Εφηβεία Φυσιολογία - Παθολογία Κωνσταντίνος Δ. Δημόπουλος Μαιευτήρ Χειρουργός Γυναικολόγος
Εφηβεία Γέφυρα μεταξύ της παιδικής ζωής και της ενηλικίωσης Είναι μια εξελικτική φάση που κατά τη διάρκειά της συμβαίνουν βιολογικές, σωματικές και ψυχολογικές μεταβολές με σκοπό την ωρίμανση του ατόμου και να το καταστήσουν ικανό για αναπαραγωγή
αρχίζει "βιολογικά" (με τις μεταβολές της φυσιολογίας της ήβης) και τελειώνει "ψυχολογικά" (με την τελική οργάνωση της σεξουαλικότητας).
Ήβη Πρόκειται για ένα εγκεφαλικό εξελικτικό φαινόμενο: την Ωρίμανση του υποθαλάμου και κατά συνέπεια του άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυση-Γονάδες
Πότε;
Ελλάδα Ο μέσος όρος ηλικιακής έναρξης της εφηβείας για τα κορίτσια είναι τα 10.5 έτη (Tanner Β2) Ο μέσος όρος εμμηναρχής είναι τα 12,27 έτη Papadimitriou A et al. 1999
Ήβη (ΗΠΑ και αναπτυγμένες χώρες) 8-13 ετών 9-14 ετών Plant TM. Puberty in primates. In: Knobil E, Neill JD, eds. The Physiology of Reproduction. 2nd ed. New York: Raven Press; 1994:453-485
Εμμηναρχή στις αναπτυγμένες χώρες
Ήβη Διάρκεια: 2-5 έτη
Κύρια χαρακτηριστικά Η βιολογική είσοδος στην εφηβεία σηματοδοτείται από σταδιακές αλλαγές στα χαρακτηριστικά του σώματος Εμμηναρχή ανάπτυξη των μαστών (οιστρογόνα ωοθηκών) εμφάνιση τριχοφυΐας (οιστρογόνα ωοθηκών +επινεφριδίων) αύξηση του σωματικού βάρους και του ύψους αλλαγή της χροιάς της φωνής...
Στάδια ανάπτυξης μαστών κατά Marshall και Tanner
Στάδια ανάπτυξης τρίχωσης εφηβαίου κατά Marshall και Tanner
Πώς;
Το ΚΝΣ ελέγχει τον υποθάλαμο Επικρατούσα θεωρία Έναρξη της ήβης μέσω της άρσης της αναστολής της μεσοβασικής περιοχής του υποθαλάμου => παλμική έκκριση της GnRH
Belchetz PE, Plant TM, Nakai Y, et al. Hypophysial responses to continuous and intermittent delivery of hypothalamic gonadotropin releasing hormone. Science 1978;202:631-633
Εναλλακτική θεωρία
Συγγενής ανεπάρκεια λεπτίνης συνδέεται με καθυστερημένη ήβη και ανεπάρκεια γοναδοτροφινών όμως ΔΕΝ υπάρχει αύξηση της λεπτίνης κατά την έναρξη της εφηβείας Οι μεταβολές της λεπτίνης δεν σχετίζονται με τις μεταβολές των γοναδοτροφινών
Κύρια ορμονικά χαρακτηριστικά Αύξηση του εύρους και συχνότητας των παλμών της LH (κυρίως τη νύχτα) Αυξημένη απάντηση της LH στην ενδοφλέβια χορήγηση GnRH Αύξηση της έκκρισης οιστραδιόλης ( ) και τεστοστερόνης( ) Αύξηση της έκκρισης GH και αυξημένα επίπεδα IGF-I στον ορό Αύξηση της έκκρισης προλακτίνης ( )
