Κεφάλαιο 35 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Θεονύμφη Παπαβασιλοπούλου Σύνοψη Η οξεία φλεγμονή του παγκρέατος οφείλεται κυρίως σε χολολιθίαση ή κατάχρηση αλκοόλ. Εκδηλώνεται με κοιλιακό άλγος, σημεία του συνδρόμου της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης και αύξηση της αμυλάσης ή/και της λιπάσης του ορού. Η υπολογιστική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής, για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου. Οι κυριότερες τοπικές επιπλοκές είναι η επιμόλυνση των νεκρώσεων, το απόστημα και η ψευδοκύστη. Στις συστηματικές επιπλοκές περιλαμβάνονται η σήψη, η πολυοργανική δυσλειτουργία και το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος. Η έγκαιρη εισαγωγή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, η επιθετική αναζωογόνηση με χορήγηση υγρών, η λελογισμένη χορήγηση αντιβιοτικών, η πρώιμη έναρξη διεντερικής διατροφής και η χρήση ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών, για την αντιμετώπιση των τοπικών επιπλοκών, μπορεί να οδηγήσουν σε βελτίωση της έκβασης της νόσου. Κύρια γνώση Η οξεία βαριά παγκρεατίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές ή και σε θάνατο, και απαιτεί νοσηλεία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η διάγνωση βασίζεται στη συνύπαρξη κοιλιακού άλγους με αύξηση της αμυλάσης ή της λιπάσης του ορού και απεικονιστικών ευρημάτων συμβατών με οξεία φλεγμονή του παγκρέατος. Η βαρύτητα καθορίζεται από τις τοπικές επιπλοκές και τη δυσλειτουργία των οργάνων. Η επιθετική αναζωογόνηση με χορήγηση υγρών, η υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών, η πρώιμη έναρξη διεντερικής διατροφής και η χρήση ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών για την αντιμετώπιση των επιπλοκών, μπορεί να οδηγήσουν σε βελτίωση της έκβασης της νόσου. 35.1 Εισαγωγή Οξεία παγκρεατίτιδα ορίζεται η αιφνίδια φλεγμονή του παγκρέατος. Η νόσος μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές ή και σε θάνατο, παρά την εφαρμογή πλήρους υποστηρικτικής θεραπείας. Η θνητότητα κυμαίνεται από 3%, για τους ασθενείς με οιδηματώδη παγκρεατίτιδα, έως 17%, για τους ασθενείς που αναπτύσσουν παγκρεατική νέκρωση. Και ενώ η ήπια οξεία παγκρεατίτιδα αντιμετωπίζεται επιτυχώς με συντηρητικά μέσα, όπως νηστεία και επιθετική ενυδάτωση, η βαριά μορφή της νόσου απαιτεί εισαγωγή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και, πιθανώς, χειρουργική αντιμετώπιση των επιπλοκών της. 35.2 Αιτιολογία Τα συνηθέστερα αίτια της οξείας παγκρεατίτιδας είναι η χολολιθίαση (40-70%) και η κατάχρηση αλκοόλ (25-35%). Η οξεία παγκρεατίτιδα που οφείλεται σε χολολιθίαση είναι συνήθως ένα οξύ επεισόδιο, το οποίο λύεται όταν ο λίθος αφαιρεθεί ή απομακρυνθεί αυτόματα. Λιγότερο συνήθη αίτια είναι μάζες που αποφράσσουν τον παγκρεατικό πόρο, λοιμώδεις παράγοντες, φάρμακα, καθώς και μεταβολικά αίτια. Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής υπερτριγλυκεριδαιμία είναι το αίτιο στο 1-4% των περιπτώσεων (τριγλυκερίδια ορού > 1.000 mg/dl). Οξεία παγκρεατίτιδα περιγράφεται και έπειτα από χειρισμούς στην περιοχή του παγκρέατος, όπως η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP). Στην περίπτωση που το αίτιο δεν ανευρίσκεται μετά την ολοκλήρωση του εργαστηριακού και απεικονιστικού ελέγχου, η οξεία παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται ιδιοπαθής, συνήθως οφειλόμενη σε ανατομικές παραλλαγές και διαταραχές της φυσιολογίας του αδένα. 35.3 Κλινική εικόνα, παρακλινικά και απεικονιστικά ευρήματα Η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί ένα από τα λίγα νοσήματα της κοιλιάς με τόσο απρόβλεπτη εξέλιξη, καθώς μπορεί να συνοδεύεται από βαριές τοπικές και συστηματικές επιπλοκές. Εμφανίζεται με ένα ευρύ φάσμα - 397 -
