ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ: ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΝΑΙΜΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΥΣ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥΣ ΔΕΙΚΤΕΣ. Ευάγγελος Τέρπος 1, Γιάννης Μελέτης 2

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ: ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΝΑΙΜΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΥΣ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥΣ ΔΕΙΚΤΕΣ Ευάγγελος Τέρπος 1, Γιάννης Μελέτης 2 1 Αιματολόγος, Επισμηναγός (ΥΙ), Επιμελητής Αιματολογικής Κλινικής και Τμηματάρχης Βιοϊατρικής Έρευνας, 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας, Αθήνα & 2 ΠαθολόγοςΑιματολόγος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Ιατρική Σχολή, Α Παθολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Γενικό Λαϊκό», Αθήνα ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η διερεύνηση της αναιμίας είναι ένα συχνό πρόβλημα για τον κλινικό γιατρό, καθώς ένα μεγάλο τμήμα της νοσολογίας του ανθρώπου. Εξ ορισμού οι ασθενείς με αναιμία παρουσιάζουν σημαντική μείωση της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC) και ανάλογη μείωση της ικανότητος του αίματος για μεταφορά οξυγόνου. Λόγω της πολυπλοκότητος στον προσδιορισμό της ολικής μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων, γενικά, αναιμία ονομάζουμε τη μείωση της τιμής της αιμοσφαιρίνης (Ηb), του αιματοκρίτη (Ht) ή και των ερυθρών, σε συγκεκριμένο όγκο αίματος, πάνω από το 10% σε σχέση με τις μέσες τιμές για το φύλο, την ηλικία, τη φυλή και το υψόμετρο διαβίωσης των ασθενών. Οι φυσιολογικές τιμές RBC, Ht και Hb δίνονται στον πίνακα 1. Είναι προφανές ότι οι παραπάνω τιμές δεν ανταποκρίνονται στην ολική μάζα των ερυθρών αιμοσφαιρίων διότι δεν βρίσκονται σε γραμμική συσχέτιση με την ολική ποσότητα του αίματος στον οργανισμό. Για παράδειγμα, σε καταστάσεις μεγάλης αιμορραγίας, όπου η ολική μάζα του αίματος έχει ελαττωθεί, το άτομο δηλ. είναι στην ουσία αναιμικό, οι τιμές των RBC, Ht και Hb μπορεί να παραμένουν, σε αρχική φάση, φυσιολογικές. Ομοίως, όταν ο όγκος του πλάσματος ελαττωθεί οι παραπάνω παράμετροι εμφανίζονται αυξημένοι. Καταστάσεις όπως η κύηση, η υπερυδάτωση από παρεντερική χορήγηση υγρών, η καρδιακή ανεπάρκεια, ο υπερσπληνισμός, η νεφρική ανεπάρκεια, η κίρρωση ήπατος και η πρόσφατη αιμορραγία, είναι μόνο μερικά παραδείγματα της δυσαρμονίας μεταξύ αιματοκρίτη και μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων. Παρ όλα τα παραπάνω, η γενική αίματος, όπως προσδιορίζεται σήμερα από τους αυτόματους ηλεκτρονικούς αναλυτές, είναι μαζί με το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς, το πρώτο βήμα στη διαφορική διάγνωση της αναιμίας. Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις των αναιμιών: η αιτιολογική, που αναφέρεται στον παθογενετικό μηχανισμό της αναιμίας (αυξημένη απώλεια, αυξημένη καταστροφή ερυθρών ή πλημμελής ερυθροποίηση) και η ταξινόμηση με βάση τους ερυθροκυτταρικούς δείκτες. Η τελευταία παρουσιάζει πολύ μεγάλο ενδιαφέρον για την αξιολόγηση και διάγνωση των διαφόρων τύπων αναιμίας, επειδή οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες εμφανίζουν σχεδόν σταθερά, διαγνωστικές μεταβολές. ΠΙΝΑΚΑΣ 1. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ RBC, Hb, Ht και ΔΕΚ, ΣΕ ΛΕΥΚΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΗΣ ΘΑΛΑΣΣΑΣ Παράμετρος ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Ερυθρά Αιμοσφαίρια (x10 12 /L) 4.45.9 3.85.2 Aιμοσφαιρίνη (gr/dl) 14.018.0 12.016.0 Aιματοκρίτης (%) 4052 3547 Δικτυοερυθροκύτταρα (%) 0.82.5 0.84.0 (x10 9 /L) 18158 18158 ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Ο υπολογισμός των ερυθροκυτταρικών δεικτών, όπως φαίνεται στον πίνακα 2, είναι συνάρτηση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, της τιμής του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης. Ο κάθε δείκτης αναφέρεται σε μέση τιμή του συνόλου των ερυθρών αιμοσφαιρίων και κατά συνέπεια συγκαλύπτεται η ύπαρξη ανομοιόμορφων πληθυσμών. Έτσι, γίνεται φανερό ότι η επιβεβαίωση των παραμέτρων αυτών με άμεση παρατήρηση των ερυθροκυττάρων στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος είναι απαραίτητη. Οι φυσιολογικές τιμές των ερυθροκυτταρικών δεικτών φαίνονται επίσης στον πίνακα 2. 129

