ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΦΡΟΝΤΙ Α ΠΑΙ ΙΟΥ ΑΡΘΡΟ 1 ο ΟΡΙΣΜΟΙ Οι παρακάτω ορισµοί ισχύουν µε την ίδια έννοια σε οποιοδήποτε σηµείο του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου και των Προσαρτηµάτων όπου αυτοί αναφέρονται : 1.1 ΕΤΑΙΡΙΑ : Η Ανώνυµη Εταιρία Γενικών Ασφαλίσεων ΑΤΛΑΝΤΙΚΗ ΕΝΩΣΗ που έχει την έδρα της στην Αθήνα. 1.2 ΛΗΠΤΗΣ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ : Το φυσικό ή νοµικό πρόσωπο που συνάπτει την Ασφαλιστική Σύµβαση µε την Εταιρία και είναι υποχρεωµένο να καταβάλλει τα ασφάλιστρα. 1.3 ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ : Το φυσικό πρόσωπο επί της ζωής του οποίου συνοµολογείται η Ασφάλιση. 1.4 ΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : Το πρόσωπο ή τα πρόσωπα που ορίζονται από τον Ασφαλιζόµενο για να εισπράξουν το ασφάλισµα όταν επέλθει ο ασφαλιστικός κίνδυνος. 1.5 ΑΣΦΑΛΙΣΜΑ : Το ποσό ή τα ποσά που υποχρεούται να καταβάλλει η Εταιρία στον Ασφαλιζόµενο ή στους ικαιούχους του, όταν επέλθει ο ασφαλιστικός κίνδυνος. 1.6 ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ : Το ετήσιο ποσό που υποχρεούται να καταβάλλει ο Λήπτης της Ασφάλισης στην Εταιρία για να έχει ισχύ η αντίστοιχη Ασφαλιστική Σύµβαση. 1.7 ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΣΥΜΒΑΣΗ : Είναι το σύνολο των συµφωνιών µεταξύ Εταιρίας και Λήπτη της Ασφάλισης, οι οποίες έχουν αποτυπωθεί στο ασφαλιστήριο συµβόλαιο. Το Ασφαλιστήριο Συµβόλαιο είναι το αποδεικτικό της ασφαλιστικής σύµβασης έγγραφο και αποτελείται από την έγγραφη Αίτηση Ασφάλισης, τα Προσαρτήµατα, τις τυχόν Πρόσθετες Πράξεις και τους Γενικούς και Ειδικούς Όρους που διέπουν την Ασφαλιστική Σύµβαση. 1.8 ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ ΟΣ : Είναι το συνεχές χρονικό διάστηµα δώδεκα (12) µηνών που αρχίζει από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της ασφαλιστικής σύµβασης, όπως αυτή ορίζεται στην πρώτη σελίδα του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. 1.9 ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΡΑΞΗ : Το έγγραφο που εκδίδει η Εταιρία για οποιαδήποτε τροποποίηση της παρούσας ασφαλιστικής σύµβασης. 1.10 ΑΤΥΧΗΜΑ : Θεωρείται κάθε περιστατικό που οφείλεται σε αιτία εξωτερική, αιφνίδια, ορατή, βίαιη, τυχαία και απόλυτα ανεξάρτητη από τη θέληση του Ασφαλιζόµενου, η οποία προκαλεί σε αυτόν σωµατική βλάβη ή θάνατο. Ο θάνατος ή η σωµατική βλάβη πρέπει να προσδιορισθούν αντικειµενικά και να οφείλονται αποκλειστικά στο περιστατικό αυτό. 1.11 ΑΣΘΕΝΕΙΑ : Θεωρείται κάθε νοσηρή κατάσταση του Ασφαλιζόµενου η οποία δεν υπήρχε πριν γίνει η ασφάλιση και εκδηλώνεται για πρώτη φορά τριάντα (30) τουλάχιστον ηµέρες από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. 1.12 ΝΟΣΗΛΕΙΑ : Θεωρείται η εισαγωγή και παραµονή του Ασφαλιζόµενου σε νοσοκοµείο ή κλινική ως εσωτερικού ασθενούς µε µία τουλάχιστον διανυκτέρευση. 1.13 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ : Θεωρείται κάθε νοσηλευτικό ίδρυµα δηµόσιο ή ιδιωτικό, που λειτουργεί νόµιµα, διαθέτει πλήρη ιατρικό και νοσοκοµειακό εξοπλισµό, καθώς και µόνιµο επιτελείο ιατρών και βοηθητικού προσωπικού. εν θεωρούνται νοσοκοµεία ή κλινικές τα αναρρωτήρια, οι οίκοι ευγηρίας, τα σανατόρια, οι ψυχιατρικές κλινικές, οι χώροι για θεραπεία τοξικοµανών ή αλκοολικών, τα φυσικοθεραπευτήρια, τα κέντρα αποκατάστασης αναπήρων και τα ιδρύµα που εφαρµόζουν οµοιοπαθητική θεραπεία, βελονισµό και αισθητικές επεµβάσεις. 1.14 ΙΑΤΡΟΣ : Θεωρείται ο επιστήµων διπλωµατούχος ιατρός, ο οποίος είναι µέλος του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου. ΑΡΘΡΟ 2 ο ΕΚΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΚΑΛΥΨΗΣ 2.1 Το είδος των καλυπτοµένων κινδύνων, το ύψος των ασφαλιστικών παροχών και ο τρόπος καταβολής του ασφαλίσµατος αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών της Εταιρίας. Η λεπτοµερής περιγραφή του καλυπτοµένου κινδύνου περιλαµβάνεται σε ειδικό, ανάλογα µε τον κίνδυνο, όρο του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. 2.2 Τα εδαφικά και χρονικά όρια ισχύος της ασφαλιστικής κάλυψης εκτείνονται σε ολόκληρο τον κόσµο και σε όλη τη διάρκεια του 24ώρου. ΑΡΘΡΟ 3 ο ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Με αυτή την Ασφάλιση δεν καλύπτονται γενικά οι κίνδυνοι που απορρέουν ή οφείλονται άµεσα ή έµµεσα, ολικά ή εν µέρει : 1. Κάθε είδους γεγονότα πολέµου, εχθροπραξιών, εισβολής, κινηµάτων, ανταρσίας, λοιπών εξεγέρσεων ή βιαιοπραγιών σαν αποτέλεσµα επιδροµής. 2. Σε ενεργό συµµετοχή σε ταραχές, διαδηλώσεις, τροµοκρατικές ενέργειες, συµπλοκές, εγκληµατικές πράξεις. 3. Σε προυπάρχουσες της ηµεροµηνίας έναρξης ισχύος του Ασφαλιστηρίου παθήσεις, σωµατικές βλάβες, αναπηρίες ή ασθένειες, λειτουργικές, ανατοµικές ή γενετικές ανωµαλίες. 4. Σε σύνδροµο Επίκτητης Ανοσοποιητικής Ανεπάρκειας (AIDS) ή µόλυνση από τον ιό HIV. 5. Σε λήψη ναρκωτικών, µέθη, διανοητικές ή νευρικές διαταραχές, ψυχικά νοσήµατα καθώς και σε αυτοκτονία, απόπειρα αυτοκτονίας, αυτοτραυµατισµό, άσχετα µε τη διανοητική, ψυχική ή ψυχολογική κατάσταση του Ασφαλιζόµενου. 6. Οι περιοδικές εξετάσεις (check-up), πλαστικές ή αισθητικές επεµβάσεις, οδοντιατρικές και οφθαλµολογικές εξετάσεις και επεµβάσεις εκτός αν επιβάλλονται µε ιατρική εντολή για να διαπιστώσουν ή να διορθώσουν σωµατική βλάβη από ατύχηµα που καλύπτεται µε αυτό το Ασφαλιστήριο Συµβόλαιο. 7. Οσφυοισχιαλγία, δισκοπάθεια και στις επιπλοκές τους. 8. Αεροπορικά ατυχήµατα, εκτός αν ο Ασφαλιζόµενος είναι επιβάτης αεροσκάφους αναγνωρισµένης αεροπορικής εταιρίας που εκτελεί κανονικά δροµολόγια (τακτικά ή έκτακτα). 9. Σε ατυχήµατα που συµβαίνουν όταν ο Ασφαλιζόµενος βρίσκεται σε επιληπτική κρίση. 10. Συµµετοχή σε επαγγελµατικό ή οργανωµένο αθλητισµό καθώς και από την άσκηση έστω και ερασιτεχνικά αθληµάτων πυγµαχίας, πάλης, ανεµοπορίας, πτώσης µε αλεξίπτωτο, επαγγελµατικές ή ερασιτεχνικές καταδύσεις, κυνήγι, αγώνες ταχύτητας (µε οποιαδήποτε µέσα εκτός τα πόδια), ακροβασίας και γενικά πολεµικές τέχνες, χρήση ανεµόπτερων και αερόστατων. 11. Υπηρεσία στις Ένοπλες υνάµεις ως κληρωτού.