εκδηλώσεων, όπως το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) και η πολυοργανική δυσλειτουργία. Αν και τα κλινικά χαρακτηριστικά και τα βιοχημικά ευρήματα δεν είναι ειδικά, η διάγνωση τίθεται με την παρουσία δύο εκ των εξής τριών κριτηρίων: κοιλιακό άλγος συμβατό με τη νόσο, τιμή αμυλάσης ή λιπάσης ορού υψηλότερη της τριπλάσιας του φυσιολογικού, χαρακτηριστικά ευρήματα από την απεικόνιση της κοιλιάς. Σπανίως, ο ασθενής εμφανίζει μη τυπική κλινική εικόνα (διαβητική κετοξέωση, υποθερμία, καταπληξία, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας). Η υπολογιστική τομογραφία (ΥΤ - Computed Tomography, CT) κοιλίας με χορήγηση i.v. σκιαγραφικής ουσίας αποτελεί την εξέταση εκλογής, όχι μόνο για τη διάγνωση, αλλά και για την εκτίμηση της νέκρωσης, την αναγνώριση των επιπλοκών και την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου. Η μαγνητική τομογραφία (ΜΤ - Magnetic Resonance Imaging, MRI) παγκρέατος αποτελεί εναλλακτική εξέταση, αν υπάρχει αντένδειξη στη χορήγηση σκιαγραφικού για την πραγματοποίηση ΥΤ. Δεδομένου ότι η έκταση της παγκρεατικής και περιπαγκρεατικής νέκρωσης αποκαλύπτεται πλήρως μετά την πάροδο τουλάχιστον 72 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, η διενέργεια ΥΤ (ή ΜΤ) δεν συνιστάται ως ρουτίνα κατά την εισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο, εκτός από την περίπτωση στην οποία η διάγνωση είναι αμφίβολη. Μορφολογικά, η οξεία παγκρεατίτιδα διακρίνεται σε οξύ διάμεσο οιδηματώδη τύπο και σε οξύ νεκρωτικό. Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της οξείας παγκρεατίτιδας, όπως αυτά απεικονίζονται σε ΥΤ κοιλίας, αναφέρονται στον Πίνακα 35.1. Διάμεση οιδηματώδης παγκρεατίτιδα: οξεία παρεγχυματική παγκρεατική και περιπαγκρεατική φλεγμονή, χωρίς αναγνωρίσιμη ιστική νέκρωση Νεκρωτική παγκρεατίτιδα: φλεγμονή με παρεγχυματική παγκρεατική ή/και περιπαγκρεατική νέκρωση ή/και μονήρη εξωπαγκρεατική νέκρωση Οξεία περιπαγκρεατική συλλογή υγρού: περιπαγκρεατικό υγρό σχετιζόμενο με διάμεση οιδηματώδη παγκρεατίτιδα (κατά τις πρώτες 4 εβδομάδες από την έναρξη της νόσου και χωρίς χαρακτηριστικά ψευδοκύστης) Παγκρεατική ψευδοκύστη: περιχαρακωμένη συλλογή υγρού, συνήθως εκτός του παγκρέατος, με ελάχιστη ή καθόλου νέκρωση (συνήθως μετά τις 4 πρώτες εβδομάδες από την έναρξη της νόσου) Οξεία νεκρωτική συλλογή: συλλογή που περιέχει τόσο υγρό όσο και νεκρώματα, σχετιζόμενη με νεκρωτική παγκρεατίτιδα η νέκρωση μπορεί να αφορά το παγκρεατικό παρέγχυμα ή/και τους περιπαγκρεατικούς ιστούς Ώριμη συλλογή παγκρεατικών ή/και περιπαγκρεατικών νεκρωμάτων, με σαφώς αφοριζόμενα φλεγμονώδη τοιχώματα (συνήθως > 4 εβδομάδες από την έναρξη νεκρωτικής παγκρεατίτιδας) Πίνακας 35.1 Μορφολογικά χαρακτηριστικά της οξείας παγκρεατίτιδας, όπως αυτά αναδεικνύονται σε υπολογιστική τομογραφία κοιλίας με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού. Σε σχέση με τη βαρύτητα, η οξεία παγκρεατίτιδα κατηγοριοποιείται σε: ήπια (απουσία δυσλειτουργίας οργάνων, τοπικών και συστηματικών επιπλοκών), μέτριας βαρύτητας (απουσία ή παροδική -λιγότερο των 48 ωρών- δυσλειτουργία οργάνων ή/και τοπικές επιπλοκές), βαριά (επίμονη άνω των 48 ωρών- δυσλειτουργία οργάνων). Τα εργαλεία πρόβλεψης της βαρύτητας της νόσου κατά την πρώτη αξιολόγηση του ασθενή (εργαστηριακοί δείκτες, κλίμακες βαρύτητας κ.