Κεφάλαιο 7 Εμπλοκή Πολφού και Ενδοδοντική Θεραπεία στους Ηλικιωμένους

Κεφάλαιο 7 Εμπλοκή Πολφού και Ενδοδοντική Θεραπεία στους Ηλικιωμένους ΟΥΡΑΝΙΑ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ-ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας, Τομέας Παθολογίας και Θεραπευτικής Οδοντικών Ιστών Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 7.1. Σύνοψη Τα δόντια των ηλικιωμένων ασθενών είναι σε χειρότερη κατάσταση απ ό,τι των νεότερων ασθενών, λόγω των πολλαπλών οδοντιατρικών αποκαταστάσεων που δέχτηκαν. Αυτό δεν σημαίνει, όμως, ότι δεν μπορεί να γίνει ενδοδοντική θεραπεία με επιτυχία και ότι στην παρουσία μιας δύσκολης περίπτωσης πρέπει να οδηγείται κανείς σε εξαγωγή του δοντιού. Σήμερα η ενδοδοντική θεραπεία μπορεί να γίνει σε ασθενείς ηλικίας από 2-98 ετών, χωρίς μεγάλη ταλαιπωρία, άνετα και εύκολα Η σωστή διάγνωση οδηγεί στο σωστό σχέδιο θεραπείας. Η ηλικία, επομένως, δεν είναι απαγορευτικός παράγοντας για μία επιτυχή ενδοδοντική θεραπεία. Στο κεφάλαιο αυτό περιγράφονται οι μεταβολές που συμβαίνουν στην πολφική κοιλότητα των δοντιών των ηλικιωμένων ασθενών και οι οποίες επηρεάζουν τη διαδικασία της ενδοδοντικής θεραπείας. Αναπτύσσεται η διαδικασία της ενδοδοντικής θεραπείας, καθώς και αναδεικνύονται οι ιδιαιτερότητες που αφορούν στους ηλικιωμένους ασθενείς. 7.2. Προαπαιτούμενη γνώση Μεταβολές οδοντικών ιστών, ιατρικό ιστορικό, διαγνωστική μεθοδολογία, διαδικασία της ενδοδοντικής θεραπείας, εργαλεία, υλικά ενδοδοντίας, διαφορική διάγνωση κατά την ακτινογραφική απεικόνιση ανατομικών δομών-δοντιών. 7.3. Επιστημονικά δεδομένα στηριζόμενα στην τεκμηρίωση φυσιολογίας και παθολογίας Η ανάπτυξη της ιατρικής επιστήμης και του βιοτικού επιπέδου συνέβαλαν στην αύξηση του προσδόκιμου ορίου ηλικίας των ανθρώπων. Αυτό οδήγησε σε αύξηση της ζήτησης για θεραπευτική συντηρητική αντιμετώπιση τόσο της σωματικής όσο και της στοματικής τους υγείας. Οι προσδοκίες των ασθενών αυξήθηκαν σημαντικά και τα στοιχεία δείχνουν ότι είναι πολύ απρόθυμοι να χάσουν τα δόντια τους. Η εξαγωγή των δοντιών μειώνει τη μασητική λειτουργία, περιορίζει τη διατροφική πρόσληψη, μειώνει τις διατροφικές επιλογές, επιδρά αρνητικά στην ψυχική τους υγεία, στην ποιότητα ζωής και τους προωθεί στην κοινωνική απομόνωση (Sheiham et al.2001). Παλαιότερα υπήρχε η θεώρηση ότι δεν αξίζει να γίνεται ενδοδοντική θεραπεία στα δόντια των ηλικιωμένων ανθρώπων και μάλιστα των οπίσθιων δοντιών και ότι ήταν προτιμότερη η εξαγωγή τους. Παρατηρείται, όμως, τα τελευταία χρόνια ότι οι ενήλικες επιθυμούν την ενδοδοντική θεραπεία και όχι την εξαγωγή, επειδή θεωρούν ότι είναι λιγότερο τραυματική και το κόστος της αποκατάσταση είναι μικρότερο (Garg & Garg 2010, Singh et al. 2013). Ως εκ τούτου, η ανάγκη για ενδοδοντική θεραπεία των δοντιών των υπερήλικων ασθενών συνεχώς αυξάνεται. Οι οδοντιατρικές, όμως, ανάγκες των ηλικιωμένων ασθενών είναι πολύ διαφορετικές και πιο σύνθετες, λόγω των μακροχρόνιων ασθενειών από τις οποίες πάσχουν και των πολλών φαρμάκων που είναι υποχρεωμένοι να παίρνουν. Επιπλέον, τα δόντια των ηλικιωμένων ασθενών είναι σε χειρότερη κατάσταση απ αυτή των νεότερων ασθενών, λόγω της ενασβεστίωσης της πολφικής κοιλότητας, ένεκα των πολλαπλών οδοντιατρικών αποκαταστάσεων που δέχτηκαν η/και της περιοδοντικής νόσου, ιδιαίτερα των οπίσθιων δοντιών (Goodis et al. 2001). Σήμερα η ενδοδοντική θεραπεία μπορεί να γίνει και σε υπερήλικες ασθενείς χωρίς μεγάλη ταλαιπωρία, άνετα και εύκολα, λόγω της εξέλιξης της έρευνας στα υλικά, εργαλεία και τεχνικές στην ενδοδοντία. Η ηλικία, επομένως, δεν είναι απαγορευτικός παράγοντας για μία επιτυχή ενδοδοντική θεραπεία, 7-1

δηλαδή εξάλειψη του μικροβιακού φορτίου από την πολφική κοιλότητα και πρόληψη της επαναμόλυνσης (Sperber & Yu 2003). 7.4. Φυσιολογικές και παθολογικές αλλαγές στους οδοντικούς ιστούς Αποτελέσματα τόσο της φυσιολογικής όσο και της παθολογικής γήρανσης είναι αλλαγές που αφορούν στη δομή των εσωτερικών και εξωτερικών ιστών των δοντιών και της στοματικής κοιλότητας. Τέτοιες αλλαγές είναι η αφυδάτωση των ιστών, η μειωμένη ελαστικότητα, οι αλλαγές στη δομή της αδαμαντίνης, της οδοντίνης, της οστεΐνης, του πολφικού ιστού, του περιοδοντίου, του φατνιακού οστού. Αποτέλεσμα αυτών των αλλαγών είναι η μειωμένη επανορθωτική ικανότητα, η οποία οδηγεί σε τροποποίηση της θεραπευτικής τους προσέγγισης. Οι μεταβολές που συμβαίνουν στους οδοντικούς ιστούς, αφενός λόγω γήρανσης και αφετέρου λόγω της συνεχούς επίδρασης των ερεθισμάτων, και επηρεάζουν το κλινικό πρωτόκολλο μιας ενδοδοντικής θεραπείας είναι οι παρακάτω: Αδαμαντίνη: Χημικές και μορφολογικές αλλαγές, όπως ελάττωση της διαπερατότητας και του πάχους της, λόγω της μασητικής λειτουργίας, των διαιτητικών συνηθειών, όπως κατανάλωση όξινων τροφών και χρήσης λειαντικών στις οδοντόκρεμες. Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση της ευθραυστότητας στα κατάγματα και στην αποτριβή λόγω μειωμένης ενυδάτωσης. Οστεΐνη: Αύξηση του πάχους της, ιδιαίτερα στην περιοχή του ακρορρίζιου, λόγω συνεχούς εναπόθεσής της, με σκοπό τη διατήρηση της σύγκλεισης με τους ανταγωνιστές. Η συνεχής αυτή εναπόθεση της οστεΐνης αφενός και η επιρρέπεια του ακρορριζίου στην απορρόφηση έναντι κάποιου ερεθιστικού παράγοντα (περιοδοντικός θύλακος, τραυματική σύγκλιση, μικροβιακός παράγοντας από τον ριζικό σωλήνα) αφετέρου έχουν ως αποτέλεσμα την αλλαγή της θέσης του ακρορριζικού τρήματος και τη δυσκολία ανεύρεσης της ακρορριζικής στένωσης κατά την ενδοδοντική θεραπεία. Οδοντίνη: Συνεχής παραγωγή οδοντίνης (δευτερογενής, τριτογενής) με βαθμιαία εξάλειψη των οδοντινοσωληναρίων ή/και απόφραξη των οδοντινοσωληναρίων με τη σταδιακή εναπόθεση περισωληνώδους οδοντίνης και ελάττωση της διαπερατότητας, η οποία παρουσιάζει εικόνα δίκην υάλου (υαλοειδής οδοντίνη) (Eldarrat et al. 2010). Έτσι μειώνεται η ευαισθησία της και εμποδίζεται η είσοδος μικροβίων και τοξικών παραγόντων εντός της πολφικής κοιλότητας (Morse 1991, Walton 2012). Η οδοντίνη διακρίνεται σύμφωνα με την παραγωγή της σε πρωτογενή, δευτερογενή και τριτογενή (Τζιαφάς 1999). Η εναπόθεση της οδοντίνης καθ όλη τη διάρκεια της ζωής του ατόμου προκαλεί αλλαγές στη δομή και τη μορφολογία της πολφικής κοιλότητας και του πολφικού ιστού και, επομένως, αλλαγή της αντίδρασής του στα διάφορα ερεθίσματα. Οι μεταβολές αυτές είναι: Πολφική κοιλότητα: Ελάττωση του μεγέθους και του όγκου της πολφικής κοιλότητας λόγω της συνεχούς εναπόθεσης τριτογενούς οδοντίνης (Εικόνα 7.1). Η ελάττωση, μάλιστα, των διαστάσεων της πολφικής κοιλότητας είναι τέτοια που πολλές φορές δεν είναι ορατός ο μυλικός θάλαμος και οι ριζικοί σωλήνες στις ακτινογραφίες (Εικόνα 7.2 και Εικόνα 7.3 ) (Morse 1991, Singh et al. 2013). Οι κλινικές καταστάσεις που οδηγούν σε αυτές τις εναποθέσεις μπορεί να είναι η τερηδονική εξεργασία (Εικόνα 7.4) (μικροβιακό φορτίο) και οι επανορθωτικές εργασίες (π.χ. εμφράξεις, προσθετικές εργασίες κ.λπ.), (Εικόνα 7.5) καθώς και παθολογικές αποτριβές (μασητικές, αυχενικές). Επίσης, παρατηρείται αύξηση της εναπόθεσης της οστεΐνης στο ακρορρίζιο του δοντιού. Εικόνα 7.1. Εναπόθεση τριτογενούς οδοντίνης (αντιδραστικής) στην πολφική κοιλότητα έναντι της τερηδονικής εξεργασίας (Κύκλος+βέλος). 7-2

