Staphylococcus aureus

Transcript

1 Σταφυλοκοκκική πνευµονία Γεώργιος Συρογιαννόπουλος Καθηγητής Παιδιατρικής Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας

2 Staphylococcus aureus Αίτιο µεγάλου φάσµατος λοιµώξεων από ελαφρές λοιµώξεις δέρµατος έως πολύ βαρειά σηψαιµία Παράγει πολυάριθµες τοξίνες καί υπεραντιγόνα ουσίες υπεύθυνες για την παθογένεση διαφορετικών νοσολογικών οντοτήτων

3 Παθογένεση πνευµονίαςαπό S. aureus 1. Από τη χλωρίδα του ανώτερου αναπνευστικού 2. Αιµατογενής διασπορά CID 2005;41: 583

4 Παθογένεση πνευµονίας από S. aureus 1. Από τη χλωρίδα του ανώτερου αναπνευστικού: µικροεισροφήσεις µέσω του τραχειοβρογχικού δένδρου πρωτοπαθής νόσος συνήθως όχι βακτηριαιµία Gonzalez BE et al, CID 2005; 41:

5 Παθογένεση πνευµονίας από S. aureus 2. Αιµατογενής διασπορά: µικροβιαιµία πνευµονία µυοσκελετική λοίµωξη σηπτικά έµβολα (εν τω βάθει θροµβοφλεβίτιδα, κ. ά.) πνευµονία δευτεροπαθής νόσος συνήθης η βακτηριαιµία Gonzalez BE et al, CID 2005; 41:

6 Πρωτοπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία Κλινική, ακτινολογική και εργαστηριακή τεκµηρίωση χωρίς ταυτόχρονη ύπαρξη εξωπνευµονικής λοίµωξης Προσβάλλει κυρίως νεογνά και βρέφη 30% περιπτώσεων < 3 µηνών 70% < 1 έτους Άµεση προσβολή του αναπνευστικού συστήµατος Συνήθως ακολουθεί ιογενή λοίµωξη του αναπνευστικού

7 Κατανοµή παιδιών µε πρωτοπαθή πνευµονία ανά ηλικία Αρ. περιπτ τώσεων 62% < 12 µηνών 42% < 6 µηνών Ηλικία (µήνες) GJ Knight and PG Carman. J Paediatr Child Health 1992; 28:

8 Πρωτοπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία: κλινική εικόνα Αρχικά αντικειµενικά ευρήµατα συνήθως πενιχρά. ιάσπαρτοι υγροί ρόγχοι στον ένα (συνήθως τον δεξιό) ή σπανιότερα και στους δύο πνεύµονες, ενώ αργότερα προστίθενται τα υπόλοιπα τυπικά ευρήµατα λοβώδους πνευµονίας. Σε βρέφη < 12 µηνών είναι δυνατόν να προεξάρχουν ακροαστικά ευρήµατα βρογχόσπασµου µε συρρίτοντες, ρεγχάζοντες, παράταση εκπνοής.

9 Πρωτοπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία: κλινική εικόνα Ταχέως εξελισσόµενη νόσος Απότοµη επιδείνωση της κλινικής εικόνας µε αναπνευστική δυσχέρεια και κυάνωση. Συχνά επιπλοκές από τα αρχικά στάδια της νόσου,, όπως εµπύηµα, πνευµοθώρακας, πυο-πνευµοθώρακας, πνευµονικό απόστηµα, πνευµοµεσοθωράκιο, πνευµατοκήλες. Γαστρεντερικές διαταραχές είναι συχνά ευρήµατα και οφείλονται στις εντεροτοξίνες Α και Β που παράγονται από όλα τα στελέχη σταφυλοκόκκου.