Διαφορές ενήβωσης
Άξονας Υποθαλάμου Υπόφυσης Ωοθηκών Στην ηλικία των 8 ετών, ο υποθάλαμος αρχίζει να εκκρίνει παλμικά GnRH, που διεγείρει την υπόφυση να παράγει στην αρχή LH και αργότερα FSH, από τον πρόσθιο λοβό Η λεπτίνη που εκκρίνεται από τα λιπώδη κύτταρα έχει υποθαλαμικούς υποδοχείς και βοηθά στην ωρίμανση του υποθαλάμου με άγνωστο μηχανισμό
Άξονας Υ Υ- Ω Καθώς ο υποθάλαμος ωριμάζει οι παλμοί της GnRH σταθεροποιούνται σε διαστήματα περίπου 90 λεπτών FSH & LH από κοινού διεγείρουν την ωοθήκη να παράγει οιστρογόνα Η κυκλική παραγωγή FSH & LH γίνεται από την αρχή της εφηβείας αλλά η ωορρηξία συνήθως δεν ξεκινά πριν την πλήρη ωρίμανση του άξονα Υ-Υ-Ω Η ωρίμανση αυτή του άξονα δημιουργεί τις συνθήκες για την ανάπτυξη ενός κυρίαρχου ωοθηλακίου στην ωοθήκη
Παραγωγή των ορμονών Χοληστερόλη Επινεφρίδια Ωοθήκες Pregnenolone Progesterone 17 hydroxypregnenonlone 17 hydroxyprogesterone Dehydroepiandrosterone 5-Androstenediol Androstenedione κύτταρα θήκης Τεστοστερόνη Οιστρόνη περιφ. λίπος / Οιστραδιόλη κοκκιώδη κύτταρα
Ωοθήκες Εξαρτώνται από την FSH & LH για τη λειτουργία τους Περιέχουν αρχέγονα ωοθυλάκια Στις 20 εβδομάδες κύησης υπάρχου περίπου 7 εκατομμύρια (δυνητικά ωοκύτταρα) που ελαττώνονται σε 2 εκατομμύρια κατά τη γέννηση. Μόνο 400.000 βρίσκονται σε κάθε ωοθήκη κατά την εφηβεία καθώς το 99% έχει υποστεί ατρησία Από αυτά μόνο περίπου 400 θα εξελιχθούν σε ώριμα προς γονιμοποίηση ωοκύτταρα Περίπου 1000 θα παραμείνουν σε κάθε ωοθήκη κατά την εμμηνόπαυση
Έμβρυο στην 3 εβδομάδα κύησης η
Ωογένεση Figure 28.15
Η FSH διεγείρει τη στρατολόγηση και προώθηση του επικρατούντος ωοθυλακίου Η αυξημένη παραγωγή οιστρογόνων αναστέλει την παραγωγή της FSH στην υπόφυση Καθώς η FSH πέφτει τα λιγότερο ώριμα ωοθυλάκια, που έχουν λιγότερους υποδοχείς FSH, υπόκεινται σε ατρησία και παραμένει μόνο το επικρατούν Το επικρατούν ωοθυλάκιο παράγει μεγάλες ποσότητες οιστρογόνων
Τα αυξημένα οιστρογόνα ασκούν θετική παλίνδρομη επίδραση στην υπόφυση με αποτέλεσμα την μαζική έκκριση μεγάλης ποσότητας LH (αιχμή) η οποία προκαλεί την απελευθέρωση προσταγλαδινών στην ωοθήκη με αποτέλεσμα ο φλοιός τοπικά να γίνει μαλακός και να απελευθερωθεί το ωοκύτταρο με το σύμπλεγμα του ωοφόρου Μετά από την ωοθυλακιορηξία η LH δεσμεύεται σε υποδοχείς των κοκκιωδών κυττάρων που έχουν μείνει πίσω και διεγείρει την έκκριση της προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο
Διαταραχές της ήβης : ορισμοί Πρώιμη ήβη ορίζεται η εμφάνιση δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου < 8 χρόνια (mean 2SD) Καθυστερημένη ήβη χαρακτηρίζεται η απουσία οποιουδήποτε σημείου ενήβωσης στα 13.4 έτη (mean + 2SD) C. Traggiai Best Pract Res Clin Ob & Gyn 2003 (17); 1: 41 56
ΠΡΩΙΜΗ ΗΒΗ
Κατάταξη διαταραχών της ήβης Αληθής ή πλήρης ή τελεία Πρώιμη Ήβη Ιδιοπαθής ΚΝΣ όγκοι ή άλλες ανωμαλίες Ατελής ομόφυλη πρώιμη ωρίμανση (ανεξάρτητη από GnRH) Κύστεις ωοθηκών Νεοπλάσματα που εκκρίνουν οιστρογόνα Πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός McCune-Albright σύνδρομο Peutz-Jeghers σύνδρομο Ιατρογενής πρώιμη ήβη Παραλλαγές της ενήβωσης Πρώιμη θηλαρχή Πρώιμη εμμηναρχή Πρώιμη αδρεναρχή Εφηβική γυναικομαστία Ετερόφυλη πρώιμη ανάπτυξη Αρρενοποίηση θηλέων Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων Ανεπάρκεια 21-ΟΗ Ανεπάρκεια 11-ΟΗ Ανεπάρκεια 3βHSD Αρρενοποιητικοί όγκοι ωοθηκών / επινεφριδίων Samuel Yen, ReprodEndocr 3rd;1991:529
Κατάταξη διαταραχών της ήβης Πρώιμη ήβη : Εξαρτώμενη από γοναδοτροφίνες : Ιδιοπαθής Κεντρική Πρώιμη ήβη Δευτεροπαθής λόγω όγκων ή κύστεων άνωθεν του τουρκικού εφιππείου (αμάρτωμα υποθαλάμου, αστροκύττωμα, οπτικό γλοίωμα, όγκοι επίφυσης, αραχνοειδείς κύστεις) Δευτεροπαθής λόγω ακτινοβολίας κρανίου Ανεξάρτητη από γοναδοτροφίνες : McCune Albright Πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός Hypomelanosis of Ito
Κεντρικού τύπου πρώιμη ήβη (CPP) εξαρτώμενη από γοναδοτροφίνες Συνήθως ιδιοπαθής Πρώιμη ωρίμανση του άξονα ΥΥΩ αυξημένη κατά ώσεις έκκριση LH αυξημένη συγκέντρωση κυκλοφορούντων στεροειδών του φύλου Υψηλή συγκέντρωση LH & λεπτίνης 2-3 χρόνια πριν την εμμηναρχή πιθανόν σχετίζονται με CPP Γενετικό δυναμικό, περιβαλλοντικές επιρροές, insulin-like growth factor-i (IGF-I), λεπτίνη, έκθεση σε DDT, ταχεία αύξηση λιπώδους ιστού, έχουν ενοχοποιηθεί για την CPP σε παιδιά που έχουν υιοθετηθεί σε ανεπτυγμένες χώρες Χρήζει θεραπείας με GnRH ανάλογα προκειμένου: να σταματήσει ή υποστρέψει τα κλινικά σημεία της ήβης να μειώσει την ταχύτητα ανάπτυξης του ύψους να καθυστερήσει την σκελετική ωρίμανση να επαναφέρει την μορφολογία & λειτουργικότητα των ωοθηκών σε προεφηβική κατάσταση Boepple PA, et al Endocrine Review 1986; 7: 24 33.