Εικόνα 7.2. Ο μυλικός θάλαμος δεν είναι ορατός λόγω αποτριβής Εικόνα 7.3. Ο μυλικός θάλαμος δεν είναι ορατός, η πολφική κοιλότητα έχει συρρικνωθεί και τα στόμια των ριζικών σωλήνων έχουν υποχωρήσει σε βάθος στη ρίζα Εικόνα 7.4. Αλλαγή της μορφολογίας του μυλικού θαλάμου λόγω έμφραξης αμαλγάματος και τερηδόνας. Εικόνα 7.5. Εναπόθεση τριτογενούς αντιδραστικής οδοντίνης και εξαφάνιση του πολφικού κέρατος. Πολφικός ιστός: Λόγω ελάττωσης α) του μεγέθους και του όγκου της πολφικής κοιλότητας, β) του αριθμού και του μεγέθους των οδοντινοβλαστών, παρατηρείται μείωση του αριθμού και του μεγέθους των κυττάρων του πολφικού ιστού με αποτέλεσμα την ατροφία του. Έχει βρεθεί ότι η μείωση της πυκνότητας των κυττάρων (από τους πλήρως διαφοροποιημένους οδοντοβλάστες μέχρι και τα αδιαφοροποίητα μεσεγχυματικά κύτταρα) που παρατηρείται μεταξύ των ηλικιών 20 και 70 ετών, είναι 50% περίπου (Burke & Samarawickrama 1995). Επιπλέον, έχει καταδειχτεί ελάττωση του αριθμού των αιμοφόρων αγγείων και των νευρικών ινών και εκφύλισή τους (λόγω εναπόθεσης αλάτων κυρίως στο μυλικό τμήμα), με επακόλουθο μειωμένη ικανότητα επούλωσης του πολφικού ιστού (Bernick & Nedelman 1971, Morse 1991). Επίσης, παρατηρήθηκε αύξηση του αριθμού και του πάχους των κολλαγόνων ινών, ιδιαίτερα στο ακρορριζικό τμήμα της ρίζας. Λόγω των ανωτέρω παρατηρείται αύξηση της ενασβεστίωσης του πολφικού ιστού, ως μέρος της διαδικασίας της γήρανσης αλλά και ως αντίδραση στα εξωτερικά ερεθίσματα. Η παρουσία των ενασβεστιώσεων στον μυλικό θάλαμο είναι υπό μορφή πολφόλιθων (Εικόνα 7.6) και είναι, συνήθως, (λείοι ή ανώμαλοι) προσκολλημένοι σε ένα τοίχωμα της πολφικής κοιλότητας (μισχωτοί), ενώ ως γραμμικές αποτιτανώσεις (Εικόνα 7.7) εντοπίζονται στον/στους ριζικό/ούς σωλήνα/ες. Οι πολφόλιθοι μπορεί να δυσχεραίνουν το έργο του οδοντιάτρου κατά την διάνοιξη του μυλικού θαλάμου και την εύρεση των στομίων των ριζικών σωλήνων. Πιστεύεται ότι η παρουσία τους οφείλεται στην εκφύλιση των νεύρων και των 7-3

αιμοφόρων αγγείων και ότι αυξάνει τη συχνότητα του οδοντόπονου. Τα ανωτέρω, όμως, δεν ισχύουν και δεν έχουν αποδειχτεί (Luukko et al. 2011, Walton 2012). Εικόνα 7.6. Πολφόλιθος προσκολλημένος σε ένα τοίχωμα του μυλικού θαλάμου Εικόνα 7.7. Γραμμική αποτιτάνωση στον ριζικό σωλήνα Για την καλύτερη και όσο το δυνατόν ευκολότερη ενδοδοντική θεραπεία των δοντιών ηλικιωμένων ασθενών, δεν θα πρέπει να λησμονούνται οι αλλαγές που υφίσταται η πολφική κοιλότητα και οι θέσεις εναπόθεσης της οδοντίνης, η οποία οδηγεί στην εκφύλιση του πολφικού ιστού, με επακόλουθο την ενασβεστίωση του μυλικού θαλάμου ή και του ριζικού σωλήνα. Έτσι, η εναπόθεση οδοντίνης γίνεται στα πρόσθια άνω δόντια, στη γλωσσική επιφάνεια, στα πρόσθια κάτω δόντια, στο κοπτικό άκρο και στα οπίσθια δόντια, στο υποπολφικό και στο υπερπολφικό τοίχωμα (Εικόνα 7.8). Αυτό συνεπάγεται εξάλειψη των πολφικών κεράτων του μυλικού πολφού (Εικόνα 7.9), με αποτέλεσμα ο μυλικός θάλαμος να φαίνεται, στα οπίσθια ιδίως δόντια, ως πεπλατυσμένος δίσκος (disk-like) (Εικόνα 7.10, Εικόνα 7.11) (Rankin 2007). Η σμίκρυνση αυτή της πολφικής κοιλότητας οδηγεί σε συρρίκνωση της μάζας του πολφικού ιστού με αποτέλεσμα τη μείωση της δυνατότητας για αντίδραση στον εισερχόμενο εξωτερικό παράγοντα. Σύμφωνα με τον Wilson (DMD's dental blog, Bite Point): «Μοιάζει με το αδιέξοδο που αντιμετωπίζει ένα θήραμα που βρίσκεται εγκλωβισμένο σε φαράγγι που όλο στενεύει, χωρίς την πιθανότητα διαφυγής από τον επιτιθέμενο εχθρό». Εικόνα 7.8. Εναπόθεση δευτερογενούς οδοντίνης στο υπερπολφικό και υποπολφικό τοίχωμα. (Βέλη) Εικόνα 7.9. Εξάλειψη των πολφικών κεράτων του μυλικού πολφού. 7-4

Εικόνα 7.10. Ο μυλικός θάλαμος μοιάζει ως πεπλατυσμένος δίσκος (disk-like), λόγω εξάλειψης των πολφικών κεράτων. Εικόνα 7.11. Σχηματική εικόνα αλλαγής της μορφολογίας της πολφικής κοιλότητας (disk-like), λόγω εξαφάνισης των πολφικών κεράτων. 7.5. Παράγοντες κινδύνου και κλινικές επιπτώσεις Ο στρατηγικός σχεδιασμός της ενδοδοντικής θεραπείας στους ηλικιωμένους ασθενείς είναι απαραίτητος. Ο κλινικός οδοντίατρος θα πρέπει να γνωρίζει ότι η βιολογική και η λειτουργική ηλικία είναι πολύ πιο σημαντικές από τη χρονολογική ηλικία του ατόμου. Παρ όλες τις μεταβολές (φυσιολογικές και παθολογικές) που έχουν υποστεί τα δόντια των ηλικιωμένων ασθενών, η αντιμετώπισή τους όσον αφορά στην ενδοδοντική θεραπεία είναι παρόμοια με αυτή των νέων ασθενών, επειδή δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στην αντίδραση στα διάφορα ερεθίσματα ή στη μετέπειτα επουλωτική διεργασία, με εξαίρεση τον μεγαλύτερο χρόνο που χρειάζονται για να αντιδράσουν στο ίδιας έντασης ερέθισμα και για να γίνει η επούλωση στην περιοχή. Είναι σημαντικό να καταγραφούν κατά την κατάρτιση του σχεδίου θεραπείας οι παράγοντες που αποτελούν αντένδειξη για την ενδοδοντική θεραπεία ή εν δυνάμει μπορεί να προκαλέσουν επιδείνωση της γενικής κατάστασης της υγείας των ηλικιωμένων ασθενών. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι στους καρκινοπαθείς που έχουν δεχθεί ακτινοθεραπεία στο κεφάλι ή στον τράχηλο, όπως και στους ασθενείς που πάσχουν από νόσο Parkinson, τρόμο ή άνοια η ενδοδοντική θεραπεία δεν αποτελεί θεραπεία επιλογής, αντίθετα προτιμάται η εξαγωγή του δοντιού. Γι αυτό πριν από κάθε ενδοδοντική θεραπεία, όπως και πριν από κάθε οδοντιατρική πράξη, θα πρέπει να λαμβάνεται ένα πλήρες ιατρικό και οδοντιατρικό ιστορικό. 7.5.1. Ιατρικό ιστορικό Με δεδομένο ότι οι περισσότεροι ηλικιωμένοι ασθενείς συνήθως υποφέρουν από κάποια ασθένεια που έχει σχέση με το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό και το κεντρικό νευρικό σύστημα, πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και, ει δυνατόν, να είναι πλήρως επικαιροποιημένο σχετικά με τις νόσους από τις οποίες πάσχει, αλλά και τα φάρμακα που λαμβάνει, προκειμένου να βρίσκεται υπό έλεγχο (Walton 2012). Οι περισσότερες συστηματικές ασθένειες δεν αποτελούν αντένδειξη για τη διαδικασία της ενδοδοντικής θεραπείας και στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι λιγότερο τραυματική από την εξαγωγή του δοντιού. Σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα ή/και χειρουργικές επεμβάσεις στην καρδιά, θα πρέπει να επικοινωνεί ο οδοντίατρος με τον θεράποντα ιατρό πριν από την ενδοδοντική θεραπεία, με σκοπό ο θεράπων ιατρός να τροποποιήσει ή να αλλάξει φαρμακευτικό θεραπευτικό σχήμα. Κατά την ενδοδοντική θεραπεία σε δόντια με ακρορριζική περιοδοντίτιδα σε ασθενείς με τον ιό της ανοσοανεπάρκειας (HIV) έχει αναφερθεί ότι παρατηρήθηκε προδιάθεση για μόλυνση ή καθυστερημένη επούλωση (Quesnell et al. 2005). Ωστόσο, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου I και ιδιαίτερα ο τύπου II και μάλιστα ο μη ελεγχόμενος είναι μια εξαίρεση, που μπορεί να καθυστερήσει την επούλωση της ακρορριζικής πάθησης και πιθανόν να χρειάζεται ο ασθενής επιπλέον χημειοπροφύλαξη και παρακολούθηση. Αυτό μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία, πολύ πιο έντονα δε σε ένα ηλικιωμένο άτομο που πιθανόν να πάσχει και από άλλες ασθένειες (Fouad 2003, Chakravarthy 2013). Στους ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά (είναι αυτοί που πάσχουν από αρθρίτιδα ή οστεοπόρωση, μια συνηθισμένη κατάσταση των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, από μεταστατικούς καρκίνους μαστού, προστάτη, καρκίνου των οστών) υπάρχει κίνδυνος οστεονέκρωσης της γνάθου, ιδιαίτερα 7-5