10 Πρωτοπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία: α/α θώρακα Στα αρχικά στάδια της νόσου µπορεί να είναι φυσιολογική ή έχουν ακτινολογικά στοιχεία µη ειδικής βρογχοπνευµονίας. Στη συνέχεια οι µικρές τµηµατικές εστίες συρρέουν λοβώδης πνευµονία ~65% αφορά τον ένα πνεύµονα (συνήθως τον δεξιό) ~20% και τους δύο πνεύµονες. Αυτή η ταχεία εξέλιξητων µικρών τµηµατικών βλαβών του πνεύµονα είναι ίσως το πιο αντιπροσωπευτικό ακτινολογικό εύρηµα της σταφυλοκοκκικής πνευµονίας.

11 Πρωτοπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία: ταχύτατη εξελισσόµενη νόσος Dallas των ΗΠΑ 61 παιδιά (ενδιάµεσηηλικία 6 µήνες) µε πρωτοπαθή σταφυλοκοκκική πνευµονία + Κ/α αίµατος ή πλευριτικού υγρού για S. aureus ιάρκεια νόσου πριν την εισαγωγή µέση τιµή 2.5 ηµ. 1/3 των παιδιών ταχύτατη κλινική και ακτινολογική επιδείνωση µέσα στις πρώτες ώρεςαπό την εισαγωγή. 5 παιδιά µε α/α θώρακα κ.φ. και 17 παιδιά µε αρχικές βρογχοπνευµονικές εστίες Ανέπτυξαν γρήγορα µεγάλη παρεγχυµατική βλάβη Τα 3/4 των παιδιών εµφάνισαν εµπύηµα. Chartrand and McCracken PIDJ 1982; 1: 19-23

12 Βρέφος 11 µηνών µε σταφυλοκοκκική πνευµονία

13 Βρέφος 11 µηνών µε σταφυλοκοκκική πνευµονία υπό αγωγή 36 ώρες αργότερα

14 Πρωτοπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία: πνευµατοκήλες Pryles CV. Pediatrics 1958; 4: > 50% των παιδιών Συνήθως συµβαίνουν µέσα στην 1η εβδοµάδα της νόσου. Ο αριθµός και το µέγεθος τους µπορεί να αλλάζει από ώρα σε ώρα. Απεικονίζονται ως στρογγυλές λεπτοτοιχωµατικές κοιλότητες µε οµαλό περίγραµµα, µέσα στο πνευµονικό παρέγχυµα και είναι γεµάτες αέρα. Οφείλεται σε βρογχική και κυψελιδική νέκρωση που επιτρέπει την µονόδροµη εισαγωγή αέρα στο διάµεσο ιστό.

15 Πρωτοπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία: πνευµατοκήλες Pryles CV. Pediatrics 1958; 4: Είναι συνήθως ασυµπτωµατικές και υποχωρούν αυτόµατα σε 3-11 µήνες. Η ρήξη τους θα κάνει αυτόµατο πνευµοθώρακα ενώ η επιµόλυνση τους αποστήµατα. εν παρατηρούνται µόνο στην σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας πνευµονίες εν συνδυάζονται µε αναπνευστική δυσλειτουργία και είναι χαρακτηριστικό πόσο καλά τις ανέχονται αν και µπορεί να έχουν µεγάλο µέγεθος.

16 Βρέφος 11 µηνών µε σταφυλοκοκκική πνευµονία υπό αγωγή 1 µήνα µετά 3 Οκτωβρίου 2008

17 100 παιδιά µε πρωτοπαθή σταφυλοκοκκική πνευµονία στο Red Cross Children s Hospital στο Cape Town 25% των παιδιών είχαν παράγοντα κινδύνου Κυριότεροι παράγοντες Προωρότητα Άσθµα Ιλαρά Συγγενή καρδιοπάθεια Βρογχιολίτιδα Πνευµονική φυµατίωση Ανεµευλογιά AIDS σ. Down Goel A et al. J Trop Ped 1999:45: 233-6

18 Πρωτοπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία σε παιδιά στο Red Cross Children s Hospital στο Cape Town Σηµεία/συµπτώµατα % Ταχύπνοια 81 Πυρετός 66 Eισολκές 65 Τρίζοντες 61 Αµβλύτητα στην επίκρουση 57 Αναπέταση ρινικών πτερυγίων 41 Mειωµένη είσοδος αέρα 39 Βρογχική αναπνοή 21 Παράταση εκπνοής 11 Goel A et al. J Trop Ped 1999:45: 233-6