ΑΡΘΡΟ 4 ο ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ Εάν, κατά τη διάρκεια ισχύος της παρούσας ασφάλισης, ο Ασφαλιζόµενος αλλάξει, έστω και προσωρινά το επάγγελµα του ή τις συνηθισµένες του ενασχολήσεις ή αν τις ασκεί µε όρους διαφορετικούς από εκείνους που ίσχυαν κατά την σύναψη της ασφάλισης ή αν από οποιοδήποτε λόγο, οι κίνδυνοι στους οποίους αυτός υπόκειται πραγµατικά παύσουν να ανταποκρίνονται στις δηλώσεις που περιέχονται στην αίτηση της ασφάλισης, έχει την υποχρέωση να το ανακοινώσει στην Εταιρία µε συστηµένη επιστολή εντός δεκατεσσάρων (14) ηµερών. Μετά την γνωστοποίηση, η Εταιρία έχει το δικαίωµα είτε να ακυρώσει την ασφάλιση ή να την συνεχίσει, εκδίδοντας Πρόσθετη Πράξη που αναγνωρίζει τη µεταβολή και εισπράττοντας το τυχόν σχετικό επασφάλιστρο. ΑΡΘΡΟ 5 ο ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ 1.Η ευθύνη της Εταιρίας απορρέει αποκλειστικά από το Ασφαλιστήριο Συµβόλαιο και τις Πρόσθετες Πράξεις, τις καταχωρισµένες σε αυτό, εφόσον φέρουν την υπογραφή εξουσιοδοτηµένου οργάνου και την σφραγίδα της. Η ασφάλιση ισχύει µε την αποδοχή από την Εταιρία της αίτησης ασφάλισης και βεβαίως µε την έκδοση του ασφαλιστηρίου συµβολαίου ή της πρόσθετης πράξης µε την προυπόθεση ότι έχει εξοφληθεί η πρώτη δόση των ασφαλίστρων. Η διάρκεια της ασφάλισης καθορίζεται στο ασφαλιστήριο συµβόλαιο. 2. Το παρόν Ασφαλιστήριο είναι ετησίως ανανεούµενο και η Εταιρία ή ο Λήπτης της ασφάλισης διατηρούν το δικαίωµα να µην ανανεώσουν την εκάστοτε ετήσια διάρκεια του ασφαλιστηρίυ συµβολαίου µετά από τριάκοντα(30)ήµερη προειδοποίηση µε συστηµένη επιστολή. Αν ο Λήπτης της ασφάλισης δεν κοινοποιήσει την δήλωση ακύρωσης της ασφάλισης, η ασφάλιση ανανεώνεται αυτόµατα για διάρκεια ίση µε την προηγούµενη. Σε κάθε ανανέωση του Ασφαλιστηρίου δεν απαιτούνται αποδεικτικά καλής κατάστασης της υγείας του Ασφαλιζόµενου ή των εξαρτωµένων µελών. Η µη πληρωµή των ασφαλίστρων κατά την ορισθείσα ηµεροµηνία πληρωµής, µε συνέπεια την ακύρωση του Ασφαλιστηρίου, συνεπάγεται την εκ νέου απόδειξη της καλής κατάστασης της υγείας του Ασφαλιζόµενου ή των εξαρτωµένων µελών. 3. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα στην επέτειο του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου να τροποποιεί τους όρους, τις παροχές και το ύψος αυτών καθώς και της εύλογης αναπροσαρµογής των ασφαλίστρων που επιβάλλεται από τις εξελίξεις και συνθήκες της νοσοκοµειακής περίθαλψης ή σε συνδυασµό µε την αναπροσαρµογή των όρων του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. Στη λήξη κάθε ασφαλιστικής περιόδου η Εταιρία θα ενηµερώνει τον Ασφαλιζόµενο για τυχόν αλλαγές στους όρους και τις παροχές του Ασφαλιστηρίου. 4. Στην περίπτωση που η ασφάλιση λύνεται από την Εταιρία λόγω µη συµµόρφωσης του Ασφαλιζόµενου µε τους Γενικούς Όρους, η Εταιρία δεν υποχρεούται στην επιστροφή ασφαλίστρων. 5.Ο Λήπτης της ασφάλισης ή/και ο Ασφαλιζόµενος θεωρείται ότι απεδέχθη τις Παροχές, τους Γενικούς και Ειδικούς Όρους του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, εφόσον δεν άσκησε εµπρόθεσµα το δικαίωµα εναντίωσης ή υπαναχώρησης που του παρέχει ο Νόµος. ΑΡΘΡΟ 6 ο ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ Η παρούσα ασφαλιστική σύµβαση καταγγέλεται σε περίπτωση που συντρέχει µία εκ των παρακάτω αναγραφοµένων περιπτώσεων : Λόγω µη καταβολής των ασφαλίστρων. Λόγω ανακριβούς δήλωσης από δόλο. Σε περίπτωση παράβασης από δόλο της υποχρέωσης που προβλέπεται στην παράγραφο 1 του άρθρου 3 του Ν. 2496/1997, η Εταιρία, πέραν και πλέον των άλλων δικαιωµάτων που έχει σύµφωνα µε τον ανωτέρω Νόµο, διατηρεί και το δικαίωµα καταγγελίας της ασφαλιστικής σύµβασης, µέσα σε προθεσµία ενός (1) µηνός από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Λόγω µη δήλωσης της ύπαρξης πολλαπλής ασφάλισης από δόλο (Άρθρο 15 παρ. 3 του Ν. 2496/1997). Λόγω µη δήλωσης της επίτασης του κινδύνου, όπως ορίζεται στο Άρθρο 4 ο ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ, του παρόντος ασφαλιστηρίου. ΑΡΘΡΟ 7 ο ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ Η ασφαλιστική κάλυψη δεν αρχίζει πριν την καταβολή του εφάπαξ ασφαλίστρου ή της πρώτης δόσης της τµηµατικής καταβολής. Το ασφάλιστρο είναι ετήσιο και προκαταβλητέο, είναι δυνατόν όµως να καθορισθεί στο ασφαλιστήριο συµβόλαιο, η καταβολή του και µε ισόποσες εξαµηνιαίες δόσεις. Μαζί µε το ασφάλιστρο πρέπει να καταβληθούν και τα τέλη που αναφέρονται στο ασφαλιστήριο συµβόλαιο ή στην απόδειξη ασφαλίστρων (δηµόσιες εισφορές, δικαιώµατα έκδοσης συµβολαίου κλπ.). Η καταβολή των ασφαλίστρων αποδεικνύεται µόνο µε έγγραφη επίσηµη απόδειξη της Εταιρίας. ΑΡΘΡΟ 8 ο ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΑΤΟΣ Η καταβολή του ασφαλίσµατος που οφείλεται σύµφωνα µε το παρόν ασφαλιστήριο συµβόλαιο στον ή στους ικαιούχους ή στον Ασφαλιζόµενο, πραγµατοποιείται από την Εταιρία µετά την υποβολή και τον έλεγχο των αναγκαίων δικαιολογητικών εγγράφων. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα να ζητήσει και οποιαδήποτε επιπρόσθετα δικαιολογητικά που κατά την κρίση της θεωρεί απαραίτητα για την θεµελίωση και αποδοχή της καταβολής οποιουδήποτε ποσού. Το ασφάλισµα καταβάλλεται σε Ευρώ στην Ελλάδα. ΑΡΘΡΟ 9 ο ΕΚΠΤΩΣΗ ΙΚΑΙΟΥΧΟΥ Ο ικαιούχος εκπίπτει από το δικαίωµα του, αν µε πρόθεση προκάλεσε το θάνατο του Ασφαλιζόµενου ή αποπειράθηκε να τον θανατώσει (άρθρο 30/2 Ν. 2496/1997). ΑΡΘΡΟ 10 ο ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ Α. Υποχρεώσεις κατά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύµβασης. 1. Κατά την σύναψη της ασφάλισης ο Λήπτης της ασφάλισης ή ο Ασφαλιζόµενος υποχρεούται να δηλώσει στην Εταιρία κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειµενικά ουσιώδες για την εκτίµηση του κινδύνου καθώς επίσης να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση της Εταιρίας. 2. Κατά την διάρκεια της σύµβασης ο Λήπτης της ασφάλισης ή ο Ασφαλιζόµενος υποχρεούται να δηλώσει στην Εταιρία και εντός δεκατεσσάρων (14) ηµερών από τότε που περιήλθε σε γνώση του, κάθε στοιχείο ή περιστατικό το οποίο µπορεί να επιφέρει σηµαντική επίταση του κινδύνου σε βαθµό που, αν η Εταιρία το γνώριζε, δεν θα είχε συνάψει την ασφάλιση ή δεν θα την είχε συνάψει µε τους ίδιους όρους. Β. Υποχρεώσεις κατά την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου 1. Η αναγγελία του ατυχήµατος πρέπει να αναφέρει τον τόπο, την ηµεροµηνία, την ώρα καθώς και τα αίτια που το προκάλεσαν. Η αναγγελία του ατυχήµατος ή της νοσηλείας πρέπει να γίνει µέσα σε οκτώ (8) ηµέρες από την ηµεροµηνία του συµβάντος, οπωσδήποτε όµως πριν την έξοδο από το Νοσοκοµείο
2. ή την αποθεραπεία της τυχόν σωµατικής βλάβης ή ανικανότητας. Μετά την παρέλευση των οκτώ (8) ηµερών η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα να µην καταβάλλει το αντίστοιχο ασφάλισµα ή να µην αναγνωρίσει την ανικανότητα για εργασία. Ο Ασφαλιζόµενος έχει την υποχρέωση να υποβληθεί σε θεραπεία από ιατρό και να ακολουθήσει τις σχετικές εντολές του. Ο ικαιούχος του ασφαλίσµατος οφείλει να προσκοµίσει στην Εταιρία όλα τα δικαιολογητικά που απαιτούνται ανάλογα µε την περίπτωση. Σε περίπτωση που ο Ασφαλιζόµενος δεν προσκοµίσει τα δικαιολογητικά αυτά που θα του ζητηθούν, η Εταιρία απαλλάσσεται της υποχρέωσης καταβολής αποζηµίωσης. 3. Ο Ασφαλιζόµενος ή οι ικαιούχοι της αποζηµίωσης εξουσιοδοτούν µε αυτό το ασφαλιστήριο συµβόλαιο την Εταιρία να παίρνει κάθε πληροφορία ή ιστορικό από τους Ιατρούς και τα Νοσηλευτικά ιδρύµατα και να διενεργεί κάθε απαραίτητη έρευνα. ΑΡΘΡΟ 11 ο ΚΑΤΟΙΚΙΑ Ο Λήπτης της Ασφάλισης θεωρείται ότι διαµένει στην κατοικία που αναφέρεται στην Αίτηση Ασφάλισης εφόσον η Εταιρία δεν λάβει έγγραφη ειδοποίηση για αλλαγή της διαµονής του. ΑΡΘΡΟ 12 ο ΦΟΡΟΙ/ΤΕΛΗ/ΧΑΡΤΟΣΗΜΑ Κάθε είδους εισφορές, φόροι, τέλη και χαρτόσηµα ή κάθε άλλο δικαίωµα υπέρ του ηµοσίου ή άλλου Οργανισµού που αφορά αυτό το Ασφαλιστήριο και επιβάλλονται νόµιµα και αφορούν την πληρωµή ασφαλίστρων, βαρύνουν αποκλειστικά και µόνο τον Λήπτη της ασφάλισης και καταβάλλονται µαζί µε τα αντίστοιχα ασφάλιστρα. Άλλοι φόροι και τέλη που αφορούν εξοφλήσεις αποζηµιώσεων ασφαλιστικών ποσών, βαρύνουν αποκλειστικά και µόνο τους ικαιούχους του ασφαλίσµατος. ΑΡΘΡΟ 13 ο ΠΑΡΑΓΡΑΦΗ Αξιώσεις που πηγάζουν από την ασφαλιστική σύµβαση παραγράφονται µετά από πέντε (5) χρόνια από το τέλος του έτους µέσα στο οποίο γεννήθηκαν. ΑΡΘΡΟ 14 ο ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΟ ΙΚΑΙΟ ΚΑΙ ΑΡΜΟ ΙΟΤΗΤΑ ΙΚΑΣΤΗΡΙΩΝ Το εφαρµοστέο δίκαιο στην παρούσα ασφαλιστική σύµβαση είναι το Ελληνικό. Για οποιασήποτε φύσεως διαφορές που µπορεί να προκύψουν από αυτό το Ασφαλιστήριο ή έχουν σχέση µε αυτό, εφαρµόζονται οι διατάξεις του νόµου για την Ασφαλιστική Σύµβαση και της ισχύουσας Ελληνικής Νοµοθεσίας. Τα δικαστήρια της Αθήνας θα είναι αποκλειστικά αρµόδια για οποιαδήποτε δικαστική επιδίωξη ή λύση διαφοράς. ΑΡΘΡΟ 15 ο ΤΕΛΙΚΗ ΙΑΤΑΞΗ Για ότι δεν προβλέπεται παραπάνω, θα εφαρµόζονται οι διατάξεις του Ν.2496/1997 περί Ασφαλιστικής Σύµβασης και της ισχύουσας νοµοθεσίας.
