Αναιμία και εγκυμοσύνη Κ. Μπακαλιάνου
Σύμφωναμεταδεδομένακέντρωνγιατον έλεγχο των νοσημάτων, ήδη από το 1989, τα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα Hb στο α και γ τρίμηνο προσδιορίζονται στα 11,0 gr/dl και στα 10,5gr/dl στο β τρίμηνο. Κάθε γυναίκα με επίπεδα Hb<10,5gr/dl θεωρείται ότι έχει αναιμία και θα πρέπει να ελέγχεται
Επιπτώσεις της αναιμίας στην εγκυμοσύνη Έμβρυο Μητέρα Προωρότης Πρόωρη ρήξη υμένων IUGR Ανώμαλη τροφοβλαστική διείσδυση Εμβρυϊκός προγραμματισμός Αυξημένη νοσηρότητα νεογνών αποθεμάτων Fe φυσικής και διανοητικής κατάστασης Εύκολη κόπωση ανοσοβιολογική ανταπόκριση ( λοιμώξεις) Διαταραχές θερμορύθμισης Καρδιαγγειακή επιβάρυνση κίνδυνος μετάγγισης αίματος Breymann C: Blood Cells, Molecules and Diseases, 2002
Αίτια και συχνότητα αναιμίας στην εγκυμοσύνη Σιδηροπενική αναιμία Αιμοσφαιρινοπάθειες Έλλειψη φολικού οξέος (Μεγαλοβλαστική αναιμία) 91% 8% 0,5-1% Αιμολυτικές αναιμίες 0,002% Fareh OI, et al: J Obstet Gynecol, 2005
Αίτια σιδηροπενίας Αυξημένες ανάγκες και ανεπαρκής πρόσληψη Αυξημένες απώλειες Ελαττωμένη απορρόφηση
Ανάγκες σε σίδηρο Γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας: 1,5-2mg 2οτρίμηνο: 4mg/ημέρα 3οτρίμηνο: 6,5 mg/ημέρα Περίοδος λοχείας: 3mg Απαιτήσεις σε Fe στην εγκυμοσύνη: 700-1400mg απορ Συνήθης διατροφή 14mg 10-15% 1-2 mg/ημέρα Wick M, Pinggera W, Lehmoonn P: Iron Metabolism, Anemias-Diagnosis and Therapy, 2000
Siega-Riz AM: Am J Obstet Gynecol, 2006
Επιπλοκές σιδηροπενικής αναιμίας προώρου τοκετού γέννηση μικρού βάρους νεογνών (Στο α και β τρίμηνο της εγκυμοσύνης όχι στο γ τρίμηνο) Χορήγηση Fe και αύξηση των αποθηκών Fe διαβήτη της εγκυμοσύνης Οξειδωτικό stress Scholl to: Am J Clin Mutz 2005 Golub MS et al: Am J Clin Nutr 2006
Πρώιμη διάγνωση 1. 2. 3 4. 5. 6. Δοκιμασίες για τη διάγνωση σιδηροπενικής αναιμίας Δείκτες ερυθροκυττάρων ( Hd, Ht, MCV, MCH) Επίπεδα Fe ορού Επίπεδα φεριτίνης Κυτταρομετρία (προσδιορισμός % υποχρώμων κυττάρων ΦΤ<2,5%) Επίπεδα τρανσφερίνης Επίπεδα υποδοχέων τρανσφερίνης (ΦΤ<4,5ng/ml) Breyman C: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005
RDW εύρος κατανομής ερυθρών: >15 (σε εγκυμοσύνη <20 εβδομάδων) Ευαισθησία 79,43%, εξειδίκευση 95,75% Casayova BF, et al: Am J Obstet Gynecol, 2005
Wick M, Minggera W, Lehmann P: Iron Metabolism, Anemias-Diagnosis and Therapy, 2000