Πρώιμη ήβη ανεξάρτητη από γοναδοτροφίνες (GIPP) ΟΡΙΣΜΟΣ : η αύξηση των στεροειδών ορμονών σε επίπεδα ήβης με χαμηλά επίπεδα γοναδοτροφινών (προεφηβικά ή κατεσταλμένα επίπεδα) Πρέπει να εξαιρεθούν : η ύπαρξη αυτόνομου όγκου που εκκρίνει FSH/LH, η διαταραχή των γονάδων ή του φλοιού των επινεφριδίων ΑΙΤΙΑ : πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός σ. McCune Albright : χαρακτηρίζεται από μελαχρωματικές κηλίδες του δέρματος & polyostotic fibrous dysplasia. (σωματική μετάλλαξη) hypomelanosis of Ito
πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται ως μεμονωμένη θηλαρχή με γαλακτόρροια & κυστική διόγκωση των ωοθηκών χωρίς επιτάχυνση της ανάπτυξης του ύψους Θεραπεία με θυροξίνη οδηγεί στην επίτευξη του αναμενόμενου ύψους και στην επαναφορά της αρμονίας της ήβης Περιπτώσεις με χαμηλότερο του αναμενόμενου ύψους, οφείλονται στην πρώιμη σύγκλιση των επιφύσεων Pringle PJ,et al Clinical Endocrinology 1988; 28: 479 486.
ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΤΗΣ ΗΒΗΣ Πρώιμη θηλαρχή Μεμονωμένη πρώιμη θηλαρχή :μια συχνή ανωμαλία Συνήθως πριν το 2ο έτος. Χωρίς άλλα σημεία ήβης Ανάπτυξη ύψους & οστική ηλικία : κ.φ. Παρατηρούνται κυκλικές του μαστού ανά 6 εβδομάδες Αυτοπεριοριζόμενο φαινόμενο μετά από μερικά χρόνια Υπάρχουν 2 τύποι : η κλασσική ( 21/100.000 ανά έτος ) & η μη-κλασσική / άτυπη Η μη-κλασσική μεμονωμένη πρώιμη θηλαρχή σχετίζεται με μεγαλύτερης ηλικίας κορίτσια, έχει την τάση να εμπλέκεται με κεντρική πρώιμη ήβη αν και αναφέρεται ότι η γονιμότητα & η ήβη είναι φυσιολογική Stanhope R, Acta Paediatrica Scandinavica 1988; 74: 454 455. Stanhope R JournPed Endocrinology & Metabolism 2000; 13: 827 830.
ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΤΗΣ ΗΒΗΣ Πρώιμη θηλαρχή Σπάνια είναι δύσκολη η Δ.Δ. της μεμονωμένης πρώιμης θηλαρχής από την κεντρική πρώιμη ήβη Ενδοκρινολογικές εξετάσεις και U/S ωοθηκών ομοιάζουν με αργά εξελισσόμενη πρ. ήβη ή κυμαινόμενη θηλαρχή ή εξεσημασμένη θηλαρχή Πιθανά να πρόκειται για την ίδια διαταραχή Τα κορίτσια αυτά έχουν αυξημένη οστική ηλικία, αυξημένη ταχύτητα ανάπτυξης ύψους, μεγέθυνση μαστών & ήπια τρίχωση εφηβαίου Το τελικό τους ύψους μένει ανεπηρέαστο Δεν χρήζουν θεραπείας, σπάνια έχουν ψυχολογικά προβλήματα Fontoura M, Arch Dis Childhood 1989; 64: 1170 1176. Stanhope R Acta Endocrinologica 1990; 123: 481 486. Garibaldi LR, Acta Endocrinologica 1993; 128: 345 350.
ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΤΗΣ ΗΒΗΣ Πρώιμη εμμηναρχή Επαναλαμβανόμενη κολπική αιμόρροια χωρίς άλλα σημεία ενήβωσης Άγνωστος ο μηχανισμός της έναρξης Ενεργοποίηση του άξονα ΥΥΩ έκκριση FSH & αυξημένη ευαισθησία του ενδομητρίου στην οιστραδιόλη, που όμως είναι πολύ χαμηλή για να προάγει την ανάπτυξη του μαστού Πρέπει να ΔΔ από: τοπικά αίτια αιμόρροιας,σ. McCune Albright, εξωγενή πρόσληψη οιστρογόνων, κακοποίηση ανηλίκου Είναι καλοήθης αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση, χωρίς περαιτέρω επιπτώσεις στην ήβη & στην γονιμότητα Heller ME,Archives of Diseases in Childhood 1979; 54: 472 475. Blanco-Garcia M, Pediatrics 1985;76: 43 47.
ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΤΗΣ ΗΒΗΣ Πρώιμη αδρεναρχή Πρώιμη ανάπτυξη τρίχωσης εφηβαίου ± μασχάλης <8 χωρίς άλλα σημεία ενήβωσης Συχνότερες ηλικίες εμφάνισης: 5 8 ετών Άγνωστης αιτιολογίας αυξημένη έκκριση επινεφριδιακών ανδρογόνων >, μαύροι > λευκούς, σπάνια οικογενής μεταβίβαση Εντόπιση τρίχωσης κυρίως στα μεγάλα χείλη μαζί με σημεία ακμής Μακροχρόνιες συνέπειες : πρώιμη ήβη, περιεφηβική υπερτρίχωση, πολυκυστικές ωοθήκες Lee PA, et al Ob Gyn 1987; 69: 259 264 Ibanez L, et al Cl End Met 1992; 74: 254 257 Ibanez L,et al Journal of Clin Endoc Metab1993; 76: 1599 1603.
Ετερόφυλη πρώιμη ήβη Λόγω Συγγενούς Υπερπλασίας Επινεφριδίων (CAH) ή από Αρρενοποιητικούς όγκους Επινεφριδίων ή Ωοθηκών CAH οφειλόμενη σε ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης ανδρογόνων & αρρενοποίηση Στο 75% των ασθενών με ανεπάρκεια P45021OH συνυπάρχει απώλεια άλατος ( Να+ Κ+) Επίσης 17ΟΗ-Prog ορού, και στα ούρα 17κετοστεροειδη, πρεγναντριόλης Ακόμα παρατηρείται οστική ηλικία & ύψους Θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή καταστέλλει την έκκριση ανδρογόνων και προλαμβάνει την αρρενοποίηση Θεραπεία με αλατοκορτικοειδή όταν χρειάζεται διορθώνει τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές
Ετερόφυλη πρώιμη ήβη Σπανιότερη μορφή CAH είναι η ανεπάρκεια της 11-υδροξυλάσης που συνοδεύεται από υπέρταση (θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή) Επινεφριδιακό αδένωμα ή καρκίνωμα εκκρίνει υψηλά ποσά DHEA & DHEA-S Τα γλυκοκορτικοειδή δεν καταστέλλουν την υπερέκκριση των επινεφριδιακών ανδρογόνων ή των απεκκρινόμενων 17κετοστεροειδών Σε ετερόφυλη πρώιμη ήβη οδηγεί και το σύνδρομο Cushing Όγκος ωοθηκών που εκκρίνει ανδρογόνα όπως το αρρενοβλάστωμα μπορεί να είναι υπεύθυνο για την ετερόφυλη πρώιμη ήβη
Καθυστερημένη ήβη Υπερ-γοναδοτροφικός υπογοναδισμός 43% Υπο-γοναδοτροφικός υπογοναδισμός 31% Eυ-γοναδισμός 26% Σχετική συχνότητα των ανωμαλιών π ου π ροκαλούν Καθυστερημένη ήβη 1. Υπερ-γοναδοτροφικός υπογοναδισμός 43% Ωοθηκική ανεπάρκεια (μη φυσιολογικός καρυότυπος) 26% Ωοθηκική ανεπάρκεια (φυσιολ. καρυότυπος) 46ΧΧ 15% Ωοθηκική ανεπάρκεια (καρυότυπος 46ΧΥ ) 2% Reindollar RH et al, Trans Am Gynecol Obstet Soc 8:146, 1989
Σχετική συχνότητα ανωμαλιών καθυστερημένης ήβης 2. ΥΠΟ-ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΦΙΚΟΣ ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΟΣ 18.0% ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ (ιδιοσυστασιακή) ΑΝΟΡΕΞΙΑ ή 31.0% 10.0% ΜΕΓΑΛΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ 3.0% ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ 1.0% ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ 1.0% Σύνδρομο CUSHING 0.5% ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑ 