ΝΟΕΡΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΑΙ ΑΓΧΩ ΕΙΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΝΟΕΡΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΑΙ ΑΓΧΩ ΕΙΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Αύρα Βαζαίου Ειρήνη ρακοπούλου Αρετή Ευθυµίου Μερόπη Ζορµπά Επόπτρια: Ντιάνα Χαρίλα Εργασία Α ετους Αθήνα 2005 1

1. Εισαγωγή Η Θεωρία των Σχηµάτων για τις Αγχώδεις ιαταραχές Η συγκεκριµένη εργασία ασχολείται µε την εφαρµογή της γνωσιακής τεχνικής της νοερής απεικόνισης στις αγχώδεις διαταραχές και την αποτελεσµατικότητά της. Τα τελευταία χρόνια, το κεφάλαιο της θεωρίας και θεραπείας του άγχους έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον των κλινικών ερευνητών, οι οποίοι εξετάζουν το άγχος ως ένα σύνθετο φαινόµενο που χαρακτηρίζεται από γνωσιακές, συµπεριφοριστικές και οργανικές διαστάσεις (Καλπάκογλου, 1998). Η Γνωσιακή Θεραπεία σχετίζεται µε την αναγνώριση των αρνητικών αυτόµατων σκέψεων και των δυσλειτουργικών διεργασιών και αυτό το πετυχαίνει µε τη βοήθεια της ανάκλησης, της τροποποίησης της σκέψης, µε το παιχνίδι ρόλων, την εισαγωγή στην απεικόνιση, την έκθεση σε δραστηριότητες, µε ηµερολόγια και ερωτηµατολόγια. Η τεχνική της νοερής απεικόνισης χρησιµοποιείται στον εντοπισµό των αυτόµατων αρνητικών σκέψεων ή εικόνων, όταν αυτές είναι δύσκολο να ανακληθούν αλλά και θεραπευτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας για την ανακούφιση του ασθενούς από το άγχος. Κατά την γνωσιακή προοπτική, η νόηση ή η επεξεργασία των πληροφοριών αποτελούν µία κεντρική διαδικασία στην προσαρµογή του ατόµου στο περιβάλλον. Όταν υπάρχει µία διαταραχή σε αυτόν τον κεντρικό µηχανισµό της νόησης, υφίσταται µία επακόλουθη διαταραχή στο συναίσθηµα και την συµπεριφορά. Επιπλέον, η γνωσιακή προοπτική υιοθετεί την άποψη ότι µία διόρθωση στην διαταραχή της σκέψης,θα ανακουφίσει τις διαταραχές στο συναίσθηµα και την συµπεριφορά (Beck, Emery & Greenberg, 1985). Το γνωσιακό µοντέλο του άγχους του Aaron Tim Beck (Beck & Emery, 1985) υποστηρίζει ότι υφίσταται µία σχέση µεταξύ συναισθηµάτων και σκέψης στις διαταραχές άγχους, οι οποίες ορίστηκαν πρωταρχικά ως διαταραχές σκέψης (Blackburn & Davidson, 1990 στο Καλπάκογλου, 1998, σελ.15). Η καθοδηγούµενη αποκάλυψη χρησιµοποιείται για να καθορίσει το νόηµα και τη φύση των αυτόµατων σκέψεων και ερµηνειών, να εκµαιεύσει και να προσδιορίσει τις βαθύτερες πεποιθήσεις και πιστεύω. Το να πιστεύεις στις δυσλειτουργικές αυτόµατες σκέψεις, πεποιθήσεις και πιστεύω τροποποιείται µέσω του συνεργατικού εµπειρισµού, ο οποίος περιλαµβάνει τεχνικές όπως: να αµφισβητείς τις αποδείξεις για τις σκέψεις, να εξετάζεις τις αποδείξεις, να ανακαλύπτεις εναλλακτικές εξηγήσεις, εκπαίδευση και στρατηγικές για την αναδόµηση των γνωσιακών σχηµάτων. Στις αγχώδεις διαταραχές, η διαταραχή στην επεξεργασία των πληροφοριών, η οποία αποτελεί το υπόβαθρο της ευαλωτότητας απέναντι στο άγχος και της διατήρησής του, µπορεί να θεωρηθεί ως µία απασχόληση µε την έννοια του κινδύνου και ως µία σχετική υποτίµηση της προσωπικής ικανότητας του ατόµου να τον αντιµετωπίσει (Beck, Emery & Greenberg, 1985). Ο κινδύνος στο άγχος είναι προφανής τόσο στο περιεχόµενο των αγχωτικών σχηµάτων (όπως των πεποιθήσεων και των πιστεύω) και όσο και στο περιεχόµενο των αυτόµατων αρνητικών σκέψεων (Wells, 1997). Ο όρος σχήµα αναφέρεται σε µία γνωστική κατασκευή. Τα πιστεύω και οι πεποιθήσεις είναι σχετικά σταθερές αναπαραστάσεις γνώσης αποθηκευµένες σε µνηµονικές δοµές, στις οποίες οι γνωστικοί ψυχολόγοι έδωσαν τον όρο σχήµα (Bartlett, 1932 στο Wells, 1997 p.2). Όταν ενεργοποιηθούν, τα σχήµατα επηρεάζουν την επεξεργασία των πληροφοριών, µορφοποιούν την ερµηνεία της εµπειρίας και επηρεάζουν το συναίσθηµα. Ωστόσο, στην θεωρία των σχηµάτων για τις 2

συναισθηµατικές διαταραχές, αυτό που εξετάζεται περισσότερο είναι το περιεχόµενο αυτών των κατασκευών. Στην θεωρία του Beck µελετώνται δύο τύποι πληροφοριακού περιεχοµένου ή γνώσης στο επίπεδο των σχηµάτων: τα πιστεύω και οι πεποιθήσεις. Τα πιστεύω είναι «πυρηνικές» κατασκευές οι οποίες είναι φύσει ανεξάρτητες (π.χ. Είµαι ευάλωτος, Είµαι κατώτερος κλπ) και εκλαµβάνονται ως αλήθειες για τον εαυτό και τον κόσµο. Οι πεποιθήσεις είναι εξαρτηµένες (κατασκευές) και είναι δυνατό να γίνουν αντιληπτές ως επιστηµονικές στο βαθµό που αναπαριστούν συσχετίσεις ανάµεσα σε γεγονότα και εκτιµήσεις για τον εαυτό (π.χ. το να έχω κακές σκέψεις σηµαίνει ότι είµαι κακό άτοµο). Τα πιστεύω εκφράζονται τυπικά ως ανεξάρτητες δηλώσεις σχετικά µε τον εαυτό, ενώ οι πεποιθήσεις εκφράζονται µε προτάσεις του τύπου «αν τότε» (Wells, 1997). Το περιεχόµενο του σχήµατος εµφανίζεται να είναι συγκεκριµένο σε µία διαταραχή. Έτσι, τα αγχώδη σχήµατα περιλαµβάνουν πεποιθήσεις και πιστεύω σχετικά µε τον κίνδυνο στον προσωπικό τοµέα κάποιου (Beck et al., 1985) και την µειωµένη ικανότητά του να ανταπεξέλθει. Ειδικότερα µοντέλα για τις αγχώδεις διαταραχές, όπως τη ιαταραχή Πανικού, την Κοινωνική Φοβία και την Γενικευµένη Αγχώδη ιαταραχή, αναγνωρίζουν περισσότερο συγκεκριµένα θέµατα στις εκτιµήσεις και τα σχήµατα που συνδέονται µε τη διατήρηση των προβληµάτων. Στην Γενικευµένη Αγχώδη ιαταραχή, για παράδειγµα, µία διαταραχή που χαρακτηρίζεται από χρόνια ανησυχία, έχουν ενοχοποιηθεί πιστεύω σχετικά µε την γενική ανικανότητα αντιµετώπισης των καταστάσεων και θετικά και αρνητικά πιστεύω σχετικά µε την ίδια την ανησυχία (Wells, 1995 στο Wells, 1997 p.3). Στην ιαταραχή Πανικού, στην οποία οι ασθενείς επιδεικνύουν µία τάση να παρερµηνεύουν τις σωµατικές αισθήσεις κατά ένα καταστροφικό τρόπο, κυριαρχούν οι εκτιµήσεις και οι πεποιθήσεις που αφορούν την επικίνδυνη φύση των συµπτωµάτων του άγχους και άλλων σωµατικών γεγονότων (Clark, 1986 στο Wells, 1997 p.3). Στις Ειδικές Φοβίες, τα άτοµα συνδέουν µία κατάσταση ή ένα γεγονός µε τον κίνδυνο και διατηρούν πεποιθήσεις που αφορούν τα αρνητικά γεγονότα, τα οποία θα µπορούσαν να εµφανιστούν όταν τα άτοµα εκτεθούν στο φοβικό ερέθισµα (Beck et al., 1985). Η υπερεκτίµηση του κινδύνου και η υποτίµηση της ικανότητας αντιµετώπισης των καταστάσεων στις αγχώδεις διαταραχές αντανακλά την ενεργοποίηση των υποκείµενων (underlying) σχηµάτων κινδύνου: «Το κέντρο της διαταραχής στις καταστάσεις άγχους δεν βρίσκεται στο συγκινησιακό σύστηµα αλλά στα επικρατούντα γνωσιακά σχήµατα που σχετίζονται µε τον κίνδυνο, τα οποία διαρκώς παρουσιάζουν µία άποψη της πραγµατικότητας ως επικίνδυνης και του εαυτού ως ευάλωτου» (Beck et al., 1985). Από την στιγµή που θα ενεργοποιηθούν οι εκτιµήσεις του κινδύνου, µία σειρά από φαύλους κύκλους συντηρούν το άγχος. Ειδικότερα, τα συµπτώµατα του άγχους µπορούν τα ίδια να θέσουν µία απειλή. Για παράδειγµα, µπορούν να αποδυναµώσουν µία επίδοση ή να ερµηνευθούν ως ενδείξεις σοβαρής φυσικής ή πνευµατικής διαταραχής. Αυτές οι επιδράσεις αυξάνουν την υποκειµενική αίσθηση ευαλωτότητας και καθώς οι εκτιµήσεις (κινδύνου) αυξάνουν, το ίδιο αυξάνονται και οι πρωταρχικές απαντήσεις στο άγχος, οι οποίες µε τη σειρά τους συνεισφέρουν σε ανεπιθύµητες απαντήσεις και εκτιµήσεις κ.ο.κ. (Wells, 1997) Στην θεωρία των σχηµάτων του Beck για το άγχος, οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις αναπαριστούν την ανάδυση γνωσιακών χαρακτηριστικών της ενεργοποίησης του σχήµατος. Οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις είναι εκτιµήσεις ή ερµηνείες γεγονότων και µπορούν να συνοδευτούν από συµπεριφορικές και συναισθηµατικές απαντήσεις. Μία σκληρή γνωσιακή τοποθέτηση θα ισχυριζόταν ότι οι αυτόµατες 3