22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ Μέση Πυκνότητα Αιμοσφαιρίνης (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration, MCHC) Η τιμή αυτή παρέχει την περιεκτικότητα των ερυθρών αιμοσφαιρίων σε αιμοσφαιρίνη αφού εξάγεται από τη σχέση αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη. Οι φυσιολογικές τιμές κυμαίνονται από 3136 gr/dl. Η αναιμία που χαρακτηρίζεται από χαμηλή MCHC ονομάζεται υπόχρωμη και τα ερυθρά αιμοσφαίρια μορφολογικά έχουν, μεγαλύτερη από τη φυσιολογική, κεντρική περιοχή και αποπλεπατυσμένο σχήμα, ενώ σε αύξηση της MCHC τα ερυθρά είναι υπέρχρωμα, με μικρότερη κεντρική ωχρή περιοχή, με τάση να γίνουν σφαιροκύτταρα ή πυκνοκύτταρα. Μέσος Όγκος Ερυθρών Αιμοσφαιρίων (Mean Corpuscular Volume, MCV) O ΜCV αποτελεί άριστο δείκτη εκτίμησης του όγκου των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Στους αυτόματους αναλυτές υπολογίζεται έμμεσα, σαν ο μέσος όρος του μεγέθους των παλμών, που δημιουργεί κάθε ερυθροκύτταρο, περνώντας μέσα από την οπή του μετρητή. Οι φυσιολογικές τιμές κυμαίνονται από 82101 fl. Η κατάσταση εκείνη στην οποία τα παραγόμενα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι μεγαλύτερα των φυσιολογικών (αυξημένος MCV) ονομάζεται μακροκυττάρωση, ενώ το αντίθετο φαινόμενο (ερυθρά με ελαττωμένο MCV) ονομάζεται μικροκυττάρωση. Όταν τα ερυθροκύτταρα έχουν φυσιολογικές τιμές MCV και MCHC ονομάζονται ορθοκυτταρικά (ή νορμοκυτταρικά). Mέση Περιεκτικότητα Αιμοσφαιρίνης (Mean Corpuscular Hemoglobin, MCH) Εξάγεται από την ποσότητα της αιμοσφαιρίνης και τον αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων και καθορίζει την ποσότητα της αιμοσφαιρίνης ανά ερυθρό. Οι φυσιολογικές τιμές κυμαίνονται μεταξύ 2734 pg/κύτταρο. Αύξηση της αιμοσφαιρίνης, που δεν συνοδεύεται από ανάλογη αύξηση του αριθμού των ερυθρών, αυξάνει την MCH και στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος εμφανίζεται μείωση της κεντρικής ωχρής περιοχής των ερυθροκυττάρων. Η αύξηση του αριθμού των ερυθρών ή η μείωση της αιμοσφαιρίνης, επιφέρει μείωση της τιμής της MCH και στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος βλέπουμε αύξηση της κεντρικής ωχρής περιοχής των ερυθρών. ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΙΜΙΩΝ Με βάση τους ερυθροκυτταρικούς δείκτες οι αναιμίες κατατάσσονται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες: ορθόχρωμεςορθοκυτταρικές, μακροκυτταρικές, και υπόχρωμεςμικροκυτταρικές. 1. ΟΡΘΟΧΡΩΜΕΣ, ΟΡΘΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ (MCH>27pg, MCHC>31g/dl και MCV 80100 fl) Διακρίνονται δύο μεγάλες υποομάδες: ΑΝΑΙΜΙΕΣ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΤΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Πρόσφατη απώλεια αίματος. Οξεία αιμόλυση (στον πίνακα 3 παρέχεται η αιτιολογική ταξινόμηση των αιμολυτικών αναιμιών). ΑΝΑΙΜΙΕΣ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΤΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ 130

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ Νοσήματα του μυελού των οστών. 1. Υποπλασία του μυελού (απλαστική αναιμία, αμιγής απλασία της ερυθράς σειράς, υποπλαστική αναιμία, νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία). 2. Διήθηση του μυελού των οστών (λευχαιμίες, πολλαπλούν μυέλωμα, λεμφώματα, μυελοίνωση, διήθηση από νεοπλασματικά κύτταρα, κοκκιωματώδεις νόσοι). 3. Δυσερυθροποιητικές αναιμίες. 4. Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα. 5. Κεκαλυμμένη μεγαλοβλαστική αναιμία. Μειωμένη παραγωγή ερυθροποιητίνης 1. Διαταραχή παραγωγής (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική νόσος). 2. Μειωμένη διέγερση παραγωγής (Ενδοκρινικές διαταραχές: υπο και υπερθυρεοειδισμός, νόσος Addison, υπογοναδισμός, υποφυσιακή ανεπάρκεια, υπερπαραθυρεοειδισμός). 3. Κακή διατροφή. Αναιμία χρονίας νόσου (πίνακας 4). Αιμοαραίωση (κύηση, υπερσπληνισμός, υπερυδάτωση, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος). Αναιμία διαστημικών πτήσεων. Ανεπάρκεια παροχής ή χρησιμοποίησης σιδήρου, όπου η αναιμία είναι αρχικά ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική και αργότερα υπόχρωμη, μικροκυτταρική. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει από τις προαναφερθείσες αναιμίες η αναιμία των χρονίων νοσημάτων. Αποτελεί εκδήλωση μιας πλειάδας μεταβολικών διαταραχών που οδηγούν ουσιαστικά στη μείωση της μυελικής παραγωγής. Η ενεργοποίηση των μακροφάγων, όπως και άλλων κυττάρων του μυελού των οστών (ενδοθηλιακά κύτταρα, ινοβλάστες), είτε άμεσα (αντιγόνα, ενδοτοξίνες, αιμολυσίνες). είτε έμμεσα (δράση λεμφοκινών και κυρίως ιντερφερόνηςγ), οδηγεί στην έκκριση λεμφοκινών όπως IL1, IL6, TNFα, TGFβ1, με συνέπεια την αναστολή των αυξητικών αιμοποιητικών παραγόντων και τελικά την καταστολή της ερυθροποίησης. Η χρόνια φλεγμονώδης αντίδραση οδηγεί σε ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική αναιμία χωρίς αύξηση των δικτυοερυθροκυττάρων. Όταν εμφανίζεται αυτό το φαινόμενο, τα μακροφάγα του μυελού κατακρατούν το σίδηρο που απελευθερώνεται από την καταστροφή των ερυθρών, με αποτέλεσμα να μην παρέχεται σίδηρος στους ερυθροβλάστες για τη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση σιδηροαχρηστικής αναιμίας με συνοδό μικροκυττάρωση. Τα τελευταία χρόνια ιδιαίτερη σημασία φαίνεται να παίζει στην ανάπτυξη της αναιμίας χρονίας νόσου όπως και στο μεταβολισμό του σιδήρου γενικότερα η εψιδίνη. Τα νοσήματα που συνοδεύονται από αναιμία χρονίας νόσου φαίνονται στον πίνακα 4. 131