μετά τη λήψη αυτών που λαμβάνονται ενδοφλέβια. Η ενδοδοντική θεραπεία αποτελεί θεραπεία επιλογής γι αυτούς τους ασθενείς. Πρέπει, όμως, να πραγματοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή (Katz 2005, 2007). Συγκεκριμένα, ο απομονωτήρας πρέπει να τοποθετείται με μεγάλη προσοχή, ώστε να μην τραυματίζονται οι περιοδοντικοί ιστοί. Κατά την προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων πρέπει να αποφεύγεται ο τραυματισμός των περιακρορριζικών ιστών. Απαραίτητη είναι η ιδιαίτερη προσοχή στη χρήση του υποχλωριώδους νατρίου (NaOCl) κατά τους διακλυσμούς των ριζικών σωλήνων. Τα διφοσφωνικά δεν χρειάζεται να διακόπτονται κατά τη διάρκεια της ενδοδοντικής θεραπείας. Απαραίτητη είναι, όμως, η διαβούλευση με τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς (Farac et al. 2006). 7.5.2. Οδοντιατρικό ιστορικό και διάγνωση Ο οδοντίατρος πρέπει να λάβει με επιμέλεια ένα λεπτομερές οδοντιατρικό ιστορικό, ώστε να είναι σε θέση να κάνει μια σωστή διάγνωση. Η λεπτομερής κλινική εξέταση, τόσο ενδοστοματική όσο και εξωστοματική, και η ακτινογραφική εξέταση συμβάλλουν στη συγκέντρωση όλων των στοιχείων που επιτρέπουν την κατάρτιση ενός καλά σχεδιασμένου πρωτοκόλλου κλινικής παρέμβασης. Μετά τη συγκέντρωση τόσο των υποκειμενικών όσο και των αντικειμενικών συμπτωμάτων, των ευρημάτων από την κλινική εξέταση (επισκόπηση, επίκρουση, ψηλάφηση, περιοδοντική εξέταση, τεστ ζωτικότητας) και την ακτινογραφική εξέταση, γίνεται η διαφοροδιάγνωση και τίθεται η διάγνωση με ακρίβεια, σύμφωνα με την οποία θα επακολουθήσει η εξατομικευμένη θεραπευτική διαδικασία, ώστε ο ηλικιωμένος ασθενής να έχει το μεγαλύτερο όφελος από αυτήν (Εικόνα 7.12). Εάν ο οδοντίατρος δεν μπορεί να αντιμετωπίσει το ενδοδοντικό περιστατικό λόγω πολυπλοκότητας, δυσκολίας χειρισμών και έλλειψης καταλλήλων εργαλείων και υλικών, οφείλει να το παραπέμψει στον ειδικό. Η σύγχρονη ενδοδοντική θεραπευτική έχει τη δυνατότητα να διατηρήσει φυσικά δόντια στον οδοντικό φραγμό με μεγάλο βιολογικό όφελος για τον ασθενή. Η εξαγωγή του δοντιού και η επιλογή αντικατάστασής του με προσθετική αποκατάσταση δεν αποτελεί θεραπεία επιλογής, αντίθετα θεωρείται ακατάλληλη. Ακόμη, στα δόντια που μπορούν να αντιμετωπιστούν με ενδοδοντική θεραπεία, δεν πρέπει να γίνεται εξαγωγή με σκοπό την τοποθέτηση εμφυτεύματος, αποβλέποντας στην ευκολία και το κέρδος του οδοντιάτρου, εάν φυσικά ο θεράπων είναι γνώστης της τεχνικής των εμφυτευμάτων. Εικόνα 7.12. Λήψη πανοραμικής ακτινογραφίας με σκοπό την πλήρη ακτινογραφική απεικόνιση της στοματικής κοιλότητας του ασθενούς. 7.5.3. Υποκειμενικά συμπτώματα Ο ασθενής παροτρύνεται να περιγράψει το πρόβλημα με απλά λόγια, ενώ ο οδοντίατρος αφιερώνειτον απαραίτητο χρόνο γι αυτό. Με αυτόν τον τρόπο αξιολογεί την υποκειμενική εμπειρία του από προηγούμενες οδοντιατρικές παρεμβάσεις και αξιολογεί τον βαθμό συνεργασίας.. Ο πόνος (πολφικής ή περιακρορριζικής αιτιολογίας) είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα αλλά και το κύριο παράπονο. Επειδή, όμως, ο πόνος είναι υποκειμενικό σύμπτωμα, οι ερωτήσεις είναι καταρχήν ανοικτού τύπου και μετά κλειστού, έτσι ώστε ο θεράπων να διαπιστώσει αφενός την κύρια αιτία προέλευσης του πόνου και αφετέρου την ένταση και τη συχνότητα εμφάνισής του, 7-6

τον χρόνο έναρξης και τη διάρκειά του, καθώς και τα μέσα με τα οποία βελτιώνεται ή επιδεινώνεται. Αυτές οι πληροφορίες είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για τη διάγνωση, επειδή δίνεται η δυνατότητα να προσδιοριστεί αν ο πόνος είναι πολφικής ή περιακρορριζικής προέλευσης ή άλλης αιτιολογίας (Garg & Garg 2010, Luukko et al. 2011). Χαρακτηριστικό είναι ότι ο οδοντικός πόνος που σχετίζεται με τη ζωτικότητα ή μη του πολφού ή με περιακρορριζική βλάβη, φαίνεται να μειώνεται με την ηλικία. Πιθανόν να υπάρχει αύξηση του πόνου μόνο στο θερμό (πολφικός πόνος), γεγονός που οφείλεται στην εκφύλιση του πολφού λόγω ελάττωσης του όγκου της πολφικής κοιλότητας (Walton 2012). 7.5.4. Αντικειμενικά συμπτώματα/ευρήματα Προκύπτουν κατά την κλινική εξέταση του ασθενούς. Συνήθως, είναι εκδηλώσεις νόσων του στόματος, οι οποίες οδηγούν σταδιακά σε ανεπανόρθωτη βλάβη του πολφικού ιστού. Ο πολφικός πόνος στους ηλικιωμένους ασθενείς συνήθως είναι χρόνιος. Η παρουσία τερηδόνας λόγω επανατερηδονισμού του δοντιού, η παρουσία παλαιών εμφράξεων, καταγμάτων, ρωγμών και άλλης αιτιολογίας βλαβών των οδοντικών ιστών των προηγούμενων συντηρητικών ή προσθετικών αποκαταστάσεων καταδεικνύει τη χρόνια παθολογία που οφείλεται κατά έναν μεγάλο βαθμό στη συσσώρευση και την αθροιστική επίδραση της επαναλαμβανόμενης οδοντιατρικής θεραπείας, που ως αποτέλεσμα έχει τη δεδομένη στιγμή τη σμίκρυνση της πολφικής κοιλότητας ή ακόμη και την εξαφάνισή της λόγω εναπόθεσης επανορθωτικής οδοντίνης. Η ακτινογραφική απεικόνιση αποκαλύπτει την κατάσταση, συμβάλλοντας στη σωστή διάγνωση και την κατάρτιση του βέλτιστου σχεδίου θεραπείας ανάλογα με την πρόγνωση της υγείας του δοντιού και την παραμονή του στον φραγμό λόγω της πιθανής στρατηγικής του θέσης (Εικόνα 7.13, Εικόνα 7.14, Εικόνα 7.15, Εικόνα 7.16). Η ύπαρξη περιοδοντικής νόσου, η θεραπευτική της αντιμετώπιση, η υφίζηση των ούλων και η τερηδόνα της ρίζας, πιθανόν να έχουν προκαλέσει στένωση ή και εξαφάνιση του ριζικού σωλήνα λόγω εναπόθεσης επανορθωτικής οδοντίνης, γεγονός που πιθανά να δημιουργήσει επιπλοκή στην ενδοδοντική θεραπεία του δοντιού (Garg & Garg 2010). Επιπλοκές και εν δυνάμει δυσκολίες στην εκτέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας μπορεί να προκύψουν σε δόντια, στα οποία παρατηρείται μεγάλη κινητικότητα λόγω μεγάλων και ενεργών θυλάκων. Κακή πρόγνωση για την ενδοδοντική θεραπεία γίνεται σε δόντια με μεγάλη απώλεια σκληρών ιστών. Τα δόντια αυτά δεν μπορούν να αποκατασταθούν με στεφάνες ή να χρησιμοποιηθούν ως στηρίγματα για εκτεταμένες προσθετικές ακίνητες αποκαταστάσεις ή μερικές οδοντοστοιχίες. Επιπρόσθετα, το άνοιγμα του στόματος των ηλικιωμένων ασθενών είναι συνήθως μικρό, γεγονός που καθιστά δύσκολη την ενδοδοντική θεραπεία των οπίσθιων δοντιών. Λόγω των ανωτέρω, διαπιστώνεται ότι το εύρος των ριζικών σωλήνων και ο όγκος του μυλικού θαλάμου είναι αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία, όσο δηλαδή αυξάνεται η ηλικία τόσο μειώνεται το εύρος της πολφικής κοιλότητας και, επομένως, τόσο πιο δύσκολη γίνεται η ενδοδοντική θεραπεία των γηρασμένων και επιβαρυμένων με παθολογικές καταστάσεις δοντιών των ηλικιωμένων ατόμων. Εικόνα 7.13. Πανοραμική ακτινογραφία στην οποία φαίνεται η κακή στοματική κατάσταση του ατόμου 7-7