αρνητικές σκέψεις προκαλούν άγχος, ωστόσο, στην θεωρία των σχηµάτων θεωρούνται ότι αντανακλούν τους γνωσιακούς µηχανισµούς που ρυθµίζουν και συντηρούν το άγχος (Wells, 1997). Η περιγραφή των αυτόµατων αρνητικών σκέψεων από τον Beck και τους συνεργάτες του (Beck et al., 1985) προτείνει ότι πρόκειται για ταχύτατες αρνητικές σκέψεις που µπορούν να εµφανιστούν έξω από το πεδίο της άµεσης ενηµερότητας του ατόµου, παρόλο που υπόκεινται στην συνείδηση. Οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις εµφανίζονται µε λεκτική ή φαντασιωτική (imaginal) µορφή και είναι παραδεκτές την ώρα που εµφανίζονται. Μπορούν να γίνουν διακρίσεις ανάµεσα στους διαφορετικούς τύπους σκέψης στις αγχώδεις διαταραχές. Ειδικότερα, οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις µπορούν να διαχωριστούν από την ανησυχία και τις εµµονές. Η ανησυχία έχει περιγράφει από τον Borkovec και τους συνεργάτες του (Borkovec et al., 1983 στο Wells, 1997 p.5) ως µία αλυσίδα αρνητικών συναισθηµάτων φορτωµένη µε σκέψεις που στοχεύουν στην επίλυση ενός προβλήµατος. Ο Borkovec και οι συνεργάτες του υποστήριξαν ότι η ανησυχία είναι κυρίως µία διαδικασία σκέψης, κατά βάση λεκτική, ενώ οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις µπορούν να εµφανιστούν σε λεκτική ή φαντασιωτική µορφή. Οι εµµονές τείνουν να έχουν µικρότερη διάρκεια από τις ανησυχίες αλλά περισσότερο συχνά από όλους τους τύπους σκέψης είναι εγωδυστονικές, ενώ οι ανησυχίες και οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις δεν είναι. Σε γενικές γραµµές, οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις και οι ανησυχίες αναπαριστούν εκτιµήσεις γεγονότων στα γνωσιακά µοντέλα του άγχους, ενώ οι εµµονές είναι παρείσακτες πνευµατικές εµπειρίες που αποτελούν την εστίαση των εκτιµήσεων (Wells, 1997). 1.1. Ο Ρόλος της Συµπεριφοράς Εκτός από τις αυτόµατες και αντανακλαστικές απαντήσεις του άγχους που υπογραµµίζονται στο µοντέλο του σχήµατος, οι συµπεριφορικές απαντήσεις, οι οποίες είναι φύσει περισσότερο βουλητικές, συνεισφέρουν σηµαντικά στην διατήρηση της δυσλειτουργίας. Οι Wells και Mathews (1994 στο Wells, 1997 p.6) προτείνουν ότι πολλές από τις γνωσιακές και συµπεριφορικές απαντήσεις στην απειλή αντανακλούν στρατηγικές ή σχέδια δράσης τα οποία είναι ενεργητικά (τουλάχιστον αρχικά) επικυρωµένα και τροποποιηµένα από το άτοµο προκειµένου να προστατευθεί απέναντι στον κίνδυνο. υστυχώς κάποιες από αυτές τις απαντήσεις προκαλούν το αντίθετο αποτέλεσµα, επειδή συντηρούν την αυτό-απασχόληση µε την απειλή και προλαµβάνουν την σαφή διάψευση των δυσλειτουργικών σκέψεων και πεποιθήσεων (Salkovskis, 1991; Wells et al., 1995b στο Wells, 1997 p.6). Ένας άλλος παράγοντας που συνεισφέρει στην διατήρηση των διαταραχών του άγχους είναι οι συµπεριφορές ασφάλειας (Salkovskis, 1991 στο Wells, 1997 p.6). Οι συµπεριφορές ασφάλειας είναι λεπτές και συγκαλυµµένες απαντήσεις που σκοπό έχουν να αποτρέπουν τα φοβογόνα γεγονότα. Οι συµπεριφορές αυτές µπορεί να ανακουφίζουν προσωρινά το άγχος, αλλά αθέλητα υπηρετούν την πίστη στην καταστροφή. Σε µερικές περιστάσεις, οι συµπεριφορές ασφάλειας όχι µόνο αποτρέπουν την έκθεση σε δυσάρεστες εµπειρίες, αλλά εντείνουν τα συµπτώµατα κατά ένα τρόπο που ενισχύει την πίστη στις εκτιµήσεις του κινδύνου. Παροµοίως, οι προσπάθειες να καταπιεστούν συγκεκριµένοι τύποι σκέψης έχει αποδειχθεί ότι αυξάνουν την συχνότητα των ανεπιθύµητων σκέψεων. Συνοψίζοντας θα λέγαµε ότι οι συµπεριφορές ασφάλειας συντηρούν το άγχος µέσα από διάφορους τρόπους: α) επιδεινώνουν τα σωµατικά συµπτώµατα µία επίδραση που µπορεί να ερµηνευθεί ως ένδειξη των φοβούµενων επερχόµενων καταστροφών, β) η µη εµφάνιση των φοβούµενων εκβάσεων 4

µπορεί να αποδοθεί στην χρήση συµπεριφορών ασφάλειας παρά να αποδοθεί σωστά στο γεγονός ότι η καταστροφή δεν θα εµφανιστεί, γ) κάποιες συµπεριφορές ασφάλειας, όπως η ενασχόληση µε την απειλή ή η αναζήτηση επιβεβαίωσης, εµπλουτίζουν την έκθεση σε πληροφορίες που σχετίζονται µε τον κίνδυνο και ισχυροποιούν τα αρνητικά πιστεύω και δ) οι συµπεριφορές ασφάλειας «µολύνουν» τις κοινωνικές καταστάσεις και επηρεάζουν τις αλληλεπιδράσεις κατά ένα τρόπο που είναι συνεπής προς τις αρνητικές εκτιµήσεις του ατόµου (Wells, 1997). 1.2. Η Γνωσιακή Προκατάληψη Από την στιγµή που θα ενεργοποιηθούν, τα σχήµατα κινδύνου εισάγουν την προκατάληψη στην επεξεργασία των πληροφοριών. Αυτή η προκατάληψη είναι συχνά παραποιήσεις που επηρεάζουν την ερµηνεία των γεγονότων κατά ένα τρόπο που είναι συνεπής µε το περιεχόµενο των δυσλειτουργικών σχηµάτων. Ως αποτέλεσµα, τα αρνητικά πιστεύω και οι εκτιµήσεις συντηρούνται. Η προκατάληψη στην επεξεργασία των πληροφοριών περιλαµβάνει εµπρόθετα φαινόµενα, όπως είναι η επιλεκτική προσοχή για υλικό που σχετίζεται µε την απειλή και η προκατάληψη στην ερµηνεία των γεγονότων. Ο Beck και οι συνεργάτες του και ο Burns (1989 στο Wells, 1997 p.7) έχουν χαρακτηρίσει ένα φάσµα ερµηνευτικών προκαταλήψεων ως γνωσιακά λάθη (thinking errors) ή γνωσιακές παραποιήσεις (cognitive distortions). Τα συχνότερα γνωσιακά λάθη ή παραποιήσεις συµπεριλαµβάνουν τα ακόλουθα: αυθαίρετο συµπέρασµα, επιλεκτική προσοχή, υπεργενίκευση, µεγέθυνση/σµίκρυνση, προσωποποίηση, καταστροφοποίηση και διάβασµα σκέψης (Wells, 1997). Συνοψίζοντας, θα λέγαµε ότι το άγχος σχετίζεται µε εκτιµήσεις κινδύνου. Κάποια άτοµα είναι περισσότερο επιρρεπή στο να εκτιµούν τις καταστάσεις ως επικίνδυνες επειδή κατέχουν σχήµατα που περιέχουν πληροφορίες σχετικά µε την επικίνδυνη νοηµατοδότηση των καταστάσεων και σχετικά µε την µειωµένη τους ικανότητα να αντιµετωπίσουν αποτελεσµατικά την απειλή. Απ την στιγµή που θα ενεργοποιηθούν τα «σχήµατα κινδύνου», οι εκτιµήσεις χαρακτηρίζονται από αρνητικές αυτόµατες σκέψεις σχετικά µε τον κίνδυνο. Αυτές οι σκέψεις αντανακλούν θέµατα φυσικών, κοινωνικών ή ψυχολογικών καταστροφών που σχετίζονται ευθέως ή εµµέσως µε τον εαυτό. Η προκατάληψη στην επεξεργασία, η οποία σχετίζεται µε την ενεργοποίηση των σχηµάτων, συντηρεί την πίστη στις αυτόµατες αρνητικές σκέψεις, τις πεποιθήσεις και τα πιστεύω µέσω της παραποίησης των ερµηνειών µε τρόπο συνεπή προς τα δυσλειτουργικά πιστεύω και τις εκτιµήσεις. Τα άτοµα τυπικά προσπαθούν να µειώσουν τον κίνδυνο µέσα από συµπεριφορικές απαντήσεις αποφυγής ή µέσα από συµπεριφορές ασφάλειας. Αυτές οι συµπεριφορές προκαλούν τα δικά τους προβλήµατα στις διαταραχές του άγχους µε το να εντείνουν τα συµπτώµατα του άγχους και να προλαµβάνουν την διάψευση των πιστεύω στις γνωσίες κινδύνου (Wells, 1997). 1.3. Από τη Θεωρία των Σχηµάτων σε Ειδικά Μοντέλα Η θεωρία των σχηµάτων παρουσιάζει ένα γενικό θεωρητικό πλαίσιο για την διερεύνηση και νοηµατοδότηση (conceptualizing) των γνωσιακών - συµπεριφοριστικών παραγόντων που συνεισφέρουν στην συντήρηση του άγχους. Ωστόσο, προκειµένου να αναπτυχθεί η γνωσιακή θεραπεία και να αυξηθεί η αποτελεσµατικότητά της, απαιτούνται ειδικά µοντέλα των γνωσιακών 5