1.5% ΜΗ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΟΣ 13.0% ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ GnRH 7.0% ΠΑΝΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 2.0% ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ 0.5% ΑΛΛΑ ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ ΚΝΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ 0.5% ΚΡΑΝΙΟΦΑΡΥΓΓΙΩΜΑ 1.0% ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΥΠΟΦΥΣΗΣ 0.5%
Σχετική συχνότητα ανωμαλιών καθυστερημένης ήβης 3. Ευ-γοναδισμός Αγενεσία πόρων του Muller 26 % 14.0% Κολπικό Διάφραγμα 3.0% Άτρητος παρθενικός υμένας 0.5% Androgen insensitivity syndrome 1.0% Ακατάλληλο θετικό feedback 7.0% Reindollar RH et al, Trans Am Gynecol Obstet Soc 8:146, 1989
Υπερ-γοναδοτροφικός Υπογοναδισμός Σύνδρομα γοναδικής δυσγενεσίας (σύνδρομο Turner) και οι παραλλαγές τους Άλλοι τύποι πρώιμης ωοθηκικής ανεπάρκειας ΧΧ & ΧΥ γοναδική δυσγενεσία (οικογενής & σποραδική) Σύνδρομο ψευδο Turner Γαλακτοζαιμία Samuel Yen, ReprodEndocr 3rd ed;1991:513
Υπο-γοναδοτροφικός Υπογοναδισμός Ανωμαλίες ΚΝΣ Όγκοι Συγγενείς ανωμαλίες Ακτινοθεραπεία Άλλες αιτίες Μεμονωμένη ανεπάρκεια γοναδοτροφινών Σ. Kallmann Άλλες ανωμαλίες Ανεπάρκεια πολλαπλών ορμονών της υπόφυσης (ιδιοπαθής ή γενετικά καθορισμένη) Ποικίλες ανωμαλίες Σύνδρομο Prader-Willi Σ. Laurence-Moon-Biedl Ατελείς Λειτουργικά Γοναδοτροφίνες: Χρόνιες νόσοι Υποσιτισμός Νόσος Cushing Υποθυρεοειδισμός Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερπρολακτιναιμία Νευρογενής ανορεξία Πρωταθλητισμός Χρήση ναρκωτικών (μαριχουάνας)
Υπο-γοναδοτροφικός υπογοναδισμός Φυσιολογικό ύψος Φυσιολογικά έσω και έξω γεννητικά όργανα (παιδισμός) Χαμηλή FSH και LH MRI για ενδοκρανιακή παθολογία 30-40% ανοσμία (kallmann s syndrome) Μερικές φορές ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ανάπτυξης Θεραπεία ανάλογα με την αιτία (HRT), δυνητικά γόνιμη
Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της ήβης κοινή αιτία (20%) χαμηλότερο ανάστημα & μικρότερη οστική ηλικία θετικό οικογενειακό ιστορικό διάγνωση εξ αποκλεισμού και παρακολούθηση πρόγνωση καλή (απλή καθυστέρηση ανάπτυξης) δεν χρήζει θεραπείας αλλά επανεκτίμηση (? HRT)
Θεραπεία καθυστερημένης ήβης Πρωταρχικής σημασίας είναι η θεραπεία της αιτίας που προκαλεί την καθυστερημένη ήβη (όταν είναι εφικτό) Θεραπεία υποθυρεοειδισμού GH όταν έχουμε μεμονωμένη ανεπάρκεια Φαινοτυπικά Θήλεα με γονότυπο ΧΥ πρέπει να υποβάλλονται σε γοναδεκτομή και ορμονική θεραπεία (ΟΘ) Σε Ιδιοσυστασιακή Καθυστερημένη Ήβη χρειάζεται συστηματική παρακολούθηση και μόνο για ψυχολογικούς λόγους χορήγηση ΟΘ Σε Υπογοναδισμό η χορήγηση ΟΘ είναι απαραίτητη για την εμφάνιση των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου & για την αύξηση του ύψους