέτρηση Συγκέντρωση ΙFN-γ στο υπερκείμενο Θετικό Αρνητικό Απροσδιόριστο
Ευαισθησία και Ειδικότητα Ευαισθησία % Ειδικότητα % (Eμβολιασμένοι) TST 77 (71-82) 79 (59) QuantiFERON TB- Gold 78 (73-82) 98 (96) T-SPOT.TB 90 (86-93) 93 (87) Pai M et al, Ann Intern Med, 2008 Al-Orainey, Annals of Thoracic Medicine, 2009
Μελέτες IGRA προ Αγωγής με Βιολογικούς Παράγοντες Μία μέθοδος σε συσχέτιση με TST Μεσαίου και μεγάλου εισοδήματος χώρες Μεγαλύτερη μελέτη Ν=2282 Ειδικότητα IGRA > TST Ασυμφωνία BCG= 781 20.7% 15.2% 3.6% 9.1% Hsia, E et al, Arthritis and Rheumatism, 2012 Smith R, Current Opinion in Rheumatology, 2011 OXI BCG=1278 8.8% 5% 1.9% 5.8%
IGRAs TST σε Ασθενείς με Ρευματικά Νοσήματα προ αντι-tnf 60 n=155 TST TST T. SPOT + IGRA Συμφωνία συσχέτιση = 71% με BCG κ=0.34 TST QFG TST - IGRA Συμφωνία + συσχέτιση = 64% με κ=0. 15 T. SPOT QFG κορτικοστεροειδή Συμφωνία = 81% κ=0. 15 40 37% % 20 25% 21% 0 TST+ T-SPOT.TB+ QFT-GIT+ ( 5 mm) Vassilopoulos D et al Clin Vaccine Immunol 2011
Συσχέτιση με παράγοντες κινδύνου ( 1) για ΤΒ 6 Odds Ratio 5 4 4.8** * p=0.04 ** p=0.002 3 2.68* 2 1.6 1 0 TST+ QFT-GIT+ T.SPOT.TB+ ( 5 mm) Vassilopoulos D et al Clin Vaccine Immunol 2011
Πλεονεκτήματα IGRA Μία επίσκεψη - Αποτελέσματα σε 24 ώρες - BCG εμβολιασμός δεν προκαλεί ψευδώς θετικά αποτελέσματα - Δεν προκαλούν αναμνηστική αντίδραση (boost response) σε επόμενη εξέταση Smith, Rachel, Current Opinion in Rheumatology, July 2011
Μειονεκτήματα IGRA Κόστος Πιθανά λάθη στη διαδικασία Περιορισμένη συμφωνία Περιορισμένα δεδομένα που αφορούν την πρόβλεψη εξέλιξης της νόσου, την επαναλαμβανόμενη χρήση τους, και αν το υποκείμενο νόσημα και ανοσοκατασταλτική αγωγή μπορεί να επηρεάζουν αποτέλεσμα
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ACR (Αmerican College of Rheumatology) 2012 - ΑΡΧΙΚΑ TST ή IGRA + Χωρίς LTBI ή ΤΒ - - α/α θώρακος Πτύελα για AFB (αποκλεισμός ενεργού ΤΒ + + Λανθάνουσα ΤΒ Ενεργός ΤΒ 1m αγωγή LTBI Πλήρης αγωγή ΤΒ έναρξη (ή επανέναρξη βιολογικού παράγοντα) ΕΤΗΣΙΟΣ ΤΒ ΕΛΕΓΧΟΣ (αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου) Singh JA et al, Arthritis Care Res 2012
Πότε και Ποια είναι η Κατάλληλη Εξέταση? Ποια είναι τα σημαντικά χαρακτηριστικά των νέων μεθόδων? Ποιες είναι οι ενδείξεις για την εφαρμογή τους σε ασθενείς που λαμβάνουν ή πρόκειται να λάβουν ανοσοκατασταλτική αγωγή?
Επαναληψιμότητα x4 σε 2 εβδομάδες 16% διαφορές σε QFT x4 σε 3 εβδομάδες 80% διαφορές σε QFT και 3 κηλίδες σε Τ-SPOT Αλλαγή στο αποτέλεσμα σε 0,6,14,27% (4 μελέτες) Van Zyl-Smit, et al. PLoS One. 2009; 4(12)
Aναμνηστική Aντίδραση Μετά από TST (Boosting) Αριθμός Μελετών Ν Χρόνος μετά από TST 13 9-530 3-730 ημέρες Boosting Χρόνος Επιδραση TST 9/13 3 ημέρες - > 3 μήνες 2-12% IGRA αρνητικών μετά από ΤST αυξάνουν απόκριση σε Tb Ags (IFN-γ) Ασφαλή αποτελέσματα IGRA σε χρονικό όριο 72 ωρών μετά από TST Van Zyl-Smit, et al. PLoS One. 2009; 4(12)
Πρόβλεψη Ανάπτυξης Ενεργού Tb Μέση περίοδος παρακολούθησης >3.5 ανθρωπο-έτη (186.5 6 49.6 wk) Diel, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183:88 95, 2011
IGRA δεν είναι Δείκτης Απόκρισης σε Αγωγή LTBI Τρεις μελέτες με διαδοχικές μετρήσεις στη διάρκεια και μετά το τέλος αγωγής για LTBΙ Δεν υπάρχουν μελέτες μακροχρόνιας παρακολούθησης ασθενών μετά από αγωγή για LTBI Αντικρουόμενα αποτελέσματα με τυχαίες αυξήσεις ή μειώσεις στην παραγωγή IFN-γ Πρόσφατη μεταανάλυση Chiappini E et al. Clin Ther. 2012 Dyrhol-Riise et al. BMC Infectious Diseases 2010