Εικόνα 7.14. Κλινική εξέταση στοματικής κοιλότητας ασθενούς στην οποία παρατηρούνται αποτριβές των δοντιών Εικόνα 7.15. Εξαφάνιση του ριζικού σωλήνα λόγω αποτριβής του κοπτικού άκρου της μύλης Εικόνα 7.16. Εξαφάνιση του ριζικού σωλήνα σε δόντι με προσθετική αποκατάσταση. (κύκλος) 7-8

7.5.5. Τεστ ζωτικότητας Πριν από την έναρξη της ενδοδοντικής θεραπείας γίνονται οι έλεγχοι ζωτικότητας («τεστ ζωτικότητας»), οι οποίοι αποτελούν ελέγχους ρουτίνας στο κλασικό πρωτόκολλο της ενδοδοντικής θεραπείας (δοκιμασίες στο θερμό, ψυχρό, με τον ηλεκτρικό πολφοδοκιμαστήρα, διαγνωστικής αναισθησίας, διάνοιξης κοιλότητας κ.ά.) (Gordon & Chandler 2004). Η αντίδραση του πόνου στα ανωτέρω «τεστ ζωτικότητας» καταγράφει ενδείξεις μόνο για την «αίσθηση» του πολφού. Δεν προσδιορίζει τη ροή του αίματος στον πολφικό ιστό, που δηλώνει την πραγματική κατάσταση του πολφικού ιστού. Εξειδικευμένες συσκευές με πολλά υποσχόμενη διαγνωστική αξία, όπως το παλμικό οξύμετρο, το Laser Dopler, που εξετάζουν την οξυγόνωση και τη ροή του αίματος, έχουν χρησιμοποιηθούν με επιτυχία για την ερμηνεία της ζωτικότητας του πολφικού ιστού ερευνητικά, αλλά δεν έχουν ακόμη ευρεία κλινική εφαρμογή λόγω κόστους (Roy et al. 2008, Jafarzadeh 2009). Σύμφωνα με αποτελέσματα ερευνών, ο χρόνος απόκρισης του πολφού δοντιών ηλικιωμένων ασθενών στα διάφορα ερεθίσματα είναι σημαντικά υψηλότερος από αυτόν των νεότερων σε ηλικία ασθενών. Επίσης, η ένταση του πόνου μειώνεται, καθώς η ηλικία αυξάνεται, επομένως γίνεται αντιληπτό ότι το όριο του πόνου αυξάνεται με τη γήρανση (Farac et al. 2012). Πριν από την έναρξη της δοκιμασίας ζωτικότητας του πολφού, γίνεται πλήρης ενημέρωση των ηλικιωμένων ασθενών με απλά λόγια και με σαφήνεια, για το ποια θα είναι η αίσθηση που θα έχουν, απαντώντας υπομονετικά στις πολλές ερωτήσεις και αντιμετωπίζοντας ήρεμα τις φοβίες τους. Η ελάττωση των νευρικών ινών και των τριχοειδών αγγείων, που οφείλεται, όπως αναφέρθηκε, στη σμίκρυνση του όγκου της πολφικής κοιλότητας των δοντιών των ηλικιωμένων λόγω εναπόθεσης τριτογενούς οδοντίνης ή και ενασβεστίωσης του πολφικού ιστού, οδηγούν σε ασθενέστερη αντίδραση από αυτή στα νεότεραης ηλικίας άτομα (Farac et al. 2012). Η αντίδραση των δοντιών των ηλικιωμένων ασθενών στα τεστ ζωτικότητας έχει ως ακολούθως: Στο ψυχρό και στο θερμό, πιθανόν η αντίδραση να είναι αρνητική, λόγω εναποθέσεως δευτερογενούς και τριτογενούς οδοντίνης. Στον ηλεκτρικό πολφοδοκιμαστήρα η απάντηση είναι ασθενής (λόγω εξαφάνισης ή εξασθένισης των περιφερειακών νευρικών ινών). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο πολφοδοκιμαστήρας πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με βηματοδότη, παρόλο που πολλοί κατασκευαστές αναφέρουν ότι δεν επηρεάζεται η λειτουργία του. Τεστ ζωτικότητας διάνοιξης κοιλότητας. Η διαγνωστική αυτή μέθοδος είναι η έσχατη λύση για να διαπιστωθεί η ζωτικότητα του πολφού, λόγω μειωμένης εννεύρωσης της οδοντίνης. Υπάρχει η πιθανότητα (με την διαγνωστική διάνοιξη κοιλότητας) να εισέλθουμε εντός της πολφικής κοιλότητας, κατά τον τροχισμό για την ανεύρεσή της, και πιθανόν να μην αισθανθεί τίποτε ο ασθενής. Η είσοδος στην πολφική κοιλότητα διαπιστώνεται με τη βοήθεια μίας ρίνης με σύγχρονη λήψη ακτινογραφίας. Παρόλα αυτά, μόνο όταν ενδεχομένως εισέλθει σε βάθος, μέχρι σχεδόν το ακρορριζικό τριτημόριο, υπάρχει πιθανότητα να αντιδράσει ο ασθενής. Αυτό, όμως, τότε σημαίνει ότι η ενδοδοντική θεραπεία είναι μονόδρομος. Η διάγνωση με την επιλεκτική αναισθησία είναι περιορισμένης σημασίας στους ηλικιωμένους ασθενείς λόγω της ασάφειας της προέλευσης του πόνου ή, όταν είναι οξύς και δεν εντοπίζεται σε σύντομο χρονικό διάστημα. Η δυσχρωμία των δοντιών. Μπορεί να οφείλεται σε νέκρωση του πολφού. Στους ηλικιωμένους ασθενείς η πιθανή επιπρόσθετη αιτία της δυσχρωμίας οφείλεται στο μεγάλο πάχος της δευτερογενούς ή τριτογενούς οδοντίνης, η οποία εναποτίθεται στο εσωτερικό της πολφικής κοιλότητας λόγω ηλικίας ή χρόνιων ερεθισμών. Η οδοντίνη αυτή είναι λιγότερο διαπερατή και αδιαφανής λόγω απόφραξης των οδοντινοσωληναρίων ή λόγω ελάττωσης του αριθμού τους. Επιπλέον, υπάρχει η πιθανότητα η δυσχρωμία να οφείλεται στην εναπόθεσης χρωστικών, από τη λήψη τροφών, κόκκινου κρασιού, τσαγιού, καπνίσματος, στις ρωγμές που δημιουργούνται στις επιφάνειες των δοντιών από το σφίξιμο των δοντιών λόγω έξεων και άγχους, καθώς και λόγω πολυφαρμακίας. Οι έλεγχοι επίκρουσης και ψηλάφησης χρησιμοποιούνται για πιθανή διάγνωση περιακρορριζικής βλάβης ή αποστήματος ή για τη διαφοροδιάγνωση περιοδοντικού και περιακρορριζικού αποστήματος. Κατά την επίκρουση, πόνος κατά τον επιμήκη άξονα του 7-9

δοντιού δηλώνει περιακρορριζικό πρόβλημα, ενώ κάθετα στον επιμήκη άξονα του δοντιού δηλώνει κυρίως περιοδοντικό πρόβλημα. 7.5.6. Ακτινογραφικά ευρήματα Για να ολοκληρωθεί η διάγνωση της κλινικής εξέτασης της στοματική κοιλότητας του ασθενούς, απαραίτητα γίνεται ακτινογραφική εξέταση. Όταν υπάρχουν πολλά διαγνωστικά προβλήματα, η πανοραμική ακτινογραφία είναι η απεικονιστική διαδικασία εκλογής, ώστε να υπάρχει πλήρης εικόνα των δοντιών, των περιακρορριζικών ιστών και των γνάθων. Η αξονική τομογραφία (CBCT) είναι μία ακτινογραφική εξέταση που υπάρχει δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί με πολύ καλά αποτελέσματα, αλλά μόνο σε δύσκολες διαγνωστικές περιπτώσεις, επειδή είναι ακριβή και ιδιαίτερα παρεμβατική λόγω της μεγάλης ακτινοβολίας. Οι κλασικές ενδοστοματικές (οπισθοφατνιακές) ακτινογραφίες προσφέρουν διαχρονικά άριστες υπηρεσίας, προκειμένου να αξιολογηθούν μεμονωμένα δόντια τα οποία χρήζουν ενδοδοντικής θεραπείας (Εικόνα 7.17, Εικόνα 7.18). Εικόνα 7.17. Πανοραμική ακτινογραφία ατόμου ηλικίας 78 χρονών στην οποία μπορεί να δει κανείς τη γενική κατάσταση της στοματικής κοιλότητας (των δοντιών, των ριζών και των περιακρορριζικών ιστών). Εικόνα 7.18. Ενδοστοματική ακτινογραφία στην περιοχή του άνω δεξιού ημιμορίου, στην περιοχή των #15,16. Οι τεχνικές για τη λήψη των ακτινογραφιών των ηλικιωμένων δεν διαφέρουν από αυτές των ενηλίκων και νεαρών ατόμων. Ωστόσο, υπάρχουν αρκετές δυσκολίες. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς δεν μπορούν ή είναι λιγότερο ικανοί να βοηθήσουν στην τοποθέτηση και συγκράτηση του ακτινογραφικού πλακιδίου. Επίσης, εξαιτίας των φυσιολογικών αλλαγών που συμβαίνουν στις γνάθους λόγω ηλικίας, μπορεί να επηρεάσουν τη λήψη και τη διάγνωση κατά την ανάγνωση της ακτινογραφίας. Λόγω των αλλαγών αυτών (πύκνωση του 7-10

