Πνευμονία: πλευριτικές συλλογές στα παιδιά Ελπίδα Χατζηαγόρου

Διευθυντής: καθ. Ιωάννης Τσανάκας Πνευμονία: πλευριτικές συλλογές στα παιδιά Ελπίδα Χατζηαγόρου Επίκουρος Καθηγήτρια Παιδιατρικής Πνευμονολογίας, ΑΠΘ

1. Πνευμονίες στα παιδιά Εργαστηριακός έλεγχος; α/α θώρακος; Πότε χρειάζονται εισαγωγή; Ποια αντιμικροβιακά;

Clin Infect Dis 2011; 53 (7): 617-630

Διαγνωστική προσέγγιση πνευμονίας σε 43 νοσοκομεία στις ΗΠΑ Brogan TV. Pediatr Infect Dis J. 2012

Θεραπεία πνευμονίας σε 43 νοσοκομεία στις ΗΠΑ Ambroggio LV, et al. Pediatr Infect Dis J. 2012

Κλινική εικόνα Εκτίμηση Βήχας Πυρετός Ταχύπνοια Πνευμονία χωρίς ταχύπνοια είναι σπάνια. Υπόνοια βακτηριακής πνευμονίας τίθεται σε κάθε παιδί με επίμονο ή υποτροπιάζοντα πυρετό >38.5 o C σε συνδυασμό με ταχύπνοια και εισολκές.

Ακτινογραφία θώρακος Η ακτινογραφία θώρακος δε θεωρείται εξέταση ρουτίνας Παιδιά με σημεία και συμπτώματα πνευμονίας που δε χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο, δε χρειάζεται να κάνουν α/α θώρακος. Ενδείξεις Ακτινογραφία θώρακος: Προοδευτικά επιδεινούμενη ταχύπνοια / αυξημένο έργο αναπνοής Σημαντική υποξία Ενδείξεις πλευριτικής συλλογής, νεκρωτικής πνευμονίας, πνευμοθώρακα. Επανάληψη ακτινογραφίας θώρακος δε χρειάζεται σε παιδιά που ήταν υγιή πριν την πνευμονία και βελτιώνονται κλινικά. Ενδείξεις επανάληψης ακτινογραφίας θώρακος αποτελούν η στρογγύλη πνευμονία, ατελεκτασία, ή επιμένοντα συμπτώματα.

Εκτίμηση βαρύτητας Ταχύπνοια, (αναπνοές/min) 0-2 μηνών: >60 2-12 μηνών: >50 1-5 ετών: >40 > 5 ετών: >30 Ήπια Μέτρια Σοβαρή SpO 2 >94% 91-94% <91% Έργο αναπνοής * Ελαφρώς αυξημένο. Χωρίς γογγυσμό Μέτρια αυξημένο. Πιθανόν υπάρχει γογγυσμός Σημαντικά αυξημένο Άλλα χαρακτηριστικά Τα βρέφη σπάνια θεωρείται ότι έχουν ήπια πνευμονία Παρουσία πλευριτικής συλλογής Μείωση λήψης τροφής (σε βρέφη) Πνευματοκήλες (bullae) στην ακτινογραφία θώρακος

Κριτήρια εισαγωγής στο Νοσοκομείο SpO 2 <93% ή κυάνωση RR >70/min σε βρέφη και >50/min σε παιδιά Δύσπνοια Άπνοια σε βρέφη Γογγυσμός Μείωση λήψης τροφής ή σημεία αφυδάτωσης Επηρεασμένη γενική κατάσταση, «τοξική» εμφάνιση Οικογενειακό περιβάλλον χωρίς δυνατότητα παρακολούθησης και επίβλεψης Ηλικία μικρότερη των 3 μηνών

Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία στο σπίτι > 3 μηνών Παιδιά > 3 μηνών - 5 ετών Αμοξυκιλλίνη (90 mg/kg/24ωρο σε 3 δόσεις), ή Συνδυασμός αμοξυκιλλίνης (50 mg/kg/24ωρο) και αμοξυκιλλίνης / κλαβουλανικού οξέος (50 mg/kg/24ωρο) σε 3 δόσεις Παιδιά > 5 ετών Πιθανή μυκοπλασματική Κλαριθρομυκίνη 15-30 mg/kg/24ωρο σε 2 δόσεις για 7-10 ημέρες, ή Αζιθρομυκίνη 10 mg/kg/24ωρο σε μία δόση για 3-5 ημέρες Πιθανή πνευμονιοκοκκική Αμοξυκιλλίνη (90 mg/kg/24ωρο σε 3 δόσεις), ή Πενικιλλίνη (100.000 IU/kg/24ωρο σε 4 δόσεις) + / - Μακρολίδη Χ. Ανταχόπουλος, Ε. Χατζηαγόρου: Πνευμονία της κοινότητας 2012, pd3.gr

Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία για νοσηλευόμενους ασθενείς > 3 μηνών Παιδιά > 3 μηνών - 5 ετών Αμπικιλλίνη (200 mg/kg/24ωρο) σε 4 Δ, ή Μέτρια βαρύτητα Παιδιά > 5 ετών Πενικιλλίνη G Αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό (200.000 IU/kg/24ωρο σε 4 Δ) (90 mg/kg/24ωρο) σε 3 Δ, ή Κεφουροξίμη (150 mg/kg/24ωρο) σε 3 Δ κεφτριαξόνη (100 mg/kg/24ωρο σε 2 Δ ή Σοβαρή πνευμονία Κεφτριαξόνη (100 mg/kg/24ωρο σε 2 Δ ή Κεφοταξίμη κεφοταξίμη (150-200 mg/kg/24ωρο σε 3-4 Δ), (150-200 mg/kg/24ωρο σε 3-4 Δ), +/- βανκομυκίνη +/- βανκομυκίνη (60 mg/kg/24ωρο σε 4 Δ) (60 mg/kg/24ωρο σε 4 Δ) Εάν υποψία μυκοπλασματικής πνευμονίας + μακρολίδη

Antibiotic Choice for Children Hospitalized With Pneumonia and Adherence to National Guidelines Pediatrics 2015

After release of the guidelines, third-generation cephalosporin use declined and penicillin/ampicillin use increased among children hospitalized with pneumonia. Pediatrics 2015

2. Πλευριτικές συλλογές στα παιδιά Πότε τις υποπτευόμαστε ; Πού αντιμετωπίζονται ; Πώς αντιμετωπίζονται ; Από ποιόν αντιμετωπίζονται ;

Παραπνευμονική συλλογή Επιπλοκή σχετιζόμενη με πνευμονία της κοινότητας Παραπνευμονική συλλογή: συλλογή πλευριτικού υγρού σε συνδυασμό με υποκείμενη πνευμονία Εμπύημα: η παρουσία πύου στον πλευριτικό χώρο

Πότε υποπτευόμαστε ΠΠΣ; Αν ένα παιδί, 48 ώρες μετά την εισαγωγή για πνευμονία, συνεχίζει να έχει πυρετό, ή είναι σε βαριά γενική κλινική κατάσταση, πρέπει να γίνεται έλεγχος για πλευριτική συλλογή / εμπύημα BTS Guidelines 2005

Επιδημιολογία ΠΠΣ Συχνότητα: έως 15% των παιδιών που νοσηλεύονται για πνευμονία, παρουσιάζουν πλευρίτιδα. 0.7-3.3/100,000 κατοίκους Πιο συχνή στα βρέφη και στα μικρά παιδιά Έξαρση το χειμώνα και την άνοιξη Αύξηση τα τελευταία χρόνια

3 η Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ: 1994-2013 Καταγράφηκε ετήσιος ρυθμός αύξησης κατά 3,1 % (p=0.006) 132 παιδιά (μέση ηλικία 4.85 έτη ) F. Kirvassilis, Κ Kontouli, E. Hatziagorou, et al. Eur Respir J 2014

Συμπτώματα Πόνος Δύσπνοια Ταχύπνοια Ξηρός βήχας Καταβολή Απώλεια όρεξης Πυρετός- ρίγος Ταχυκαρδία Κλινικά σημεία - ευρήματα 1. Μειωμένη έκπτυξη ημιθωρακίου 2. Αμβλύτητα στην επίκρουση 3. Μείωση ή εξάλειψη του αναπνευστικού ψιθυρίσματος 4. Ανάγκες σε οξυγόνο 5. Όψη πάσχοντος BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Βαρύτητα συλλογής Μικρή συλλογή <1/4 του ημιθωρακίου ή <10mm υγρού (α/α lateral decubitus) παρακολούθηση Μέτρια συλλογή Μεγάλη συλλογή ¼ με ½ του ημιθωρακίου ή 10-20 mm & Αναπνευστική δυσχέρεια?? Θωρακική παροχέτευση με ινωδολυτικά ή VATS >1/2 του ημιθωρακίου ή >20mm Θωρακική παροχέτευση με ινωδολυτικά ή VATS

Εκτίμηση κλινικής βαρύτητας Ήπια Σοβαρή Βρέφη Θ <38.5 ο C Θ>38.5 ο C <50 αναπνοές / min >70 αναπνοές / min Ήπιες εισολκές Μέτριες σοβαρές εισολκές Κοπιώδης αναπνοή, Αναπέταση ρινικών πτερυγίων Κυάνωση Πλήρης σίτιση Όχι σίτιση Παιδιά Θ <38.5 ο C Θ>38.5 ο C <50 αναπνοές / min >50 αναπνοές / min Ήπια δύσπνοια Όχι έμετοι Σοβαρή δυσκολία στην αναπνοή/ αγωνιώδης αναπνοή Αναπέταση ρινικών πτερυγίων Κυάνωση Σημεία αφυδάτωσης