συµπεριφοριστικών παραγόντων που σχετίζονται µε την ευαλωτότητα και την διατήρηση του προβλήµατος (Wells, 1997). Ο Wells (1997) παρουσιάζει µία σειρά από ειδικά µοντέλα, τα οποία βασίζονται στις αρχές της γενικής θεωρίας των σχηµάτων και έχουν αναπτυχθεί για την ιαταραχή Πανικού (Clark, 1989 στο Wells, 1997), την Κοινωνική Φοβία (Clark & Wells, 1995 στο Wells, 1997), την Υποχονδρίαση (Warwick & Salkovskis, 1990 στο Wells, 1997), την Γενικευµένη Αγχώδη ιαταραχή (Wells, 1995 στο Wells, 1997) και τα ψυχαναγκαστικά προβλήµατα (Salkovskis, 1985; Wells & Matthews, 1994 στο Wells, 1997). Αυτές οι προσεγγίσεις έχουν προσπαθήσει να ενσωµατώσουν στην θεωρία των σχηµάτων άλλες ψυχολογικές έννοιες (concepts) που έχουν θεωρηθεί σηµαντικές σε συγκεκριµένες διαταραχές(wells, 1997). Ο σκοπός σε όλες αυτές τις περιπτώσεις είναι η κατασκευή ενός µοντέλου, το οποίο να µπορεί να χρησιµοποιηθεί αφενός ως οδηγός της εστίασης των παρεµβάσεων για την κατανόηση των ατοµικών περιπτώσεων και αφετέρου για την δηµιουργία υποθέσεων που βασίζονται στο µοντέλο και µπορούν να ελεγχθούν εµπειρικά. Ακόµα κι όταν τα ειδικά µοντέλα είναι ελλιπή, η διαµόρφωση της περίπτωσης (case conceptualization) και η θεραπεία µπορούν να βασιστούν στις βασικές λειτουργικές δοµές της γενικής θεωρίας στη βάση της ατοµική περίπτωσης. Οπλισµένοι µε βασικές αρχές όπως οι κύκλοι θετικής ενίσχυσης, οι αρνητικές αυτόµατες σκέψεις, η κατανόηση του ρόλου της συµπεριφοράς και των πιστεύω στην διατήρηση του άγχους, µπορούµε να δοµήσουµε µία αποτελεσµατική γνωσιακή θεραπεία (Wells, 1997). Όπως προαναφέρθηκε, στην βάση της γενικής θεωρίας των σχηµάτων έχουν αναπτυχθεί ειδικά µοντέλα για την ερµηνεία και αντιµετώπιση κάθε αγχώδους διαταραχής ξεχωριστά. Ωστόσο, επειδή η παρουσίαση των ειδικών αυτών µοντέλων βρίσκεται πέρα από τους στόχους της παρούσας εργασίας, θα περιοριστούµε σε µία επιγραµµατική αναφορά των γενικών αρχών αυτών των µοντέλων. Πιο συγκεκριµένα, για την ιαταραχή Πανικού και την Αγοραφοβία έχει αναπτυχθεί ένας αριθµός γνωσιακών προσεγγίσεων. Αυτά τα µοντέλα τείνουν να είναι παραλλαγές της έννοιας «ο φόβος του φόβου» σύµφωνα µε την οποία οι ασθενείς µε ιαταραχή Πανικού φοβούνται την εµπειρία των σωµατικών συµπτωµάτων και κυρίως των συµπτωµάτων εκείνων που σχετίζονται µε το ίδιο το άγχος (Wells, 1997). Στην Υποχονδρίαση το κεντρικό γνωσιακό θέµα είναι η παρερµηνεία των σωµατικών συµπτωµάτων ως ενδείξεων σωµατικής ασθένειας. Η γνωσιακή ερµηνεία της Κοινωνικής Φοβίας τείνει να δίνει έµφαση σε δύο θέµατα: το πρώτο είναι ο ρόλος του φόβου αποτυχίας της εµφάνισης (fear of performance failure) και ο φόβος αρνητικές κριτικής και το δεύτερο ο ρόλος της εστιασµένης στον εαυτό προσοχής (self-focused attention) στην επιδείνωση των συµπτωµάτων και στην παρεµπόδιση της εµφάνισης (interfering with performance) (Wells, 1997). Στην Γενικευµένη Αγχώδη ιαταραχή το κεντρικό γνωσιακό θέµα είναι περισσότερο διάχυτο (συγκριτικά µε τις προαναφερθείσες διαταραχές) και δεν φαίνεται να είναι συνδεδεµένο µε κάποιο συγκεκριµένο θέµα. Ο Beck και οι συνεργάτες (1985) του υποστήριξαν ότι τα άτοµα µε γενικευµένη αγχώδη διαταραχή διατηρούν πεποιθήσεις σχετικά µε την γενική τους ανικανότητα να ανταπεξέλθουν και εκτιµούν µία ποικιλία καταστάσεων ως απειλητικές. Οµοίως, έχουν προταθεί διάφορα ειδικά µοντέλα για την Ψυχαναγκαστική Καταναγκαστική ιαταραχή (Wells, 1997). 6

Καθένα απ τα µοντέλα που αναφέρθηκαν έχουν κοινά χαρακτηριστικά: (1) την ύπαρξη κύκλων θετικής ανατροφοδότησης ανάµεσα στις γνωσίες, τα συµπτώµατα και την συµπεριφορά, (2) τις δυσλειτουργικές εκτιµήσεις, (3) τη γνωσιακή προκατάληψη, (4) την αποφυγή και τις συµπεριφορές ασφάλειας. Οι διαφορές ανάµεσα στα µοντέλα εµφανίζονται στο επίπεδο του ακριβούς περιεχοµένου των εκτιµήσεων και των πιστεύω και από την άποψη κάποιων ειδικών επιδράσεων της διαταραχής πάνω στα φοβικά ερεθίσµατα / καταστάσεις (Wells, 1997). 2. Η Νοερή Απεικόνιση Ο Horowitz (1970 στους Orr, Pitman, Lasko et al,1993) όρισε την απεικόνιση ως νοητικά περιεχόµενα που έχουν αισθητηριακή ποιότητα, εν αντιθέσει µε την νοητική δραστηριότητα, η οποία είναι αµιγώς λεκτική και αφηρηµένη. Οι εικόνες µπορούν να περιλαµβάνουν ποιότητες από οποιαδήποτε αισθητηριακό τοµέα (modality), όπως η όραση, η αφή, η ακοή, η γεύση και η όσφρηση (στο Day et al, 2004). Ένας πιο σύγχρονος και γενικός ορισµός περιγράφει την νοερή απεικόνιση ως τη νοητική δηµιουργία αισθητηριακής εµπειρίας εν απουσία αντιληπτικών εισερχοµένων (Richardson, A., 1994 στο Arbuthnott et al, 2001). Η νοερή απεικόνιση µπορεί να αποσπάσει εµπειρίες από οποιονδήποτε αισθητηριακό τοµέα και τα περισσότερα σενάρια καθοδηγούµενης απεικόνισης περιλαµβάνουν οδηγίες που έλκουν την προσοχή τουλάχιστον δύο αισθητηριακών τοµέων (Arbuthnott et al., 2001). Η γνωσιακή συµπεριφοριστική θεραπεία, έχει σε γενικές γραµµές εστιάσει περισσότερο στην χρήση του λεκτικού περιεχόµενου της συνειδητότητας παρά στην απεικόνιση. Ωστόσο, ο Beck (1976 στο Day et al., 2004) πρότεινε αρχικά ότι οι παραποιηµένες εκτιµήσεις µπορούν να προσεγγιστούν διαµέσου των εικόνων και των αναµνήσεων όπως και µέσω των λεκτικών σκέψεων. Επιπλέον, η χρησιµοποίηση µόνο ενός γλωσσολογικού τρόπου (mode) στην θεραπεία θα µπορούσε να περιορίσει το βάθος του νοήµατος που µπορεί να προσεγγιστεί (Hackmann, 1998, Sheikh & Jordan, 1983 στο Day et al, 2004 ). Έτσι, είναι χρήσιµο να συγκαταλέγουµε ανάµεσα στις γνωσιακές τεχνικές, παρεµβάσεις που βασίζονται κυρίως στην νοερή απεικόνιση για την αλλαγή της συµπεριφοράς. εν πρόκειται για ένα µεγάλο αντιληπτικό άλµα διότι η απεικόνιση συνιστά ένα τρόπο κωδικοποίησης των πληροφοριών και της εµπειρίας και αντανακλά κεντρικά θέµατα (θέµατα κλειδιά) της νόησης όπως η µάθηση, η µνήµη και η σκέψη. Οι τεχνικές που εστιάζουν στην απεικόνιση δεν υποθέτουν ότι τα κλινικά προβλήµατα πηγάζουν από παραποιηµένη ή εσφαλµένη απεικόνιση. Αυτό σηµαίνει, ότι η απεικόνιση δεν χρησιµοποιείται στην θεραπεία επειδή θεωρείται η βάση των κλινικών προβληµάτων αλλά επειδή θεωρείται ως ένας τρόπος για την ανάπτυξη καινούριας µάθησης και την αλλαγή της ανθρώπινης συµπεριφοράς (Kazdin, 2001). Οι απεικονιστικές τεχνικές µπορούν να χρησιµοποιηθούν για να εξαχθεί το περιεχόµενο των υποκείµενων (underlying) σχηµάτων. Τα νοήµατα των γεγονότων που αναπαριστώνται σε παρείσακτες εικόνες, οι οποίες εµφανίζονται αυτόµατα, πρέπει να εξεταστεί προκειµένου να διευκρινιστούν τα υποκείµενα νοήµατα. Οι τύποι εικόνας που τυπικά εµφανίζονται στο άγχος µπορούν να προκληθούν κατά την θεραπευτική συνεδρία και να εφαρµοστεί η τεχνική του κάθετου τόξου, ενώ ο ασθενής 7

διατηρεί ακόµη την εικόνα στο νου του. Ειδικότερα, εικόνες που συνδυάζονται µε σωµατικές αισθήσεις ή µε συναισθηµατικές εµπειρίες µπορούν να διερευνηθούν για να καθοριστεί η φύση των πρώιµων εµπειριών µάθησης που ενδέχεται να έχει οδηγήσει στην διαµόρφωση πρώιµων δυσλειτουργικών σχηµάτων (Wells, 1997). Οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις εµφανίζονται στην φαντασία όπως εµφανίζονται και σε λεκτική µορφή. Ενώ οι τεχνικές λεκτικής αναδόµησης (reattribution) είναι κατάλληλες στις περισσότερες περιπτώσεις για την τροποποίηση του νοήµατος και των συµπερασµάτων που οι δυσλειτουργικές εικόνες περιέχουν, η νοερή απεικόνιση η ίδια µπορεί να αποτελέσει εργαλείο χειρισµού στην διερεύνηση και πρόκληση του νοήµατος (Wells, 1997). Στις αγχώδεις διαταραχές οι εικόνες αναπαριστούν δυνητικές µελλοντικές καταστροφές, και σε αυτές τις περιπτώσεις έχουν προγνωστική ποιότητα, και/ή µπορούν να αναπαριστούν παρείσακτες αναµνήσεις (flashbacks) παρελθοντικών στρεσσογόνων γεγονότων, όπως στην περίπτωση της ιαταραχής Μετά Από Τραυµατικό Στρες. Συχνά οι ασθενείς τερµατίζουν τις εικόνες πριν ή στο χειρότερο σηµείο τους, αφού η έκθεση σε αυτές είναι δυσάρεστη. Αρχικά, πρέπει να διερευνηθεί το νόηµα και η σηµασία της ύπαρξης της εικόνας. Σε κάποιες περιστάσεις, όπως στην ιαταραχή Μετά Από Τραυµατικό Στρες ή στην Ψυχαναγκαστική Καταναγκαστική ιαταραχή, η εικόνα εκτιµάται ως επικίνδυνη. Για παράδειγµα, ο ασθενής είναι πιθανό να πιστεύει ότι πρόκειται για ένδειξη πνευµατικής κατάρρευσης ή απώλειας του ελέγχου. Οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις σχετικά µε την εικόνα πρέπει να εξαχθούν και να προκληθούν όπου αυτό είναι απαραίτητο. Οι παρείσακτες αρνητικές εικόνες είναι πιθανό να τερµατίζονται στο χειρότερο δυνατό σηµείο τους στην περιγραφή των γεγονότων. Σε κάποιες περιπτώσεις είναι χρήσιµο το κλείσιµο (finishing out) των εικόνων και η συνέχιση τους πέρα από το χειρότερο δυνατό σηµείο. Αυτή η διαδικασία µειώνει την ποσότητα της ανησυχίας που συνοδεύει την εικόνα (Wells, 1997). Ωστόσο, σε µερικές περιπτώσεις, απλώς και µόνο το να µείνει ο ασθενής µε την εικόνα και να την τρέξει µπρος και πίσω στο χρόνο αρκεί για να λάβει χώρα µία αυτόµατη τροποποίηση. Όταν µία τέτοια αλλαγή φαίνεται λιγότερο πιθανή, τότε ο θεραπευτής πρέπει να αναλαµβάνει ένα πιο ενεργό ρόλο στον χειρισµό του περιεχοµένου της εικόνας (Wells, 1997). 2.1. Η Νευροφυσιολογία της Νοερής Απεικόνισης Οι ανώτερες γνωστικές λειτουργίες, όπως η µνήµη εργασίας, η νοερή απεικόνιση και βουλητική πράξη συνδέονται µε τη συνείδηση. Η κοινή τους διαδικασία είναι ότι η πληροφορία συγκρατείται στο µυαλό για µια χρονική περίοδο. Οι έρευνες µε τη χρήση απεικονιστικών µεθόδων του εγκεφάλου δείχνουν ότι η συγκράτηση κάποιας πληροφορίας στον εγκέφαλο συνδέεται µε δραστηριότητα σε ένα ευρύ σύστηµα που εµπλέκει τόσο τον προµετωπιαίο φλοιό όσο και άλλες οπίσθιες φλοιώδεις περιοχές του εγκεφάλου. Αυτές οι περιοχές καθορίζονται ανάλογα µε τη φύση της πληροφορίας που συγκρατείται (Frith & Dolan, 1996). Η νοερή απεικόνιση περιλαµβάνει την ανακατασκευή εννοιών που ανασύρονται από τη µνήµη. Η οπτική νοερή απεικόνιση µπορεί να οριστεί ως ο χειρισµός οπτικών πληροφοριών που δεν προέρχονται από την αντίληψη αλλά από τη µνήµη. Ένα ερευνητικό ζήτηµα είναι εάν ο πρωτογενής οπτικός φλοιός και οι κοντινές φλοιώδεις περιοχές δραστηριοποιούνται στην οπτική νοερή απεικόνιση. 8