ΕΙ ΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΠΡΟΣΑΡΤΗΜΑ 1 ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΣΟΒΑΡΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ ΑΡΘΡΟ 1 ο : ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Σύµφωνα µε τις διατάξεις και προυποθέσεις των Γενικών Όρων του ασφαλιστηρίου συµβολαίου καθώς και των Όρων και ιατάξεων αυτού του προσαρτήµατος, το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο µέρος της ασφαλιστικής σύµβασης, και ανεξάρτητα από άλλες παροχές, η Εταιρία αναλαµβάνει την υποχρέωση να καταβάλλει στον ίδιο τον Ασφαλιζόµενο σε περίπτωση επέλευσης εντός της ασφαλιστικής περιόδου ισχύος του ασφαλιστηρίου, µίας ή περισσοτέρων από τις παρακάτω παθήσεις, το ποσό του ασφαλίσµατος που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών : Καρκίνος Καρδιακή Προσβολή Εγκεφαλικό Επεισόδιο Στεφανιαία Νόσος που απαιτεί χειρουργική επέµβαση. Νεφρική Ανεπάρκεια Μεταµόσχευση Οργάνων Παράλυση Τύφλωση ΑΡΘΡΟ 2 ο : ΟΡΙΣΜΟΙ Για την εφαρµογή της κάλυψης αυτής ορίζονται ως : α. ΚΑΡΚΙΝΟΣ Κάθε κακοήθης όγκος ο οποίος χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και εξάντληση των κακοηθών κυττάρων και την διήθηση ιστών. Συµπεριλαµβάνεται η λευχαιµία, η νόσος του Hodgkin (πλην του πρώτου σταδίου) και το κακόηθες µελάνωµα. εν καλύπτονται όµως : το µη διηθητικό καρκίνωµα in situ κάθε καρκίνος του δέρµατος και η χρόνια λεµφοκυτταρική λευχαιµία. β. ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ Η νέκρωση ενός τµήµατος του καρδιακού µυός ως αποτέλεσµα ελλειπούς τροφοδοσίας µε αίµα στην σχετική περιοχή. Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται σε όλα τα παρακάτω : Ιστορικό τυπικού θωρακικού πόνου Πρόσφατες ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις Αύξηση των καρδιακών ενζύµων. γ. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟ ΙΟ Κάθε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο µη χαρακτηριζόµενο ως παροδικό ισχαιµικό, που δηµιουργεί νευρολογικές συνέπειες που διαρκούν περισσότερο από 24 ώρες και προέρχεται από έµφρακτο, αιµορραγία και εµβολή από εξωκρανιακή αιτία. δ. ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Η χειρουργική επέµβαση µε τη µέθοδο BY PASS GRAFTS που έχει γίνει για να διορθωθεί στένωση ή απόφραξη δύο ή περισσοτέρων στεφανιαίων αρτηριών. εν καλύπτονται όµως οι χειρουργικοί τρόποι, όπως αγγειοπλαστική µε µπαλόνι και η διόρθωση στένωσης ή απόφραξης µε Laser. ε. ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Το τελικό στάδιο νεφρικής πάθησης οφειλόµενης σε οποιαδήποτε αιτία, µε την προυπόθεση ότι ο Ασφαλιζόµενος υποβάλλεται σε τακτική αιµοκάθαρση ή έχει υποστεί µεταµόσχευση νεφρού. στ. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ Η χειρουργική επέµβαση που έχει γίνει µε σκοπό την µεταµόσχευση καρδιάς, πνευµόνων, παγκρέατος, νεφρών ή µυελού των οστών στον Ασφαλιζόµενο (ως λήπτη). ζ. ΠΑΡΑΛΥΣΗ Η ολική και µόνιµη απώλεια της χρήσης δύο ή περισσοτέρων άκρων. η. ΤΥΦΛΩΣΗ Η ολική, µόνιµη και µη αναστρέψιµη απώλεια ολόκληρης της όρασης και των δύο οφθαλµών. ΑΡΘΡΟ 3 ο : ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΑΤΟΣ Η καταβολή του Ασφαλίσµατος γίνεται σε τρεις (3) δόσεις κατά τον ακόλουθο τρόπο : Η 1 η δόση, που αποτελείται από το τριάντα πέντε τοις εκατό (35%) του ασφαλιζοµένου κεφαλαίου, καταβάλλεται µε την συµπλήρωση δέκα (10) ηµερών από την ηµεροµηνία διάγνωσης ή χειρουργικής επέµβασης, των παραπάνω αναφεροµένων σοβαρών παθήσεων. Η 2 η δόση, που αποτελείται από το τριάντα πέντε τοις εκατό (35%), καταβάλλεται δεκαπέντε (15) ηµέρες µετά την πληρωµή της 1 ης δόσης. Η 3 η δόση, που αποτελείται από το υπόλοιπο τριάντα τοις εκατό (30%), καταβάλλεται ένα (1) µήνα από την πληρωµή της δεύτερης δόσης. Απαραίτητη προυπόθεση για την καταβολή οποιασδήποτε δόσης, είναι η καλυπτόµενη πάθηση να εκδηλώθηκε για πρώτη φορά, τουλάχιστον τρεις (3) µήνες από την έναρξη ισχύος ή της επαναφοράς σε ισχύ της παρούσας ασφάλισης και ο Ασφαλιζόµενος να βρίσκεται στη ζωή κατά το χρόνο της οφειλόµενης δόσης. Σε περίπτωση θανάτου του Ασφαλιζόµενου, υπολοιπόµενες δόσεις δεν καταβάλλονται στους ικαιούχους. ΑΡΘΡΟ 4 ο : ΟΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΚΑΛΥΨΗΣ Η ασφάλιση καλύπτει άτοµα από τριών (3) µηνών έως δεκαοκτώ (18) ετών ή είκοσι πέντε (25) ετών εάν σπουδάζουν. ΑΡΘΡΟ 5 ο : ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ-ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ Ο Λήπτης της Ασφάλισης ή ο Ασφαλιζόµενος κατά τη σύναψη της ασφάλισης είναι υποχρεωµένος να περιγράψει στην Εταιρία την κατάσταση της υγείας του, δηλώνοντας οποιοδήποτε περιστατικό το οποίο θα χρησίµευε στην Εταιρία για να εκτιµήσει τον κίνδυνο που αναλαµβάνει. Σε περίπτωση ψευδούς δήλωσης ή απόκρυψης γνωστών σε αυτόν περιστατικών και ιδιαίτερα εκείνων που σχετίζονται µε τις καλυπτόµενες παθήσεις, η Εταιρία απαλλάσσεται από τις υποχρεώσεις της, εφόσον η δήλωση ή η απόκρυψη είναι τέτοιας φύσης, ώστε η Εταιρία, εάν γνώριζε την αλήθεια, δεν θα δεχόταν να συνάψει την ασφάλιση ή θα την δεχόταν µε διαφορετικούς όρους. Ο Λήπτης της Ασφάλισης ή ο Ασφαλιζόµενος υποχρεούται εντός τριών (3) µηνών το αργότερο από την ηµεροµηνία που διαγνώσθηκε η πάθηση, να καταθέσει γραπτή αναγγελία στα κεντρικά γραφεία της Εταιρίας, προσκοµίζοντας όλα τα απαραίτητα δικαιολογητικά που αποδεικνύουν την συνδροµή των προυποθέσεων του δικαιώµατος του για αποζηµίωση. Παράλειψη του Ασφαλιζόµενου να συµµορφωθεί εµπρόθεσµα µε τις παραπάνω υποχρεώσεις, έχει σαν αποτέλεσµα την απώλεια του δικαιώµατος του για αποζηµίωση. ΑΡΘΡΟ 6 ο : ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Επιπλέον και πέραν των εξαιρέσεων, οι οποίοι αναγράφονται στους Γενικούς Όρους του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, η συµπληρωµατική αυτή ασφάλιση δεν καλύπτει τις συγκεκριµένες παθήσεις όταν προκαλούνται άµεσα ή έµµεσα από :
Αυτοτραυµατισµό ή φαρµακευτική δηλητηρίαση που δεν οφείλεται σε ενέργεια τρίτου. Χρήση ναρκωτικών ή κατάχρηση οινοπνευµατωδών ποτών. Σύνδροµο επίκτητης ανοσιολογικής ανεπάρκειας (AIDS). ΑΡΘΡΟ 7 ο : ΛΗΞΗ ΙΣΧΥΟΣ Η ασφάλιση παύει να ισχύει : 7.1 Αν δεν καταβληθούν τα ασφάλιστρα. 7.2 Με την συµπλήρωση του 18 ου έτους της ηλικίας του Ασφαλιζόµενου ή το 25 ο έτος της ηλικίας του εφόσον σπουδάζει. 7.3 Αν καταγγελθεί η ασφαλιστική σύµβαση από οποιοδήποτε από τα συµβαλλόµενα µέρη. 7.4 Με την λήξη ισχύος του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. 7.5 Με την καταβολή του ασφαλίσµατος.