Akesson A, et al: Am J CLin Nutr, 2001
Μορφή σιδήρου Περιεκτικότητα Ημερήσια δόση Πρωτεϊνοηλεκτρικός σίδηρος 80-120mg Fe(+3) 2-3 πόσιμα φιαλίδια/day (απορροφάται στο λεπτό έντερο/ ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής) Θειϊκός Σίδηρος 105mg Fe(+2) 1/day Φουμαρικός Σίδηρος 308mg ( 100mg Fe(+2) 1/day Γλυκονικός Σίδηρος 200mg ( 30mg (Fe(+2) 3x2/day ( 80mgFe(+2) 1/day 625mg
Μεγαλοβλαστική Αναιμία Το ποσοστό μεγαλοβλαστικής αναιμίας κυμαίνεται από 0,5-1% στις αναπτυγμένες χώρες μέχρι και 50% στις υποανάπτυκτες Αιτία: έλλειψη φυλλικού οξέως έλλειψη Β12 (συνδυασμένη μορφή σκευάσματος) Ένα ποσοστό 15-30% των εγκύων, ιδιαίτερα αυτών με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, έχει μειωμένα ή στα κατώτερα φυσιολογικά (φυλ. οξύ στα ερυθροκύτταρα 150-199ng/ml) επίπεδα φυλλικού οξέος
Επίπεδα φυλλικού οξέος Εβδομάδες 18η 32η 39η Λοχεία p p-folate (nmol/l) 14,4 10,2 9,3 8,9 0,0001 (Συχνότητα p-folate<6nmol/l) 0,7% 19% 0,0001 Ery-folate (micromol/l) 0,84 0,75 0,65 0,55 0,0001 (Συχνότητα Ery-folate<0,40 micromol) 0,5% 17,2% 0,0001 Milman N: Eur J Haematol, 2006
Χαμηλά επίπεδα φυλλικού οξέος στο αίμα της μητέρας συνοδεύονται συχνότητα IUGR και προεκλαμψίας Lindblad B, et al: Acta Obstet Gynecol Scand, 2005 Επίδραση στη μεθυλίωση του DNA του πλακούντα (μηχανισμός που παίζει βασικό ρόλο στον γενετικό προγραμματισμό στη διάρκεια της εμβρυογένεσης) Park BH, et al: J Prev Med Pub Health, 2005 Τα επίπεδα φυλλικού οξέος στο αίμα της μητέρας σχετίζονται/τροποποιούν το βάρος γέννησης Relton CL, et al: Br J Nutr, 2005 Τη συχνότητα εμφάνισης βλαβών του ΚΝΣ Klausmann JD, et al: Acta Paediatr, 2005 Την συχνότητα εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών του καρδιαγγειακού συστήματος Huhta JC: Fetal Pediatr Pathol, 2005 Την εμφάνιση βλαβών στην υπερώα (λαγόχειλος, λυκόστομα) Ronget F, et al: Rev Epidemiol, 2005 Την εμφάνιση πυλορικής στένωσης, ομφαλοκήλης, νεφρικής αγενεσίας Canfield MA, et al: Birth Defects Res Clin Mol Teratol, 2005 Την συχνότητα εμφάνισης συνδρόμου Down Thurmon TF, et al: Nutrition 2005
Προληπτικά Η ελάχιστη ημερήσια συνιστώμενη δόση φυλλικού οξέως είναι 400μg/ημέρα Θεραπευτικά Η συνήθως συνιστώμενη θεραπευτική δοσολογία φυλλικού οξέος στη μεγαλοβλαστική αναιμία είναι 5-15mg/ημέρα
