ΕΙΔΙΚΟΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

ΕΙΔΙΚΟΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΝΤΑΓΑΔΑΚΗ ΟΥΡΑΝΙΑ, Μ.Sc Ειδικευόμενη Ακτινοδιαγνωστικής Ακτινοδιαγνωστικό τμήμα, Γενικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Κηφισιάς «Οι Αγ. Ανάργυροι»

Την τελευταία δεκαετία έχει αναγνωριστεί η αξία του υπερηχογραφήματος ως ένα ισχυρά διαγνωστικό εργαλείο στην εκτίμηση πολλών κλινικών καταστάσεων τόσο στο ΤΕΠ όσο και στην ΜΕΘ Ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος αποτελεί μια διαγνωστική μέθοδο που μας επιτρέπει να εκτιμήσουμε την ανατομία και τη λειτουργία, εν μέρει, του υπό έλεγχο οργάνου 17ου Θεματικό Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας & Επείγουσας Ιατρικής: Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 20142

Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Μονάδα Εντατικής Θεραπείας 17ου Θεματικό Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας & Επείγουσας Ιατρικής: Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 3

17ου Θεματικό Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας & Επείγουσας Ιατρικής: Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 4

Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 5

Απουσία ακτινοβολίας Ταχύτητα - Αμεσότητα Επαναληψιμότητα Επαναληψιμότητα Υποκειμενιικότητα της εξέτασης ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΛΟΓΗΣ ΤΕΠ και ΜΕΘ Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 9

Focused Assessment with Sonography in Trauma Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 201410

Ύπαρξη ελεύθερου υγρού Περικαρδιακή κοιλότητα Υπεζωκοτική κοιλότητα Περιτοναϊκή κοιλότητα Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 201411

Πρόσφατες μελέτες έχουν ανάδειξη τη σημασία της άμεσης υπερηχογραφικής εξέτασης συγκριτικά με την απλή ακτινογραφία θώρακος για την παρουσία ή μη πνευμο- ή αιμοθώρακα σε πολυτραυματία. Για τον λόγο αυτό αναπτύχθηκε ο όρος e-fast 17ου Θεματικό Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας & Επείγουσας Ιατρικής: Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 12

Ενδείξεις για την εφαρμογή πρωτοκόλλου FAST Διατιτραίνον ή τυφλό καρδιακό τραύμα Διατιτραίνον ή τυφλό κοιλιακό τραύμα Θωρακικό τραύμα Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 13

Η ακρίβεια της μεθόδου στην αναγνώριση κλειστού κοιλιακού τραύματος είναι ιδιαίτερα υψηλή. Ευαισθησία 76-90% Ειδικότητα της ανέρχεται σε 95-100%. Η ευαισθησία αυξάνεται ανάλογα με την ποσότητα του περιτοναϊκού υγρού. Ως ελάχιστα ανιχνεύσιμη ποσότητα υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα θεωρούνται τα 200cc συνολικά και τα 100cc στο θύλακο του Morrison Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 14

Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου2014 19

Ελεύθερο υγρό περισπληνικά Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 21

Μικρή ποσότητα υγρού στο Δουγλάσειο Μικρή ποσότητα υγρού πέριξ της μήτρας Μικρή ποσότητα υγρού πίσω από την ουροδόχο κύστη 17ου Θεματικό Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας & Επείγουσας Ιατρικής : Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 23

Η υπερηχογραφία έχει αποδειχθεί ανεκτίμητο μέσο για την παρακολούθηση των βαρέως πασχόντων στην ΜΕΘ, λαμβάνοντας ταχείες πληροφορίες για την ανατομία και την λειτουργία των εσωτερικών οργάνων Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 24

Οι πρώτες προσπάθειες υπερηχογραφικής απεικόνισης του πνεύμονα διενεργήθηκαν πριν από 30 χρόνια. Το γεγονός της αεροπλήθειας του πνεύμονα και της ανάκλασης των ηχητικών κυμάτων από την παρουσία των οστών του θωρακικού κλωβού αποτέλεσε σημαντικό περιορισμό Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 25

Η μέθοδος αυτή είναι ενδεδειγμένη λόγω : Της χαμηλής ευαισθησίας της ακτινογραφίας θώρακα επί κλίνης Της αδυναμίας παρακολούθησης των ασθενών της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) με την εξέταση αναφοράς (gold standard), την αξονική Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 26