Τα ευρήµατα είναι διφορούµενα. Υπάρχουν έρευνες,στις οποίες παρατηρείται δραστηριότητα αυτού του φλοιού, αλλά η πλειοψηφία των ερευνών εµφανίζει αντίθετα δεδοµένα. Αυτό µπορεί να οφείλεται στη σύνδεση της νοερής απεικόνισης µε άλλες γνωστικές λειτουργίες και κατά συνέπεια τη συµµετοχή και άλλων φλοιωδών περιοχών του εγκεφάλου. Στην έρευνα των Knauf et al (2000), βρέθηκε αυξηµένη δραστηριότητα στον βρεγµατικό λοβό καθώς και στον οπτικό συνειρµικό φλοιό. Αντιθέτως από την οπτική, η ακουστική νοερή απεικόνιση δεν έχει ερευνηθεί πολύ. Λίγες έρευνες δείχνουν ότι στη διάρκεια αυτής της µορφής απεικόνισης παρατηρείται δραστηριότητα στην περιοχή του Broca και στον αριστερό κροταφικό λοβό. Η δραστηριότητα στον αριστερό κροταφικό λοβό υποστηρίζει την υπόθεση ότι η αντίληψη και η νοερή απεικόνιση µοιράζονται κοινά µονοπάτια στον εγκέφαλο. Οι ΜcGuire et al (1996) βρήκαν κάποια δραστηριότητα και των µετωπιαίων περιοχών του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια έργου ακουστικής νοερής απεικόνισης. Από τα παραπάνω, φαίνεται ότι ο ακριβής εντοπισµός της νοερής απεικόνισης δεν είναι εύκολος, όπως χαρακτηριστικά συµβαίνει και µε άλλες ανώτερες γνωστικές λειτουργίες. Χρειάζεται µεγαλύτερος αριθµός ερευνών, αλλά και µια προσπάθεια κοινού ορισµού τους. 2.2. Χρήσεις της Νοερής Απεικόνισης Ένας στόχος των διαφόρων τεχνικών νοερής απεικόνισης είναι να διερευνήσει τα συναισθηµατικά θέµατα και νοήµατα των τρεχόντων ζητηµάτων του πελάτη. Σε αυτήν την κατηγορία εµπίπτουν οι µορφολογικές, οι γνωσιακές και οι ερικσόνιες τεχνικές νοερής απεικόνισης (Arbuthnott et al., 2001). Μία δεύτερη χρήση της απεικόνισης είναι να βοηθήσει τον πελάτη να διαµορφώσει ένα στόχο αλλαγής. Καθώς συχνά οι πελάτες µπαίνουν σε θεραπεία γνωρίζοντας τι δεν τους αρέσει αλλά χωρίς ένα ξεκάθαρο θετικό στόχο, το να ζητήσεις από τον πελάτη να φανταστεί πώς θα είναι η ζωή του/της, όταν τα ζητήµατά τους θα έχουν τελείως λυθεί, είναι συχνά ένας αποτελεσµατικός τρόπος να επικεντρώσεις την προσοχή του/της σε έναν επιθυµητό τελικό στόχο (Arbuthnott et al., 2001). Όταν τα ζητήµατα έχουν διερευνηθεί και τα θέµατα εντοπιστεί, πολλές από αυτές τις τεχνικές εµπλουτίζονται για να βοηθήσουν τον πελάτη να αλλάξει την εµπειρία του/της πάνω σε ένα θέµα ή για να αναπτύξει λύσεις για τα προφανή του/της διλήµµατα. Ένας παρόµοιος τρόπος χρήσης της νοερής απεικόνισης είναι να ζητήσεις από τον πελάτη να προβάρει µία νέα συµπεριφορά. Η νοερή απεικόνιση µπορεί επίσης να χρησιµοποιηθεί για να βοηθήσει τους πελάτες να αποκτήσουν περισσότερο εµπρόθετο έλεγχο πάνω στα επίπεδα του συναισθήµατος και του στρες. Οι συναισθηµατικές εικόνες συχνά χρησιµοποιούνται για να δηµιουργήσουν συγκεκριµένα επίπεδα συναισθήµατος στις έρευνες αναφορικά µε το συναίσθηµα και συχνά διδάσκονται στους πελάτες για να τους επιτρέψουν να εξουδετερώσουν µη ηθεληµένα επίπεδα στρες, άγχους και κατάθλιψης (Arbuthnott et al., 2001). 3. Η Νοερή Απεικόνιση στην Θεραπευτική Πράξη Χάρις στη γλώσσα, ο εξωτερικός αλλά και ο εσωτερικός (νοητικός) κόσµος του ατόµου, ανάγεται σε µικρότερες και ευκολότερα ελεγχόµενες επικοινωνιακές µονάδες, σε µία διαδικασία «γραµµικής» αναγωγής. Αυτή όµως η «αναγωγή» συνοδεύεται συνήθως και από µία «συναισθηµατική» αναγωγή η 9

οποία αρκετές φορές στη διάρκεια της ψυχοθεραπείας είναι ανεπιθύµητη. Είναι λοιπόν έντονη η ανάγκη του θεραπευτή να αναζητεί στη διάρκεια της ψυχοθεραπείας, εκείνα τα νοητικά στοιχεία που φέρνουν το µεγαλύτερο συναισθηµατικό φορτίο. Ένα τέτοιο στοιχείο αποτελούν οι παραστάσεις ή οι εικόνες (Παπακώστας, 1994). Η χρήση της απεικόνισης µπορεί να αποφευχθεί όταν η εκµαίευση των αυτόµατων σκέψεων είναι εύκολη. Αν όµως οι αυτόµατες σκέψεις είναι δύσκολο να αποσπαστούν, ο θεραπευτής πρέπει να ελέγξει την ύπαρξη των αρνητικών διεργασιών µε τη µορφή των εικόνων. Οι αυτόµατες αρνητικές εικόνες µπορεί να είναι δύσκολο να διασαφηνιστούν για τον ασθενή µε το λεκτικό σχηµατισµό. Κάθε φορά που το περιεχόµενο των σκέψεων αποσπάται ή αµφισβητείται, ο θεραπευτής πρέπει να ελέγχει για την ύπαρξη εικόνων. Αυθόρµητες εικόνες καταστροφής µπορούν να χειριστούν στη συνεδρία µε σκοπό να ενεργοποιηθεί µία ευρύτερη ακτίνα των αρνητικών διεργασιών. Οι απεικονιστικές στρατηγικές χειρισµού µπορούν να επηρεάσουν τον τρόπο σκέψης. 3.1 Θεραπευτικά Πλαίσια και Νοερή Απεικόνιση Πρόσφατα γνωσιακά µοντέλα προτείνουν ότι η νοερή απεικόνιση µπορεί να µας βοηθήσει να κατανοήσουµε την διατήρηση των αγχωδών διαταραχών (de Silva, 1986, Hachman, Surrawy, & Clark, 1998 στο Day et al, 2004), ενώ ανάλογες έρευνες έχουν υπογραµµίσει την σηµασία της απεικόνισης τόσο στην διατήρηση όσο και στην θεραπεία κάποιων αγχωδών διαταραχών (Brewin & Holmes, 2003, Clark & Wells, 1995, de Silva, 1986, Hackman et al., 2000, Hackman et al., 1998, Holmes, Grey, & Young in press, Wells & Hackman, 1993 στο Day et al, 2004 ). Γενικά, η πρόοδος της έρευνας αναφορικά µε την νοερή απεικόνιση έχει επηρεάσει θετικά την ανάπτυξη θεραπευτικών στρατηγικών για την αντιµετώπιση των αγχωδών διαταραχών και τελευταία έχει υπάρξει µία αναγέννηση στις θεραπείες που χρησιµοποιούν την νοερή απεικόνιση (Arntz & Weertman, 1999, Rusch, Grunert, Mendelsohn & Smuker, 2000 στο Day et al, 2004 ). Οι τεχνικές νοερής απεικόνισης εµπλέκουν την δηµιουργία αντιληπτικών εµπειριών εν απουσία εξωτερικών αντιληπτικών ερεθισµάτων και χρησιµοποιούνται για πολλούς σκοπούς στην ψυχοθεραπεία (Arbuthnott et al., 2001). Οι τεχνικές αυτές είναι ενσωµατωµένες σχεδόν σε όλες τις ψυχοθεραπευτικές σχολές, κυρίως επειδή φαίνονται αποτελεσµατικές σε µία ευρεία γκάµα στόχων αλλαγής (Arbuthnott D. & Arbuthnott, 1987; Edwards, 1989; Foote, 1996; Kunzendorf, 1990; Martin & Williams, 1990; Meichenbaum, 1978; Richadson A., 1994 στο Arbuthnott et al., 2001). Πιο συγκεκριµένα, οι θεραπευτές συµπεριφοριστικής κατεύθυνσης χρησιµοποιούν την νοερή απεικόνιση στην θεραπεία φοβιών και αγχωδών διαταραχών (Stampfl & Levis, 1967;Wolpe, 1973 στο Arbuthnott et al., 2001 ) και οι απεικονιστικές τεχνικές έχουν ενσωµατωθεί στις τεχνικές της χαλάρωσης και της διαχείρισης του άγχους εξαρχής (Benson, 1975, Jacobson, 1976; Meichenbaum, 1985; Selye, 1974 στο Arbuthnott et al., 2001 ). Οι θεραπευτές που εφαρµόζουν την µέθοδο EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing) ζητούν τους πελάτες τους να φανταστούν τραυµατικά γεγονότα ενώ εµπλέκονται στην σακκαδική οφθαλµική κίνηση (Shapiro, 1989 στο Arbuthnott et al., 2001). Οι γνωσιακοί θεραπευτές χρησιµοποιούν την νοερή απεικόνιση σαν ένα µέσο για να προσεγγίσουν τα βασικά πιστεύω των πελατών τους, να ενθαρρύνουν την επανερµηνεία της εµπειρίας 10