22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ 3. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΩΝ ΑΝΑΙΜΙΩΝ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ Α. Διαταραχές της μεμβράνης Κληρονομική σφαιροκυττάρωση Κληρονομική ελλειπτοκυττάρωση 1. Ήπιος τύπος 2. Με νεογνική ποικιλοκυττάρωση 3. Πυροποικιλοκυττάρωση 4. Σφαιροκυτταρική ελλειπτοκυττάρωση 5. Στοματοκυτταρική ελλειπτοκυττάρωση Aβηταλιποπρωτειναιμία Κληρονομική στοματοκυττάρωση Ανεπάρκεια λεκιθίνοχοληστερόλακυλτρανσφεράσης (LCAT) Ανεπάρκεια φωσφατύδυλοαιθανολαμίνης Rh null νόσος Φαινότυπος McLeod Β.Ανεπάρκεια ενζύμων της οδού των EmbdenMeyerhoff Πυρουβικής κινάσης Ισομεράσης φωσφορικής γλυκόζης Φωσφοφρουκτοκινάσης Τριοζοφωσφορικής ισομεράσης Εξοκινάσης Φωσφογλυκερινικής κινάσης Αλδολάσης Διφωσφογλυκερινικής μουτάσης Γ. Ανεπάρκεια ενζύμων του Κυκλώματος των πεντοζών ή του Μεταβολισμού του γλουταθείου G6PD Ρεδουκτάσης του γλουταθείου Συνθετάσης του γλουταθείου Υπεροξειδάσης του γλουταθείου Γλουταμύλκυστέινοσυνθετάσης Δ. Διαταραχές του ματαβολισμού των Νουκλεοτιδίων Ανεπάρκεια πυριμιδίνο5νουκλεοτιδάσης Περίσσεια αδενοσίνοδεαμινάσης Ανεπάρκεια αδενοσίνοτριφωσφατάσης Ανεπάρκεια αδενυλκινάσης Ε. Διαταραχές δομής ή σύνθεσης της Σφαιρίνης Θαλασσαιμίες Αιμοσφαιρινοπάθεια Η, αιμοσφαιρινοπάθεια Μ Δρεπανοκυτταρική αναιμία Άλλες ομόζυγες αιμοσφαιρινοπάθειες (CC, DD, EE) Διπλές ετερόζυγες αιμοσφαιρινοπάθειες (SC, SThal, κ.α.) Ασταθείς αιμοσφαιρίνες ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ Α. Ανοσολογικές Αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες απο θερμά αντισώματα 1. Ιδιοπαθείς 2. Δευτεροπαθείς (Ιοί και μυκόπλασμα, ΧΛΛ, λεμφώματα, κακοήθειες, ανοσολογική ανεπάρκεια, φάρμακα, ΣΕΛ και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα) Αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες από ψυχρά αντισώματα 1. Νόσος ψυχροσυγκολλητινών (ιδιοπαθής ή δευτεροπαθής) 2. Παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία από ψύχος Ασύμβατες μεταγγίσεις Αιμολυτική νόσος των νεογνών Β. Μηχανικές και μικροαγγειοπαθητικές αναιμίες Προσθετικές βαλβίδες και άλλες καρδιακές ανωμαλίες Αιμολυτικόουραιμικό σύνδρομο Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Σχετιζόμενες με ανοσολογικά φαινόμενα (απόρριψη μοσχεύματος, νοσήματα από ανοσοσυμπλέγματα) Γ. Λοιμώδεις παράγοντες Πρωτόζωα: ελονοσία, τοξοπλάσμωση, λεϊσμανίαση, τρυπανοσωμίαση, μπαμπεσίωση Βακτηρίδια: μπαρτονέλλωση, κλωστηρίδια, δονάκια, τυφοειδής πυρετός, κ.α. Δ. Χημικές ουσίες, φάρμακα, δηλητήρια Οξειδωτικοί παράγοντες (σουλφοναμίδες, σουλφόνες, νιτρικά, νιτροφουραντοίνη, φενακετίνη) Βαρέα μέταλλα, αρσενικό, χαλκός, μόλυβδος Ουραιμία και αιμοκάθαρση Δηλητήρια φιδιών, σκορπιών, αραχνών Ε. Φυσικοί παράγοντες Εγκαύματα Ιονίζουσα ακτινοβολία ΣΤ. Υποφωσφαταιμία Ζ. Παροξυσμική Νυχτερινή Αιμοσφαιρινουρία Η. Ακανθοκυττάρωση σε ηπατικές νόσους Θ. Ανεπάρκεια βιταμίνης Ε στα νεογνά 132

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΠΙΝΑΚΑΣ 4. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΝΑΙΜΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΟΣΟΥ 1. ΧρόνιεΣ λοιμώξεισ Πνευμονικές λοιμώξεις : απόστημα, εμφύσημα, πνευμονία, φυματίωση Υποξία βακτηριακή ενδοκαρδίτις Οστεομυελίτις Χρόνιες λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος Χρόνιες μυκητιάσεις Μηνιγγίτις Λοιμώξεις έσω γεννητικών οργάνων 2. Χρόνιες μη λοιμώδεις φλεγμονώδεις διαταραχές Ρευματοειδής αρθρίτις Ρευματικός πυρετός Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Ρευματική πολυμυαλγία Οστεοαρθρίτις Βαριά τραύματα, εγκαύματα Άσηπτα αποστήματα 3. κακοηθειες Μεταστατικά νεοπλάσματα Αιματολογικές κακοήθειες (λεμφώματα, λευχαιμίες, πολλαπλούν μυέλωμα) 4. ΔΙΑΦΟΡΑ Αλκοολική κίρρωση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Θρομβοφλεβίτιδα Ισχαιμική νόσος μυοκαρδίου 5. ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ 133