οστού, παρουσία διάφορων εξοστώσεων, σύνδεσμοι κατάφυσης μυών) πιθανόν να απαιτείται αυξημένος χρόνος έκθεσης στην ακτινοβολία ή/και αυξημένος χρόνος εμφάνισης του ακτινογραφικού πλακιδίου. Η τεχνική ακτινογραφίας της παραλλήλου με τη χρήση συγκρατητήρων ελαττώνει εν μέρει τις ανωτέρω δυσκολίες. Σήμερα, η χρήση της ψηφιακής ακτινογραφίας διευκολύνει κατά πολύ τον κλινικό οδοντίατρο στη διάγνωση και στην ελαχιστοποίηση του χρόνου της λήψης της ακτινογραφίας κατά τη διαδικασία της ενδοδοντικής θεραπείας και κατ επέκταση του χρόνου παραμονής του ηλικιωμένου στην οδοντιατρική πολυθρόνα. Επιπρόσθετα, η χρήση των συσκευών εντοπιστών ακρορριζίου σήμερα ελαττώνει τον αριθμό της λήψης των ακτινογραφιών και κατ επέκταση της ακτινοβόλησης του ασθενούς. Με την αύξηση της ηλικίας του ατόμου (λόγω συνεχιζόμενης εναπόθεση της τριτογενούς οδοντίνης) και λόγω των επαναλαμβανόμενων εμφράξεων και αποκαταστάσεων, παρατηρείται σμίκρυνση καθ ύψος της πολφικής κοιλότητας ή και εξαφάνισή της ή εξαφάνιση των ριζικών σωλήνων. Αυτό δεν σημαίνει ότι εξαφανίζεται ο πολφικός ιστός, από τη στιγμή που αντιδρά στα διάφορα ερεθίσματα, από τη στιγμή δηλαδή που ο ασθενής αισθάνεται πόνο ανάλογα με το ερέθισμα. Έτσι, όταν αποφασιστεί να γίνει ενδοδοντική θεραπεία, είναι πάντα απαραίτητο να υπάρχει μία πρόσφατη και καλής ποιότητας οπισθοφατνιακή ακτινογραφία. Η περιακρορριζική περιοχή πρέπει να περιλαμβάνεται στην ακτινογραφία για τη μελέτη της ύπαρξης ή μη μιας περιακρορριζικής πάθησης. Μία χρόνια ακρορριζική περιοδοντίτιδα, λόγω της απορροφητικής της διαδικασίας, πιθανόν να αλλάξει σημαντικά το σχήμα της ρίζας και τη θέση του ακρορριζικού τρήματος (Εικόνα 7.19, Εικόνα 7.20). Εικόνα 7.19. Περιακρορριζική ακτινογραφία στην περιοχή του 43, στην οποία παρατηρείται περιακρορριζική αλλοίωση Εικόνα 7.20. Πανοραμική ακτινογραφία ασθενούς. Παρατηρούνται ακρορριζικές αλλοιώσεις σε δόντια με παλιές ατελείς ενδοδοντικές θεραπείες. Στην περιοχή του 34 παρατηρείται αλλοίωση με επέκταση στο σώμα της γνάθου. 7-11

Η διαφορική διάγνωση αυτών των ακτινογραφικών ευρημάτων στην περιακρορριζκή περιοχή του δοντιού θα γίνει με τους ελέγχους ζωτικότητας του πολφού, καθώς επίσης και με τη λήψη μιας δεύτερης ακτινογραφίας, με διαφορετική γωνίωση του κώνου του ακτινογραφικού μηχανήματος, ώστε να απομακρυνθούν οι αλλοιώσεις αυτές από τα ακρορρίζια των δοντιών. Δύο ακτινογραφίες θα πρέπει να λαμβάνονται από διαφορετική γωνία, ίσως και μία δήξεως για τη μελέτη του όγκου του μυλικού θαλάμου, της κλίσης των ριζών και του αριθμού των ριζικών σωλήνων σε κάθε ρίζα. Και αυτό γιατί με την ακτινογράφηση του δοντιού κατά την εγγύς-άπω ή παρειο-γλωσσική κατεύθυνση, αποδεικνύεται ότι ο μυλικός θάλαμος υπάρχει και, επομένως, υπάρχει και πολφικός ιστός. Ακόμη, πρέπει να αξιολογείται η κλίση και η στροφή που πιθανόν να έχει πάρει το υπαίτιο δόντι λόγω έλλειψης παρακείμενου δοντιού. Αυτό, μαζί με την ακτινογραφία, βοηθά στην εξεύρεση της φοράς και κατεύθυνσης που πρέπει να έχει η εγγλυφίδα κατά τη διάνοιξη του μυλικού θαλάμου (Patel et al. 2009, Newton & Coil 2011). Είναι απαραίτητο να γίνεται προσεκτική μελέτη της ακτινογραφίας σε διαφανοσκόπιο ή με μεγεθυντικούς φακούς, με σκοπό την καλύτερη παρατήρηση και διάγνωση όλων των ανωτέρω, δηλαδή του μεγέθους και του σχήματος της πολφικής κοιλότητας, της θέση των στομίων των ριζικών σωλήνων, την κάμψη των ριζικών σωλήνων, την ύπαρξη πολφόλιθων ή ενασβεστιώσεων. Ακόμη, είναι σημαντικό να γίνεται εκτίμηση της συνεχιζόμενης εναπόθεσης οστεΐνης στο ακρορρίζιο του δοντιού, η οποία, επειδή δημιουργεί αύξηση του μήκους της ρίζας, προκαλεί δυσκολία στην ανεύρεση της θέσης του ακρορριζικού τρήματος και της θέσης της ακρορριζικής στένωσης. 7.6. Σχέδιο θεραπείας Μεγάλη κλινική σημασία για το σχέδιο θεραπείας έχει η αξιολόγηση της κατάστασης των δοντιών που θα δεχτούν ενδοδοντική θεραπεία. Συμπτώματα άλλων βλαβών μπορούν να μιμηθούν τα συμπτώματα μιας πολφικής πάθησης, επομένως είναι σημαντικό να έχει προηγηθεί η διαφοροδιάγνωση για την ανίχνευση της προέλευσης των παραπόνων του ηλικιωμένου ασθενή και να έχει προηγηθεί η δοκιμασία ζωτικότητας του υπαίτιου δοντιού. Μετά τη διαφορική διάγνωση καταρτίζεται το σχέδιο θεραπείας, ανάλογα με την κατάσταση του/των δοντιών. Παράλληλα, ο ηλικιωμένος ασθενής ενημερώνεται για τις πιθανότητες που υπάρχουν, ώστε τελικά να σωθεί το δόντι, όπως και τις επιπλοκές που πιθανόν να προκύψουν, όπως: κάταγμα λόγω των μεγάλων προηγούμενων αποκαταστάσεων, αδυναμία προσθετικής αποκατάστασης λόγω εκτεταμένης τερηδόνας ή απώλειας οδοντικών ουσιών, η οποία εκτείνεται κάτω από το όριο των ούλων. Αδυναμία της προπαρασκευής των ριζικών σωλήνων λόγω ενασβεστίωσής τους ή λόγω διάτρησης κατά την προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων, που πιθανόν να οφείλεται είτε στην ενασβεστίωση της πολφικής κοιλότητας είτε στη μεγάλη κάμψη των ριζών είτε σε σπασμένο μικροεργαλείο κατά την προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων, θέτουν σε κίνδυνο την επιτυχή έκβαση της ενδοδοντικής θεραπείας. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερη η εξαγωγή του δοντιού απ ό,τι ένα αβέβαιο αποτέλεσμα και ταλαιπωρία του ασθενή. Είναι θεμιτό να ολοκληρώνεται σε μία συνεδρία στον ηλικιωμένο ασθενή, όταν υπάρχει δυαντότητα. Λόγω της μειωμένης αιματικής κυκλοφορίας, η πολφοτομή δεν είναι θεραπεία επιλογής παρά μόνο σε δόντια που δεν επιδέχονται τη συνήθη ενδοδοντική θεραπεία και εφόσον έχει ληφθεί υπόψη η γενική κατάσταση και το προσδόκιμο της ηλικίας του ασθενή, άλλως προτιμάται η εξαγωγή. Η ενδοδοντική θεραπεία σε ηλικιωμένους ασθενείς γίνεται μόνο σε δόντια στα οποία παρατηρούνται κατάγματα των φυμάτων και μπορούν να δεχτούν προσθετική αποκατάσταση, όταν αυτά θα χρησιμοποιηθούν για την τοποθέτηση συνδέσμων ακριβείας ή το σχέδιο θεραπείας προβλέπει επένθετη οδοντοστοιχία, άλλως συστήνεται η εξαγωγή τους. Ακόμη, είναι σημαντική η ενδοδοντική θεραπεία των πρόσθιων δοντιών για τη διατήρηση του οδοντικού τόξου, ιδιαίτερα στην αισθητική ζώνη, γιατί ενισχύει τη συγκράτηση της πρόσθεσης και τη διατήρηση του οστού της γνάθου. Η διατήρηση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών κάτω από τις επένθετες οδοντοστοιχίες είναι μείζονος σημασίας για τους ηλικιωμένους ασθενείς, που έχουν ανάγκη ολικής ή μερικής οδοντοστοιχίας (Newton & Coil 2011, Singh et al. 2013). 7-12