και να θεραπεύσουν προβλήµατα όπως το στρες, οι φοβίες, η κατάθλιψη και ο χρόνιος πόνος (Blake & Sonnenburg, 1998; Brink, 1990; Edwards, 1989, 1990; Rothbaum & Foa, 1996; Smith, J., 1990; Turk et al., 1983 στο Arbuthnott et al., 2001). Οι ψυχοδυναµικοί θεραπευτές χρησιµοποιούν την απεικόνιση για να βοηθήσουν τους πελάτες στην επεξεργασία δύσκολων αναµνήσεων και σκέψεων σε τµήµατα που µπορούν να χειριστούν (Courtois, 1997; Gold, 1990 στο Arbuthnott et al., 2001). Οι θεραπευτές που εφαρµόζουν µορφολογικές θεραπείες (gestalt therapists) χρησιµοποιούν την απεικόνιση για να βοηθήσουν τους πελάτες τους να διαχωρίσουν τους διάφορους «ηθοποιούς» ή πλευρές των εσωτερικών συγκρούσεων (Fagan & Shepherd, 1970; Polster & Polster, 1973 στο Arbuthnott et al., 2001) και να ανακουφίσουν το άγχος γι διάφορα γεγονότα όπως οι επιλογές ζωής, οι κοινωνικές καταστάσεις ή η δηµόσια οµιλία (Cohen, L., 1996 στο Arbuthnott et al., 2001). Οι θεραπευτές της κατεύθυνσης κατά Έρικσον χρησιµοποιούν την καθοδηγούµενη νοερή απεικόνιση για ένα ευρύ φάσµα σκοπών, µε ή χωρίς υπνοθεραπεία (Lankton & Lankton, 1986; O Hanlon, 1987 στο Arbuthnott et al., 2001). Έτσι, τα περισσότερα ψυχοθεραπευτικά µοντέλα συµπεριλαµβάνουν κάποια χρήση απεικονιστικών τεχνικών. Στην ψυχοθεραπευτική πρακτική, η απεικόνιση µπορεί να είναι περισσότερο ή λιγότερο καθοδηγούµενη. Ενώ, σε µερικές περιπτώσεις, ο θεραπευτής δηµιουργεί ένα συγκεκριµένο σενάριο το οποίο καλείται να φανταστεί ο πελάτης. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις ο θεραπευτής προτείνει ένα αρχικό συστατικό και εν συνεχεία προχωρεί στην δηµιουργία ενός φαντασιακού σεναρίου σε συνεργασία µε τον πελάτη. Το περιεχόµενο των εικόνων µπορεί να είναι ρεαλιστικό (π.χ. φαντάσου ότι µιλάς στους γονείς σου) ή φανταστικό (π.χ. φαντάσου ότι µιλάς σε ένα δράκο). Στην τελευταία περίπτωση, το περιεχόµενο της απεικόνισης λειτουργεί ως µεταφορά κάποιο θέµα της εµπειρίας του πελάτη, που επιτρέπει την θεραπευτική διερεύνηση χωρίς να είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι συνέπειες στον πραγµατικό κόσµο προς στιγµήν (Arbuthnott et al., 2001). 3.2. Απεικόνιση και Σχήµατα Οι απεικονιστικές τεχνικές µπορούν να χρησιµοποιηθούν για να εκµαιεύσουν το περιεχόµενο των δυσλειτουργικών σχηµάτων. Οι ερµηνείες των γεγονότων που αναπαρίστανται στην αυθόρµητη εµφάνιση των παρείσακτων εικόνων µπορούν να αµφισβητηθούν µε τον καθορισµό των βαθύτερων ερµηνειών. Οι τύποι της εικόνας που φυσιολογικά εµφανίζονται στις αγχώδεις διαταραχές µπορούν να προκληθούν στη θεραπεία και η τεχνική του κάθετου τόξου να χρησιµοποιηθεί καθώς ο ασθενής έχει την εικόνα στο µυαλό του. Συγκεκριµένες σωµατικές αισθήσεις ή επιρροές που βιώνονται σε συνδυασµό µε τις εικόνες µπορούν να διερευνηθούν µε σκοπό να καθορίσουν τη φύση των πρώιµων γνωστικών εµπειριών που οδήγησαν στη διαµόρφωση των πρώιµων δυσλειτουργικών σχηµάτων. Για παράδειγµα, ένας ασθενής µε άγχος σχετικά µε την υγεία του ανέφερε ότι είχε µία εικόνα που έβλεπε τον εαυτό του εγκλωβισµένο µέσα σε ένα βαρέλι στον πάτο της θάλασσας. Καθοδηγήθηκε λοιπόν να φανταστεί στη συνεδρία τη φύση των συναισθηµάτων του που σχετίζονταν µε αυτή την εικόνα. Περιέγραψε ότι αισθανόταν αβοήθητος και να ασφυκτιά εκεί µέσα. Κάθε φορά που προσπαθούσε να κινηθεί ή να ελευθερωθεί, το βαρέλι συρρικνωνόταν γύρω του και περιόριζε τις κινήσεις του. Όταν ρωτήθηκε τι σήµαινε γι αυτόν η εικόνα του βαρελιού, ο ασθενής αποκάλυψε ότι έµοιαζε σαν να ήταν νεκρός. Με βάση αυτό το υλικό, η υπόθεση ήταν ότι ο ασθενής είχε αρκετές 11

δυσλειτουργικές εκτιµήσεις και πεποιθήσεις σχετικά µε το θάνατο. Πιο συγκεκριµένα πίστευε το ότι είναι κάποιος νεκρός, σηµαίνει να είναι παγιδευµένος και µόνος για πάντα. Υποτέθηκε ότι ένα τέτοιο σχήµα βοηθάει στην υπεραγρύπνηση των σωµατικών του συµπτωµάτων και των τάσεων για παρερµηνείες. Εποµένως, το σχήµα τροποποιήθηκε στη θεραπεία µέσω της πρόληψης της υποτροπής. 3.3. Απεικονιστικές Τεχνικές στη θεραπευτική πράξη Οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις µπορούν να εντοπιστούν το ίδιο καλά µε την απεικόνιση όσο και µε τον προφορικό λόγο. Καθώς οι λεκτικές τεχνικές αναδόµησης είναι κατάλληλες στις περισσότερες περιπτώσεις για την τροποποίηση των ερµηνειών και των συνεπειών που οι δυσλειτουργικές εικόνες περιέχουν, η απεικόνιση αυτή καθεαυτή µπορεί να χρησιµοποιηθεί στη διερεύνηση και στην πρόκληση της ερµηνείας. Πάρα πολλές «σύµπλοκες» επεµβάσεις, όπως είναι οι τεχνικές επίλυσης προβλήµατος, η τεχνική για την εκποµπή «θετικής» συµπεριφοράς, η τεχνική ενοφθαλµισµού στο «στρες» περιλαµβάνουν στο ρεπερτόριό τους τεχνικές που βασίζονται στη χρήση της νοητικής απεικονιστικής, των παραστάσεων ή εικόνων. εν θα πρέπει επίσης να διαφεύγει της προσοχής, πως η τεχνική της νοητικής απεικονιστικής αποτελεί βασικό συστατικό της συστηµατικής απευαισθητοποίησης του Wolpe. Στις αγχώδεις διαταραχές, οι εικόνες αναπαραστούν ενδεχόµενες µελλοντικές καταστροφές, που σε αυτή την περίπτωση έχουν µία προβλεπόµενη ποιότητα, και ή µπορούν να αναπαραστούν flashbacks των περασµένων στρεσσογόνων γεγονότων, όπως στην περίπτωση της µετατραυµατικής διαταραχής άγχους. Συχνά, ασθενείς διακόπτουν εικόνες πριν ή στο χειρότερο σηµείο, αφού η έκθεση γι αυτούς είναι αγχολυτική. Αρχικά, η σηµασία και η σπουδαιότητα του να έχεις την εικόνα θα πρέπει να διερευνηθεί. Σε µερικές περιπτώσεις, όπως στη Μετατραυµατική ιαταραχή Άγχους ή στη Ιδεοψυχαναγκαστική ιαταραχή η εικόνα εκτιµάται σαν επικίνδυνη. Για παράδειγµα, ο ασθενής µπορεί να πιστεύει ότι έχει ένα σηµάδι «ψυχικού κλονισµού» ή «χάσιµο ελέγχου». Οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις στην απεικόνιση θα πρέπει να αποσπώνται και να προκαλούνται όποτε είναι απαραίτητο. Οι παρείσακτες αρνητικές σκέψεις είναι πιθανόν να τερµατίζονται στο χειρότερο τους σηµείο στην απεικόνιση των γεγονότων. Σε µερικές περιπτώσεις, είναι χρήσιµο το finish-out των εικόνων και να προχωρήσεις τις εικόνες πέρα από το χειρότερο σηµείο. Αυτή η διαδικασία µειώνει το επίπεδο της «εξάντλησης» διότι συνοδεύει την εικόνα, τους τρόπους σκέψης και τον ασθενή έξω από επικίνδυνους διαδικαστικούς τρόπους. Στο παράδειγµα που ακολουθεί το finish-out χρησιµοποιήθηκε σε έναν ασθενή ιδεοψυχαναγκαστικό µε το πλύσιµο, ο οποίος φοβόταν τις µεταδοτικές ασθένειες και το θάνατο. Συχνά αναφερόταν στην εµπειρία µίας παρείσακτης εικόνας που είχε, στην οποία είχε πεθάνει αλλά µε κάποιο τρόπο είχε παγιδευτεί µέσα στο σώµα του. Η παρείσακτη εικόνα προκαλούσε σηµαντική εξάντληση. Θ: Θα ήθελα να κλείσεις τα µάτια και να φέρεις την εικόνα στο µυαλό σου αµέσως. Προσπάθησε να τη φτιάξεις όσο καθαρότερη µπορείς. Όταν έχεις καθαρή την εικόνα κάνε µου ένα νεύµα, σηκώνοντας το δάχτυλο του δεξιού σου χεριού. Α: ( Νεύµα προς τον θεραπευτή) 12

Θ: Εντάξει. Μπορείς να µου περιγράψεις τι συµβαίνει στην εικόνα τώρα; Α: Ναι. Είµαι νεκρός και όλα είναι σκοτεινά Θ: Που βρίσκεσαι αυτή τη στιγµή; Α: Είµαι σε ένα φέρετρο, κάτω από τη γη, είµαι θαµµένος Θ: Εντάξει. Τι συµβαίνει τώρα; Α: Τίποτα, είµαι παγιδευµένος Θ: Θα ήθελα να τρέξεις την εικόνα, άφησε το χρόνο να περάσει στην εικόνα σου. Λίγες ηµέρες και εβδοµάδες, και τώρα µερικούς µήνες. Τι συµβαίνει τώρα σε σένα; Α: Είµαι ακόµη παγιδευµένος, δεν έχουν αλλάξει και πολλά πράγµατα. Ο χειµώνας έχει περάσει και είναι άνοιξη αλλά εγώ δεν είµαι µέρος αυτού Θ: Τι έχει συµβεί στο σώµα σου αυτή τη στιγµή; Είναι το ίδιο; Α: Νοµίζω όχι. Υποθέτω ότι έχει αρχίσει η αποσύνθεση Θ: Εντάξει. Μείνε µε αυτή την εικόνα καθώς ο χρόνος περνάει, λίγους µήνες ακόµη ώστε το σώµα σου να έχει αποσυντεθεί περισσότερο. Τι σου έχει συµβεί τώρα; Α: Αυτό είναι! Είµαι ελεύθερος! εν είµαι πια παγιδευµένος στο σώµα µου γιατί δεν υπάρχει πια. Θ: Μείνε µε αυτή την εικόνα ότι είσαι ελεύθερος. Πως σε κάνει να αισθάνεσαι τώρα; Α: Νιώθω καλύτερα. Είναι όλα καλά τώρα εν πρόκειται να είµαι παγιδευµένος για πάντα. Σε αυτό το παράδειγµα, ο θεραπευτής προσφέρει κάποιους τρόπους παρακίνησης που αφορούν στο πως µία εικόνα µπορεί να αλλάξει. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις µε το να µένεις µόνο µε µία εικόνα ή απλά να προτείνεις να τρέξει η εικόνα µπροστά ή πίσω εγκαίρως, είναι αυτό που χρειάζεται για να συµβεί µία αυθόρµητη τροποποίηση. Όταν µία περισσότερο αυθόρµητη αλλαγή φαίνεται απίθανη, ο θεραπευτής πρέπει να πάρει ένα πιο ενεργό ρόλο στο χειρισµό του περιεχοµένου της εικόνας. Στο παραπάνω παράδειγµα, ο ασθενής ερωτήθηκε να εξασκηθεί τελειώνοντας την εικόνα, όταν αυτή ενεργοποιούταν ανάµεσα στις συνεδρίες. Ανακάλυψε ότι χρειάστηκε να το κάνει αυτό µόνο µερικές φορές, αφού η εικόνα έχασε την αρχική της σπουδαιότητα ακολουθώντας αυτή τη διαδικασία. Σε αυτό το παράδειγµα, η τροποποίηση µέσω της απεικόνισης άλλαξε το πιστεύω του ασθενούς ότι θα ήταν παγιδευµένος στο σώµα του µετά το θάνατο. Εκτός από το finishing-out ως µέσο τροποποίησης των πεποιθήσεων και επηρεασµού της σηµασίας των εικόνων, µπορούν να χρησιµοποιηθούν επίσης βασικές λεκτικές επικουρικές τεχνικές όπως η ερώτηση για στοιχεία που αφορούν τα γεγονότα που απεικονίζονται και γενίκευση «αριθµηµένων» στοιχείων. Παρόλα αυτά σε κάποιες περιπτώσεις η επίδραση των λεκτικών διαδικασιών φαίνεται να είναι µία λιγότερο βαθιά εµπειρία για το άτοµο από την αλλαγή των εµπειριών µέσω της άµεσης τροποποίησης των εικόνων. Μία τεχνική µετατροπής που χρησιµοποιείται στη θεραπεία των πρώιµων τραυµατικών εµπειριών στις διαταραχές της συµπεριφοράς, περιλαµβάνει την ανάκληση των γεγονότων στη φαντασία και την καθοδήγηση του ασθενούς να εισάγει στην εικόνα µετατροπές, οι οποίες εξουδετερώνουν την αρνητική επίδραση και αντιµετώπιση (Layden, Newman, Freemen & Morse, 1993 στο Wells, 1997). Για παράδειγµα, αν ένας ασθενής είναι ένα παιδί στη µνήµη, η οδηγία µπορεί να είναι µέσα στην εικόνα να µεγαλώσει και να αναλάβει τον έλεγχο της κατάστασης ή να βάλει έναν έµπιστο ενήλικα να µπει στην κατάσταση και να του προσφέρει ασφάλεια. 13