19 Πρωτοπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία σε παιδιά στο Red Cross Children s Hospital στο Cape Town Ακτινογραφικά ευρήµατα Κατά Σύνολο (n=98) την εισαγωγή την νοσηλεία Πλευριτική συλλογή Πνευµοθώρακας Πυοπνευµοθώρακας Πνευµατοκήλες Πύκνωση Ατελεκτασία 8 8 Πάχυνση υπεζωκότα Goel A et al. J Trop Ped 1999:45: 233-6

20 Παράγοντες που επηρέασαν την θνητότητα σε 79 βρέφη και παιδιά µε σταφυλοκοκκική πνευµονία Παράγοντες Αρ. θανάτων/ P συν. αρ. περιπτ. 1. Πρωτοπαθής πνευµονία 14/61 (23)* ευτεροπαθής πνευµονία 6/18 (33) µηνών 14/45 (31) >12 µηνών 6/34 (18) Ετερόπλευρη Πνευµονία 5/42 (11.9) Αµφοτερόπλευρη ή πνευµονία σε > 1 λοβούς 15/37 (40.5) < Αρχική Γενική αίµατος λευκά 14/20 (70) Αρχική Γενική αίµατος > λευκά 6/59 (11.8) < Εµπύηµα: παροχέτευση 8/50 (16) όχι παροχέτευση 3/10(30) 0.19 * % ποσοστό Chartrand and McCracken PIDJ 1982; 1: 19-23

21 Μακροχρόνια έκβαση παιδιών µε ιστορικό σταφυλοκοκκικής πνευµονίας Όταν η σταφυλοκοκκική πνευµονία θεραπευτεί κατά την οξεία φάση µε την ενδεδειγµένη θεραπεία δεν θα υπάρχουν αργότεραδιαταραχές της πνευµονικής τους λειτουργίας. 36 παιδιά εξετάστηκαν µήνες µετά την νόσο. Όλες οι αναπνευστικές δοκιµασίες τόσο σε ηρεµία όσο και κατά την άσκηση ήταν φυσιολογικές. Ceruti et al.amer J Dis Child 1971; 122:

22 ευτεροπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία Αρχικά µια ή περισσότερες εξωπνευµονικές εστίες* και αργότερα, κατά τη διάρκεια της νόσου ακτινολογική ένδειξη πνευµονικής συµµετοχής. *οστεοµυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, πυοµυοσίτιδα

23 ευτεροπαθής σταφυλοκοκκική πνευµονία Η εξωπνευµονική εντόπιση της νόσου µε ή χωρίς συστηµατική λοίµωξη συνήθως επισκιάζει τα συµπτώµατα από το αναπνευστικό όταν πρωτοεξετάζει κανείς τον ασθενή. Η πνευµονία είναι συνήθως αµφοτερόπλευρη, ίσως λόγω αιµατογενούς διασποράς σηπτικών εµβόλων. Ο πυοθώρακας εµφανίζεται καθυστερηµένα (µέση τιµή 9.2 ηµ.). Chartrand & McCracken. PIDJ 1982; 1: 19-23

24 Σταφυλοκοκκική πνευµονία Αρ. ασθενών Ηλικία (µήνες) Ενδιάµ Πρωτοπαθής n= (69%) 10 (16%) ευτεροπαθής n= (16%) 12 (67%) Chartrand & McCracken. PIDJ 1982; 1: 19-23

25 Αντοχή S. aureus Ανακάλυψη πενικιλλίνης (1940) παραγωγή πενικιλλινάσης (1946) εισαγωγή των πενικιλλινασοάντοχων πενικιλλινών (µεθικιλλίνη, οξακιλλίνη κλπ) αντοχή στη µεθικιλλίνη (MRSA) και σε όλα τα β-λακταµικά αντιβιοτικά