Επίδραση Ανοσοκατασταλτικής Θεραπείας Η Πρεδνιζολόνη (Prednisone) πιθανώς μειώνει την ευαισθησία των IGRA όπως και της TST αλλά λιγότερο
Άλλοι Παράγοντες
Για τη Διάγνωση LTBI Ειδικότητα IGRA ΑΣΥΜΦΩΝΙΑ Mariette X, Ann Rheum Dis 2012
2 βήματα με 2 η IGRA σε ισχυρή υποψία
Μετά την έναρξη Αγωγής σε IGRA/TST (-)? Πιθανή έκθεση σε Mtb Επίδραση θεραπείας Ανοσολογική αποκατάσταση
Συχνή η Θετικοποίηση των IGRA Θετικοποίηση 12%
Αύξηση στη Μη-ειδική απόκριση των Τ- κυττάρων
Κορτικοστεροειδή
70 διαδοχικοί ρευματολογικοί ασθενείς, οι οποίοι προ της έναρξης αγωγής με anti-tnf : TST < 5 mm (2 IU PPD RT 23, Statens Serum Institute, Copenhagen, Denmark) T-Spot.TB (T-Spot.TB, Oxford Immunotec) = αρνητική (TB Ags 4 SFCs/well, Nil 10 SFCs/well) 1 QuantiFERON -TB Gold In Tube (QFT-GIT, Cellestis) = αρνητική (TB Ags < 0.35 IU/ml or < 25% of Nil, Mitogen 0.5 IU/ml) 1 α/α θώρακος = χωρίς ευρήματα MMWR 2010;59 Ένα χρόνο μετά επανελέγχθηκαν: 20 ασθενείς (29%) θετικοποίησαν 1 μέθοδο Μέθοδος n (%) TST 9 (13%) T-Spot.TB 7 (10%) QFT-GIT 5 ( 7%) Vassilopoulos D et al. ACR, 2012
Μονο/Πολυ-παραγοντική ανάλυση μεταβλητών που σχετίζονται με Θετικοποίηση οποιασδήποτε μεθόδου Μεταβλητή Μονοπαραγοντική ανάλυση Πολυπαραγοντική ανάλυση Odds Ratio p-value Odds Ratio p-value Ηλικία >50 ετών 0.96 0.939 1.226 0.759 Εθνικότητα 1.741 0.561 1.689 0.611 Έκθεση σε TB 5.444 0.177 7.89 0.611 Φύλο 1.185 0.754 0.916 0.906 BCG 0.857 0.799 0.75 0.661 ΡA vs. Μη-RA 1.128 0.82 2.038 0.414 DMARDs 0.688 0.486 0.696 0.569 Κορτικοστεροειδή 1.335 0.59 2.092 0.356 ETN vs. Non-ETN 3.949 0.032 4.067 0.053
ΑΥΣΤΗΡΑ ΟΡΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΟΡΙΑ ΘΕΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗΣ TST: >6 mm- >10 mm QFT-GIT: > 0.7 IU/ml (από >0.35) T-spot.TB: 9 spots/well (από >6 ) Menzies D, Am J Resp Crit Care Med 1999 van Zyl-Smit RN et al, Am J Resp Crit Care Med 2009 van Zyl-Smit RN et al, PLoS One 2009
Αξιολόγηση θετικοποίησης μεθόδων TB σε ασθενείς υπό ανοσοκατασταλτική αγωγή Αληθής LTBI αναζωπύρωση απαιτείται αγωγή Πρόσφατη έκθεση σε MTb απαιτείται αγωγή Μη-ειδική απόκριση των Τ- κυττάρων δεν απαιτείται αγωγή Διέγερση μετά από TST δεν απαιτείται αγωγή Menzies D, Am J Resp Crit Care Med 1999 van Zyl-Smit RN et al, Am J Resp Crit Care Med 2009 van Zyl-Smit RN et al, PLoS One 2009
IGRA σε Ασθενείς υπό Ανοσοκατασταλτική Αγωγή: Research Agenda Πως θα γίνει η αξιολόγηση της χρησιμότητας στη διάγνωση LTBI χωρίς gold standard? Ο κίνδυνος αναζωπύρωσης LTBI συνδέεται με ποσοτικό αποτέλεσμα? Πως επηρεάζονται οι IGRA από ανοσοκαταστολή? Ποια είναι τα cut off-points σε αυτούς τους ασθενείς? Ποια η κλινική σημασία θετικοποίησης των IGRA σε αυτούς τους ασθενείς? Ποιοι παράγοντες και πως επηρεάζουν τα αποτελέσματα των IGRA?
Πως μπορεί να αυξηθεί η ευαισθησία Ανίχνευση Ενδοκυττάριων Κυτταροκινών με FACS Ταυτόχρονος έλεγχος πολλαπλών κυτταροκινών και κυτταρικών δεικτών Ευαισθησία 91%vs. 78% QFT-IT, p = 0.021 Ευαισθησία Ηλικία >60 Λεμφοπενία <1000 /μl Υπολευκωματιναιμία < 3.3 g/dl CRP > 3.0 mg/dl Lee J et al. Journal of Infection (2013)
Πως μπορεί να αυξηθεί η ειδικότητα
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ
Διαφορές μεταξύ CD4-CD8 απάντησης M. Nikolova et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 277 281
Στην Κλινική Πράξη Smith et al. INT J TUBERC LUNG DIS 16(9):1168 1173, 2012