Μία στρατηγική παρατεταµένης έκθεσης σε τραυµατικές εικόνες, που ακολουθούν τραυµατικά γεγονότα, όπως ο βιασµός έχει χρησιµοποιηθεί σαν συστατικό της Γνωσιακής Συµπεριφοριστικής Θεραπείας της Μετατραυµατικής ιαταραχής Άγχους ( Foa, Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991 στο Wells, 1997). Μία εξήγηση για τη χρήση της επαναλαµβανόµενης έκθεσης είναι ότι προσφέρει αφοµοίωση του καινούργιου υλικού στη µνήµη µε έναν τρόπο που µειώνει τη δραστηριότητα του φόβου ( Foa and Kozak, 1986 στο Wells, 1997). 3.4. Τροποποιώντας την Νοερή Απεικόνιση Οι περισσότεροι αγχωτικοί ασθενείς έχουν οπτικές εικόνες (οράµατα) κινδύνου πριν και κατά τη διάρκεια που βιώνουν το άγχος (µια αγχωτική φάση). Συχνά απαντούν ότι το περιεχόµενο των οραµάτων τους έχει το ίδιο περιεχόµενο µε τις προφορικές περιγραφές των γνωσιών τους, γεγονός που σχετίζεται µε ψυχοκοινωνικό ή σωµατικό τραύµα. Οι φαντασιώσεις τους συχνά αντιπροσωπεύουν µια διαστρέβλωση της πραγµατικότητας. Παράδειγµα 36χρονης που έπασχε από ακροφοβία: Βρισκόταν µε το σύζυγό της στον υψηλότερο όροφο ενός ουρανοξύστη, και είχε την εικόνα ότι έπεφτε από το παράθυρο. Η φαντασίωση της ήταν τόσο ζωντανή, που εκτιναζόταν για βοήθεια. Όταν ο σύζυγός της τη ρωτούσε την αιτία, συνειδητοποιούσε ότι το πέσιµο ήταν καθαρά στη φαντασία της. Όπως κάθε αγχωτικός ασθενής, τα συναισθήµατά της ήταν συνδεδεµένα περισσότερο µε τη φαντασία της παρά µε την πραγµατικότητα. Πολλές κλινικές παρατηρήσεις έχουν δείξει ότι όταν ένα άτοµο οραµατίζεται µια σκηνή αντιδρά σαν να συνέβαινε στην πραγµατικότητα. Η πεποίθηση των ατόµων ότι η φαντασίωση ταυτίζεται µε την πραγµατικότητα είναι γεγονός που αµφισβητείται. Όταν µια µη ρεαλιστική φαντασίωση είναι πολύ δυνατή µπορεί να θεωρηθεί οπτική παραίσθηση. Κάθε στιγµή µιας φαντασίωσης (οράµατος) τη διαφοροποιεί από την παραίσθηση και την πραγµατικότητα. Ένα µη ψυχωτικό άτοµο µπορεί να µπερδέψει τη φαντασίωση µε την πραγµατικότητα µέχρις ότου έχει τη δυνατότητα να την επεξεργαστεί λογικά. Καµιά φορά και η ονειροπόληση στιγµιαία µπορεί να βιωθεί ως πραγµατικότητα, αλλά οι αγχωτικοί ασθενείς µπορούν να ανακτήσουν την αντικειµενικότητά τους και να χαρακτηρίσουν το φαινόµενο ως φαντασίωση. Λίγες στιγµές αργότερα η φαντασίωση µπορεί να επανέλθει και να χρειαστεί να την ανάγουν πάλι στην πραγµατικότητα. Το φαινόµενο αυτό παρατηρείται σε αγχώδεις αντιδράσεις, φοβίες και καταθλίψεις. Σπάνια όµως οι ασθενείς αποκαλύπτουν τροµακτικά οράµατα χωρίς να τους ζητηθούν και πολλές φορές επανειληµµένα από το θεραπευτή. 3.4.1. Προτροπή για εικόνες Όλο και περισσότερο αναπτυσσόµενη βιβλιογραφία υποστηρίζει ότι οι φαντασιώσεις που γίνονται µε προτροπή έχουν µια προφανή επίδραση στη συµπεριφορά. ιαδικασίες όπως η χαλάρωση στην προετοιµασία για τον τοκετό και την ύπνωση χρησιµοποιούν την νοερή απεικόνιση. Η προτροπή για φαντασίωση χρησιµοποιήθηκε το 1895 από τον Freud και τον Breuer (1966 Beck et al, 1985) και άλλους µε σκοπό την περαιτέρω διερεύνηση των προβληµάτων των ασθενών. Η χρησιµότητά της στην τροποποίηση της συµπεριφοράς φαίνεται από την αποτελεσµατικότητα της τεχνικής στην εκµάθηση ή την βελτίωση κινητικών (µηχανικών) δεξιοτήτων. Επιπλέον είναι αποτελεσµατική στην βελτίωση της απόδοσης στην τοξοβολία (ή πέταγµα τόξο σαΐτας), στις 14

ελεύθερες βολές στο µπάσκετ και σε άλλα αθλήµατα. Πολλά άτοµα έχουν ανακαλύψει ότι έχει µειωθεί το άγχος τους και έχει βελτιωθεί η απόδοσή τους σε δηµόσιες οµιλίες ή άλλες στρεσογόνες καταστάσεις µε το να φαντάζονται επαναλαµβανόµενα αυτές τις καταστάσεις. Το γεγονός αυτό συντελεί στο να κατακτήσουν δραστηριότητες και να ξεπεράσουν το άγχος τόσο σε φυσιολογικές καταστάσεις της ζωής όσο και σε ψυχοπαθολογικές περιπτώσεις. Στη γνωσιακή θεραπεία χρησιµοποιείται συχνά. Το περιεχόµενο των αυθόρµητων εικόνων δείχνει τη γνωστική παραµόρφωση σε κάποιο συγκεκριµένο πρόβληµα. ιαδικασίες όπως η προτροπή για φαντασίωση, µπορούν να βοηθήσουν τον ασθενή να εναλλάξει τις αυθόρµητες φαντασιώσεις, την αναγωγή στην πραγµατικότητα και να αποµακρυνθεί από το άγχος. 3.4.2. Σκιαγράφηση δυσπροσαρµοστικών προτύπων (παραδειγµάτων) Καθώς αναφέρονται τα όνειρα στον θεραπευτή δίνεται η δυνατότητα για ερµηνεία συµβόλων και εικόνων, ώστε συζητώντας τις αυθόρµητες φαντασιώσεις και συσχετίζοντας τις ερµηνείες να αποσαφηνίζεται το περιεχόµενο ενός συγκεκριµένου προβλήµατος. Οι φαντασιώσεις είναι χρήσιµες όταν ένα πρόβληµα παραµένει ακαθόριστο παρά τις προσπάθειες εντοπισµού του µέσω της περιγραφής, της συσχέτισης (σύνδεσης), της διερεύνησης, της προβολής ή της αντανάκλασης. 3.4.3. Εντοπισµός γνωσιακών ασυµφωνιών Η χρήση της νοερής απεικόνισης είναι ένα ακόµη εργαλείο για την αποσαφήνιση προβληµάτων. Η κατάφωρη διαστρέβλωση της πραγµατικότητας στη φαντασία των ασθενών συχνά φανερώνει κάποιο σηµαντικό στοιχείο για µια εξεζητηµένη ή ακατάλληλη αντίδραση. Μέσω της φανταστικής απεικόνισης, οι ασθενείς µπορούν να αναγνωρίσουν τις συγκεκριµένες λεπτοµέρειες µιας φοβικής κατάστασης και να κάνουν αναγωγή στην πραγµατικότητα και να διορθώσουν τις ασυµφωνίες. Πάγιες τακτικές ή άµεση συζήτηση µπορεί να αποτύχουν να µειώσουν τους φόβους των ασθενών. Η έκφραση µέσω της φαντασίας, ωστόσο, τους οδηγεί σε οξεία συγκέντρωση (focus). Μια µέθοδος είναι να βάλεις τον ασθενή να φανταστεί τον εαυτό του σε µία προοδευτικά αυξανόµενη κατάσταση άγχους. Το γεγονός αυτό επιτρέπει στον ασθενή να βιώσει τις σκέψεις του και όχι απλά να µιλήσει για αυτές. Συχνά αναφέρουν οι ασθενείς ότι οι φόβοι τους είναι διαφορετικοί από τους πραγµατικούς φόβους και ανησυχίες τους. Πολλοί ασθενείς µε γνώσεις ψυχολογίας προϋποθέτουν ότι έχουν συγκεκριµένα άγχη. Κάποιος ασθενής που έψαχνε για δουλειά είχε πει ότι έχει το φόβο της επιτυχίας. Τελικά, ο πραγµατικός του φόβος ήταν να µην ντροπιαστεί από το άτοµο που θα του έκανε τη συνέντευξη. Με σκοπό να εκµαιεύσει τις φαντασιώσεις, ο θεραπευτής µπορεί να ρωτήσει τον ασθενή τις παρακάτω ερωτήσεις: Βλέπεις κάποια εικόνα καθώς µιλάς; Μπορείς σε παρακαλώ να την περιγράψεις; Είναι έγχρωµη; Υπάρχει ήχος; Κινείσαι; 15