26 Λευκοκτονίνη του S. aureus: Panton-Valentine leukocidin (PVL) Αυξηµένη παθογονικότητα γιατί: ρα στα φωσφολιπίδια της κυτταρικής µεµβράνης των λευκοκυττάρων και προκαλεί αυξηµένη διαπερατότητα,, αποκοκκίωση και τελικά θάνατο των λευκοκυττάρων. Προκαλεί νέκρωση των ιστών (άνοιγµα πόρων)

27 Λευκοκτονίνη του S. aureus: Panton-Valentine leukocidin (PVL) Η λευκοκτονίνη µπορεί να παράγεται από στελέχη S. aureus ανθεκτικά στηµεθικιλλίνη (MRSA) ή ευαίσθητα (MSSA) Είναι σαφές ότι όταν συνυπάρχει αντοχή + αυξηµένη παθογονικότητα (όπως PVL+) το στέλεχος S. aureus δηµιουργεί περισσότερα κλινικά προβλήµατα

28 Πνευµονικές εκδηλώσεις σε παιδιά µε διεισδυτική λοίµωξη από σταφυλόκοκκο της κοινότητας Αρ. στελεχών από διεισδυτικές λοιµώξεις 70 MRSA 43 MSSA p + α/α θώρακα 47 (67%) 10 (23%) <0.001 πρωτοπαθή πνευµονία 21 (45%) 2 (20%) δευτεροπαθή πνευµονία 26 (55%) 8 (80%) * οστεοµυελίτιδα, πνευµονία, σηπτική αρθρίτιδα και λεµφαδενίτιδα Gonzalez et al; CID 2005; 41:

29 Πνευµονικές εκδηλώσεις σε παιδιά µε διεισδυτική λοίµωξη από σταφυλόκοκκο της κοινότητας 70 MRSA 43 MSSA Ακτινολογικά ευρήµατα n=47 (67%) n=10 (43%) Σηπτικά έµβολα 7 (14.8) 4 (40) Πνευµονία/πλευρ. συλλογή 10 (21.2) 1 (10) Εµπύηµα 14 (29.7) 2 (20) Απόστηµα πνεύµονα 4 (8.5) 0 Πνευµονία µε πνευµατοκήλες 4 (8.5) 0 ιάχυτες σκιάσεις των τελικών αεροφόρων οδών και/ή επίταση του διάµεσου δικτύου 4 (8.5) 3 (30) Ατελεκτασία 4 (8.5) 0 Gonzalez et al; CID 2005; 41:

30 O ρόλος της PVL στην παθογένεση της πνευµονίας Η πνευµονία που προκαλείται από MRSA ή MSSA στελέχη δεν έχει διαφορές στην κλινική εικόνα, βαρύτητα ή επιπλοκές. Όταν όµως φέρει το PVL γονίδιο και αυτό είναι συχνότερο στα MRSA στελέχη τότε η πρωτοπαθής όπως και η δευτεροπαθής πνευµονία είναι πιο συχνή. εν γνωρίζουµε όµως ποιος είναι ακριβώς ο ο ρόλος του στην παθογένεση των πνευµονικών βλαβών. Gonzalez et al; CID 2005; 41:

31 O ρόλος της PVL στην παθογένεση της πνευµονίας Αρ. στελεχών από διεισδυτικές λοιµώξεις 103 (MRSA + MSSA) 80 PVL + 23 PVL - p α/α θώρακα <0.001 MRSA 44 0 MSSA 7 2 * οστεοµυελίτιδα, πνευµονία, σηπτική αρθρίτιδα, και λεµφαδενίτιδα Gonzalez et al; CID 2005; 41:

32 S. aureusτης κοινότητας µε παραγωγή λευκοκτονίνης και νεκρωτική πνευµονία Γαλλία περιπτώσεις νεκρωτικής πνευµονίας σε νεαρά ανοσοεπαρκή άτοµα Gillet Y. Lancet 2002; 359: 753 Θνητότητα 6 από 8 περιπτώσεις Η αυτοψία έδειξε διάχυτη αµφοτερόπλευρη νεκρωτική πνευµονία ενώ οι ιστοπαθολογικές µελέτες έδειξαν νεκρωτικές βλάβες στον βλεννογόνο της τραχείας και κυψελιδική σηπτική καταστροφή µε πολυάριθµες αποικίες από Gram + κόκκους.