ΕΙ ΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ - ΠΡΟΣΑΡΤΗΜΑ 2 ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΕΞΟ Α ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ ΑΡΘΡΟ 1 ο : ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Σύµφωνα µε τις διατάξεις και προυποθέσεις των Γενικών Όρων του ασφαλιστηρίου συµβολαίου καθώς και των Όρων και ιατάξεων αυτού του προσαρτήµατος, το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο µέρος της ασφαλιστικής σύµβασης, η Εταιρία αν ο Ασφαλιζόµενος εξ αιτίας ατυχήµατος υποβληθεί σε νοσηλευτικές, χειρουργικές, ιατρικές και φαρµακευτικές δαπάνες καθώς και εργαστηριακές και διαγνωστικές εξετάσεις, θα καταβάλλει τα πραγµατικά έξοδα που πραγµατοποιήθηκαν και τα οποία πιστοποιούνται από τις πρωτότυπες επίσηµες σχετικές αποδείξεις. Η αποζηµίωση για αυτές τις δαπάνες δεν µπορεί να υπερβαίνει το οριζόµενο για κάθε ατύχηµα ποσό που έχει συµφωνηθεί στο Πρόγραµµα Ασφάλισης και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. ΑΡΘΡΟ 2 ο : ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ 2.1Το συντοµότερο δυνατόν πρέπει να επιδίδεται στην Εταιρία έγγραφη απαίτηση προς καταβολή του ασφαλίσµατος, συνοδευόµενη από τα πρωτότυπα διάτρητα αποδεικτικά των εξόδων. Ιατρική γνωµάτευση, συνταγή ιατρού και απόδειξη φαρµακείου στο όνοµα του ασφαλιζόµενου µε τα κουπόνια των φαρµάκων εγκεκριµένα από τον Ε.Ο.Φ., παραπεµπτικό ιατρού για εργαστηριακές-διαγνωστικές εξετάσεις, καθώς και για φυσιοθεραπευτική αγωγή. 2.2 Σε περίπτωση πραγµατοποίησης εξόδων στο Εξωτερικό, τα δικαιολογητικά θα πρέπει να είναι θεωρηµένα από το Ελληνικό Προξενείο και µεταφρασµένα στην Ελληνική γλώσσα. Η Εταιρία καταβάλλει το ασφάλισµα σε ευρώ µε βάση την ισοτιµία της Τράπεζας της Ελλάδος την ηµεροµηνία εξόφλησης των αποδείξεων. ΑΡΘΡΟ 3 ο : ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Επιπλέον και πέραν των εξαιρέσεων, οι οποίοι αναγράφονται στους Γενικούς Όρους του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, εξαιρούνται από το παρόν προσάρτηµα και : 1. Χρόνιες εκφυλιστικές παθήσεις των οστών, οσφυαλγίες, ισχιαλγίες, κήλες γενικώς. 2. Ειδικότερα η κήλη µεσοσπονδυλίου δίσκου και οι αρθροσκοπήσεις, καλύπτονται εφόσον αποδεδειγµένα οφείλονται σε ατύχηµα, µετά από 6 µήνες ισχύος του παρόντος προσαρτήµατος. 3. Οδοντιατρικές δαπάνες γενικά, καθώς και δαπάνες για διαθλαστικές ανωµαλίες, εκτός αν είναι συνέπεια αποδεδειγµένου ατυχήµατος που καλύπτεται από το παρόν ασφαλιστήριο. 4. Προσθετικά υλικά. 5. Βοηθητικά αντικείµενα : τεχνητά µέλη, αναπηρικά καρότσια, πατερίτσες, νάρθηκες, αυχενικά κολάρα. ΑΡΘΡΟ 4 ο : ΟΡΙΑ ΚΑΙ ΛΗΞΗ ΙΣΧΥΟΣ Η ασφάλιση ισχύει σε οποιαδήποτε χώρα του κόσµου και καλύπτει άτοµα από τριών (3) µηνών έως δεκαοκτώ (18) ετών ή είκοσι πέντε (25) ετών έαν σπουδάζουν. Παύει να ισχύει : 4.1 Αν δεν καταβληθούν τα ασφάλιστρα. 4.2 Με την συµπλήρωση του 18 ου έτους της ηλικίας του Ασφαλιζόµενου ή το 25 ο έτος της ηλικίας του εφόσον σπουδάζει. 4.3 Με την λήξη ισχύος του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. 4.4 Αν καταγγελθεί η ασφαλιστική σύµβαση από οποιοδήποτε από τα συµβαλλόµενα µέρη.
ΕΙ ΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ - ΠΡΟΣΑΡΤΗΜΑ 3 ΗΜΕΡΗΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Ή ΑΣΘΕΝΕΙΑ ΑΡΘΡΟ 1 ο : ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Σύµφωνα µε τις διατάξεις και προυποθέσεις των Γενικών Όρων του ασφαλιστηρίου συµβολαίου καθώς και των Όρων και ιατάξεων αυτού του προσαρτήµατος, το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο µέρος της ασφαλιστικής σύµβασης, η Εταιρία παρέχει ασφαλιστική κάλυψη στην περίπτωση κατά την οποία ο Ασφαλιζόµενος εισαχθεί σε νοσοκοµείο ή κλινική ως εσωτερικός ασθενής εξ αιτίας ατυχήµατος ή ασθένειας, εντός της ασφαλιστικής περιόδου ισχύος του παρόντος προσαρτήµατος. Η Εταιρία θα καταβάλλει το ασφαλιστικό ποσό της παροχής, για κάθε ηµέρα νοσηλείας, όπως αυτό αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. ΑΡΘΡΟ 2 ο : ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΠΑΡΟΧΗΣ Αν ο Ασφαλιζόµενος εξ αιτίας ατυχήµατος ή ασθένειας εισαχθεί σε νοσοκοµείο ή κλινική για περίθαλψη, η Εταιρία καταβάλλει στον ίδιο από την πρώτη ηµέρα εισαγωγής του, το ποσό του Νοσοκοµειακού Επιδόµατος που ορίζεται στον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συµβολαίου για κάθε ηµέρα παραµονής του στο νοσοκοµείο ή κλινική και για το χρονικό διάστηµα που πιστοποιείται από το επίσηµο εισιτήριο/εξιτήριο του νοσοκοµείου ή της κλινικής όπου νοσηλεύθηκε, που δεν µπορεί όµως να υπερβεί τις 180 ηµέρες για κάθε ατύχηµα ή ασθένεια. Το Επίδοµα αυτό καταβάλλεται ανεξάρτητα από το ύψος των εξόδων νοσηλείας του και ανεξάρτητα από οποιαδήποτε άλλη ασφαλιστική παροχή, από την οποία ο Ασφαλιζόµενος έχει αξίωση προς καταβολή ασφαλίσµατος για την ίδια αιτία. Καταβάλλεται στον ίδιο τον Ασφαλιζόµενο, εν ζωή και δεν µεταβιβάζεται στους κληρονόµους. Για το διάστηµα που επίσηµα πιστοποιείται ότι ο Ασφαλιζόµενος βρίσκεται, µε ιατρική εντολή, σε µονάδα εντατικής θεραπείας, η Εταιρία θα καταβάλλει το διπλάσιο ποσό του Νοσοκοµειακού Επιδόµατος, µε ανώτατο αριθµό ηµερών νοσηλείας τις 14 ηµέρες. ύο ή περισσότερες νοσηλείες σε Νοσοκοµείο, οι οποίες οφείλονται στην ίδια αιτία ή σε επιπλοκές αυτής, θα θεωρούνται από την Εταιρία σαν µία νοσηλεία, εκτός αν απέχουν µεταξύ τους περισσότερο από ενενήντα (90) ηµέρες. ΑΡΘΡΟ 3 ο : ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ-ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ Για την καταβολή του Νοσοκοµειακού Επιδόµατος πρέπει να επιδίδεται στην Εταιρία, εντός οκτώ (8) ηµερών το αργότερο, έγγραφη απαίτηση µαζί µε τα απαραίτητα δικαιολογητικά : 1. Αναγγελία εισαγωγής στο Νοσηλευτικό ίδρυµα. 2. Ιατρική γνωµάτευση και λεπτοµερές ιστορικό νοσηλείας. 3. Πιστοποιητικό του Νοσηλευτικού ιδρύµατος µε την αιτιολόγηση και τις ηµέρες παραµονής του Ασφαλιζόµενου. 4. Εισιτήριο/Εξιτήριο του Νοσηλευτικού ιδρύµατος που νοσηλεύθηκε. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα να ζητήσει οποιοδήποτε δικαιολογητικό κριθεί αναγκαίο κατά την έρευνα και ολοκλήρωση των στοιχείων και να ζητήσει εξέταση του Ασφαλιζόµενου από εντεταλµένο ιατρό. Ο Ασφαλιζόµενος υποχρεούται να ακολουθήσει τις ιατρικές θεραπείες τις οποίες επιβάλλει ο εξετάζων ή ο θεράπων ιατρός µε σκοπό την αποθεραπεία του. Ενέργειες της Εταιρίας που αποβλέπουν στην εξακρίβωση των συνθηκών ή των συνεπειών του ατυχήµατος ή της ασθένειας, δεν µπορούν ποτέ να θεωρηθούν αναγνώριση υποχρέωσης της, για καταβολή του ασφαλίσµατος. ΑΡΘΡΟ 4 ο : ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Επιπλέον και πέραν των εξαιρέσεων, οι οποίες αναγράφονται στους Γενικούς Όρους του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, εξαιρούνται µε το παρόν προσάρτηµα οι κάτωθι περιπτώσεις : 1. Οποιαδήποτε ασθένεια ή παθολογική κατάσταση που εκδηλώνεται τις πρώτες τριάντα (30) ηµέρες από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος ή επαναφοράς σε ισχύ του προσαρτήµατος. 2. Έξοδα χωρίς την σύσταση και έγκριση ιατρού. 3. Οι χειρουργικές επεµβάσεις ή Laser, οι οποίες πραγµατοποιούνται από πλαστικούς ή αισθητικούς χειρουργούς, ή οδοντοιατρική θεραπεία µε χειρουργική επέµβαση, φατνία και ούλα (εκτός αν οι επεµβάσεις αυτές είναι απαραίτητες για την αποκατάσταση των συνεπειών ατυχήµατος το οποίο έγινε κατά τη διάρκεια ισχύος του παρόντος προσαρτήµατος), η νοσηλεία για γενικές εξετάσεις (check-up) όταν δεν προκύπτουν αντικειµενικές σαφείς ενδείξεις για βλάβη της υγείας. 4. Η κύηση και επιπλοκές αυτής, ο τοκετός ή αποβολή ή άµβλωση ή εξωσωµατική γονιµοποίηση, ο έλεγχος της ικανότητας για τεκνοποίηση ή θεραπεία αυτής. 5. Ασθένειες των γεννητικών οργάνων, κήλες (συµπεριλαµβανοµένης και της κήλης µεσοσπονδυλίου δίσκου), ασθροσκοπήσεις, αµυγδαλεκτοµή, σκωληκοειδεκτοµή, εκτοµή αδενοειδών εκβλαστήσεων, κατά τους πρώτους 6 µήνες έναρξης ισχύος του παρόντος προσαρτήµατος. 6. ιόρθωση και χειρουργική αποκατάσταση οφθαλµικών διαθλαστικών ανωµαλιών, στραβισµού, καταρράκτη και ακουστικής οξύτητας. 7. Συγγενείς ή εκ γενετής παθήσεις και επιπλοκές που προέρχονται από αυτές, καθώς επίσης χειρουργικές επεµβάσεις αποκατάστασης ανατοµικών δυσπλασιών, ευθειασµός ρινικού διαφράγµατος-κογχοτοµή, κιρσοί και παχυσαρκία. ΑΡΘΡΟ 5 ο : ΟΡΙΑ ΚΑΙ ΛΗΞΗ ΙΣΧΥΟΣ Η ασφάλιση ισχύει σε οποιαδήποτε χώρα του κόσµου και καλύπτει άτοµα από τριών (3) µηνών έως δεκαοκτώ (18) ετών ή είκοσι πέντε (25) ετών έαν σπουδάζουν. Σε περίπτωση νοσηλείας σε Νοσοκοµείο στο εξωτερικό, τα δικαιολογητικά θα πρέπει να είναι θεωρηµένα από το Ελληνικό Προξενείο και µεταφρασµένα στην Ελληνική γλώσσα. Παύει να ισχύει : 5.1 Αν δεν καταβληθούν τα ασφάλιστρα. 5.2 Με την συµπλήρωση του 18 ου έτους της ηλικίας του Ασφαλιζόµενου ή το 25 ο έτος της ηλικίας του εφόσον σπουδάζει. 5.3 Με την λήξη ισχύος του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. 5.4 Αν καταγγελθεί η ασφαλιστική σύµβαση από οποιοδήποτε από τα συµβαλλόµενα µέρη.