ά.) δεν έχουν φανεί να πλεονεκτούν έναντι της λεπτομερούς κλινικής εκτίμησης. Έτσι, η βαρύτητα της κατάστασης είναι προτιμότερο να αξιολογείται με βάση τον προσδιορισμό της απώλειας υγρών, την παρουσία ή μη υποογκαιμικής καταπληξίας και την εκτίμηση της λειτουργίας των οργανικών συστημάτων (καρδιαγγειακού, αναπνευστικού, ουροποιητικού). Η έκβαση σχετίζεται κυρίως με τη βαρύτητα της δυσλειτουργίας των οργάνων. Πρώιμη, πολυοργανική, εμμένουσα ή εξελισσόμενη δυσλειτουργία συνοδεύεται από τη χειρότερη πρόγνωση. Αν και η ανάπτυξη πολυοργανικής δυσλειτουργίας δεν συσχετίζεται με την έκταση της παγκρεατικής νέκρωσης, η τελευταία συνδυάζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης τοπικών επιπλοκών. Οι παράγοντες αυξημένου κινδύνου κάθε ασθενή θα πρέπει να συνεκτιμώνται (Πίνακας 35.2). - 398 -
Χαρακτηριστικά του ασθενή Ηλικία > 55 ετών BMI > 30 kg/m 2 Μεταβολές επιπέδου συνείδησης Συνυπάρχοντα νοσήματα Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (SIRS) Τουλάχιστο δύο από τα παρακάτω: Σφύξεις > 90/min Αναπνοές > 20/min ή PaCO 2 < 32 mm Hg Θερμοκρασία > 38 C ή < 36 C WBC > 12000/mm 3 ή < 4000/mm 3 ή > 10% άωρες μορφές Εργαστηριακά ευρήματα Κρεατινίνη ορού > 2 mg/dl ή αύξηση της κρεατινίνης ορού BUN > 20 mg/dl ή αύξηση του BUN σε 48 ώρες Hct > 44% ή αύξηση του Hct σε 48 ώρες Απεικονιστικά ευρήματα Πλευριτικές συλλογές Πνευμονικά διηθήματα Πολλαπλές ή εκτεταμένες εξωπαγκρεατικές συλλογές Πίνακας 35.2 Παράγοντες που σχετίζονται με βαρύτερη πορεία της οξείας παγκρεατίτιδας. BMI: δείκτης μάζας σώματος, PaCO 2 : μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα, WBC: λευκά αιμοσφαίρια, BUN: άζωτο ουρίας αίματος, Hct: αιματοκρίτης. 35.4 Ενδείξεις εισαγωγής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Εισαγωγή σε ΜΕΘ με σκοπό την εντατική παρακολούθηση και υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών και της λειτουργίας ήπατος και χοληφόρων ενδείκνυται για τους ασθενείς με: σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα και σημεία SIRS, υπόταση, διαταραχές ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας, υποξυγοναιμία, υπεργλυκαιμία, υπερασβεστιαιμία, ανουρία και κώμα. 35.4.1 Αρχική αντιμετώπιση Σε όλους τους ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα απαιτείται επιθετική ενυδάτωση, για αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου, της Αρτηριακής Πίεσης (ΑΠ) και της παροχής οξυγόνου στους ιστούς. Αν η ΑΠ δεν είναι ικανοποιητική, παρά την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου, ενδείκνυται η χορήγηση αγγειοσυσπαστικών και ινοτρόπων φαρμάκων. Οι ανάγκες σε υγρά θα πρέπει να επανεκτιμώνται συχνά κατά τις πρώτες 6 ώρες από την εισαγωγή, αλλά και στις επόμενες 24-48 ώρες, και ο ρυθμός αναπλήρωσης να προσαρμόζεται αναλόγως της κλινικής κατάστασης, του αιματοκρίτη και της ουρίας. Στόχος είναι η βελτίωση των ζωτικών σημείων (σφύξεις < 120/min, μέση ΑΠ 65-85 mm Hg, ωριαία διούρηση > 0,5-1,0 ml/kg/ώρα), η πτώση του αιματοκρίτη (35-44%), της ουρίας και της κρεατινίνης του ορού. Η επαρκής ενυδάτωση κατά το αρχικό στάδιο της οξείας παγκρεατίτιδας (12-24 ώρες) σχετίζεται με τη μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας, μέσω της βελτίωσης της μακρο- και της μικρο-κυκλοφορίας. Ανεπαρκής ενυδάτωση έχει συσχετισθεί