33 Πνευµονία µε επιπεπλεγµένη υπεζωκοτική συλλογή 1 κριτήρια (1) 1 στοιχεία του πλευριτικού υγρού ενδεικτικά εµπυήµατος: (α) µακροσκοπικά πυώδες υλικό (β) στο πλευριτικό υγρό: λευκά , ph<7.1 LDH > 1000 IU/L, γλυκόζη < 40mg/dL (γ) (+) κ/α πλευριτικού υγρού (2) διαπίστωση περιοχών εγκυστωµένου υγρού ή ινώδους υλικού σε θωρακοσκόπηση µε video/ανοικτή θωρακοτοµή (3) Πλευριτικό υγρό εγκυστωµένο ή οργανωµένο κατά περιοχές σε CT ή US (? α/α θώρακα) Buckingham et al. PIDJ 2003; 22: Alfaro et al. PIDJ 2005; 24:

34 Αρ. περιπτώσεων µε επιπεπλεγµένη υπεζωκοτική συλλογή ανάλογα µε το παθογόνο µικροοργανισµό, , ΗΠΑ Αρ. περιπτώσ σεων Πνευµονιόκοκκος Χρυσίζων σταφυλόκοκκος β αιµολυτικός στρεπτόκοκκος Α Άλλα αίτια/άγνωστα Buckingham et al; Pediatr Infect Dis J 2003; 22:

35 Επιπεπλεγµένη πνευµονία στα παιδιά, Houston,ΗΠΑ Σε ορισµένες περιοχές των ΗΠΑ οι επιπεπλεγµένες πνευµονίες µε εµπύηµα στα παιδιά έχουν αυξηθείτα τελευταία χρόνια λόγω αύξησης των MRSAστελεχών της κοινότητας. Στο Texas Children s Hospital o CA-MRSA είναι το πιο συχνό αίτιο πλευριτικού εµπυήµατος στα παιδιά. Τα κλινικά ευρήµατα αυτής της πνευµονίας δεν διαφέρουν από αυτά που προκαλεί ο πνευµονιόκοκκος. Sheldon Kaplan. Infect Dis Clin N Am;19: Shultz et al; Pediatrics 2004; 113:

36 Αίτια εµπυήµατος σε παιδιά: Καναδάς Langley et al. BMC Infect Dis Sept 2008; 8: παιδιά µε εµπύηµα, µέση ηλικία 4.2 έτη από 1/1/ /12/ % παράγοντα κινδύνου (άσθµα, ινοκυστική, συγγενή καρδιοπάθεια, ανοσοκαταστολή) 80/251 (32%) αποµονώθηκε το αίτιο* S. pneumoniae 38 S. pyogenes 20 S. aureus 8 S. milleri 6 Fusobacteria 2 Mycobacterium turberculosis 1 Eikenella corrodens 1 Echinococcus 1 *1 παιδί είχε S. pneumoniae + S. pyogenes

37 Ποσοστό PVL (+) στελεχών S. aureus στην Κεντρική Ελλάδα PVL (+) 90% των MRSA και 12% των MSSA 10 PVL+ PVL - 12 PVL+ PVL MRSA 67 MSSA Μικροβιολογικό Εργαστήριο και Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας,

38 Στελέχη σταφυλοκόκκου κατά την περίοδο από λοιµώξεις της κοινότητας Παιδιατρική Κλινική Π.Γ.Ν.Λ 1/1/2003 έως 31/12/2012 Αντιµετωπίστηκαν είτε ως εξωτερικοί ή ως νοσηλευόµενοι ασθενείς 442 περιστατικά µε λοίµωξη από Χρυσίζοντα Σταφυλόκοκκο 6 από αυτά ήταν περιστατικά πνευµονίας: 1 µε πνευµονία και θετική καλλιέργεια αίµατος 5 µε πνευµονία και θετική καλλιέργεια πλευριτικού υγρού 83,3%των περιστατικών σταφυλοκοκκικής πνευµονίας ήταν από MRSA στέλεχος