ΕΙ ΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ - ΠΡΟΣΑΡΤΗΜΑ 4 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Ή ΑΣΘΕΝΕΙΑ ΑΡΘΡΟ 1 ο : ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Σύµφωνα µε τις διατάξεις και προυποθέσεις των Γενικών Όρων του ασφαλιστηρίου συµβολαίου καθώς και των Όρων και ιατάξεων αυτού του προσαρτήµατος, το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο µέρος της ασφαλιστικής σύµβασης, η Εταιρία παρέχει ασφαλιστική κάλυψη σε περίπτωση κατά την οποία ο Ασφαλιζόµενος εισαχθεί, παραµείνει και νοσηλευθεί σε Νοσοκοµείο ή Κλινική ως εσωτερικός ασθενής εξ αιτίας ατυχήµατος ή ασθένειας, που θα συµβεί εντός της ασφαλιστικής περιόδου ισχύος του παρόντος προσαρτήµατος. Η Εταιρία θα καταβάλλει το ποσοστό τοις εκατό (%) των αποδεδειγµένα πραγµατοποιηθέντων εξόδων περίθαλψης, βάσει των προσκοµιζοµένων αποδείξεων, µε ανώτατο όριο ετησίως το ασφαλιστικό ποσό του παρόντος προσαρτήµατος, όπως αυτό αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. ιευκρινίζεται ότι καλύπτονται και τα έξοδα που θα πραγµατοποιηθούν σε περίπτωση ηµερήσιας θεραπείας ή µικροεπέµβασης εντός νοσοκοµείου, χωρίς ο ασθενής να χρειάζεται να διανυκτερεύσει. ΑΡΘΡΟ 2 ο : ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ Το ποσό της αποζηµίωσης που θα καταβάλλει η Εταιρία σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλιζόµενου, από ατύχηµα ή ασθένεια, αφορά σε δαπάνες που θα πραγµατοποιηθούν για τις παρακάτω παροχές : 1. δωµάτιο και τροφή, για κάθε ηµέρα παραµονής σε Νοσοκοµείο ή Κλινική και µε ανώτατο όριο το ποσό κάλυψης που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου. 2. αµοιβές ιατρών, χειρουργών, αναισθησιολόγων ή άλλων ειδικοτήτων. 3. υπηρεσίες που έγιναν από το επιστηµονικό ή άλλο προσωπικό του Νοσοκοµείου ή της Κλινικής. 4. παροχή νοσηλευτικού υλικού µέσα στο Νοσοκοµείο. 5. υπηρεσίες από επαγγελµατία ιδιωτική νοσοκόµα (αποκλειστική), κατόπιν εκρίσεως του θεράποντος ιατρού και εφόσον υποβληθεί στην Εταιρία νόµιµο δελτίο παροχής υπηρεσιών. 6. φάρµακα που παρασχέθηκαν µε συνταγή των θεραπόντων ιατρών και χορηγούνται κατά την νοσηλεία. 7. διαγνωστικές, εργαστηριακές εξετάσεις, ακτινογραφίες, ηλεκτροκαρδιογραφήµατα κλπ. 8. έξοδα για ραδιοθεραπεία, θεραπεία µε ραδιοισότοπα ή ακτινοβολίες, φυσικοθεραπεία, κατά την διάρκεια της νοσηλείας του Ασφαλιζόµενου στο Νοσοκοµείο. 9. παροχή αίµατος, πλάσµατος αίµατος ή οξυγόνου. 10. γύψινους επιδέσµους, νάρθηκες και επιδέσµους, τεχνητά µέλη και ορθοπεδικές ζώνες, εφόσον αυτά κρίνονται απολύτως απαραίτητα και αφορούν άµεσα τη θεραπεία του Ασφαλιζόµενου, και έγινε η χρήση τους κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. ΑΡΘΡΟ 3 ο : ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ Εφόσον ο Ασφαλιζόµενος νοσηλευτεί σε Νοσοκοµείο ή Κλινική στο εξωτερικό η Εταιρία καταβάλλει ποσοστό τοις εκατό (%) των πραγµατοποιηθέντων αποδεδειγµένα εξόδων περίθαλψης, όπως αυτό αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, µε ανώτατο όριο το ασφαλιστικό ποσό του παρόντος προσαρτήµατος. Τα δικαιολογητικά καθώς και οι πρωτότυπες αποδείξεις Νοσοκοµειακών εξόδων θα πρέπει να είναι θεωρηµένα από το Ελληνικό Προξενείο και µεταφρασµένα στην Ελληνική γλώσσα. ΑΡΘΡΟ 4 ο : ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ-ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ Σε περίπτωση νοσηλείας ο Ασφαλιζόµενος ή οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο ενεργεί κατ εντολή και για λογαριασµό του, έχει την υποχρέωση να προσκοµίσει στην Εταιρία έγγραφη απαίτηση προς καταβολή του ασφαλίσµατος µαζί µε τα απαραίτητα δικαιολογητικά : Λεπτοµερή δήλωση ασθένειας, η οποία θα αποστέλλεται στην Εταιρία εντός 8 ηµερών το αργότερο από την έναρξη της νόσου. Αναγγελία εισαγωγής στο Νοσοκοµείο ή την Κλινική. Πιστοποιητικό του Νοσοκοµείου ή της Κλινικής για την αιτία και τις ηµέρες παραµονής του ασφαλιζόµενου ατόµου στο Νοσοκοµείο ή την Κλινική. Ιατρική γνωµάτευση και λεπτοµερές ιστορικό νοσηλείας. Εισιτήριο/Εξιτήριο του Νοσοκοµείου ή της Κλινικής που νοσηλεύθηκε. Πρωτότυπα αποδεικτικά δαπανών για οποιαδήποτε παροχή εντός Νοσοκοµείου. Σε περίπτωση που γίνει χρήση υπηρεσιών αποκλειστικής νοσοκόµου, οι αποδείξεις που εκδίδει θα πρέπει να είναι θεωρηµένες από την Εφορία και εγκεκριµένες από τον θεράποντα ιατρό. Τα έξοδα που απαιτούνται για την έκδοση των δικαιολογητικών αυτών επιβαρύνουν αυτόν που έχει αξίωση προς καταβολή ασφαλίσµατος. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα να ζητήσει οποιοδήποτε δικαιολογητικό κριθεί αναγκαίο κατά την έρευνα και ολοκλήρωση των στοιχείων και να ζητήσει εξέταση του Ασφαλιζόµενου από εντεταλµένο ιατρό. Ο Ασφαλιζόµενος υποχρεούται να ακολουθήσει τις ιατρικές θεραπείες, τις οποίες επιβάλλει ο εξετάζων ή ο θεράπων ιατρός µε σκοπό την αποθεραπεία του. Ενέργειες της Εταιρίας που αποβλέπουν στην εξακρίβωση των συνθηκών ή των συνεπειών του ατυχήµατος ή της ασθένειας, δεν µπορούν σε καµµία περίπτωση να θεωρηθούν αναγνώριση υποχρέωσης της για καταβολή του ασφαλίσµατος. ΑΡΘΡΟ 5 ο : ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΛΛΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕA ιευκρινίζεται ότι σε περίπτωση νοσηλείας κατά την οποία ο Ασφαλιζόµενος εισπράξει λόγω ασθένειας ή ατυχήµατος αποζηµίωση από το ηµόσιο ή άλλο φορέα κοινωνικής ασφάλισης ή ιδιωτικό φορέα, η Εταιρία θα καταβάλλει, εφόσον δικαιούται αποζηµίωσης, το εκατό τοις εκατό (100%) του υπολοίπου ποσού που πράγµατι δαπάνησε ο Ασφαλιζόµενος και µέχρι του ανώτατου ποσού όπως αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, µε την προυπόθεση ότι ο άλλος φορέας κατέβαλε τουλάχιστον το 20% των εξόδων νοσηλείας ή και µεγαλύτερο ποσό από το ποσοστό αυτό. Σε κάθε άλλη περίπτωση η Εταιρία καταβάλλει το ογδόντα τοις εκατό (80%) των εξόδων χωρίς να λαµβάνει υπ όψιν της το ποσό που κατέβαλε ο ασφαλιστικός φορέας. Η συνολική αποζηµίωση από κάποιο άλλο ασφαλιστικό φορέα και από την Εταιρία δεν µπορεί να υπερβαίνει το σύνολο των αποζηµιούµενων εξόδων νοσηλείας και το ανώτατο όριο