22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ 2. ΟΡΘΟΧΡΩΜΕΣ, ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ (MCH>27pg, MCHC>31g/dl και MCV>100fl) Διακρίνονται σε δύο μεγάλες υποκατηγορίες: τις μεγαλοβλαστικές και τις μη μεγαλοβλαστικές μακροκυτταρικές αναιμίες. ΜΕΓΑΛΟΒΛΑΣΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ Ανεπάρκεια βιταμίνης Β 12 ή φυλλικού οξέος (τα αίτια της ανεπάρκειας φαίνονται στον πίνακα 5). Κληρονομικές διαταραχές στη σύνθεση του DNA (διούρηση ορωτικού οξέος, σύνδρομο LeschNyhan, κληρονομική δυσερυθροποιητική αναιμία). Παροδική ανεπάρκεια σύνθεσης DNA λόγω λήψης φαρμάκων: 1. Αναστολέων του μεταβολισμού του φυλλικού οξέος (μεθοτρεξάτη, πυριμεθαμίνη, τριμεθοπρίμη, αλκοόλη, αντιεπιληπτικά, αντισυλληπτικά) 2. Εμπλεκομένων στο μεταβολισμό της βιταμίνης Β12 (νεομυκίνη, PAS, κολχικίνη,φενφορμίνη) 3. Ανταγωνιστών της πυριμιδίνης (5φθοριοουρακίλη, αρασυτίνη, υδροξυουρία) 4. Ανταγωνιστών της πουρίνης (6μερκαπτοπουρίνη, 6θειογουανίνη, αζαθειοπρίνη). Ερυθρολευχαιμία. ΜΗ ΜΕΓΑΛΟΒΛΑΣΤΙΚΕΣ ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ Διαταραχές σχετιζόμενες με επιταχυνόμενη ερυθροποίηση (δικτυοερυθροκυττάρωση): αιμόλυση, οξεία αιμορραγία, κατά τη διάρκεια αποκατάστασης αναιμίας υπό θεραπεία. Δ ι α τ α ρ α χ έ ς μ ε ε λ α τ τ ω μ έ ν η ή φ υ σ ι ο λ ο γ ι κ ή ε ρ υ θ ρ ο π ο ί η σ η : 1. Ηπατική νόσος (αλκοολική κίρρωση, ηπατική ανεπάρκεια). 2. Αποφρακτικός ίκτερος. 3. Μετά σπληνεκτομή. 4. Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα ανθεκτική αναιμία (σύνδρομο 5q). 5. Μυελουπερπλαστικά σύνδρομα (μυελοίνωση). 6. Απλαστική αναιμία. 7. Κληρονομική δυσερυθροποιητική αναιμία τύπου Ι. 8. Αλκοολισμός, σκορβούτο, δηλητηρίαση με αρσενικό, κακή διατροφή. 9. Εγκυμοσύνη, μακροκυττάρωση των νεογνών. 10. Κυτταροστατικά φάρμακα, μυελοφθισικές αναιμίες κ.αλ. σπάνια αίτια. 134

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΠΙΝΑΚΑΣ 5. ΑΙΤΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Β 12 ΚΑΙ ΦΥΛΛΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ ΑΙΤΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Β 12 ΑΙΤΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΦΥΛΛΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ 1. Διατροφικοί παράγοντες (Απόλυτα χορτοφάγοι) 2. Έλλειψη του ενδογενούς παράγοντα του Castle Αναιμία Biermer εφήβων και ενηλίκων Ολική ή μερική γαστρεκτομή Κατάποση καυστικών ουσιών 3. Λειτουργικά αδρανής ενδογενής παράγοντας 4. Βιολογικοί ανταγωνιστές Υπερανάπτυξη βακτηριδίων λεπτού εντέρου 1. Σύνδρομο τυφλής έλικας 2. Αναστομώσεις 3. Εκκολπώματα 4. Σκληροδερμία 5. Αχλωρυδρία Παρασίτωση από βοθριοκέφαλο 5. Οικογενής εκλεκτική δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β12 (σύνδρομο Imerslund) 6. Κακή απορρόφηση λόγω φαρμάκων Κολχικίνη Νεομυκίνη Φενφορμίνη, μετφορμίνη Αντιεπηλιπτικά Χολεστυραμίνη Πάραάμινοσαλικυλικό οξύ 7. Χρόνιες παγκρεατικές νόσοι Χρόνια παγκρεατίτιδα Κυστική ίνωση 1. Ανεπαρκής πρόσληψη Ηλικιωμένοι, βρέφη Παρατεταμένη παρεντερική διατροφή Χρόνια ανορεξία και κακή διατροφή 2. Αυξημένες απαιτήσεις Κύηση Βρεφική ηλικία Αλκοολική κίρρωση Λοιμώξεις Νεοπλάσματα Αυξημένη ερυθροποίηση (αιμολυτικές αναιμίεςμυελοσκλήρυνση) Ψωρίαση και άλλες αποφολιδωτικές δερματίτιδες 3. Δυσαπορροφήσεις Κοιλιοκάκη Τροπική διάρροια Στεατόρροια Εντερεκτομή Νοσήματα του εντέρου (νόσος Whipple, λεμφώματα, σκληρόδερμα, αμυλοείδωση, GVHD) Φάρμακα (αντισυλληπτικά, αντιεπληπτικά) 4. Αυξημένες απώλειες Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση 5. Φάρμακα με ανταγωνιστική δράση Αμεθοπτερίνη Πυριμεθαμίνη Τριμεθοπρίμη Τριαμτερένη 8. Σύνδρομο ZollingerEllison 9. Αιμοδιύλιση 10. Νοσήματα του τελικού ειλεού 135