39 Στελέχη MRSA σταφυλοκόκκου κατά την περίοδο από λοιµώξεις της κοινότητας Παιδιατρική Κλινική Π.Γ.Ν.Λ % στελεχών ,7% 53,5% στελέχη σε περίοδο 10 ετών

40 Αντοχή στην κλινταµυκίνη του S. aureus κατά την περίοδο από λοιµώξεις της κοινότητας % των στελεχών ,3% 5 0 9,5% στελέχη σε περίοδο 10 ετών

41 Αριθµός περιστατικών / 1000 νοσηλείες ανάλογα το είδος της λοίµωξης και του στελέχους σταφυλοκόκκου Παιδιατρική Κλινική Π.Γ.Ν.Λ Αρ. περιστατικών / νοσηλείες M RSA διεισδυτικές λοιµώξεις M RSA λοιµώξεις δέρµατος - µαλακών µορίων M SSA διεισδυτικές λοιµώξεις M SSA λοιµώξεις δέρµατος - µαλακών µορίων

42 Θεραπεία της σταφυλοκοκκικής πνευµονίας Κάθε σοβαρή πνευµονία δεν είναισταφυλοκοκκικής αιτιολογίας. Ο πνευµονιόκοκκος και ο β αιµολυτικός στρεπτόκοκκος οµάδας Α µπορούν να προκαλέσουν σοβαρή επιπεπλεγµένη πνευµονία στα παιδιά και εξακολουθούν να είναι τα πιο συχνά αίτια µικροβιακής πνευµονίας.

43 Θεραπεία της σταφυλοκοκκικής πνευµονίας Εάν υπάρχει υποψία ότι η πνευµονία είναι σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας τότε θα πρέπει η θεραπευτική αγωγή να περιλαµβάνει β-λακταµικόαντιβιοτικό (π.χ. αµπικιλλίνη, κεφτριαξόνη) που θα καλύπτει µικρόβια όπως ο πνευµονιόκοκκος και ο στρεπτόκοκκος ΚΑΙ κλινταµυκίνη για την πιθανότητα ΜRSA σταφυλοκόκκου.

44 Κλινταµυκίνηως εµπειρική p.o. ή παρεντερική θεραπεία λοιµώξεων πιθανά σταφυλοκοκκικών Μόνο όταν: το ποσοστό των ανθεκτικών στην κλινταµυκίνη στελεχών είναι 10-15% IV: mg/kg/ηµ, ανά 8ωρο Αποθεραπεία: p.o. : mg/kg/ηµ, ανά 8ωρο (Kaplan SL. PIDJ 2005; ) Kaplan SL Infect Dis Clin N Am 2005;

45 Αντιβιοτικά δραστικά έναντι του MRSA Κλινταµυκίνη - α εκλογή στα περισσότερα περιστατικά, ιδιαίτερα ως IV -σε πολύ σοβαρά περιστατικά µόνον εφόσον έχει τεκµηριωθεί ότι το στέλεχος δεν έχει επαγόµενη αντοχή Κοτριµοξαζόλη ± ριφαµπικίνη Γλυκοπεπτίδια (βανκοµυκίνη, τεικοπλανίνη)±γενταµικίνη Κινολόνες:κιπροφλοξακίνη κ.α. Νεότερα αντιβιοτικά: Λινεζολίδη (Zyvoxid) ΌΧΙ απτοµυκίνη (Cubicin) ως µονοθεραπεία στο αναπνευστικό Νταλφοπριστίνη/κινουπριστίνη (Synercid)

46 Αντιµετώπιση ασθενούς µε πολύ σοβαρή πνευµονία (critically ill patient) βανκοµυκίνη ± γενταµικίνη (ή ± ριφαµπικίνη) ή βανκοµυκίνη ΚΑΙ δικλοξακιλλίνη α ±γενταµικίνη λινεζολίδη α αντιµετώπιση MSSA Kaplan SL Infect Dis Clin N Am 2005;