που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. Απαραίτητη προυπόθεση για αποζηµίωση είναι η υποβολή της πρωτότυπης βεβαίωσης του ασφαλιστικού φορέα που κατέβαλε µέρος των εξόδων. ΑΡΘΡΟ 6 ο : ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΕΙ ΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ Ε.Σ.Υ Σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλιζόµενου, λόγω ασθένειας ή ατυχήµατος, σε µία από τις αναβαθµισµένες ειδικές θέσεις (πολυτελείας, µονόκλινο, δίκλινο) νοσηλείας των Νοσοκοµείων των Υγειονοµικών Περιφερειών του Εθνικού Συστήµατος Υγείας (Ε.Σ.Υ.), η Εταιρία θα καταβάλλει ανεξαρτήτως χρήσης του Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης και εφόσον δικαιούται αποζηµίωσης, το εκατό τοις εκατό (100%) των πραγµατοποιηθέντων αποδεδειγµένων εξόδων περίθαλψης, µε ανώτατο όριο το ασφαλιστικό ποσό του παρόντος προσαρτήµατος. ΑΡΘΡΟ 7 ο : ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Επιπλέον και πέραν των εξαιρέσεων, οι οποίες αναγράφονται στους Γενικούς Όρους του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, εξαιρούνται µε το παρόν προσάρτηµα οι κάτωθι περιπτώσεις : 1. Οποιαδήποτε ασθένεια ή παθολογική κατάσταση που εκδηλώνεται τις πρώτες τριάντα (30) ηµέρες από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος ή επαναφοράς σε ισχύ του προσαρτήµατος. 2. Έξοδα χωρίς την σύσταση και έγκριση ιατρού. 3. Θεραπεία και εξετάσεις, όπου σύµφωνα µε την γνώµη των ιατρικών συµβούλων της Εταιρίας θα µπορούσαν να γίνουν ικανοποιητικά χωρίς να εισαχθεί στο νοσοκοµείο. 4. Οι χειρουργικές επεµβάσεις ή Laser, οι οποίες πραγµατοποιούνται από πλαστικούς ή αισθητικούς χειρουργούς, ή οδοντοιατρική θεραπεία µε χειρουργική επέµβαση, φατνία και ούλα (εκτός αν οι επεµβάσεις αυτές είναι απαραίτητες για την αποκατάσταση των συνεπειών ατυχήµατος το οποίο έγινε κατά τη διάρκεια ισχύος του παρόντος προσαρτήµατος), η νοσηλεία για γενικές εξετάσεις (check-up) όταν δεν προκύπτουν αντικειµενικές σαφείς ενδείξεις για βλάβη της υγείας. 5. Η κύηση και επιπλοκές αυτής, ο τοκετός ή αποβολή ή άµβλωση ή εξωσωµατική γονιµοποίηση, ο έλεγχος της ικανότητας για τεκνοποίηση ή θεραπεία αυτής. 6. Ασθένειες των γεννητικών οργάνων, κήλες (συµπεριλαµβανοµένης και της κήλης µεσοσπονδυλίου δίσκου), ασθροσκοπήσεις, αµυγδαλεκτοµή, σκωληκοειδεκτοµή, εκτοµή αδενοειδών εκβλαστήσεων, κατά τους πρώτους 6 µήνες έναρξης ισχύος του παρόντος προσαρτήµατος. 7. ιόρθωση και χειρουργική αποκατάσταση οφθαλµικών διαθλαστικών ανωµαλιών, στραβισµού, καταρράκτη και ακουστικής οξύτητας. 8. Συγγενείς ή εκ γενετής παθήσεις και επιπλοκές που προέρχονται από αυτές, καθώς επίσης χειρουργικές επεµβάσεις αποκατάστασης ανατοµικών δυσπλασιών, ευθειασµός ρινικού διαφράγµατος-κογχοτοµή, κιρσοί. 9. Θεραπεία αλλεργίας και παχυσαρκίας. ΑΡΘΡΟ 8 ο : ΙΑ ΟΧΙΚΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΕΣ ύο ή περισσότερες νοσηλείες σε Νοσοκοµείο, οι οποίες οφείλονται στην ίδια αιτία ή σε επιπλοκές αυτής, θα θεωρούνται από την Εταιρία σαν µία νοσηλεία, εκτός αν απέχουν µεταξύ τους περισσότερο από ενενήντα (90) ηµέρες. ΑΡΘΡΟ 9 ο : ΟΡΙΑ ΚΑΙ ΛΗΞΗ ΙΣΧΥΟΣ Η ασφάλιση ισχύει σε οποιαδήποτε χώρα του κόσµου και καλύπτει άτοµα από τριών (3) µηνών έως δεκαοκτώ (18) ετών ή είκοσι πέντε (25) ετών εάν σπουδάζουν. Παύει να ισχύει : 9.1 Αν δεν καταβληθούν τα ασφάλιστρα. 9.2 Με την συµπλήρωση του 18 ου έτους της ηλικίας του Ασφαλιζόµενου ή το 25 ο έτος της ηλικίας του εφόσον σπουδάζει. 9.3 Με την λήξη ισχύος του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. 9.4 Αν καταγγελθεί η ασφαλιστική σύµβαση από οποιοδήποτε από τα συµβαλλόµενα µέρη.
ΕΙ ΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ - ΠΡΟΣΑΡΤΗΜΑ 5 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Ή ΑΣΘΕΝΕΙΑ ΑΡΘΡΟ 1 ο : ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Σύµφωνα µε τις διατάξεις και προυποθέσεις των Γενικών Όρων του ασφαλιστηρίου συµβολαίου καθώς και των Όρων και ιατάξεων αυτού του προσαρτήµατος, το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο µέρος της ασφαλιστικής σύµβασης, η Εταιρία παρέχει ασφαλιστική κάλυψη σε περίπτωση κατά την οποία ο Ασφαλιζόµενος εισαχθεί, παραµείνει και νοσηλευθεί σε Νοσοκοµείο ή Κλινική ως εσωτερικός ασθενής και υποβληθεί σε χειρουργική επέµβαση, εξ αιτίας ατυχήµατος ή ασθένειας, που θα συµβεί εντός της ασφαλιστικής περιόδου ισχύος του παρόντος προσαρτήµατος. Η Εταιρία θα καταβάλλει στον Ασφαλιζόµενο το ποσοστό του ποσού του χειρουργικού επιδόµατος όπως αυτό αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, ανάλογα µε τον δείκτη σοβαρότητας, όπως αυτός αναφέρεται στον πίνακα Χειρουργικών Επεµβάσεων. Η ανωτέρω παροχή θα καταβάλλεται ανεξάρτητα και πέρα από κάθε άλλη καταβολή. ΑΡΘΡΟ 2 ο : ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Επιπλέον και πέραν των εξαιρέσεων, οι οποίες αναγράφονται στους Γενικούς Όρους του ασφαλιστηρίου συµβολαίου, εξαιρούνται µε το παρόν προσάρτηµα οι κάτωθι περιπτώσεις : 1. Οποιαδήποτε ασθένεια ή παθολογική κατάσταση που εκδηλώνεται τις πρώτες τριάντα (30) ηµέρες από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος ή επαναφοράς σε ισχύ του προσαρτήµατος. 2. Έξοδα χωρίς την σύσταση και έγκριση ιατρού. 3. Οι χειρουργικές επεµβάσεις ή Laser, οι οποίες πραγµατοποιούνται από πλαστικούς ή αισθητικούς χειρουργούς, ή οδοντοιατρική θεραπεία µε χειρουργική επέµβαση, φατνία και ούλα (εκτός αν οι επεµβάσεις αυτές είναι απαραίτητες για την αποκατάσταση των συνεπειών ατυχήµατος το οποίο έγινε κατά τη διάρκεια ισχύος του παρόντος προσαρτήµατος), η νοσηλεία για γενικές εξετάσεις (check-up) όταν δεν προκύπτουν αντικειµενικές σαφείς ενδείξεις για βλάβη της υγείας. 4. Η κύηση και επιπλοκές αυτής, ο τοκετός ή αποβολή ή άµβλωση ή εξωσωµατική γονιµοποίηση, ο έλεγχος της ικανότητας για τεκνοποίηση ή θεραπεία αυτής. 5. Ασθένειες των γεννητικών οργάνων, κήλες (συµπεριλαµβανοµένης και της κήλης µεσοσπονδυλίου δίσκου), ασθροσκοπήσεις, αµυγδαλεκτοµή, σκωληκοειδεκτοµή, εκτοµή αδενοειδών εκβλαστήσεων, κατά τους πρώτους 6 µήνες έναρξης ισχύος του παρόντος προσαρτήµατος. 6. ιόρθωση και χειρουργική αποκατάσταση οφθαλµικών διαθλαστικών ανωµαλιών, στραβισµού, καταρράκτη και ακουστικής οξύτητας. 7. Συγγενείς ή εκ γενετής παθήσεις και επιπλοκές που προέρχονται από αυτές, καθώς επίσης χειρουργικές επεµβάσεις αποκατάστασης ανατοµικών δυσπλασιών, ευθειασµός ρινικού διαφράγµατος-κογχοτοµή, κιρσοί. 8. Θεραπεία αλλεργίας και παχυσαρκίας. ΑΡΘΡΟ 3 ο : ΟΡΙΑ ΚΑΙ ΛΗΞΗ ΙΣΧΥΟΣ Η ασφάλιση ισχύει σε οποιαδήποτε χώρα του κόσµου και καλύπτει άτοµα από τριών (3) µηνών έως δεκαοκτώ (18) ετών ή είκοσι πέντε (25) ετών έαν σπουδάζουν. Παύει να ισχύει : 3.1 Αν δεν καταβληθούν τα ασφάλιστρα. 3.2 Με την συµπλήρωση του 18 ου έτους της ηλικίας του Ασφαλιζόµενου ή του 25 ου έτους της ηλικίας του εφόσον σπουδάζει. 3.3 Με την λήξη ισχύος του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. 