Ενδείξεις υπερηχογραφήματος πνεύμονα 1. Διάγνωση πνευμοθώρακα 2. Διάγνωση πνευμονίας 3. Διάγνωση ατελεκτασίας 4. Διάγνωση υπεζωκοτικής συλλογής 5. Παρακολούθηση λύσης πνευμονίας και ατελεκτασίας 6. Κατευθυνόμενη λήψη βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος από τα πάσχοντα τμήματα επί αρνητικών καλλιεργειών 7. Διαγνωστική και εκκενωτική παρακέντηση υπεζωκοτικής συλλογής 8. Διάγνωση πνευμονικού οιδήματος και διάμεσων οιδημάτων 9. Βιοψία βλαβών υπεζωκότα ή περιφερικών όγκων πνεύμονα 10. Παθήσεις διαφράγματος 11. Διάγνωση τραυματικής θλάσης πνεύμονα 12. Διάγνωση πνευμονικής εμβολής Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 27

Επιλογή ηχοβολέα Οδός προσέγγισης Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 28

Η υπερηχογραφική μελέτη του θώρακα πραγματοποιείται με γραμμικούς και κυρτούς ηχοβολείς. Η επιλογή του κατάλληλου ηχοβολέα εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, το σωματότυπο, καθώς και από την εντόπιση της παθολογίας. Οι ηχοβολείς υψηλής συχνότητας (5 7,5 MHz) προσφέρουν μεγαλύτερη ευκρίνεια σε επιφανειακές δομές όπως ο υπεζωκότας, ενώ Οι ηχοβολείς χαμηλότερης συχνότητας (3,5 MHz) αποσκοπεί στην ανάδειξη παθολογίας σε μεγαλύτερο βάθος. Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 29

Η τοποθέτησή τους γίνεται στα μεσοπλεύρια διαστήματα και στα δύο ημιθωράκια, μεταξύ 2 ου 5 ου πέμπτου μεσοπλεύριου διαστήματος κατά μήκος της παραστερνικής, μεσοκλειδικής, προσθίας, μέσης και οπισθίας μασχαλιαίας γραμμής. Δεύτερη οδός προσέγγισης η διακοιλιακή, κατά την οποία ηχοβολέας κυρτού σχήματος γωνιώνεται προς τα άνω μέσω του ήπατος ή του σπλήνα. Το διαθωρακικό υπερηχογράφημα λαμβάνει χώρα με τον ασθενή σε ύπτια θέση Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 30

Η μελέτη των νοσημάτων του θώρακα πραγματοποιείται με την παρακολούθηση διαφόρων τεχνητών σφαλμάτων, σημείων και γραμμών του φυσιολογικού πνεύμονα και υπεζωκότα, καθώς και ειδικών σημείων και γραμμών που σχετίζονται με παθολογικά ευρήματα Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 31

Φυσιολογικά σημεία - γραμμές διαθωρακικής εξέτασης πνεύμονα Υπεζωκoτική γραμμή (pleural line) Σημείο πνευμονικής ολίσθησης (lung sliding) Σημείο της νυχτερίδας (bat sign) Σημείο της θαλάσσιας ακτής (seashore sign) Γραμμές «Α» (Α lines) Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 32

Βασικό υπερηχογραφικό οδηγό σημείο για τον έλεγχο του πνεύμονα αποτελεί η εντόπιση του υπεζωκότα. έντονη υπερηχογενής γραμμή που δημιουργείται από την επιφάνεια του σπλαγχνικού υπεζωκότα έναντι της επιφάνειας του αεροπληθούς πνεύμονα και η οποία υποδεικνύει τη θέση του υπεζωκότα σε ένα φυσιολογικό ασθενή (πλευριτική γραμμή, pleural line) Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 201433

Ο ηχοβολέας τοποθετείται κάθετα στο μεσοπλεύριο διάστημα. Απεικονίζεται η υπερκείμενη και η υποκείμενη πλευρά τοξοειδούς σχήματος, πίσω τους η ακουστική σκιά και, μισό εκατοστό από τη νοητή γραμμή που τις ενώνει (rib line) η πλευρική γραμμή (pleural line). Η πλευρική γραμμή αντιστοιχεί στην επιφάνεια του πνεύμονα Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 34

Οι παράλληλες γραμμές αντιστοιχούν στο sea, η αμμώδης απεικόνιση αντιστοιχεί στο shore και το όριό τους αντιστοιχεί στην πλευρική γραμμή Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 35

Παθολογικά σημεία διαθωρακικής εξέτασης πνεύμονα - νοσολογία ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Β-γραμμές «δίκην ουράς κομήτη» Σημείο στρατόσφαιρας (stratosphere sign) Σημείο του πνεύμονα (lung point) Σημείο «lung pulse» Στατικό αεροβρογχόγραμμα Δυναμικό αεροβρογχόγραμμα Απουσία σημείου πνευμονικής ολίσθησης (lung sliding) ΝΟΣΗΜΑ Διάχυτη πνευμονική νόσο Πνευμοθώρακα Πνευμοθώρακα Ολική Ατελεκτασία Ατελεκτασία Κυψελιδική πύκνωση λοιμώδους αιτιολογίας Πνευμοθώρακας Ολική ατελεκτασία Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 201436