με υπόταση και οξεία σωληναριακή νέκρωση, ενώ αιμοσυμπύκνωση πέραν των 24 ωρών σχετίζεται με την ανάπτυξη νεκρωτικής παγκρεατίτιδας. Η νεκρωτική παγκρεατίτιδα οδηγεί σε περαιτέρω απώλεια υγρών στον διάμεσο χώρο και υποάρδευση του παγκρέατος, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε επέκταση της παγκρεατικής νέκρωσης και σε κυτταρικό θάνατο. Η πρακτική της επιθετικής χορήγησης υγρών πρέπει να περιορίζεται στις πρώτες 24-48 ώρες από την έναρξη της νόσου, διότι η παράτασή της έχει συσχετισθεί με αυξημένη ανάγκη για ενδοτραχειακή διασωλήνωση και με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος (αυξημένη ενδο- - 399 -
κοιλιακή πίεση και δυσλειτουργία οργάνων). Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η περιπαγκρεατική φλεγμονή και η εμφάνιση ασκίτη ή/και ειλεού. Επιπλέον, μέτρα λαμβάνονται για την αντιμετώπιση της υποξυγοναιμίας, των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και των διαταραχών του σακχάρου. Το κοιλιακό άλγος αποτελεί προεξάρχον σύμπτωμα της οξείας παγκρεατίτιδας και αντιμετωπίζεται με χορήγηση αναλγητικών (i.v. φεντανύλη), αλλά και με την ενυδάτωση, καθώς η υποογκαιμία και η αιμοσυμπύκνωση οδηγούν σε ισχαιμικό πόνο και γαλακτική οξέωση. Ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα και ταυτόχρονη οξεία χολαγγειίτιδα πρέπει να υποβάλλονται σε ERCP και σφιγκτηροτομή εντός 24-48 ωρών από την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο. Για την πρόληψη της μετά-ercp παγκρεατίτιδας, θα πρέπει να τοποθετείται πρόθεση (stent) παγκρεατικού πόρου. Οι ασθενείς με μέτριας βαρύτητας ή σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα πρέπει να σιτιστούν με ημιστοιχειακά σκευάσματα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη και χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος, είτε μέσω ρινογαστρικού είτε μέσω ρινονηστιδικού καθετήρα εντός 3-4 ημερών από την έναρξη της νόσου. Η διεντερική σίτιση βοηθά στη διατήρηση της ακεραιότητας του εντερικού φραγμού και προστατεύει από τη βακτηριακή διαπίδυση από τον γαστρεντερικό σωλήνα. Σε μεταναλύσεις έχει φανεί μείωση της θνητότητας, της δυσλειτουργίας οργάνων, των λοιμώξεων και της ανάγκης για χειρουργική παρέμβαση στους ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα που σιτίστηκαν πρώιμα διεντερικά. Παρεντερική σίτιση πρέπει να χορηγείται μόνο στην περίπτωση που η διεντερική σίτιση δεν γίνεται ανεκτή. Παρατεταμένη δυσανεξία διεντερικής σίτισης μπορεί να αποτελεί ένδειξη ανάπτυξης τοπικής επιπλοκής και να απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Η χορήγηση προφυλακτικής αντιμικροβιακής αγωγής δεν συνιστάται. 35.4.2 Αντιμετώπιση των επιπλοκών της οξείας παγκρεατίτιδας Οι κυριότερες τοπικές επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας είναι: επιμόλυνση των νεκρωτικών περιοχών, απόστημα, οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία, ρήξη παχέος εντέρου, ψευδοκύστεις και συρίγγια. Επιμόλυνση των νεκρωτικών συλλογών εμφανίζεται μεταξύ 1ης και 3ης εβδομάδας από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η οργάνωση της λοίμωξης σε απόστημα συμβαίνει στο 2-3% των περιπτώσεων, συνήθως μετά την 4η εβδομάδα. Υποψία λοίμωξης εγείρεται όταν ο ασθενής με παγκρεατική ή εξωπαγκρεατική νέκρωση επιδεινώνεται ή δεν βελτιώνεται ύστερα από νοσηλεία 7-10 ημερών. Πρέπει έγκαιρα να χορηγείται εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή, η οποία να στοχεύει βακτήρια προερχόμενα