Αλληλεπίδραση ασθενήαναπνευστήρα στον επεµβατικό και µη επεµβατικό µηχανικό αερισµό ΠΡΙΝΙΑΝΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΕΑ ΜΕΘ ΠΑΓΝΗ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ
ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ PT= Paw +Pmus= V x Rrs + V x Ers + = V x Rrs + V x Ers ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑΣ + Ασθενής = V x Rrs + V x Ers
Μηχανικός εισπνευστικός χρόνος και Νευρικός εισπνευστικός χρόνος 20 Paw 10 0 1.5 Αρχή και τέλος της µηχανικής εισπνευστικής προσπάθειας Flow 0-1.5 16 τ ι m τ ι n Αρχή και τέλος της νευρικής εισπνευστικής προσπάθειας 12 Pmus 8 4 0 0 1 2 3 Time (sec)
MONITORING ΑΛΛΗΛΕΠΙ ΡΑΣΗΣ ΑΣΘΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ
PRESSURE SUPPORT VENTILATION O αναπνευστήρας όταν πυροδοτηθεί από τον ασθενή χορηγεί σταθερή πίεση η οποία καθορίζεται από το θεράποντα ιατρό. Η ροή ελαττώνεται σταδιακά µε ρυθµό που εξαρτάται από τις µηχανικές ιδιότητες και από την προσπάθεια του ασθενούς. flow Paw Πότε θα σταµατήσει η εισπνοή θα εξαρτηθεί από το κριτήριο εκπνοής ( cycling off).
Waveforms during PSV Flow ΕΞΑΡΤΗΜΕΝΗ ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ Paw 30 ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 0 Vt(lt) 1 ΕΞΑΡΤΗΜΕΝΗ ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 0 ΤΙΜΕ
Phases of one breath Trigger Pressurization Cycling off
Dyssynchrony in Triggering DYNAMIC HYPERINFLATION ( υναµική Υπερδιάταση) MISSING EFFORT (Αναποτελεσµατική προσπάθεια) AUTOTRIGGERING (Αυτοδιέγερση) DOUBLE TRIGGERING ( ιπλή διέγερση)
DYNAMIC HYPERINFLATION 0 cmh 2 O V Expiratory flow FRC Vt +5 0 Paw Pmus
0 cmh 2 O Flow = P/R Flow Expiratory flow Flow = (Pel-0)/R Pmus Flow = (Pel-0-Pmus)/R Pmus Pel
Pes V T Paw Flow 0
Missing effort Frequency Ventilator < Frequency patient
Flow = P/R Flow Pmus Flow = (Pel-0-Pmus)/R
MISSING EFFORT
Pes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fr ven /Fr pat = 1/2 V T 1 2 3 4 5 Paw Flow
AUTOTRIGGERING Ο αναπνευστήρας πυροδοτείται αυτόµατα χωρίς αναπνευστική προσπάθεια από τον ασθενή
AUTOTRIGGERING Pes 30 0 2 0 Paw Flow
AUTOTRIGGERING Flow V T Paw Trigger: 0.5l/m Καρδιακή ώση Αύξηση του triggering Trigger: 2.5 l/m Pes f:80/min time
Double triggering- ιπλή διέγερση Μιά προσπάθεια του ασθενή πυροδοτεί τουλάχιστον δύο προσπάθειες του αναπνευστήρα
DOUBLE AND TRIPLE TRIGGER Flow Paw Pga Pes Pdi
Causes of double trigger I. High elastic recoil II. Low expiratory resistance III. Low tidal volume IV. Long neural inspiratory time V. High respiratory drive VI. Low threshold of trigger low time constant
Pressurization phase
Inspiratory rise time Fast IRT, less work of breathing Prinianakis G,. Eur Respir J 2004 Bonmarchand G, Intensive Care Med 1996
EXPIRATORY DYSSYNCHRONY
EXPIRATORY DYSSYNCHRONY T I neural > T I mechanical
Νευρικός εισπνευστικός χρόνος > Μηχανικός εισπνευστικός χρόνος Flo w Τέλος µηχανικής εισπνευστικής προσπάθειας Paw Pga Pes Pdi Τέλος νευρικής εισπνευστικής προσπάθειας
Flow Paw Pga Pes ΤΙn>TIm Pdi
Eκπνευστική Ασυγχρονία (expiratory dyssynchrony) Καθυστερηµένη µετάβαση στην εκπνοή (Delayed Termination). Ο µηχανικός εισπνευστικός είναι µεγαλύτερος από τον νευρικό εισπνευστικό χρόνο. Τ I mechanic > T I neural
Νευρικός εισπνευστικός χρόνος < Μηχανικός εισπνευστικός χρόνος 20 Paw 10 0 1.5 Τέλος µηχανικής εισπνευστικής προσπάθειας Flow 0-1.5 16 Τέλος νευρικής εισπνευστικής προσπάθειας Pmus 8 0 0 1 2 3 Time (sec)
Τελικοεισπνευστική αύξηση της Paw (φαινόµενο εκπνευστικής ασυγχρονίας)
Intensive Care Med 2007
Improvement of patient ventilator asynhronies
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ a) decrease the magnitude of dynamic hyperinflation (low tidal volume, long expiratory time, decrease the expiratory resistance), b) interventions which increase Pmus during the triggering phase (i.e., decrease in sedation level), c) application of external PEEP d) decrease the threshold for triggering Georgopoulos et al. Intensive Care Med (2006)
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ιn n the presence of dynamic hyperinflation: n: the flow-waveform waveform method of triggering (Vision) compared to flow triggering decreases 1) the triggering delay and 2) the number of ineffective efforts Prinianakis G et al. Intensive Care Med 2003
Flow shape signal and ineffective efforts Flow shape signal trigger Flow trigger Prinianakis et al. ICM 2003
Fig. 24 flow-waveform waveform method flow triggering 120 ms 200 ms 120ms 200ms
Neurally Adjusted Ventilatory Assist Flow Paw V T Pdi Colombo et al. ICM 2008
Ineffective efforts and Weaning 29 vs. 5,6%, p<0.001 Xirouchaki et al. ICM 2008
ASYNCHRONY INDEX An asynchrony index > 10% was considered severe
Optimal Pressure Support 20 cm H2O 13 cm H2O Thille et al. Intensive Care Med 2006.
Cycling of values 100% Flow F L O W 75% 25% Time T.I. 75% T.I. 25%
9 vs. 2 breaths/min, p< 0.05 Tassaux et al Am J Respir Crit Care Med 2005
ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ
55% of patients were hypercapnic
% of patients Prevalence of patient interaction phenomena during NIMV
RESULTS Vignaux et al. ICM 2009 Multivariate analysis showed that: 1) the level of pressure support (OR: 1.32 per additional cmh2o of PS ) 2) the magnitude of leak (OR: 1.24 per additional l/min of leak) were associated with the presence of an AI >10%. The comfort VAS was higher in patients with an AI<10% (6.5 vs. 5.7, p = 0.027) No difference was observed in the intubation rate, length of stay in ICU or mortality between patients with or without an AI >10%.
Scott K Epstein MD Respir Care 2011
Έργο αναπνευστικών µυών δύσπνοια ταχύπνοια υπερκαπνία Υπερδιάταση PEEPi Missing effort Ασυγχρονία εκπνοής Ελλιπής υποστήριξη Βέλτιστες ρυθµίσεις υποστήριξης Υπερβολική υποστήριξη Πίεση υποστήριξης