Αποτελεσματικότητα Λήψη φυλλικού οξέος 400 μg πριν τη σύλληψη (εώς και 3 μήνες) και κατά τους πρώτουςμήνεςτηςκύησηςσε13.000 γυναίκες επέφερε μείωση του κινδύνου εμφάνισης δυσπλασιών του νευρικού σωλήνα από 41% εώς 79% Robert J. Berry et al;nejm, 1999 341(11), 1485-1490 Σημασία στην προγραμματισμένη κύηση (π.χ: Εξωσωματική εγκυμοσύνη)
Αιμοσφαιρινοπάθειες 270.000.000 είναι φορείς κάποιας συγγενούς αιμοσφαιρινοπάθειας 300.000 ομοζυγώτες ή ετεροζυγώτες γεννιούνται κάθε χρόνο παγκοσμίως Angastiniotis M, et al: Ann NY Acad Sci, 1998
Ετερόζυγος μορφή (ΑS) Ομόζυγος μορφή (SS) HbSC HbSC/β-θαλασσαιμία Δρεπανοκυτταρική Αναιμία 20-40% HbS και HbA 80% HbS, HbA 2, + HbF Συγχρόνως και άλλες ανωμαλίες στην κατασκευή της β-αλύσου Θαλασσαιμία Μη φυσιολογική παραγωγή β-αλύσου α-θαλασσαιμία β-θαλασσαιμία Εξάλειψη > 1γόνων που κωδικοποιούν την παραγωγή α-αλύσου Μετάλλαξη των γόνων που κωδικοποιούν τη β-άλυσο (ώστε να έχουμε ανεπαρκή ή έλλειψη παραγωγής της)
Ταξινόμηση της α-θαλασσαιμίας Αρ.Ηd γόνων Γονότυπος Περιγραφή Κλινική εικόνα 4 αα/αα Φυσιολ. Φυσιολ. 3 2 1 0 α-/αα α-/ααα/-- α-/-- --/-- Ετερόζυγος α + θαλασσαιμία Ομόζυγος α + θαλασσαιμία Ετερόζυγος α ο θαλασσαιμία α + θαλασσαιμία α ο θαλασσαιμία Ομόζυγος α ο θαλασσαιμία Ασυμπτωματική Ελαφρά αναιμία Ασυμπτωματική HbH (5-30%) νόσος Αιμολυτική αναιμία HbH Bart νόσος Davies SC, et al: Health Technol Assess, 2000 Εμβρυϊκός ύδρωπας Ενδομήτριος θάνατος Προεκλαμψία
Πλήρης αιματολογικός έλεγχος Φυσιολογικός Αναιμία ( MCV, Φυσ. Fe) Ηλεκτροφόρηση
Αιματολογικές εικόνες των κυριοτέρων αιμοσφαιρινοπαθειών ΗΒS Διαταραχή α + θαλασσαιμία (- α) α ο θαλασσαιμία (-) β ο θαλασσαιμία Ετερόζυγος μορφή 0-2% Hb Bart στο νεογνό 5-10% Hb Bart στο νεογνό MCV φυσ. HbA 2 MCV & MCV, HbA 2 Ομόζυγος μορφή 5-10% Hb Bart στο νεογνό, MCV Hb Bart (70-80%) εμβρυϊκός ύδρωπας Μείζον θαλασσαιμία HbF 98% HbA 2 2% HbS HbS, HbF (1-15), HbA 2 Old JM: Prenatal Diagnosis of hemoglobinopathies, Jones Hopkins University Press, 2004
Έκβαση της εγκυμοσύνης σε γυναίκες με Αιμοσφαιρινοπάθεια SS ομόζυγο β-θαλασσαιμία Πρόωρος τοκετός/πρόωρη ρήξη υμένων Προωρότητα Χαμηλό βάρος γέννησης IUGR Πυελονεφρίτιδα Προεκλαμψία Ενδομήτριος θάνατος Περιγεννητική θνησιμότητα RR (95% confidence interval) 2,8 (1,7-7,6) 4,1 (2,4-7,2) 2,7 (1,7-4,3) 4,9 (2,7-8,9) 3,1 (0,8-12,8) 1,9 (0,7-4,2) 5,7 (1,6-53,0) 3,0 (1,0-8,9) Aessopos A, et al: Am J Ob Gyn 1999 Serjeant GR, et al: Ob Gyn 2004