από το έντερο (Escherichia coli, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Enterococcus spp) και να περιλαμβάνει παράγοντες που διεισδύουν στην παγκρεατική νέκρωση, όπως καρβαπενέμες, κινολόνες και μετρονιδαζόλη. Αν είναι εφικτό, μπορεί να γίνει καλλιέργεια υλικού, το οποίο λαμβάνεται με λεπτή βελόνη, καθοδηγούμενη από ΥΤ (CT-guided Fine Needle Aspiration, FNA). Η αγωγή επανεκτιμάται με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών, οι οποίες όμως είναι ψευδώς αρνητικές σε μεγάλο ποσοστό. Εκτός από την αντιμικροβιακή αγωγή, συνήθως απαιτείται και παροχέτευση των επιμολυσμένων νεκρωμάτων, η οποία γίνεται διαδερμικά ή ενδοσκοπικά, επί αποστήματος ή μικρών και εντοπισμένων συλλογών, και χειρουργικά, αν οι συλλογές είναι πολλαπλές ή/και εκτεταμένες. Αν η κατάσταση του ασθενή σταθεροποιηθεί, τότε είναι προτιμότερο αυτές οι παρεμβάσεις να γίνονται μετά την 4η εβδομάδα, οπότε τα νεκρώματα έχουν οργανωθεί και ο καθαρισμός τους είναι ευχερέστερος. Οι ψευδοκύστεις είναι συλλογές παγκρεατικού υγρού, που περιχαρακώνονται από κοκκιωματώδη ιστό και αναπτύσσονται μετά την 4η εβδομάδα. Είναι συνήθως μονήρεις και, αν είναι μικρές (< 6 cm) και ασυμπτωματικές, χρειάζονται μόνο παρακολούθηση. Ενδείξεις παροχέτευσης αποτελούν η πίεση παρακειμένων οργάνων, η ρήξη, η αιμορραγία και η επιμόλυνση των κύστεων. Οι ενδείξεις επείγουσας χειρουργικής παρέμβασης στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι πολύ περιορισμένες και περιλαμβάνουν την οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία, την οξεία κοιλία με περιτονίτιδα, την απόφραξη χοληδόχου πόρου, επί αποτυχίας της ERCP, και το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος. Σε ήπια παγκρεατίτιδα λόγω χολολιθίασης, ο ασθενής πρέπει πριν φύγει από το νοσοκομείο να παραπεμφθεί για χολοκυστεκτομή, με σκοπό την πρόληψη πιθανών επόμενων επεισοδίων σήψης από τα χοληφόρα. Σε νεκρωτική παγκρεατίτιδα, η επέμβαση αναβάλλεται μέχρι την πλήρη υποχώρηση της φλεγμονής. Γενικά, τα τελευταία χρόνια, μια λιγότερο επεμβατική αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας, που συνίσταται στην έγκαιρη εισαγωγή στη ΜΕΘ, στην επιθετική αναζωογόνηση με χορήγηση υγρών, στην εξέλιξη - 400 -
των απεικονιστικών δυνατοτήτων, στη λελογισμένη χορήγηση αντιβιοτικών, στην πρώιμη έναρξη διεντερικής διατροφής και στη χρήση ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών, έχει οδηγήσει σε σαφή βελτίωση της έκβασης της νόσου. - 401 -
Προτεινόμενη βιβλιογραφία Lowenfels AB, Maisonneuve P, Sullivan T. The changing character of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, and prognosis. Curr. Gastroenterol. Rep. 2009; 11: 97 103. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62: 102 11. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: e1 15. Trikudanathan G, Navaneethan U, Vege SS. Current controversies in fluid resuscitation in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreas 2012; 41: 827 34. Singh N, Sharma B, Sharma M, et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis: a noninferiority randomized controlled trial. Pancreas 2012; 41: 153 9. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2013; 108: 1400 15. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA 2012; 307: 1053 61. Pavlidis P, Crichton S, Lemmich Smith J, et al. Improved outcome of severe acute pancreatitis in the intensive care unit. Crit. Care Res. Pract. 2013; 2013: 897107. - 402 -