Διάγνωση Επεμβατικές μέθοδοι Απεικονιστικός και εργαστηριακός έλεγχος Κλινική σημειολογία Κλινικά συμπτώματα Ιστορικό BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Εργαστηριακός Έλεγχος Α/α θώρακος U/S θώρακος Κ/α αίματος Κ/α πτυέλων Mantoux Γενική αίματος Ηλεκτρολύτες Λευκωματίνη ορού (συχνά χαμηλή) CRP (χρήσιμος δείκτης εξέλιξης της νόσου)

Διαγνωστική διερεύνηση πλευριτικού υγρού Gram χρώση και καλλιέργεια Κυτταρολογική ανάλυση PCR Αν υπάρχει υπόνοια ότι η πλευριτική συλλογή δεν είναι δευτεροπαθής από λοίμωξη, σκεφτείτε διαγνωστική παρακέντηση για κυτταρολογική ανάλυση. Βιοχημική ανάλυση του πλευριτικού υγρού δε χρειάζεται στην αντιμετώπιση με επιπλεγμένων πλευριτικών συλλογών / εμπυήματος.

Απεικονιστικές μέθοδοι Α/α Θώρακος U/S Θώρακος Μέθοδος εκλογής : Παρακολούθηση Έλεγχος για διαφραγμάτια Καθοδήγηση παροχέτευσης CT Θώρακος Προ-εγχειρητικά ή επί επιπλοκών Islam et al Journal of Pediatric Surgery 2012 Balfour-Lynn et al Thorax 2005

Θεραπεία - Γενικά Χορήγηση οξυγόνου (αν SpO2< 92%) Υγρά και ηλεκτρολύτες Εμπειρικά αντιβιοτικά ενδοφλεβίως (πνευμονιόκοκκος) Φυσιοθεραπεία δεν απαιτείται Αντιπυρετικά και αναλγητικά Παραπομπή σε τριτοβάθμιο νοσοκομείοπαιδοπνευμονολόγο BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Αντιμετώπιση επιπλεγμένων ΠΠΣ 1. Αντιβιοτικά 2. Τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης 3. Ινωδόλυση 4. Χειρουργική αντιμετώπιση VATS Μίνι-θωρακοτομή Ανοιχτή θωρακοτομή Balfour-Lynn et al Thorax 2005

Αιτιολογικοί βακτηριακοί παράγοντες Streptococcus pneumoniae (Non-PCV7 ορότυποι 3, 7F and 19A) Staphylococcus aureus (MRSA) S. pyogenes, S. milleri, Αναερόβια, Haemophilus influenzae b, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Fusobacterium necrophorum, Eikenella corrodens, Mycobacterium tuberculosis Σπάνια Klebsiella, Enterobacter, Proteus species, Salmonella, and Yersinia

1. Αντιβιοτικά 3 μηνών 5 χρονών Κεφαλοσπορίνη 3 ης γενιάς βανκομυκίνη. >5 ετών Κεφαλοσπορίνη 3 ης γενιάς βανκομυκίνη. Σε υποψία μυκοπλάσματος: + μακρολίδη. Ενδοφλέβια αντιβίωση με κάλυψη για πνευμονιόκοκκο (στρεπτόκοκκο pyogenes & χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο) Αντιβιοτικά ευρύτερου φάσματος χρειάζονται για ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, αυτές που αποτελούν επιπλοκή χειρουργική, τραύματος, εισρόφησης Τα αντιβιοτικά συνεχίζονται μέχρι να απυρετήσει ή μέχρι να αφαιρεθεί η παροχέτευση Η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί με αντιβιοτικά από του στόματος, 1-4 εβδομάδες. Χ. Ανταχόπουλος, Ε. Χατζηαγόρου: Πνευμονία της κοινότητας 2012, pd3.gr

. Πότε χρειάζεται παροχέτευση ; Μέγεθος συλλογής - Μικρές (<1/4 ημιθωρακίου) - Μέτριες(>1/4 και <1/2 ημιθωρακίου) συνήθως μόνο αντιβιοτικά - Μεγάλες (>1/2 ημιθωρακίου ή παρεκτόπιση μεσοθωρακίου) παροχέτευση Συμπτώματα Μεγάλες, μη πυώδεις συλλογές για ανακουφιστικούς λόγους Εγκυστώσεις Συσχετίζονται με συλλογή πύου και συνήθως απαιτούν παρέμβαση πέραν των αντιβιοτικών Μη ανταπόκριση στην αντιβίωση Carter et al Pediatr Pulmonol 2010 Islam et al Journal of Pediatric Surgery 2012 BTS guidelines for the management of pleural infection in children