22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ 3. ΥΠΟΧΡΩΜΕΣ, ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ (MCH<27pg, MCHC<31gr/dl και MCV<80fl). Χαρακτηρίζονται από διαταραχή στη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης και ταξινομούνται με βάση την παθογένειά τους ως εξής: ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΣΙΔΗΡΟΥ Σιδηροπενική αναιμία (σίδηρος ορού και φερριτίνη ελαττωμένα, τρανσφερρίνη αυξημένη, στον πίνακα 6 αναφέρονται τα αίτιά της). Αναιμία χρονίας νόσου (σίδηρος και τρανσφερρίνη ελαττωμένα, φερριτίνη αυξημένη). Ατρανσφερριναιμία (κληρονομικές ή επίκτητες διαταραχές που χαρακτηρίζονται από μεγάλη ελάττωση του σιδήρου και της τρανσφερρίνης και αύξηση της φερριτίνης. Είναι εξαιρετικά σπάνιες. Σύνδρομο ShahidiNathanDiamond ( σπανιότατη διαταραχή των μακροφάγων του μυελού που οδηγεί σε υπερφόρτιση με σίδηρο και πλήρως κορεσμένη τρανσφερρίνη). Αντισώματα έναντι του υποδοχέα της τρανσφερρίνης (χαρακτηρίζεται από βαριά αναιμία, μικροκυττάρωση και υποχρωμία, αυξημένο σίδηρο ορού, φυσιολογική φερριτίνη και υπερβολική αύξηση της πρωτοπορφυρίνης. Δεν υπάρχει ανταπόκριση στη χορήγηση σιδήρου). Χορήγηση Gallium σαν χημειοθεραπευτικό, που προκαλεί αναστολή της πρόσληψης σιδήρου. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ α Ή β ΑΛΥΣΙΔΩΝ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ αμεσογειακή Αναιμία 1. Σιωπηλός φορέας, ετερόζυγος α 2 μεσογειακή αναιμία (α/αα). 2. Φορέας αμεσογειακής αναιμίας, ομόζυγος α 2 μεσογειακή αναιμία, ετερόζυγος α 1 μεσογειακή αναιμία (α/α ή /αα). 3. Αιμοσφαιρινοπάθεια H (/α). 4. Εμβρυικός ύδρωπας αιμοσφαιρίνη Bart s (πλήρης απουσία α γόνων). 5. Αιμοσφαιρινοπάθεια ConstantSpring (επιμήκυνση ααλύσων, α cs ). βμεσογειακή Αναιμία 1. β + μεσογειακή αναιμία (μειωμένη σύνθεση β αλύσεων). 2. β ο μεσογειακή αναιμία (πλήρης απουσία σύνθεσης β αλύσεων). 3. δβμεσογειακή αναιμία (πλήρης απουσία σύνθεσης β και δ αλύσεων). 4. Αιμοσφαιρίνη Lepore (πλήρης απουσία σύνθεσης φυσιολογικών β και δ αλύσεων, με σύνθεση μικρού ποσού μίας ενωμένης βδ αλύσου). 136 5. Κληρονομική παραμονή εμβρυικής αιμοσφαιρίνης (μείωση ή απουσία β και δ αλύσεων και αυξημένη σύνθεση αιμοσφαιρίνης Η). 6. γβδ θαλασσαιμία (σπάνια μορφή,έχει παρατηρηθεί σε ετερόζυγο κατάσταση.οι ασθενείς παρουσιάζουν μικρού βαθμού μικροκυτταρική αναιμία με φυσιολογική HbA 2 και HbF). Μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία (μικτή ετεροζυγωτία δρεπανοκυτταρικού και βθαλασσαιμικού γόνου). Αιμοσφαιρίνη Ε, αιμοσφαιρίνη Κνωσσός (μειωμένη σύνθεση αιμοσφαιρίνης λόγω παθολογικού splicing mrna). Ασταθείς αιμοσφαιρίνες (παράγονται από την αντικατάσταση ενός εκ των αμινοξέων που έρχονται σε επαφή με την αίμη, με αποτέλεσμα την καθίζηση και σχηματισμό εντός των ερυθροκυττάρων αδιάλυτων εγκλείστων ή σωματίων Heinz). ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΠΟΡΦΥΡΙΝΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΙΜΗΣ Πορφυρίες ονομάζονται διαταραχές στη βιοσύνθεση της αίμης. Είναι σχεδόν πάντοτε κληρονομικές, που χαρακτηρίζονται από ειδικές κλινικές εκδηλώσεις και διαταραχές των πορφυρινών και των πρόδρομων ουσιών τους. Η αναιμία, όταν εμφανίζεται, είναι υπόχρωμη, μικροκυτταρική και σπάνια αποτελεί το κύριο κλινικό πρόβλημα. Αυτές που συνήθως συνδέονται με αναιμία είναι: Ερυθροποιητική πορφυρία.

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ Ηπατοερυθροποιητική πορφυρία και Πρωτοπορφυρία. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ή ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΣΙΔΗΡΟΒΛΑΣΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ Χαρακτηρίζονται κατά κανόνα από υπόχρωμη, ορθοκυτταρική αναιμία και μερικές φορές από ύπαρξη διπλού πληθυσμού (ενός υπόχρωμουμικροκυτταρικού και ενός ορθόχρωμουορθοκυτταρικού ή μακροκυτταρικού ). Κληρονομικές σιδηροβλαστικές αναιμίες (κατά τον φυλοσύνδετο υπολειπόμενο χαρακτήρα, κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο ή επικρατούντα, σύνδρομο Pearson). Eπίκτητες σιδηροβλαστικές αναιμίες. 1. Ιδιοπαθής (ευαίσθητη ή όχι στην πυριδοξίνη). 2. Σχετιζόμενες με: μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα, μυελουπερπλαστικά σύνδρομα, αιματολογικές κακοήθειες και άλλες νεοπλασίες, χρόνια νοσήματα. 3. Αναστρέψιμες οφειλόμενες σε : αλκοολισμό, φάρμακα (ισονιαζίδη, χλωραμφενικόλη), ανεπάρκεια χαλκού, υποθερμία. 4. Μη αναστρέψιμες οφειλόμενες σε: ιονίζουσες ακτινοβολίες, βενζόλιο, αλκυλιούντες παράγοντες και άλλα χημειοθεραπευτικά σκευάσματα. ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ Διαταραχή σύνθεσης δala. Ανεπάρκεια οξειδάσης συνθετάσης της αίμης. Δηλητηρίαση με μόλυβδο ή αργίλιο. 137