Αντιμετώπιση εγκύων με δρεπανοκυτταρική αναιμία (HbSS) - I - Φυλλικό οξύ (4mg/ημέρα) Αποφυγή ψυχρού περιβάλλοντος, εντόνου Αποφυγή επώδυνων κρίσεων εργασίας, αφυδάτωσης, stress Οπιούχα Σε επώδυνη κρίση Χορήγηση Ο 2 Ενυδάτωση Άμεση αντιμετώπιση των επιπλοκών α) οξύ θωρακικό σύνδρομο (πυρετός, ταχύπνοια, υποξία και πόνος στο στήθος) β) λοιμώξεις γ) χολοκυστίτιδα δ) αφυδάτωσης ε) υπερσπληνισμός στ) αναιμία* * Δεν υπάρχει ομοφωνία κάτω από πιο επίπεδο Hb/Ht πρέπει να γίνεται μετάγγιση. (Προτεινόμενα επίπεδα Hb<8,2gr/dl και Ht<26-27%) Αντικειμενικός σκοπός είναι η των επιπέδων της HbS 40% και η των επιπέδων της Hb 10gr/dl Προφυλακτικές μεταγγίσεις αίματος** ** Η προφυλακτική μετάγγιση αίματος δεν φαίνεται να έχει οφέλη, αναφορικά με τη μείωση των επιπλοκών της εγκυμοσύνης. π ροκαλεί όμως μείωση της συχνότητας εμφάνισης επώδυνων κρίσεων Συνεχίζει Koshy M, et al: N Engl J Med, 1998
Αντιμετώπιση εγκύων με δρεπανοκυτταρική αναιμία (HbSS) - II - Συχνός υπερηχογραφικός έλεγχος για την ανάπτυξη του εμβρύου NST-Βιοφυσικό προφίλ για τον έλεγχο της κατάστασης του εμβρύου ΚΤ μόνο λόγω μαιευτικών αιτίων Επισκληρίδια αναισθησία με προσοχή για αποφυγή υπότασης και υποξίας Rees DC, et al: Br J Haematol, 2003
α-θαλασσαιμία, στίγμα Η πορεία της εγκυμοσύνης δεν διαφέρει απ αυτή μεταξύ γυναικών με φυσιολογική αιμοσφαιρίνη Γυναίκες με νόσο Hb-H Εκτός της μικρής ή μετρίας αναιμίας η πορεία της εγκυμοσύνης είναι καλή
Η πορεία της εγκυμοσύνης εγκύων με στίγμα β- θαλασσαιμίας συνήθως δεν παρουσιάζει συχνότητα επιπλοκών συγκριτικά με υγιείς έγκυες Jensen CE: BJOG, 1995 OR Ολιγάμνιο 2,1 IUGR 2,4 Βάρος γέννησης NS Συγγενείς ανωμαλίες NS Περιγεννητική θνησιμότητα NS Sheiner E, et al: Obstet Gynecol, 2004
Αντιμετώπιση εγκύων με θαλασσαιμία (νόσο) Γυναίκες με νόσο θα πρέπει να μένουν έγκυες εφόσον: Έχουν φυσιολογική καρδιακή λειτουργία Με μεταγγίσεις ή Hd <10gr/dl Έχει προηγηθεί θεραπεία με Deferoxamine για μείωση της αιμοσιδήρωσης Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης Διατήρηση επιπέδων Hb<10gr/dl Χορήγηση φυλλικού οξέος 4mg/ημέρα Συχνός υπερηχογραφικός έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου ( συχνότητα IUGR) Εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου με τις συνήθεις μεθόδους ελέγχου (NST, BP) ΚΤ για λόγους μαιευτικούς ΑCOG (Practical Bulletin), 2005