2. Παροχέτευση Πρέπει να τίθεται από εξειδικευμένο προσωπικό Η τοποθέτηση πρέπει να γίνεται υπό την καθοδήγηση του υπερήχου Πρέπει να γίνεται α/α θώρακος μετά την εισαγωγή παροχέτευσης για έλεγχο της θέσης της και αποκλεισμό δημιουργίας πνευμοθώρακα Balfour-Lynn et al Thorax 2005

3. Ινωδολυτικά Ελαττώνουν την διάρκεια νοσηλείας και συνιστώνται για τις επιπλεγμένες συλλογές με εγκυστώσεις και στα εμπυήματα Ουροκινάση, στρεπτοκινάση, ενεργοποιητής πλασμινογόνου και DNAase Δεν υπάρχουν ενδείξεις για την υπεροχή κάποιου φαρμάκου Barbato A, Panizzolo C, Monciotti C, et al. Use of urokinase in childhood pleural empyema. Pediatr Pulmonol2003;35:50 5

4. Χειρουργική αντιμετώπιση Πότε ; Σε αποτυχία της παροχέτευσης, των αντιβιοτικών και των ινωδολυτικών. Σε επίμονη σήψη με παρουσία συλλογής υγρού παρά την παροχέτευση και τη χορήγηση αντιβιοτικών. Χειρουργικές τεχνικές: VATS Mini θωρακοτομή Αποφλοίωση BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Επιπλοκές πνευμονίας - ΠΠΣ Πνευμοθώρακας Εμπύημα Πνευμονικό απόστημα Βρογχοπλευρικό συρίγγιο Νεκρωτική πνευμονία Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Παχυπλευρίτιδα ΧΑΠ Πνευμονικές Μηνιγγίτιδα Απόστημα ΚΝΣ Περικαρδίτιδα Ενδοκαρδίτιδα Οστεομυελίτιδα Σηπτική αρθρίτιδα Απομακρυσμένες Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο Συστηματικές Clinical Infectious Diseases 2011, I D S A G U I D E L I N E S

3 η Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, 1994-2013 Βαρύτητα και επιπλοκές Severity & complications Ν=132 % Mean hospital stay 16.0 days Drainage 86 65.1 Urokinase intrapleural infusion 40 30.3 Lung decortication 6 4.5 PPE Complicated with Sepsis 3 2.3 Complicated with ARDS 2 1.5 Complicated with Uremic-hemolytic syndrome 1 0.7 Pneumothorax 13 9.8 Bullae 21 15.9 Bronchial-pleural fistula 6 4.5 Incidence of parapneumonic pleural effusions (PPE) in children is still increasing: a twenty year experience from a tertiary paediatric Department F. Kirvassilis, K. Kontouli, E. Hatziagorou, C. Antachopoulos, K. Chatzicharalampous, G. Tzanakaki, E. Roilides, I. Tsanakas. Eur Respir J 2014;44:Suppl 58

Πρόγνωση o Συνήθως πολύ καλή o Πλήρης ανάρρωση, με φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία. o Σπάνια πνευμονοπάθεια: Περιοριστικού τύπου Αποφρακτικού τύπου o Φυσιολογική α/α : o 60-83% σε 3 μήνες και >90% σε 18 μήνες. Ασυμπτωματικά παιδιά με φυσιολογική ικανότητα για άσκηση Redding GJ, Walund L, Walund D, et al. Am J Dis Child1990;144:1337 42 Gocmen A, Kiper N, Toppare M, et al. Respiration1993;60:182 5 [III]

Συμπεράσματα Οι πλευριτικές συλλογές χρειάζονται πάντα νοσηλεία Το υπερηχογράφημα είναι απαραίτητο Παροχέτευση: μεγάλες - συμπτωματικές συλλογές Τα ινωδολυτικά βοηθούν στην παροχέτευση των εμπυημάτων Η αποκατάσταση συχνά απαιτεί χρόνο

1. Κατευθυντήριες οδηγίες της Βρετανικής Πνευμονολογικής Εταιρείας για την αντιμετώπιση των πλευριτικών συλλογών στα παιδιά BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60: (Suppl I):i1 i21 2. Πνευμονία της κοινότητας: Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπισή της σε βρέφη μεγαλύτερα των 3 μηνών και παιδιά The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis. 2011 Oct; 53(7):617-30. 3. Paediatric Empyema Thoracis: Recommendations for Management. Position statement from the Thoracic Society of Australia and New Zealand 2012