22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΠINAKAΣ 6. ΑΙΤΙΑ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ 1. ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΙΔΗΡΟΥ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ % Παρατεταμένη δίαιτα και κακή διατροφή Δυσαπορρόφηση i. Αχλωρυδρία ii. Γαστρεκτομή iii. Κοιλιοκάκη iv. Γεωφαγία (pica) 19 41 10 6 2. ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΙΔΗΡΟΥ Γαστρεντερική αιμοραγία i. Αγνώστου αιτίας ii. Αιμορροειδοπάθεια iii. Λήψη σαλικυλικών iv. Πεπτικό έλκος v. Διαφραγματοκήλη vi. Εκκολπωμάτωση vii. Νεοπλάσματα viii. Ελκώδης κολίτις ix. Αγκυλοστομίασις x. Αλλεργία στο γάλα των νεογνών xi. Απόφυση του Meckel xii. Σχιστοσωμίασις Αυξημένη έμμηνος ρήση Συχνή αιμοδοσία Αιματουρία Διαταραχές του μηχανισμού πήξης Ιδιοπαθής πνευμονική αιμοσιδήρωση (σύνδρομο Goodpasture) Κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και αιμοκάθαρση Επιστάξεις Αναιμία Runner 3. ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΣΙΔΗΡΟ Εγκυμοσύνη και θηλασμός Βρεφική ηλικία 56 16 10 8 7 7 4 2 1 29 1 1 1 4. ΑΓΝΩΣΤΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ 6 2 17 : Αιτία με συχνότητα <0.5% επί του συνόλου των περιπτώσεων 138

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΝΑΙΜΙΑ ΧΩΡΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΩΝ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ (ΟΡΘΟΧΡΩΜΕΣΟΡΘΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ) Παρά το διαφορετικό παθογενετικό υπόβαθρο των ορθόχρωμων ορθοκυτταρικών αναιμιών, που αναλύθηκε σε προηγούμενη ενότητα, η διαγνωστική τους προσέγγιση δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα προβλήματα. Το πρώτο βήμα στην προσπέλαση αυτών των αναιμιών είναι η διερεύνηση της απάντησης του μυελού των οστών στο ερέθισμα της αναιμίας. Όταν η λειτουργία του μυελού είναι φυσιολογική και τα αποθέματα σιδήρου επαρκή, η ερυθροποίηση μπορεί να αυξηθεί 68 φορές και έτσι η ερυθρά σειρά στο μυελό των οστών γίνεται υπερπλαστική. Ο σημαντικότερος δείκτης αντανάκλασης της μυελικής κινητοποίησης στο «αναιμικό» ερέθισμα είναι ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων, πάντα διορθωμένος ανάλογα με το βαθμό της αναιμίας. Η διόρθωση επιτυγχάνεται με τον πολλαπλασιασμό του ποσοστού των δικτυοερυθροκυττάρων (%) επί την αιμοσφαιρίνη του ασθενούς σε gr/dl και τη διαίρεση με την, αναμενόμενη για την ηλικία και φύλο του αρρώστου, τιμή της φυσιολογικής αιμοσφαιρίνης. π.χ. αν ο αριθμός ΔΕΚ=10% και η τιμή της αιμοσφαιρίνης νέου ανδρός 8gr/dl, ο διορθωμένος αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων είναι : Μπορούμε να επιτύχουμε περαιτέρω διόρθωση του αριθμού των ΔΕΚ ανάλογα με την πρόωρη έξοδό τους από το μυελό, διαιρώντας την προηγούμενη τιμή με διορθωτικό παράγοντα καθοριζόμενο από την τιμή της αιμοσφαιρίνης (αν Hb 1011gr/dl, διορθωτικός συντελεστής 1.5 αν Hb 79gr/dl, δ.σ. 2.0 και αν Ηb<7gr/dl, δ.σ. 2.5). Έτσι στο προηγούμενο παράδειγμα 5/2 = 2.5%. Όπως φαίνεται και στο διάγραμμα 1, η αυξημένη παραγωγή ερυθρών δηλώνει αιμολυτική ή μεθαιμορραγική αναιμία. Αν υπάρχει φυσιολογική ή ελαττωμένη απάντηση του μυελού στην αναιμία, ακολουθούν εξετάσεις για ανάδειξη ενδοκρινικής, νεφρικής ή ηπατικής διαταραχής καθώς και μέτρηση του σιδήρου ορού. Όταν ο σίδηρος είναι χαμηλός κατευθυνόμαστε προς αναιμία χρονίας νόσου ή αρχόμενη σιδηροπενία. Στις περιπτώσεις με φυσιολογικό ή αυξημένο σίδηρο, όπως και στην ύπαρξη αρνητικών εξετάσεων για τις προαναφερθείσες διαταραχές, απαιτούνται μυελόγραμμα και οστεομυελική βιοψία. Μ αυτές θα αναδειχθούν οι υπόλοιπες αιτίες ορθόχρωμηςορθοκυτταρικής αναιμίας, όπως υποπλαστικές και απλαστικές αναιμίες, διήθηση του μυελού των οστών, δυσερυθροποιητικές αναιμίες, μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα και «κεκαλυμμένη» μεγαλοβλαστική αναιμία (διάγραμμα 1). 139

22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 1. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΡΘΟΧΡΩΜΗΣ ΟΡΘΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ. 140