Κινείται κάποιος άλλος; Μυρίζεις κάτι; Ακούς κάτι; Έχεις κάποιες τακτικές αισθήσεις (αισθήµατα); Πόσο ζωντανή είναι η φαντασίωση; Είναι κάτι σαν κινούµενη φαντασίωση; Υπάρχει έντονη συναισθηµατική δραστηριότητα; Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται να αναζητούν και να αποκαλύπτουν στις συνεδρίες τις οπτικές τους φαντασιώσεις και τις ονειροπολήσεις που τους προηγούνται του άγχους τους. Ο θεραπευτής πρέπει να θυµάται να ρωτά συγκεκριµένα για αυτές τις φαντασιώσεις, γιατί οι ασθενείς σπάνια προθυµοποιούνται να δώσουν πληροφορίες για την ύπαρξη των φαντασιώσεων αυτών. Η καθοδηγούµενη απεικόνιση είναι ένα είδος Σωκρατικής µαιευτικής µεθόδου και ελέγχου για την απόσπαση και τροποποίηση γνωσιών, µε τη διαφορά, πως η επέµβαση δε γίνεται πάνω σε σκέψεις αλλά πάνω σε εικόνες. Οι εικόνες είναι δυνατόν να αποτελούν το προεξάρχον ή κύριο θέµα ενός σηµαντικού γεγονότος ζωής (π.χ. συζυγικός καυγάς), ενός σηµαντικού θέµατος (η εικόνα του ατόµου για το βάρος και το σχήµα του σώµατος), ενός ονείρου ή µίας ονειροπόλησης, ή τέλος σηµαντικών συγκινησιακών καταστάσεων ή βιωµάτων (π.χ. µία κρίση πανικού) (Edwards, 1990 στους Arbuthnott et al, 2001). Στις περιπτώσεις αυτές, όπου τα αντιληπτικά ή µνηµονικά βιώµατα του ασθενούς «οπτικοποιούνται», ο θεραπευτής επεµβαίνει σωκρατικά µε τρόπους όπως οι ακόλουθοι: Ζητά από τον ασθενή να περιγράψει όσο πιο λεπτοµερειακά µπορεί τα δρώµενα στην απεικόνιση: το χρώµα, το σχήµα, τη ζωντάνια, την ύπαρξη ήχων, τα απεικονιζόµενα άτοµα, τα συναισθήµατα, τις σκέψεις και τις συµπεριφορές τους µε ερωτήσεις όπως: Τι σηµαίνει αυτή η εικόνα για σένα; Ποια είναι τα συναισθήµατα σου αυτή τη στιγµή; Ποιες σκέψεις περνούν από το µυαλό σου; Υπάρχει χρώµα, ζωντάνια, κίνηση, ήχος; Είναι κανένας άλλος εκεί; Μπορεί επίσης ο θεραπευτής να ζητήσει από τον ασθενή να πάρει «συνέντευξη» από τα πρόσωπα και τα πράγµατα που δρουν µέσα στην οπτική αναπαράσταση. Π.χ. µπορεί ο θεραπευτής να πει: «Ρώτησε τη µητέρα σου τι θέλει από σένα;» ή να κάνει ένα διάλογο µεταξύ των δρώντων στη νοητική απεικόνιση: «Πιάσε κουβέντα µε τη µητέρα σου». Κάθε αλλαγή µικρή ή µεγάλη που µπορεί να συµβεί πάνω στην αρχική εικόνα ονοµάζεται µετασχηµατισµός. Οι µετασχηµατισµοί µπορεί να είναι αυτόµατοι, αλλά µπορεί και να προκαλούνται µε την επέµβαση του θεραπευτή όπως: «Μήπως αυτή η πόρτα δεν είναι τόσο πολύ σφιχτά κλεισµένη, όσο νοµίζεις;» (Παπακώστας, 1994). 3.4.4. Τροποποίηση προκληθεισών φαντασιώσεων Από τη στιγµή που η διαστρεβλωµένη εικόνα έχει αναγνωριστεί πλήρως, µπορεί να τροποποιηθεί. Τότε ο ασθενής γενικά αισθάνεται καλύτερα και µπορεί να χειριστεί την κατάσταση µε µεγαλύτερη 16

επιτυχία. Ένας 35χρονος παντρεµένος άνδρας, για παράδειγµα, ένιωθε άγχος γιατί τα παράθυρα για τις καταιγίδες που αγόρασε από ένα µαγαζί ήταν διαφορετικά από εκείνα που είχε παραγγείλει. Έτρεµε την ιδέα να τηλεφωνήσει στον διευθυντή και να ζητήσει τα σωστά παραθυρόφυλλα. Και επιπλέον ήταν ανίκανος να εξηγήσει για ποιο λόγο ένιωθε έτσι. Ο θεραπευτής του πρότεινε να φανταστεί πως θα µπορούσε να εξελιχθεί η συζήτηση. Ο ασθενής φαντάστηκε τα παρακάτω: «Είµαι στο γραφείο του διευθυντή και συζητώ µαζί του. Είµαι εγώ, αλλά δείχνω νεότερος. Έχω αρχίσει να γίνοµαι όλο και µικρότερος και νεότερος, γύρω στα επτά. Είµαι αγοράκι. Ο διευθυντής γίνεται ολοένα µεγαλύτερος, δείχνει τεράστιος µε κόκκινο πρόσωπο, αρχίζει να µε φοβερίζει µε µία ανάποδη. Τον κοιτάζω κατά πρόσωπον έχοντας µαζευτεί από το φόβο µου. Είναι µανιασµένος, µου ουρλιάζει και δεν µε ακούει». Ο ασθενής είχε µία άµεση µνήµη διηγούµενος τη φαντασίωσή του: «Μου θυµίζει όταν ο πατέρας µου ήταν έξαλλος µε εµένα». Ο θεραπευτής µετά του πρότεινε να επαναλάβει τη φαντασίωση και ο ασθενής ανέφερε τη δεύτερη φαντασίωση: «Τηλεφωνώ στο διευθυντή. Εκείνος λέει ότι τα παράθυρα είναι αυτά που έχω παραγγείλει. Εγώ λέω ότι δεν είναι και ότι αυτά που είχα παραγγείλει είναι καλύτερα και του λέω να µου τα στείλει αµέσως, γιατί αυτά τα παράθυρα δεν πρόκειται να τα δεχτώ». Ο ασθενής είχε λιγότερο άγχος µετά τη δεύτερη φαντασίωση και περισσότερη αυτοπεποίθηση. Ήταν αισιόδοξος και έτοιµος να υπερασπιστεί τα δικαιώµατά του. Ο φόβος του για το τηλεφώνηµα είχε µειωθεί και συνεπώς χειρίστηκε την κατάσταση πιο αποτελεσµατικά. 3.4.5. Τεχνικές τροποποίησης των φαντασιώσεων Οι ακόλουθες τεχνικές πρέπει πρώτα να χρησιµοποιηθούν στο γραφείο του θεραπευτή και αργότερα ο ασθενής θα µπορεί να τις εξασκήσει και εκτός γραφείου: Τεχνική του κλεισίµατος (αποκλεισµού) Είναι ιδιαίτερα αποτελεσµατική µε ασθενείς που κρύβουν κάποιο τραυµατικό γεγονός, όπως ένα αυτοκινητιστικό ατύχηµα. Η θεραπευτική στρατηγική βασίζεται στην εκπαίδευση του ασθενούς στον αποκλεισµό µιας αυτόνοµης φαντασίωσης αυξάνοντας την αισθητήρια εισαγωγή (την εισαγωγή αισθήσεων). Μέθοδοι για τη διακοπή µιας φαντασίωσης είναι το φύσηµα της σφυρίχτρας, το κτύπηµα του κουδουνιού (χτύπηµα κουδούνας), τα παλαµάκια, ή η ανάθεση µιας αποσπαστικής δραστηριότητας. Όταν ο ασθενής έχει απορροφηθεί στη φαντασίωση, καθοδηγείται να συγκεντρωθεί στο άµεσο περιβάλλον του και να προσπαθήσει να περιγράψει δυνατά µε κάθε λεπτοµέρεια τα αντικείµενα γύρω του. Όταν µια φαντασίωση διακόπτεται κατά αυτόν τον τρόπο, συνήθως το άγχος του ασθενούς µειώνεται. Ο ασθενής στο σηµείο αυτό µπορεί να εκπαιδευτεί ώστε να αντικαθιστά µε µια ευχάριστη φαντασίωση εκείνη που του πυροδοτεί το άγχος. Από τα παραπάνω φαίνεται πως το άγχος µπορεί να µειωθεί σε ένταση και διάρκεια, και ακόµη να εξαλειφθεί, εκπαιδεύοντας τον ασθενή να ελέγχει το άγχος του στις φαντασιώσεις που του το προκαλούν. Επανάληψη 17

Όταν οι ασθενείς επαναλαµβάνουν πλήρως µια φαντασίωση που έχουν βιώσει, συχνά το περιεχόµενό της αλλάζει σε κάθε επανάληψη και πλησιάζει (συµφωνεί) µε την πραγµατικότητα. Συνήθως η αλλαγή στο περιεχόµενο ακολουθείται από µια επίµονη αλλαγή στη συµπεριφορά. Με επιτυχηµένες σκόπιµες επαναλήψεις µιας φαντασίωσης, το περιεχόµενό της συχνά γίνεται όλο και πιο ρεαλιστικό. Όσον αφορά προληπτικά γεγονότα, η φαντασίωση αλλάζει σταδιακά από το λιγότερο πιθανό προς το πλέον πιθανό αποτέλεσµα (έκβαση). Καθώς η φαντασίωση επαναλαµβάνεται, ο ασθενής αυτόµατα τεστάρει την αρχική φαντασίωση και την διαφοροποιεί σε µια πιο πιστή αντανάκλαση της πραγµατικότητας. Έχουµε βρει παρόλα αυτά ότι το άγχος µπορεί µερικές φορές να εξαλειφθεί ή να µειωθεί µετά από επιτυχηµένες επαναλήψεις της φαντασίωσης ακόµη και όταν το περιεχόµενό της παραµένει αναλλοίωτο. Η αυθόρµητη τροποποίηση των φαντασιώσεων λόγω της επανάληψης φαίνεται να λειτουργεί µόνο κατόπιν σκόπιµης και συνειδητής επανάληψης. Σε φυσιολογικές συνθήκες, όπου οι φαντασιώσεις τείνουν να επαναλαµβάνονται αυτόνοµα, η ίδια φαντασίωση αναπαράγεται σε κάθε επανάληψη, και το άγχος εξακολουθεί να είναι γενικευµένο. Αφού ο ασθενής έχει εξασκηθεί σε αυτή τη διαδικασία, η µείωση του άγχους συνήθως συνεχίζεται και σε πραγµατικές καταστάσεις. Προβολή στο χρόνο (χρονική προβολή) Όταν ένας ασθενής είναι αναστατωµένος για µια συγκεκριµένη κατάσταση, µπορεί να προβάλει τον εαυτό του στο µέλλον και να φανταστεί την κατάσταση µήνες ή χρόνια αργότερα. Κάνοντας αυτό µπορεί να αποσπαστεί από ένα γεγονός που προσφάτως τον ενοχλεί και να αποκτήσει νέα προοπτική για το ζήτηµα. Ο Βeck (1967 στο Beck et al, 1985) στο παρελθόν περιέγραψε την τεχνική της ανακούφισης από την απαισιοδοξία στους καταθλιπτικούς ασθενείς οδηγώντας (παρακινώντας) τους να κάνουν πιο ρεαλιστικές φαντασιώσεις για το µέλλον. Ο Lazarus (1968 στο Beck et al, 1985) περιέγραψε µια παρόµοια τακτική την οποία ονόµασε χρονική προβολή. Στις παρακάτω περιπτώσεις η τεχνική αυτή χρησιµοποιήθηκε για την µέτρηση των αναίτιων αντιδράσεων των ασθενών σε ένα γεγονός Συµβολικές εικόνες Χρησιµοποιώντας συµβολικές εικόνες, ο θεραπευτής µπορεί να προτείνει στους ασθενείς µια συµπεριφορά για να την υιοθετήσουν µε έναν πιο πειστικό τρόπο. Ένας ασθενής ήταν ανίκανος να γράψει τα τελευταία τρία χρόνια. Στο παρελθόν το γράψιµο της πρόσφερε µεγάλη ευχαρίστηση. Όταν άρχισε να γράφει, είχε σκέψεις ότι το ταλέντο της θα χανόταν για πάντα. Στο γραφείο ο θεραπευτής της ζήτησε να αρχίσει να γράφει ότι της ερχόταν στο µυαλό. Αποκατάσταση της καταστροφικής εικόνας Ο θεραπευτής µπορεί να πιέσει τον ασθενή να αναφέρει την πιο ακραία εκδοχή της τροµακτικής του εικόνας, και µετά να τον καθοδηγήσει µέσω της συζήτησης ώστε να δει ακόµη και αυτήν την εκδοχή λιγότερο καταστροφική από ό,τι την είχε φανταστεί. Συχνά οι ασθενείς χρησιµοποιούν µια προσωπική στρατηγική για να προφυλάξουν τους εαυτούς τους από το να σκέφτονται ή να φαντάζονται ένα τροµακτικό σενάριο. Οι προσπάθειές τους για να σταµατούν τις σκέψεις τους συχνά είναι αποτυχηµένες. Αντί να λύνουν το πρόβληµά τους, ο ασθενής 18