7.6.1. Αναισθησία Η ανάγκη αναισθησίας στους ηλικιωμένους ασθενείς είναι μικρότερη από τους νεότερης ηλικίας ασθενείς, επειδή είναι λιγότερο ευαίσθητοι στον πόνο. Παρόλ αυτά θα πρέπει να γίνεται αναισθησία σε δόντια με ζωντανό πολφό και στην τοποθέτηση του απομονωτήρα, με σκοπό την όσο πιο ανώδυνη διαχείρισή τους. Η έγχυση του αναισθητικού θα πρέπει να γίνεται πολύ αργά, με σκοπό να αποφευχθούν προβλήματα, όπως λιποθυμία, σπάσιμο της βελόνας, αιμάτωμα, τρισμός. Επίσης, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η αλλεργία του ασθενούς στο ενέσιμο υλικό ή η πιθανότητα να μην χρειάζεται αναισθησία (λόγω νέκρωσης του πολφού). Όλες οι γνωστές μέθοδοι αναισθησίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αναισθητοποίηση του δοντιού, πάντοτε λαμβάνοντας υπόψη το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Εκτός από την τοπική ή την στελεχιαία αναισθησία, μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως συμπληρωματικές αναισθησίες η ενδοοστική, η ενδοσυνδεσμική και η ενδοπολφική αναισθησία. Παρά το γεγονός ότι η αποτελεσματικότητά τους ως συμπληρωματικές είναι μεγάλη, πρέπει να γίνονται με προσοχή, να χρησιμοποιούνται μικρότερες ποσότητες διαλύματος και να ελέγχεται το βάθος αναισθησίας μετά από κάθε επανάληψη της διαδικασίας. Με τη βοήθεια αυτών των τεχνικών αναισθησίας, επειδή το βάθος αναισθησίας είναι μικρό, πρέπει η διάνοιξη και η εκπόλφωση να γίνεται σε χρονικό διάστημα περίπου 20 λεπτών. Μπορεί η ενδοοστική αναισθησία να αυξήσει το βάθος αναισθησίας του πολφικού ιστού, μετά από μία στελεχιαία αναισθησία. Η υπό πίεση ενδοοστική αναισθησία ενδέχεται να προκαλέσει μία παροδική αύξηση του καρδιακού ρυθμού του ηλικιωμένου ασθενούς, ειδικά όταν το αναισθητικό περιέχει 2% λιδοκαΐνη με διάλυμα 1:100.000 επινεφρίνης. Εναλλακτικά προτιμάται η χρήση 3% μεπιβακαΐίνης. Σε κάθε περίπτωση ερωτώνται οι ασθενείς για οποιοδήποτε δυσάρεστη αίσθηση έχουν μετά την αναισθησία (Replogle et al. 1999). 7.6.2. Απομόνωση Η απομόνωση γίνεται με τον ίδιο τρόπο, όπως στα νεότερης ηλικίας άτομα. Συχνά, όμως, είναι δύσκολη η διαδικασία της απομόνωσης, επειδή τα δόντια των ηλικιωμένων ασθενών φέρουν εκτεταμένες τερηδόνες, που πολλές φορές εκτείνονται κάτω από τα ούλα, φέρουν μεγάλες αποκαταστάσεις, παρουσιάζουν κατάγματα της μύλης ή υπάρχει στρεβλοφυΐα ή είναι περιοδοντικά. Στις περιπτώσεις αυτές αφαιρούνται οι τερηδόνες, αφενός για να αποφευχθεί η περαιτέρω μόλυνση του ριζικού σωλήνα από τον μικροβιακό παράγοντα και αφετέρου για να εκτιμηθεί η ποσότητα των υγιών οδοντικών ιστών που θα απομείνουν, ώστε να συνεχιστεί απρόσκοπτα η διαδικασίας της ενδοδοντικής θεραπείας. Επίσης, αφαιρούνται οι προσωρινές αποκαταστάσεις, οι στεφάνες, όταν υπάρχουν, ή, εάν δεν γίνει αυτό, μπορεί να γίνει απομόνωση στηριζόμενη σε παρακείμενο δόντι ή να γίνει απομόνωση πολλών δοντιών μαζί (Εικόνα 7.21). Εικόνα 7.21. Απομόνωση πολλών δοντιών λόγω στρεβλοφυΐας (ασθενής ηλικίας 78 ετών) Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην τοποθέτηση του απομονωτήρα, στις περιπτώσεις όπου υπάρχουν παθολογικές καταστάσεις συστηματικής υγείας και ιδιαίτερα αναπνευστικά προβλήματα. Πρέπει να γίνεται σωστά η απομόνωση των δοντιών, προς αποφυγή διαρροής του υποχλωριώδους νατρίου στη στοματική κοιλότητα του ασθενούς. 7-13

Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να υποκύψει ο οδοντίατρος στις αντιδράσεις του ασθενή στην τοποθέτηση του απομονωτήρα. Ίσως να χρειαστεί, αν επιμένει ο ασθενής λόγω φοβίας, να γίνει μία οπή στο κέντρο του ελαστικού απομονωτήρα, χωρίς να δημιουργεί όμως κίνδυνο κατάποσης μικροεργαλείου. Σε άτομα με έντονη σιελόρροια ίσως χρειαστεί η λήψη φαρμάκου για μείωση του σάλιου και πολύ καλή αναρρόφηση. Πιθανόν, σε περιπτώσεις μειωμένης έκκρισης σάλιου, να πρέπει να χρησιμοποιηθεί τεχνητό σάλιο ή χρήση λιπαντικού κατά την τοποθέτηση του απομονωτήρα, για να μην ερεθιστούν τα χείλη και τα ούλα του ασθενούς λόγω του ελαστικού του απομονωτήρα. Σε πολύ δύσκολες καταστάσεις θα πρέπει η απομόνωση να γίνεται με συνεχή εναλλαγή των τολυπίων βάμβακος, πολύ ισχυρή αναρρόφηση και κυρίως με περίδεση ενός εκάστου των μικροεργαλείων με νήμα (χρονοβόρα διαδικασία, όταν χρησιμοποιούνται τα χειροκίνητα μικροεργαλεία) (Holland & Walton 2009, Johnson & Williamson 2009, Glickman & Vogt 2011). 7.6.3. Διάνοιξη μυλικού θαλάμου Το πιο δύσκολο στάδιο της ενδοδοντικής θεραπείας, και μάλιστα των οπίσθιων δοντιών ηλικιωμένων ασθενών, είναι η διάνοιξη του μυλικού θαλάμου και η ανεύρεση των στομίων των ριζικών σωλήνων. Παρά το γεγονός ότι με την εναπόθεση δευτερογενούς οδοντίνης λόγω ηλικίας ή λόγω πολλαπλών εμφράξεων και αποκαταστάσεων στα οπίσθια δόντια, τη σμίκρυνση σε όγκο και καθ ύψος του μυλικού θαλάμου και την απομάκρυνση ακρορριζικότερα των στομίων των ριζικών σωλήνων (των πρόσθιων δοντιών), οι διαστάσεις του μυλικού θαλάμου κατά την παρειο-γλωσσική και εγγύς άπω κατεύθυνση παραμένουν οι αυτές. Η λήψη ακτινογραφιών με διαφορετική απόκλιση θα επιβεβαιώσει τη θέση του μυλικού θαλάμου και των στομίων των ριζικών σωλήνων, την κάμψη και την έκταση των ριζών (Allen & Whitworth 2004). Συχνά, πριν την απομόνωση προσδιορίζεται η θέση και η πρόσβαση των ριζικών σωλήνων των δοντιών., Γι αυτό πολλές φορές αφαιρείται η μυλική έμφραξη, η ανασύσταση ή η προσθετική εργασία που φέρει το δόντι στο οποίο θα γίνει ενδοδοντική θεραπεία. Γι αυτήν την αφαίρεση πρέπει να ενημερώνεται και να συναινεί ο ασθενής πριν την εκτέλεση της οδοντιατρικής πράξης, για όλους τους λόγους (επιστημονικούς, οικονομικούς, νομικούς κ.λπ.) που προβλέπονται από τον κώδικα οδοντιατρικής δεοντολογίας και από το νομικό πλαίσιο. Πρέπει, επίσης, να σημειωθεί ότι το εύρος των ριζικών σωλήνων των δοντιών των ηλικιωμένων ασθενών είναι πολύ μικρό, ακόμη και αυτών των άνω πρόσθιων δοντιών. Γι αυτό δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται πολφεξαγωγοί και η προπαρασκευή πρέπει να γίνεται κατά την ίδια συνεδρία της διάνοιξης και εύρεσης των ριζικών σωλήνων. Η ανεύρεση των στομίων των ριζικών σωλήνων είναι δύσκολη και χρονοβόρα. Ένας ανιχνευτήρας ενδοδοντίας συνήθως χρησιμοποιείται για την ανίχνευσή τους. Η χρήση των μεγεθυντικών φακών (loopes) ή του χειρουργικού μικροσκοπίου βοηθά στην ακριβή εκτίμηση της θέσης του μυλικού θαλάμου και ιδιαίτερα του υποπολφικού τοιχώματος, όπου βρίσκονται τα στόμια των ριζικών σωλήνων. Η χρήση των υγρών χηλήσεως της οδοντίνης δεν βοηθάει στην ανεύρεση των στομίων, αλλά είναι πολύ χρήσιμη στην προετοιμασία των ριζικών σωλήνων. Η χρήση της χρωστικής (μπλε του μεθυλενίου) μπορεί να βοηθήσει στον διαχωρισμό των στομίων από το έδαφος της κοιλότητας (μετά την έκπλυση εμφανίζονται σκούρα), καθώς επίσης και την επισήμανση τυχόν ύπαρξης καταγμάτων στη μύλη του δοντιού και κυρίως στο υποπολφικό τοίχωμα (Allen & Whitworth 2004, Goodis & Kinaia 2014). Η διάνοιξη της πολφικής κοιλότητας είναι πολύ δύσκολη, ιδιαίτερα των οπίσθιων δοντιών. Υπάρχουν, όμως, ορισμένοι κανόνες (κατευθυντήριες οδηγίες) που, όταν εφαρμόζονται, η διάνοιξη (το πρώτο και πιο δύσκολο και πιο βασικό στάδιο της ενδοδοντικής θεραπείας) πραγματοποιείται με σχετική ευκολία και χωρίς προβλήματα. Σε περιπτώσεις πρόσθιων δοντιών με έντονα ενασβεστιωμένου μυλικό θάλαμο, επειδή είναι γνωστό ότι οι ριζικοί σωλήνες βρίσκονται πάντοτε στο κέντρο της ρίζας, προτείνεται να σημειώνεται με έναν μαρκαδόρο η θέση κατεύθυνσης της εγγλυφίδας στην προστομιακή επιφάνεια του δοντιού, για να αποφευχθεί η διάτρηση της ρίζας (Εικόνα 7.22, Εικόνα 7.23). Στη διάνοιξη του μυλικού θαλάμου των οπίσθιων δοντιών προτείνεται η αφαίρεση των προσθετικών εργασιών (αν υπάρχουν) και καθορίζεται το σημείο της αρχικής εισόδου της εγγλυφίδας. Για τους γομφίους της κάτω γνάθου το σημείο αυτό είναι η περιοχή του στομίου της άπω ρίζας, για τους γομφίους της άνω γνάθου η περιοχή του στομίου της υπερώιας ρίζας (λόγω του εύρους αυτών των στομίων και αποφυγής διάτρησης του υποπολφικού τοιχώματος (Walton 2010). Μετά την ανεύρεση των ριζικών σωλήνων, γίνεται προσπάθεια προπαρασκευής με ρίνες από ανοξείδωτο χάλυβα μικρών μεγεθών, Νο 8, Νο 10, ή Νο 15, με περιστροφική κίνηση κατά τη φορά των 7-14