είναι υπερηχογενείς κάθετες γραμμές, τουλάχιστον τριών σε αριθμό, οι οποίες είναι κάθετες στην υπεζωκοτική γραμμή. Λέγονται και comet-tail artifact λόγω της κινητικότητας που παρουσιάζουν κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου ενώ, όταν εμφανίζονται σε ομάδες, ονομάζονται lung rockets. Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 37

Το σημείο αυτό είναι ευδιάκριτο στον time-motion τύπο υπερηχογραφικής απεικόνισης, όπου το τυπικό σημείο ολίσθησης, καταργείται. Αντικαθίσταται από παράλληλες οριζόντιες γραμμές που υποδηλώνουν την ολική απουσία δομών που βρίσκονται πάνω και κάτω από την πλευρική γραμμή. Η απώλεια του σημείου ολίσθησης, δηλαδή το σημείο της στρατόσφαιρας, αποτελεί διαγνωστικό σημείο πνευμοθώρακα με ευαισθησία 100% και ειδικότητα 78% Α θήνα 28-29 Νοεμβρίου 201438

Το σημείο του πνεύμονα αντιστοιχεί στο σημείο μετάβασης από τη φυσιολογική περιοχή κατά την εισπνοή στην παθολογική περιοχή κατά την εκπνοή Απεικονίζεται ευκρινέστερα στο M-mode και έχει ευαισθησία 79% και ειδικότητα 100%, για τη διάγνωση του πνευμοθώρακα Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 39

Παθολογία του πνευμονικού παρεγχύματος Πνευμονίακυψελιδική πύκνωση Ατελεκτασία Διάχυτες πνευμονοπάθειες Παθολογία του υπεζωκότα Υπεζωκoτική συλλογή Πνευμοθώρακας 17ου Θεματικό Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας & Επείγουσας Ιατρικής: Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 40

Πνευμονία με παρουσία του σημείου του αεροβρογχογράμματος Επιβεβαίωση της λοβώδους πνευμονίας με την παρουσία αεροβρογχογράμματος στην αξονική τομογραφία Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 41

Παθητική ατελεκτασία αριστερού άνω λοβού με παρουσία μεγάλης υπεζωκοτικής συλλογής. Μεγάλη υπεζωκοτική συλλογή με συνοδό ατελεκτασία κάτω λοβού Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 42

Πλευριτική συλλογή με παρουσία διαφραγματίων. Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 43

Η παθολογία της οξείας κοιλίας αποτελεί μια κοινή εκδήλωση στη μονάδα εντατικής θεραπείας της οποίας η διάγνωση συχνά καθυστερεί λόγω της δυνατότητας μη εκδήλωσης τυπικών συμπτωμάτων 17ου Θεματικό Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας & Επείγουσας Ιατρικής: Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 44

Το υπερηχογράφημα δείχνει την ύπαρξη: λίθων, λάσπης, πάχυνσης του τοιχώματος, ύπαρξη περιχολοκυστικού υγρού, διάτασης του κοινού χοληδόχου πόρου, διάταση της χοληδόχου κύστης Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 45

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑΣ Μείζονα κριτήρια Πάχος τοιχώματος χοληδόχου κύστεως >3 mm Οίδημα τοιχώματος (εικόνα διπλής στοιβάδας) Υπερηχογραφικό σημείο Murphy + Περιχολοκυστικό υγρό Ενδοτοιχωματικός αέρας Ελάσσονα κριτήρια Διόγκωση χοληδόχου κύστης εγκάρσια διάμετρος >5 mm Λάσπη στη χοληδόχο κύστη (ηχογενής) Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 46

Αλιθιασική χολοκυστίτιδα Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 47

Χωρίς τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού και τη χρήση ακτινοβολίας ελέγχονται: η θέση, το μέγεθος και η μορφολογία των νεφρών, το πάχος και η ηχογένεια του νεφρικού παρεγχύματος, η σαφήνεια του φλοιομυελώδους ορίου, η πιθανή διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος, το τοίχωμα, ο ενδοκυστικός χώρος και η χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης, η παραμονή υπολείμματος ούρων μετά την ούρηση, οι κυστεοουρητηρικές συμβολές και τα παρακείμενα όργανα. Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 48

Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 201450

παρατεταμένη ακινησία, η χορήγηση κατασταλτικών, η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, η τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών γραμμών Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 51

η ανατομική θέση του θρόμβου η αποκάλυψη του θρόμβου τα χαρακτηριστικά του θρόμβου η απευθείας μελέτη της αιματικής ροής Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 52

Σαφηνομηριαία συμβολή Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 54

Δεξιά έσω σφαγίτιδα Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 55

Αριστερή γαστροκμημιαία χώρα Αθήνα 28-29 Νοεμβρίου 2014 56