3.4 Αν καταγγελθεί η ασφαλιστική σύµβαση από οποιοδήποτε από τα συµβαλλόµενα µέρη. ΑΡΘΡΟ 4 ο : ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ Στον Πίνακα που ακολουθεί, κατατάσσονται οι χειρουργικές επεµβάσεις ανάλογα µε τη σοβαρότητα τους. Σε περίπτωση που δύο ή περισσότερες χειρουργικές επεµβάσεις διενεργούνται ταυτόχρονα, θα καταβάλλεται από την Εταιρία το επίδοµα για εκείνη την χειρουργική επέµβαση, στην οποία αντιστοιχεί το µεγαλύτερο ποσοστό κάλυψης που αναφέρεται στον Πίνακα Ποσοστών Χειρουργικού Επιδόµατος. Σε περίπτωση που ο Ασφαλιζόµενος δικαιούται αποζηµίωση για χειρουργική επέµβαση που δεν αναφέρεται στον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων, η Εταιρία θα καταβάλλει ποσό ίσο µε αυτό που προβλέπεται για επέµβαση αντίστοιχης σοβαρότητας που περιλαµβάνεται στον προαναφερόµενο Πίνακα. ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Απολίνωση κιρσού φλέβας Ακρωτηριασµός δακτύλου (χεριού, ποδιού) Ακρωτηριασµός άκρου (ποδός, κνήµης, µηρού, χεριού, πήχεως, βραχίονος) Συρραφή αγγείου (αρτηρίας, φλέβας), κατόπιν τραύµατος Εγχείρηση κιρσών ενός σκέλους ή δύο σκελών Αρτηριακή εµβολεκτοµή θροµβεκτοµή Αφαίρεση αυχενικής πλευράς ιατοµή ή εκτοµή προσθίου σκαληνού µυός Οσφυική συµπαθεκτοµή Αορτο-λαγόνιος ή µηριαία παράκαµψη µε πλαστική αρτηριακή πρόθεση Καρωτιδική ενδαρτηρεκτοµή Υποκλείδιο φλεβική-αρτηριακή παράκαµψη µε φλέβα ή αρτηριακή πρόθεση Φλεβική θροµβεκτοµή (µάσχαλο-υποκλειδίου, λαγονοµηριαίας, κάτω κοίλης φλέβας) Αγγειοπλαστική ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ Αορτο-αµφω-µηριαία-ιγνυακή παράκαµψη Αορτο-νεφρική-αρτηριακή παράκαµψη Αορτο-σπλαχνική αρτηριακή παράκαµψη Αορτο-καρωτιδική ή αορτο-υποκλείδιο παράκαµψη Αρτηριοπλαστική νεφρικής αρτηρίας Εγχείρηση κοιλιακής αορτής Εγχείρηση καρδιάς µε εξωσωµατική ή µη
ΓΕΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Ονυχεκτοµή Αφαίρεση αθηρωµατώδους κύστης, µικρού λιπώµατος, ινώµατος, θηλώµατος, κλπ. ιατοµή βραχέος χαλινού Συρραφή τραύµατος Εκτεταµένα θλαστικά τραύµατα αντιµετωπισθέντα µε γενική νάρκωση Πλαστική κήλης (βουβωνοκήλη, µηροκήλη, οµφαλοκήλη, µετεγχειρητική κήλη κλπ.) Σκωληκοειδεκτοµή Παροχέτευση περιγεγραµµένου ενδοκοιλιακού αποστήµατος Χολοκυστοστοµία Εκτοµή περιεδρικού συριγγίου, ραγάδος Αιµορροιδεκτοµή Εκτοµή κύστης κόκκυγος Εκτοµή κονδυλωµάτων, θηλωµάτων, πολυπόδων Συστροφή όρχεως ορχεοπηξία Επιδιδυµιδεκτοµή Υδροκήλη Κιρσοκήλη Εκτοµή συγγενών κύστεων-συριγγίων τραχήλου Αφαίρεση υπογνάθιου σιελογόνου αδένος Τεταρτεκτοµή µαστού Ερευνητική λαπαροτοµία Κολοστοµία-νηστιδοστοµία-ειλεοστοµία Γαστρεκτοµή µερική Βαγοτοµή + αναστόµωση ή πυλωροπλαστική Εντεροαναστόµωση Μαστεκτοµή απλή ή ριζική Παρωτιδεκτοµή Ριζικός λεµφαδενικός καθαρισµός τραχήλου βουβώνων Θυρεοειδεκτοµή ολική ή υφολική Χολοκυστεκτοµή Εκτοµή λεπτού εντέρου Πλαστική διαφραγµατοκήλης Κολεκτοµή Εσωτερική ή εξωτερική παροχέτευση κύστης/παγκρέατος Σπληνεκτοµή Αφαίρεση εχινόκοκκου κύστης ήπατος ή κοιλίας ιακοιλιακή διόρθωση προπτώσεως ορθού Νεφρεκτοµή επινεφριδεκτοµή Απεµπλοκή ουρητήρων από οπισθοπεριτοναική ίνωση Ριζική εκτοµή ουροδόχου κύστης Ριζικός λεµφαδενικός καθαρισµός πυέλου Χολοκυστεκτοµή + χοληδοχοτοµή Χολοκυστεκτοµή + σφιγκτηροπλαστική ή χολοπεπτική αναστόµωση ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ Οισοφαγεκτοµή (µερική ή ολική) Ολική γαστρεκτοµή Παγκρεατεκτοµή (ολική µερική) Τυπική λοβεκτοµή ήπατος Ολική κολεκτοµή Κοιλιοπερινεική εκτοµή ορθού ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Αφαίρεση πολύποδα τραχήλου Κρυοπηξία και εξάχνωση τραχήλου-µαρσιποποίηση ή εξαίρεση Βαρθολινείου Αδένος Κωνοειδής εκτοµή τραχήλου Πρόσθια, οπίσθια κολπορραφή ιαγνωστική λαπαροσκόπηση-επεµβατική/ ιαγνωστική υστεροσκόπηση επεµβατική Τραχηλεκτοµή Απολίνωση σαλπίγγων ή εκτοµή Αφαίρεση/τεχθέντος ινοµυώµατος Εκτοµή αιδοίου (laser) Πλαστική σαλπίγγων (υδροσάλπιγγες) Αφαίρεση κύστης ωοθήκης ή ωοθηκεκτοµή Εκπυρήνηση ινοµυώµατος µήτρας Ολική υστερεκτοµή µε ή χωρίς τα εξαρτήµατα Ολική κολπική υστερεκτοµή Ευρεία ολική υστερεκτοµή ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ Ριζική εκτοµή αιδοίου µε βουβωνικό λεµφαδενικό καθαρισµό άµφω Ριζική υστερεκτοµή µε λεµφαδενικό καθαρισµό πυέλου ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ιασωλήνωση θώρακος Παροχέτευση Μεσοθωρακοσκόπηση µε ή χωρίς βιοψία Βρογχοσκόπηση και βιοψία Πλευροδεσία Τραχειοτοµή Ερευνητική θωρακοτοµή Σφηνεκτοµή πνεύµονος Πνευµοθώρακας µε θωρακοτοµή Σύγκλιση στέρνου Αφαίρεση όγκων µεσοθωρακείου µε στερνοτοµή Αφαίρεση εχινόκοκκου πνεύµονος Θωρακοσκοπική συµπαθεκτοµή Μυοτοµή οισοφάγου ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ Πνευµονεκτοµή Τραχειοπλαστικές επεµβάσεις Οισοφαγεκτοµή ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Κρανιοανάτρηση Υποσκληρίδιο αιµάτωµα Οσφυική πεταλεκτοµή, δισκεκτοµή Υποσκληρίδιο αιµάτωµα Τοποθέτηση βαλβίδας εγκεφάλου Αποσυµπίεση νεύρου µε κρανιοτοµία
Αυχενική Θωρακική δισκεκτοµή Αυχενική Θωρακική πεταλεκτοµή Κρανιοπλαστική µηνιγγοπλαστική Σπονδυλοδεσία Αφαίρεση ενδοεγκεφαλικού αιµατώµατος ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ιασφηνοειδής υποφυσεκτοµή/αδενοµεκτοµή Κρανιοτοµία Ογκοι νωτιαίου µυελού Ανευρύσµατα εγκεφάλου Ογκοι βάσεως κρανίου Ενδοµυελικοί όγκοι νωτιαίου µυελού ΟΡΘΟΠΕ ΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΛΥ Αφαίρεση όνυχος Τοποθέτηση σκελετικής έλξεως ιάνοιξη αιµατώµατος-αφαίρεση κύστεως Συρραφή µικρού µεγέθους τραύµατος χωρίς συµµετοχή νεύρων, τενόντων ή αγγείων Αφαίρεση γαγγλίου και µικρών επιπολής ευρισκοµένων όγκων και ξένων σωµάτων ιάνοιξη καρπιαίου σωλήνος ιάνοιξη ελύτρου τένοντος Κινητοποίηση αρθρώσεων υπό γενική αναισθησία Συρραφή µεµονωµένων εκτεινόντων τενόντων δακτύλων ιαδερµική τοποθέτηση βελόνων Kirschner ιαγνωστική αρθροσκόπηση Τοποθέτηση κρανιακής έλξης Hallo µε ή χωρίς κηδεµόνα Minerva ιαγνωστική αρθροσκόπηση Οστεοσύνθεση καταγµάτων αντιβραχίου, άκρας χειρός, σφυρών, άκρου ποδός, ωλεκράνου, αποσπαστικών καταγµάτων επικονδύλων Επεµβάσεις επί οστεοχονδρίτιδος Συρραφή ρήξεως µεµονωµένων συνδέσµων πλην χιαστών Αφαίρεση εν τω βάθει ξένου σώµατος εκ των άκρων Αφαίρεση υλικού ποδοκνηµικής Ακρωτηριασµοί άκρων στο ύψος άκρας χειρός ή άκρου ποδός Αφαίρεση υλικών πλην σύρµατος Kirschner ή µεµονωµένου κοχλίου Ανοικτή µηνισκεκτοµή Σύνδροµο συµπιέσεως νεύρων άνω και κάτω άκρων Πλαστική χιαστών συνδέσµων Χειρουργική αρθροσκοπική επέµβαση γόνατος ή ώµου Χειρουργική αντιµετώπιση εξαρθρήµατος ακρωµιοκλειδικής, στερνοκλειδικής Χειρουργική αντιµετώπιση καταγµάτων κνηµιαίων ή µηριαίων κονδύλων ή άλλων ενδοαρθρικών καταγµάτων αγκώνος τροχιλίας Αρθροδεσία καρπού ταρσού Αφαίρεση καλοήθων οστικών όγκων Χειρουργική αντιµετώπιση καθ έξιν εξαρθρήµατος του ώµου και της επιγονατίδος Αρθροδεσία µεσαίου µεγέθους αρθρώσεων π.