δεικτών του ρολογίου και ελαφρά πίεση προς το ακρορρίζιο με τη βοήθεια λιπαντικού (γλυκερίνης). Ο πόνος, η παρουσία αιμορραγίας, η λάθος κατεύθυνση του ανιχνευτήρα, η διαφορετική αίσθηση (αίσθηση δίκην θραύσης φλοιού αυγού) που έχει ο θεράπων κατά την είσοδο στον ριζικό σωλήνα, φανερώνει διάτρηση. Η μόλυνση του πολφικού ιστού, η θέση της διάτρησης, το μέγεθός της, ο χρόνος μέχρι την αποκατάστασής της και η δεξιότητα του οδοντιάτρου μπορούν να καθορίσουν την παραμονή ή μη του δοντιού στη στοματική κοιλότητα. Συστήνεται αντί δεύτερης αποτυχημένης προσπάθειας του γενικού οδοντιάτρου στην ανεύρεση των στομίων, να κατευθύνεται ο ασθενής στον ειδικό, εφόσον αυτός επιθυμεί τη διατήρηση του δοντιού του (Walton 2012, Goodis & Kinaia 2014). Εικόνα 7.22. Διάτρηση της ρίζας λόγω ενασβεστίωσης του μυλικού θαλάμου και λανθασμένης κατεύθυνσης της εγγλυφίδας. Εικόνα 7.23. Σε περίπτωση που είναι δύσκολη η ανεύρεση του στομίου του ριζικού σωλήνα, η σημείωση με μαρκαδόρο της κατεύθυνσης του ριζικού σωλήνα βοηθάει στην αποφυγή διάτρησης της ρίζας. 7.6.4. Μέτρηση μήκους/ενδιάμεση ακτινογραφία Υπάρχουν διαφορές ως προς το μήκος προπαρασκευής και έμφραξης των ριζικών σωλήνων των δοντιών ηλικιωμένων ασθενών σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς. Αλλάζει η θέση του ακρορριζικού τρήματος και της στένωσης, η οποία μπορεί να φτάνει μέχρι και 3 mm από το ακτινογραφικό ακρορρίζιο. Αυτό οφείλεται 7-15

στη συνεχιζόμενη εναπόθεση της οστεΐνης στο ακρορρίζιο του δοντιού και στη μείωση του εύρους των ριζικών σωλήνων, ιδιαίτερα ακρορριζικά. Παρόλ αυτά, σε όλες τις περιπτώσεις πρέπει η προπαρασκευή και η έμφραξη του ριζικού σωλήνα να υπολείπεται του ακτινογραφικού ακρορριζίου και, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους, να είναι μέχρι και 2 mm από το ακτινογραφικό ακρορρίζιο. Η μέτρηση μήκους γίνεται είτε με οπισθοφατνιακή ακτινογραφία με τη βοήθεια ενός μικροεργαλείου Νο 15 μέσα στον ριζικό σωλήνα είτε με τους εντοπιστές ακρορριζίου (μετρητή μήκους του ριζικού σωλήνα), συσκευές πολύ χρήσιμες, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, που είναι δύσκολο, αν όχι ακατόρθωτο, να ληφθούν ακτινογραφίες για τη διαδικασία της ενδοδοντικής θεραπείας (Εικόνα 7.24, Εικόνα 7.25) (Gordon & Chandler 2004). Εικόνα 7.24. Ενδιάμεση ακτινογραφία των δοντιών 32,33 με μικροεργαλεία Εικόνα 7.25. Μέτρηση του μήκους των δοντιών με τον εντοπιστή ακρορριζίου 7.6.5. Προπαρασκευή και απολύμανση των ριζικών σωλήνων Η προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων των δοντιών ηλικιωμένων ασθενών είναι πολύ διαφορετική αυτής των ασθενών νεότερης ηλικίας, ιδιαίτερα αυτής σε ενασβεστιωμένους πολφικούς θαλάμους μετά από τραύμα. Αυτό οφείλεται τόσο στην εναπόθεση της δευτερογενούς-τριτογενούς οδοντίνης όσο και στη δημιουργία ενασβεστιώσεων στην κεντρική μοίρα της πολφικής κοιλότητας με την πρόοδο της ηλικίας. Πρέπει να σημειωθεί ότι λόγω της συνεχούς εναπόθεσης οστεΐνης στο ακρορρίζιο, για να αντισταθμίσει τις μασητικές απώλειες, το μήκος του ριζικού σωλήνα συνεχίζει να αυξάνεται. Παρόλα αυτά η θέση του ακρορριζικού τρήματος παραμένει στο σημείο της ένωσης οδοντίνης οστεΐνης, που αποτελεί το στενότερο σημείο όπου πρέπει να φτάνει η προπαρασκευή και η έμφραξη του ριζικού σωλήνα του δοντιού. Συνήθως, ενώ είναι 0,5-2,5mm από το ακτινογραφικό ακρορρίζιο, είναι δύσκολο να καθοριστεί κλινικά, εξαιτίας της ενασβεστίωσης του ριζικού σωλήνα. Η παρουσία περιακρορριζικής πάθησης, ενδέχεται να προκαλέσει απορρόφηση του ακρορριζίου. Σε αυτές τις περιπτώσεις αλλάζει το σχήμα, η θέση και το μέγεθος της στένωσης του ριζικού σωλήνα και δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί με ακρίβεια το σημείο αυτό. Η χρήση των ηλεκτρονικών συσκευών εντόπισης του ακρορριζικού τρήματος πιθανόν να οδηγήσει σε λάθος ένδειξη λόγω των μεταλλικών εμφράξεων που φέρουν αυτά τα δόντια. Ακόμη, η συχνότητα και η ένταση των παραπόνων του ασθενή δεν μπορούν να οδηγήσουν στην υπόθεση ότι έγινε διάτρηση του ακρορριζικού τρήματος ούτε ότι έγινε έξοδος υλικού αλλαγής ή φαρμάκου στον περιακρορριζικό χώρο, πολύ δε περισσότερο, όταν η όλη διαδικασία της προπαρασκευής και έμφραξης του ριζικού σωλήνα γίνει σε μία συνεδρία και υπό αναισθησία. Η προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων αυτών των δοντιών, λόγω όλων των ανωτέρω, είναι κατά πολύ δυσκολότερη απ αυτή των νεότερων σε ηλικία ασθενών. Απαιτείται περισσότερος χρόνος και προσπάθεια, γι αυτό θα πρέπει να γίνεται με συνεχείς διακλυσμούς με υποχλωριώδες νάτριο (NaOCl) και τη χρήση EDTA. Μετά την ανεύρεση των στομίων, για να εξακριβωθεί η διαβατότητα μέχρι το ακρορρίζιο, αρχικά παρασκευάζονται με τη χρήση μικρών μεγεθών χειροκίνητων ρινών, Νο 8,10,15, από ανοξείδωτο χάλυβα με τη βοήθεια λιπαντικού (γλυκερίνη), για να μη σφηνώσουν στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα. Μετά ακολουθείται η διαδικασία της προπαρασκευής των ριζικών σωλήνων, όπως των νεότερων σε ηλικία ενηλίκων. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι εγγλυφίδες Gates-Glidden, για να αυξηθεί το μυλικό εύρος των ριζικών σωλήνων. Επίσης, λόγω του μικρού ανοίγματος του στόματος, θα πρέπει να προτιμώνται μικρού 7-16