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΩΝ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ Πριν προχωρήσουμε στην προσέγγιση ασθενών με αναιμία και επηρεασμένους ερυθροκυτταρικούς δείκτες, θα πρέπει να τονιστεί ότι είναι πιθανή η διαταραχή των δεικτών δίχως την ύπαρξη αναιμίας. Η σημασία αυτού του φαινομένου και η διερεύνησή του θα αναλυθεί παρακάτω. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Όταν ο κλινικός ιατρός αντιμετωπίσει το διαγνωστικό πρόβλημα της μακροκυτταρικής αναιμίας, θα πρέπει πρώτα να διευκρινίσει αν πρόκειται για μεγαλοβλαστική ή μη μεγαλοβλαστική αναιμία. Η μορφολογία του περιφερικού αίματος και του μυελού των οστών είναι καθοριστικές για την παραπάνω διάκριση. Η διάγνωση της μεγαλοβλαστικής αναιμίας τίθεται με την ανεύρεση στο περιφερικό αίμα υπερκατάτμητων πολυμορφοπυρήνων και μακροκυττάρων, ενώ στο μυελό των οστών εμφανίζονται οι τυπικοί μεγαλοβλάστες και γιγάντια μεταμυελοκύτταρα και ραβδοπύρηνα. Αυτά τα ευρήματα απουσιάζουν από ασθενείς με μη μεγαλοβλαστική, μακροκυτταρική αναιμία. Οι μη μεγαλοβλαστικές αναιμίες διακρίνονται σ αυτές που εμφανίζουν αυξημένο αριθμό δικτυερυθροκυττάρων, και σ αυτές που ο αρίθμος των ΔΕΚ είναι φυσιολογικός ή ελαττωμένος (διάγραμμα 2). Στις περισσότερες περιπτώσεις μεγαλοβλαστικής αναιμίας, μία αρχική διάγνωση μπορεί να τεθεί, με βάση στοιχεία που προέρχονται από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Παράγοντες στους οποίους πρέπει να δωθεί ιδιαίτερη βαρύτητα είναι: η ηλικία του ασθενούς, οι διαιτητικές του συνήθειες, ιστορικό γαστρεντερικών επεμβάσεων, συμπτώματα στεατόρροιας, έκθεση σε φάρμακα, αλκοολισμός, εγκυμοσύνη, οικογενειακό ιστορικό και η παρουσία νευρολογικών εκδηλώσεων. Δύο απλά παραδείγματα μπορούν να μας δείξουν τη σημασία των παραπάνω πληροφοριών. Μεγαλοβλαστική αναιμία που εμφανίζεται σε φαινομενικά υγιή, καλής θρέψης, ηλικιωμένο ασθενή, πιθανότατα οφείλεται σε αναιμία Biermer. Από την άλλη πλευρά, ο ίδιος τύπος αναιμίας σε κακής θρέψης γυναίκα, που βρίσκεται στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης είναι σχεδόν βέβαιο ότι οφείλεται σε ανεπάρκεια φυλλικού οξέος. Στη συνέχεια εξετάζεται η ύπαρξη έλλειψης Β 12 και φυλλικού οξέος. Αν δεν βρεθεί έλλειψη ενός από τους ανωτέρω παράγοντες, πρέπει να κατευθυνθούμε σε κληρονομικές διαταραχές της σύνθεσης του DNA, σε παροδική ανεπάρκεια της σύνθεσής του λόγω λήψης φαρμάκων, σε ανεπάρκεια ή λειτουργική διαταραχή της τρανσκοβαλαμίνης ΙΙ και σε χρόνια δηλητηρίαση με μονοξείδιο του αζώτου (που οξειδώνει και αδρανοποιεί τη βιταμίνη Β 12). Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β 12 διερευνάται περαιτέρω με τη δοκιμασία Schilling. Δοκιμασία Schilling φυσιολογική εμφανίζουν οι απόλυτα χορτοφάγοι, τα νεογνά με μόνη διατροφή γάλα μητέρων με ανεπάρκεια Β 12 και σπανιότατα η αχλωρική γαστρίτιδα. Δοκιμασία Schilling παθολογική, που όμως διορθώνεται με τη χορήγηση ενδογενούς παράγοντα, εμφανίζεται στην αναιμία Biermer, σε ολική ή μερική γαστρεκτομή, στην επίκτητη ή κληρονομική ανεπάρκεια και σε άλλες ανωμαλίες του ενδογενούς παράγοντα. Τέλος, δοκιμασία Schilling παθολογική, που δεν διορθώνεται με τη χορήγηση ενδογενούς παράγοντα, εμφανίζεται σε νοσήματα του τελικού ειλεού (τελική ειλείτις, αφαίρεση τελικού ειλεού, κοιλιοκάκη με προσβολή του τελικού ειλεού), σε ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος (χρόνια παγκρεατίτιδα, κυστική ίνωση του παγκρέατος), σε τροπική διάρροια, σε παρασίτωση από βοθριοκέφαλο, σε σύνδρομο τυφλής έλικας, σε κληρονομική εκλεκτική δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β 12 και σε λήψη φαρμάκων (κολχικίνη νεομυκίνη, PAS κ.α.)[διάγραμμα 2]. Τα αίτια της ανεπάρκειας του φυλλικού οξέος έχουν περιγραφεί στον πίνακα 7. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΗΣ ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗΣ Η ανεύρεση μεμονωμένης μακροκυττάρωσης έχει την ίδια σημασία με την ανεύρεση μίας μακροκυτταρικής αναιμίας. Η αιτιολογική διερεύνηση είναι η ίδια. Τα κυριότερα αίτια συνοψίζονται παρακάτω: Χρόνιος αλκοολισμός. Ηπατική νόσος. Αποφρακτικός ίκτερος. Σπληνεκτομή. Υπο ή υπερθυρεοειδισμός. Αρχόμενη ανεπάρκεια Β 12 ή FA. Μακροκυττάρωση, από αύξηση της επιφάνειας των ερυθρών, λόγω διαταραχών των λιπιδίων της μεμβράνης. Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα. Χρονία αναπνευστική ανεπάρκεια. 141