πετυχαίνει πρόωρο/προσωρινό αποκλεισµό (κλείσιµο), λέγοντας συχνά στον εαυτόν του αυτό είναι ανόητο. Αυτά τα γενικά, παιδιάστικα σχόλια εµποδίζουν τις διαδικασίες της σκέψης τους, αλλά µόνο προσωρινά. Όταν ένας ασθενής περιγράφει τις ανησυχίες του σαν ανόητες, χαζές, ηλίθιες, άνευ σηµασίας, ή µε άλλες παρόµοιες εκφράσεις, ο θεραπευτής πρέπει να το εκλάβει αυτό ως σηµάδι για να εµβαθύνει περισσότερο στο ζήτηµα. Μια µέθοδος για την απελευθέρωση του άγχους σε άτοµα που έχουν αναπτύξει στην παιδική τους ηλικία είναι η τεχνική τι και αν;, η οποία στην εφαρµογή χρησιµοποιεί την φανταστική αποκατάσταση της καταστροφικής εικόνας. Ο θεραπευτής εδώ πρέπει να είναι πρόθυµος να συζητήσει πλήρως τις συνέπειες των χειρότερων φόβων των ασθενών, όπως ο θάνατος ενός παιδιού, που τρελάθηκε, κατέληξε στον Skid Row. Ο θεραπευτής χρειάζεται να περιµένει µέχρι να δηµιουργηθεί µια σχέση συνεργασίας µε τον ασθενή πριν χρησιµοποιήσει αυτή την τεχνική, καθώς µπορεί να σαµποτάρει τη σχέση. Ένας ασθενής για παράδειγµα είχε φόβο για το αν ήταν οµοφυλόφιλος. Ο θεραπευτής προσπάθησε να χρησιµοποιήσει την τεχνική λέγοντας τι και αν είσαι οµοφυλόφιλος; ηµιούργησε πρόβληµα στη σχέση. Ο ασθενής δεν ήθελε να συνεχίσει τη θεραπεία γιατί πίστεψε ότι ο θεραπευτής τoν θεωρούσε οµοφυλόφιλο. Η στρατηγική αυτή είναι σχεδόν µια γνωσιακή διαδικασία. Για το λόγο αυτό, ο θεραπευτής πρέπει να εξασφαλίζει αρκετό χρόνο για τον ασθενή ώστε να αφοµοιώσει την τεχνική και να έχει κάποια µείωση του άγχους. Μια καλή πολιτική για αυτό είναι ο θεραπευτής να προγραµµατίζει µια εκτεταµένη συνεδρία για την εκµάθηση της τεχνικής. Η έµφαση σε αυτή τη διαδικασία δίνεται στον ασθενή ώστε να µπορέσει να δει κατά πόσον είναι ικανός να δεχθεί και να ανεχθεί την εµπειρία που φοβάται. Ο θεραπευτής τονίζει ότι η φοβική για το άτοµο κατάληξη της φαντασίωσης είναι απίθανο να συµβεί και πως ο ασθενής έχει ακόµα τη δυνατότητα της επιλογής για το πώς θα καταλήξει η κατάσταση. Για παράδειγµα στον ασθενή που φοβόταν ότι θα καταλήξει όπως ο Skid Row, ο θεραπευτής τόνιζε ότι ακόµη και αν έφτανε εκεί (µικρή πιθανότητα) θα µπορούσε να δουλέψει µε τον εαυτό του ώστε να καταφέρει να βγει από αυτή την κατάσταση (µεγάλη πιθανότητα). Μια άλλη πλευρά της πιθανής καταστροφής της εικόνας για την οποία οι ασθενείς χρειάζονται πληροφορίες είναι ο παράγοντας διάσωση. Οι ασθενείς αποτυγχάνουν να συνειδητοποιήσουν πως για κάθε κίνδυνο υπάρχουν παράγοντες που θα µπορούσαν να απενεργοποιήσουν τη δράση του. Για παράδειγµα άνθρωποι που φοβούνται µήπως πάθουν καρκίνο δεν αναγνωρίζουν ή αποδέχονται ότι υπάρχουν φάρµακα και χειρουργικές επεµβάσεις να θεραπευτούν ή να προληφθούν πολλές µορφές καρκίνου. Άνθρωποι που φοβούνται µήπως τους επιτεθούν δεν υπολογίζουν καθόλου στην ιδέα ότι µπορεί να τους βοηθήσουν οι περαστικοί ή θα µπορούσε να έρθει η αστυνοµία να τους σώσει. Κατά διαστήµατα, ο ασθενής µπορεί να προµηθευτεί µε έναν παράγοντα διάσωσης. Σε µια γυναίκα που φοβόταν ότι θα πάθαινε κρίση πανικού και θα παρέµενε αβοήθητη, της δόθηκε συνταγή για ηρεµιστικό το οποίο θα µπορούσε να λαµβάνει για να προκαλεί ύπνο µέχρι να σταµατήσουν τα συµπτώµατα, στην περίπτωση που θα πάθαινε µια τέτοια κρίση. εν χρειάστηκε ποτέ να καταφύγει σε αυτό το φάρµακο. Εικόνες και σκέψεις 19

Ανεπιθύµητες οπτικές εικόνες συχνά ενεργοποιούν λεκτικές γνωσίες. Για παράδειγµα, η εικόνα ενός τροχαίου ατυχήµατος µπορεί να ακολουθηθεί από µια σειρά αυτόµατων σκέψεων αν είχε συµβεί σε εµένα; Θα µπορούσε να συµβεί αν δεν είµαι συνεχώς σε εγρήγορση για να το προλάβω. Ακόµα και τότε όµως µπορεί να συµβεί κάποια µηχανική βλάβη, όπως να σκάσει λάστιχο ή να χαλάσουν τα φρένα. Τέτοιου τύπου αντανακλαστικές σκέψεις τελικά αυξάνουν το άγχος του ατόµου, προκαλώντας ταυτόχρονα περισσότερο τροµακτικές εικόνες. Η αναγνώριση αυτής της γνωσιακής διαδικασίας αποτελεί ένα θετικό βήµα. Οι ασθενείς µπορούν να χρησιµοποιήσουν όλες τις τακτικές που συζητήθηκαν σε αυτό το κεφάλαιο ώστε να δουν τον εαυτόν τους µέσα σε µια φαντασίωση. Οι ασθενείς µπορούν επίσης συνειδητά να σχηµατοποιήσουν τη γνωσία τους, η οποία ανταποκρίνεται στην εικόνα, την οποία έχουν κάνει πρόβα εκ των προτέρων, και τελικά αφήνουν την εικόνα να σβήσει όπως οποιαδήποτε άλλη αβλαβή σκέψη και εικόνα που έρχεται και φεύγει από το µυαλό. ιευκόλυνση της αλλαγής µε πρόκληση φαντασιώσεων Ο ασθενής µπορεί να χρησιµοποιήσει την πρόκληση εικόνων ώστε προοδευτικά να µετασχηµατίσει µια αγχώδη φαντασίωση σε µια ουδέτερη ή θετική εικόνα. Επειδή είναι συχνά δύσκολο για τον ασθενή να το κάνει αυτό, ο θεραπευτής µπορεί να ξεκινήσει µε το να τους βάλει να τροποποιήσουν συγκεκριµένες αρνητικές πτυχές µιας εικόνας (όπως η αρνητική αντίδραση κάποιου απέναντί του) και αργότερα προοδευτικά να µετασχηµατοποιήσουν περισσότερα στοιχεία. Όλες οι παρακάτω µεταφορικές µέθοδοι µπορούν να χρησιµοποιηθούν ώστε να εξοικειωθούν µε την ιδέα της αλλαγής της φαντασίωσης: 1. Σκηνικό τηλεόρασης: ο ασθενής αλλάζει κανάλια, επιλέγοντας ανάµεσα σε συγκεκριµένες πτυχές της φαντασίωσης. 2. Σκηνικό σινεµά: ο ασθενής αναλαµβάνει ένα σκηνικό σινεµά και επανασκηνοθετεί τη δράση, είτε αλλάζοντας σκηνικά (υποστηρίγµατα σκηνής) είτε κόβοντας ατάκες (λόγια, γραµµές). 3. Σκιτσάροντας ή ζωγραφίζοντας: ο ασθενής βλέπει την φαντασίωση σαν πίνακα ζωγραφικής, σβήνοντας συγκεκριµένα τµήµατα ή εστιάζοντας σχηµατικά σε άλλα. Ο θεραπευτής µπορεί να προτείνει µια φαντασίωση που να υιοθετηθεί πιο εύκολα από εκείνη του ασθενούς (ή σε κάποιες περιπτώσεις, από την πραγµατική συµπεριφορά του). Ένας ασθενής που φαντάστηκε ότι θα µπορούσε να χάσει όλα του τα λεφτά του ζητήθηκε να φανταστεί µια συγκεκριµένη δραστηριότητα στην οποία θα ήταν ικανός να κατευθύνει την άτυχη έκβασή της µε δική του προσπάθεια. Βρήκε ότι η φαντασίωση αυτή του προσέφερε ανακούφιση. Αναπλήρωση µε θετική εικόνα (αναπληρώτρια θετική εικόνα) Ο θεραπευτής δουλεύει στενά µε κάθε ασθενή, ώστε να ανακαλύψει ποιόν τύπο φαντασίωσης βρίσκει πιο ευχάριστο, άνετο ή χαλαρωτικό ίσως ένα σκηνικό στην εξοχή, στο δάσος, στην παραλία, ή σε κάποιο ειδικό χώρο- και να αναπτύξει µια θετική φαντασίωση την οποία θα µπορούσε να χρησιµοποιήσει ως µηχανισµό αντιµετώπισης. Τέτοιες εικόνες µπορούν να χρησιµοποιηθούν σαν µια τεχνική αντιπερισπασµού. Όταν ένας ασθενής βιώνει µια φαντασίωση που του δηµιουργεί άγχος, 20