μήκους μικροεργαλεία (21 χιλιοστών), όταν η προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων γίνεται με εργαλεία χειρός. Συστήνεται η χρήση μεγέθυνσης λόγω ενασβεστιώσεων του μυλικού θαλάμου (lopes ή χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου ενδοδοντίας) (Singh et al. 2013). Απαραίτητοι είναι οι πλούσιοι διακλυσμοί με υποχλωριώδες νάτριο, επειδή βοηθούν στην εύκολη προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων και συστήνεται η χρήση EDTA και των άλλων λιπαντικών μέσων. Όταν ο ασθενής είναι αλλεργικός στη χλωρίνη, οι διακλυσμοί των ριζικών σωλήνων γίνονται με φυσιολογικό ορό. Τα αντισηπτικά τα οποία χρησιμοποιούνται για την απολύμανση των ριζικών σωλήνων των ηλικιωμένων, είναι τα ίδια που χρησιμοποιούνται και στους νεότερης ηλικίας ασθενείς. Αυτά είναι το υδροξείδιο του ασβεστίου (CaOH 2 ) ή η χλωρεξιδίνη σε συνδυασμό με υδροξείδιο του ασβεστίου. 7.6.6. Έμφραξη των ριζικών σωλήνων Η έμφραξη των ριζικών σωλήνων των δοντιών ηλικιωμένων ασθενών γίνεται με τη χρήση των τεχνικών της γουταπέρκας, επειδή δεν απαιτούν μεγάλες δυνάμεις συμπύκνωσης του γεγονότος ότι δεν μπορεί να γίνει προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων με μεγάλη κωνικότητα λόγω ενασβεστίωσης, υπάρχει κίνδυνος κατάγματος της ρίζας, αν εφαρμοστούν μεγάλες δυνάμεις συμπύκνωσης άλλων, πλέον σύγχρονων εμφρακτικών υλικών. Η έμφραξη της μυλικής κοιλότητας μεταξύ των συνεδριών γίνεται με υλικά, τα οποία θα είναι σταθερά, δεν αποπίπτουν εύκολα και δεν θα επιτρέπουν μικροδιείσδυση με κίνδυνο την επαναμόλυνση του ριζικού σωλήνα και, κατ επέκταση, επιμόλυνση της περιακρορριζικής περιοχής. Μετά την ενδοδοντική θεραπεία, συνήθως, ακολουθεί η κατασκευή μόνιμης προσθετικής αποκατάστασης σε σύντομο χρονικό διάστημα, επειδή τα δόντια των ηλικιωμένων ασθενών έχουν επιρρέπεια στην τερηδόνα της ρίζας και στην αποτριβή των κοπτικών ή μασητικών επιφανειών, με συνέπεια τη διάλυση της έμφραξης τη μόλυνση και τη δημιουργία περιακρορριζικής πάθησης. Στις περιπτώσεις όπου δεν είναι εφικτή η προσθετική αποκατάσταση, τα υλικά που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση της μύλης, πρέπει να συμβάλλουν στην απόφραξη του ριζικού σωλήνα από το στοματικό περιβάλλον. Ο ηλικιωμένος ασθενής μπαίνει σε ένα αυστηρό πρόγραμμα επανελέγχων, προκειμένου να ελέγχεται η καλή κατάσταση της ενδοδοντικής θεραπείας. 7.7. Αποκατάσταση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών Ο συνδυασμός της ενδοδοντικής θεραπείας και της προσθετικής αποκατάστασης καθιστούν δυνατή όχι μόνο την παραμονή του δοντιού στη στοματική κοιλότητα, αλλά και τη χρησιμοποίησή του στον σχεδιασμό και την αποκατάσταση με εκτεταμένες προσθετικές εργασίες με την αξιοποίηση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών λόγω της στρατηγικής τους θέση στον οδοντικό φραγμό. Για να γίνει σε ένα δόντι ενδοδοντική θεραπεία, θα πρέπει να εκτιμηθεί και η περιοδοντική του κατάσταση και η επιθυμία του ασθενή. 7.8. Επιτυχία - Αποτυχία Η επιτυχία ή η αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας οφείλεται αφενός στην παρουσία ή μη κλινικών συμπτωμάτων και αφετέρου στη δημιουργία ή στην παραμονή μιας περιακρορριζικής αλλοίωσης. Η ανταπόκριση των ιστών, ακόμη και σε ηλικιωμένους ασθενείς, στον έλεγχο των λοιμώξεων είναι γνωστή και προβλέψιμη (Ng et al. 2011(1,2), Torabinejad 2009). Είναι γνωστό ότι η ακρορριζική περιοδοντίτιδα έχει την ίδια αιτιολογία σε όλες τις ηλικιακές ομάδες και συγκεκριμένα είναι η μικροβιακή λοίμωξη του πολφού. Η αντίδραση των ιστών στην ενδοδοντική θεραπεία των υγιών ηλικιωμένων ασθενών είναι τόσο καλή όσο θα ήταν σε νεότερους ενήλικες. Δεν υπάρχει κανένας λόγος να αναμένεται ότι αυτή η ανταπόκριση των ιστών θα είναι διαφορετική στους ηλικιωμένους και ότι θα είναι λιγότερο καλή στην κατάλληλη θεραπεία σε σχέση με άλλες ηλικιακές ομάδες (Barnes & Patel 2011, Singh et al. 2013). Η απόφαση για το αν θα γίνει η ενδοδοντική θεραπεία ή η επανάληψη της ενδοδοντικής θεραπείας σε ένα δόντι ηλικιωμένου ασθενούς, είναι αποτέλεσμα μελέτης και σχεδιασμού, μετά την αξιολόγηση των γενικών και τοπικών παραγόντων του ασθενούς και των δοντιών με γνώμονα την πρόγνωση των δοντιών όσον αφορά στην παραμονή τους στον οδοντικό φραγμό. Η πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας σε δόντια με ζωντανό πολφό είναι ίδια με τους νεότερους ασθενείς, δηλαδή εξαρτάται από τοπικούς και συστηματικούς παράγοντες. Σε δόντια με περιακρορριζική 7-17

αλλοίωση, η επούλωση είναι ίδια με τους νεότερους ασθενείς, άλλα ο ρυθμός της επούλωσης μειώνεται λόγω της αύξησης των αρτηριοσκληρωτικών αλλαγών των αιμοφόρων αγγείων και του συνδετικού ιστού με αποτέλεσμα να καθίσταται δυσκολότερη η επανόρθωση των περιακρορριζικών ιστών. Επιπρόσθετα, επειδή ο ρυθμός της δόμησης και αποδόμησης του οστού μειώνεται με την ηλικία με αποτέλεσμα τα οστά να είναι σε μεγαλύτερο βαθμό πορώδη και με μικρότερη δυνατότητα οργάνωσης και σχηματισμού νέου οστού, πρέπει να αξιολογείται διαφορετικά ο χρόνος επούλωσης μιας περιακρορριζικής πάθησης σε ηλικιωμένο ασθενή από ένα νεότερης ηλικίας ενήλικο άτομο, επειδή αυτός είναι μεγαλύτερος (2 χρόνια έναντι 6 μηνών) (Singh et al. 2013). Κατά τον ακτινογραφικό επανέλεγχος μετά από ένα εξάμηνο, συχνά η εικόνα της περιοχής είναι ίδια με αυτήν των νεότερων σε ηλικία ενηλίκων. Παρόλ αυτά πρέπει επισημανθεί ότι πιθανόν να υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη δυσκολία ή την ευκολία επανόρθωσης μιας περιακρορριζικής βλάβης. Οι πιθανότητες να μην έχει γίνει σωστή η ενδοδοντική θεραπεία ή να έχει διαφύγει της ενδοδοντικής θεραπείας κάποιος ριζικός σωλήνας είναι μεγάλες (Newton & Coil 2011). 7.9. Χειρουργική Ενδοδοντία σε ηλικιωμένο ασθενή Η χειρουργική ενδοδοντία δεν απαγορεύεται στους ηλικιωμένους ασθενείς, αλλά θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα κάτωθι: Εκτιμάται με αυστηρότερα κριτήρια το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Η παρουσία συστηματικών ασθενειών ενδέχεται να μην επιτρέπει τη χειρουργική επέμβαση τέτοιας φύσης στον ηλικιωμένο ασθενή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, όμως, ακόμη και σε ηλικιωμένους ασθενείς, η χειρουργική ενδοδοντία μπορεί να πραγματοποιηθεί λιγότερο τραυματικά από μία εξαγωγή. Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς λαμβάνουν ασπιρίνη χαμηλής δόσης για την πρόληψη σχηματισμού θρόμβων στο αίμα και αποφυγή εμβολικών επεισοδίων. Η λήψη της καθ όλη τη διάρκεια των οδοντιατρικών διαδικασιών και κατά τη χειρουργική επέμβαση συνεχίζεται, εκτός εάν ο θεράπων ιατρός τροποποιήσει την αγωγή. Η χρήση τοπικών μέτρων αρκούν για τον έλεγχο της αιμορραγίας. (Ardekian et al. 2000). Η χειρουργική θεραπεία ή η προσθετική αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών των ηλικιωμένων πρέπει να γίνονται σύμφωνα με κάποιες παραμέτρους, οι οποίες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Επιγραμματικά αναφέρεται ότι επιχειρείται, όταν το δόντι ή τα δόντια αναμένεται να έχουν μετεγχειρητικά ικανό μήκος ρίζας και πάχος οδοντικών ουσιών και κυρίως όταν είναι η θέση στρατηγικής σημασίας στον οδοντικό φραγμό και σε σχέση με τους ανταγωνιστές. Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ νέων και ηλικιωμένων ασθενών στη θεραπεία παρά μόνο καθυστέρηση στην επούλωση, γεγονός που μπορεί να οφείλεται σε μη σωστά ρυθμιζόμενες με φαρμακευτική αγωγή ασθένειες, όπως είναι μη ρυθμισμένος σακχαρώδης διαβήτης. Το πιο κοινό μετεγχειρητικό εύρημα μετά από μια χειρουργική ενδοδοντική θεραπεία είναι οι εκχυμώσεις, που είναι δυνατόν να παρατηρηθούν στα μαλακά μόρια του ασθενούς (Newton & Coil 2011). 7.10. Ειδικές περιπτώσεις ασθενών Δεν υπάρχουν αντενδείξεις στους γηριατρικούς ασθενείς για τη διαδικασία της ενδοδοντικής θεραπείας. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις ασθενών στους οποίους είναι δύσκολο ή ανέφικτο να γίνει ενδοδοντική θεραπεία. Αυτοί είναι οι ασθενείς που πάσχουν από νόσο Parkinson, τρόμο, νόσο Alzheimer ή άνοια, λόγω της φύσης της ασθένειας. Ιδιαίτερης προσοχής χρήζουν ασθενείς στους οποίους έχει γίνει ή πρόκειται να γίνει ακτινοθεραπεία στην περιοχή του προσώπου, του λαιμού και ιδιαίτερα στην περιοχή των σιελογόνων αδένων. Οι κατευθυντήριες γραμμές για την αντιμετώπιση των ασθενών που έχει γίνει ή θα γίνει ακτινοβολία στην περιοχή προσώπου-τραχήλου είναι: Η ενδοδοντική θεραπεία είναι προτιμότερη από την εξαγωγή, γιατί η εξαγωγή, όσο καλά και να ελεγχθεί ως επέμβαση προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά, έχει πολλές πιθανότητες να οδηγήσει σε οστεονέκρωση της περιοχής. 7-18