22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΜΑΛΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΧΡΩΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Μια μικροκυτταρική αναιμία αντανακλά κάποια διαταραχή στη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης. Η διάγνωση είναι πολλές φορές δυνατή από την ανάλυση των δεδομένων που προκύπτουν από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και την αιματολογική εκτίμηση. Έτσι τα παραπάνω στοιχεία θα μας αποκαλύψουν αν η διαταραχή είναι κληρονομική (θαλασσαιμίες, άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες και οι κληρονομικές σιδηροβλαστικές αναιμίες) ή επίκτητη (σιδηροπενική αναιμία, η αναιμία της χρονίας νόσου και οι επίκτητες σιδηροβλαστικές αναιμίες). Τα βήματα που ακολουθούμε για τη διάγνωση των υπόχρωμων, μικροκυτταρικών αναιμίων περιγράφονται στο διάγραμμα 3. Βασικές εξετάσεις στη διερεύνηση αυτών των αναιμιών είναι η μέτρηση του σιδήρου και της φερριτίνης ορού. Αν ο σίδηρος και η φερριτίνη είναι ελαττωμένα, τίθεται με βεβαιότητα η διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας. Όταν ο σίδηρος είναι ελαττωμένος και η φερριτίνη φυσιολογική ή αυξημένη, πρέπει να αναζητήσουμε αναιμία χρονίας νόσου. Φυσιολογική τιμή σιδήρου σε συνάρτηση με την εικόνα του περιφερικού αίματος μας οδηγούν στην διερεύνηση αιμοσφαιρινοπαθειών. Τέλος αυξημένος σίδηρος και φερριτίνη ορού, σε συνδυασμό με αυξημένο ενδοερυθροβλαστικό σίδηρο μυελού, χαρακτηρίζουν τις σιδηροβλαστικές αναιμίες. 142

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗΣ Όπως έχει ήδη αναφερθεί, υπάρχει το ενδεχόμενο να αντιμετωπίσουμε το διαγνωστικό πρόβλημα της μικροκυττάρωσης που δε συνοδεύεται από αναιμία. Η αιτιολογική διερεύνηση είναι και εδώ η ίδια με αυτήν της μικροκυτταρικής αναιμίας. Το πρώτο βήμα είναι η μέτρηση του σιδήρου του ορού. Αν είναι χαμηλός, αναζητούμε μη εμφανή αιτία απώλειας αίματος, διότι η αναιμία θα εμφανιστεί σε μικρό χρονικό διάστημα. Αν είναι φυσιολογικός, πρέπει να γίνει έλεγχος του οικογενειακού ιστορικού και ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης για πιθανή ύπαρξη ετεροζύγου βμεσογειακής αναιμίας. Τονίζεται ότι μία ετερόζυγη βμεσογεικαή αναιμία μπορεί να συγκαλύπτεται από την έλλειψη σιδήρου. Αν η ηλεκτροφόρηση είναι φυσιολογική, τότε τίθεται η υποψία της αθαλασσαιμίας και πρέπει να προχωρήσουμε σε περαιτέρω έλεγχο, τόσο του αρρώστου, όσο και των γονέων του. ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 3. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΟΧΡΩΜΗΣ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ 143

22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Γαρδίκας Κ.Δ. Αιματολογία, 4η Έκδοση, Γ. Παρισιάνος, Αθήνα, 1981. 2. Hoffbrand A.V. and Pettit J.E. Essential Haematology, 3 rd Edition, Blackwell Scientific Publications, London, 1993. 3. Hλιόπουλος Γ. Φυσιολογία και φυσιοπαθολογία του αίματος και των αιμοποιητικών οργάνων, Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, 1989. 4. Κυριάκου Δ., Αλεξανδράκης Μ., Ηλιόπουλος Γ. Εισαγωγή στην αιμοποίηση, Αιμοβιολογική, Ηράκλειο, 1996. 5. Λουκόπουλος Δ. Αξιολόγηση των εργαστηριακών εξετάσεων στην Εσωτερική Παθολογία, Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, 1994. 6. Μελέτης Γ.Χ. Μεταμόσχευση μυελού των οστών στην απλαστική αναιμία, Νηρέας, Αθήνα, 1989. 7. Μελέτης Ι, Μελέτης Χρ., Σαμάρκος Μ, Γιαταγάνας Ξ, Λουκόπουλος Δ. CDROM Ατλας Αιματολογίας, Εκδόσεις Νηρέας, Αθήνα 1996. 8. Μελέτης Ι. Αιμοποιητικό σύστημα Ερυθροκύτταρα. Στο: Αξιολόγηση των εργαστηριακών εξετάσεων. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα 1997, σελ 1943. 9. Μελέτης Ι. Χρ, Μελέτης Χρ. CDROM Αιματολογία Διαγνωστική Προσέγγιση. Εκδόσεις Νηρέας, Αθήνα 1999. 10. Μελέτης Ι. Χρ. Από το αιματολογικό εύρημα στη διάγνωση. 6 η Έκδοση, Εκδόσεις Νηρέας, Αθήνα 2003. 11. Μελέτης Ι. Χρ. Άτλας Αιματολογίας. Εκδόσεις Νηρέας, 2 η έκδοση, Αθήνα 2008. 12. Meletis J. Atlas of Hematology. 2 nd edition, Nereus Publish. Inc. Athens 2008 13. Σεϊτανίδης Β., Μελέτης Ι. Συστηματικές επιπλοκές σε αιματολογικούς αρρώστους, Ζήτα, Αθήνα, 1994. 14. Williams M.J. Hematology, 4 th Edition, McGrawHill, 1990. 15. Wintrobe M.M. Clinical Hematology, 9 th Edition, Lea and Febiger, Philadelphia, London, 1993. 144