χ. ποδοκνηµικής-υπογαστραλικών Χειρουργική αντιµετώπιση ψευδαρθρώσεως µεγάλων αυλοειδών οστών (µηριαίου, κνήµης, βραχιονίου) Αντιµετώπιση κατάγµατος-εξαρθρήµατος ισχίου Ολική αρθροπλαστική ισχίου-γόνατος Ενδαρθρικά κατάγµατα-αγκώνος-γόνατος-ποδοκνηµικής και υπερκονδύλια Μεταφορά αγγειουµένων µοσχευµάτων και εκτενών µισχών ή ελευθέρων µυικών κρηµνών ισκεκτοµή Επιµήκυνση οστών ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ Απεξάρθρωση ισχίου ή ώµου βασικών ιστών, αγγείων, νεύρων δια µικροχειρουργικής Χειρουργική αντιµετώπιση καταγµάτων σπονδυλικής στήλης, σπονδυλοδεσίες Αναθεώρηση ολικών αρθροπλαστικών µεγάλων αρθρώσεων Χειρουργική αντιµετώπιση καταγµάτων πυέλου, κοτύλης Επανασυγκόλληση άκρων (πάνω από το επίπεδο των δακτύλων) Χειρουργική αντιµετώπιση όγκων σπονδυλικής στήλης και κακοηθών όγκων µακρών οστών και λεκάνης Συρραφή βασικών ιστών, αγγείων, νεύρων δια µικροχειρουργικής και Οστεοσύνθεσης ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Απολίνωση και εκτοµή σπερµατικού πόρου Βιοψία όρχεως και προστάτη Κυστεοσκόπηση απλή ή µε λήψη βιοψίας ουροδόχου κύστεως Αφαίρεση όγκου στοµίου ουρήθρας Τοµή ουρητηρικού στοµίου Ουρηθροκυστεοσκόπηση Ορχεοκτοµή ετερόπλευρη και αµφοτερόπλευρη Ενδοσκοπική αφαίρεση λίθου ουρητήρα Ενδοσκοπική ουρηθροτοµία Ενδοσκοπική µηχανική ή δι υπερήχων λιθοτριψία λίθων ουροδόχου κύστεως Πλαστική στοµίου ουρήθρας Λιθοτριψία νεφρού ή ουρητήρων Υπερηβική κυστεοτοµία Ενδοσκοπική αφαίρεση µεγάλου όγκου κύστης ή πολλαπλών όγκων Ουρητηροστοµία Προστατεκτοµή Τραύµα και ρήξη ουρήθρας εξωπυελική Πλαστική ακράτειας ούρων σε γυναίκες Πλαστική συριγγίου και στενώµατος ουρήθρας Νεφρεκτοµή Αφαίρεση εκκολπώµατος ουροδόχου κύστεως Αφαίρεση κύστεως νεφρού Πυελοπλαστική Πυελική λεµφαδενεκτοµή Μερική κυστεκτοµή µε ή χωρίς επανεµφύτευση ουρητήρα Μετατραυµατική ρήξη κύστεως και ενδοπυελική ουρήθρα
ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ Ριζική κυστεκτοµή επί καρκίνου κύστεως µε πυελική λεµφαδενεκτοµή Ριζική αφαίρεση πέους µε λεµφαδενεκτοµή Ριζική νεφρεκτοµή ή επινεφριδεκτοµή επί καρκίνου Ριζική προστατεκτοµή επί καρκίνου προστάτου Ριζική ή οπισθοπεριτοναική λεµφαδενεκτοµή ετερόπλευρα ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Αδενοειδεκτοµή Αφαίρεση πολύποδος ωτός ιατοµή χαλινού γλώσσας Αφαίρεση αιµορραγικού πολύποδα ή άλλης εξεργασίας ρινικού διαφράγµατος Λύση συµφύσεων ρινικής κοιλότητας ιάνοιξη περιαµυγδαλικού αποστήµατος ιάνοιξη αποστήµατος ή αιµατώµατος διαφράγµατος Υποβλεννογόνιος καυτηριασµός ρινικών κόγχων Αφαίρεση ογκιδίου γλώσσας Μυριγγοτοµή Αµυγδαλεκτοµή Αφαίρεση όγκων εδάφους στόµατος Αφαίρεση όζου θυρεοειδούς Ανάταξη επιπλεγµένου κατάγµατος ρινός Κογχοτοµή Αφαίρεση εξοστόσεως ή οστεώµατος από τον έξω ακουστικό πόρο Πλαστική ρινικού διαφράγµατος (χειρουργική αποκατάσταση σκολίωσης ρινικού διαφράγµατος Αφαίρεση πολύποδα ή κοµβίου φωνητικών χορδών Τραχειοστοµία Ογκος παρωτίδος Ανάτρηση ιγµορείου και παραρινίων κόλπων Αφαίρεση ρινικών πολυπόδων Απολίνωση έξω καρωτίδος Ενδορινική ηθµοειδεκτοµή, απλή Αφαίρεση κύστης θυρεογλωσσικού πόρου Γλωσσεκτοµή Λαρυγγεκτοµή Αφαίρεση φαρυγγικού εκκολπώµατος Εκτοµή σταφυλής Ριζικός λεµφαδενικός καθαρισµός τραχήλου Απλή-ριζική µαστοειδεκτοµή Λαρυγγοπλαστική ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ Ολική γναθεκτοµή Ολική γναθεκτοµή µε εξόρυξη του οφθαλµού (χειρουργική commando) Ολική οισοφαγεκτοµή Αφαίρεση ακουστικού νευρινώµατος Ολική φαρυγγολαρυγγεκτοµή ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Συρραφή κερατοειδούς Αφαίρεση χαλάζιου Αφαίρεση πτερυγίου Τραύµα επιφανειακό βλεφάρων επιπεφυκότος Καταρράκτης Αφαίρεση κρυσταλλοειδούς φακού Γλαύκωµα Κογχοτοµή Βλεφαροπλαστική πτώση βλεφάρου Αφαίρεση ή αντικατάσταση ενδοφακού Αποκόλληση αµφιβληστροειδούς Τραύµα σκληρού κερατοειδούς-υαλώδους Εξόρυξη και πρόθεση Μεταµόσχευση κερατοειδούς ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΟΣΟΣΤΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΕΠΙ ΟΜΑΤΟΣ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΒΑΡΕΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 100% ΒΑΡΕΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 60% ΜΕΓΑΛΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 45% ΜΕΣΑΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 30% ΜΙΚΡΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 15%
ΕΙ ΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ - ΠΡΟΣΑΡΤΗΜΑ 6 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ή ΤΡΑΥΜΑΤΙΑ ΠΡΟ ΙΑΓΡΑΦΕΣ Με αυτή την ασφάλιση που αποτελεί αναπόσπαστο µέρος του ασφαλιστηρίου, η Εταιρία ή άλλη διαµεσολαβούσα εταιρία µε την οποία η ΑΤΛΑΝΤΙΚΗ ΕΝΩΣΗ ΑΕΓΑ έχει συνάψει ειδική σύµβαση, αναλαµβάνει το έργο της διακοµιδής (µεταφοράς και συνοδείας) ασθενών και τραυµατιών Ασφαλιζοµένων της σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού, µε συνοδεία ιατρού σε Νοσηλευτικό ίδρυµα της επιλογής τους, όπου µπορεί να παρασχεθεί η κατάλληλη ιατρική περίθαλψη. Ο χώρος παροχής των παραπάνω υπηρεσιών είναι αυτός των κρατών µελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης και ειδικότερα µέσα στην ελληνική επικράτεια και από τα ευρωπαϊκά εδάφη των λοιπών µελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης προς τον ελλαδικό χώρο. Τα χρησιµοποιούµενα για τις διακοµιδές µεταφορικά µέσα είναι ασθενοφόρα αυτοκίνητα, αεροπλάνα και ελικόπτερα. Η επιλογή του µέσου µεταφοράς γίνεται µε γνώµονα την ταχύτερη και ασφαλέστερη µεταφορά του ασθενούς, σε κατάλληλη και ικανή για την περίθαλψη του µεγάλη νοσηλευτική µονάδα µέσα στην ελληνική επικράτεια. Η επιλογή της παραπάνω νοσηλευτικής µονάδας ανήκει στον ίδιο τον ασθενή ή στους οικείους του, σε περίπτωση που αυτός βρίσκεται σε αδυναµία να εκφράσει την βούληση του. Η παρούσα ασφάλιση ισχύει εφ όσον ο Συµβαλλόµενος καταβάλλει στην Εταιρία το ασφάλιστρο που αναγράφεται στον πίνακα παροχών και ασφαλίστρων του ασφαλιστηρίου. ΑΡΘΡΟ 1 : ΟΡΙΣΜΟΙ Με αυτή τη Συµπληρωµατική Ασφάλιση, θεωρούνται : ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΑ ΠΡΟΣΩΠΑ : θεωρούνται κατά αποκλειστικότητα ο Ασφαλιζόµενος, ηλικίας µεγαλύτερης των τριών (3) µηνών και µικρότερη των δέκα οκτώ (18) ετών, ή των είκοσι πέντε (25) ετών εφόσον σπουδάζει. ΕΠΕΙΓΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ : η ξαφνική ή τυχαία βλάβη της υγείας του Ασφαλιζόµενου, εξ αιτίας σοβαρού ατυχήµατος ή σοβαρής ασθένειας η οποία αποδεδειγµένα απαιτεί νοσοκοµειακή περίθαλψη, τέτοια που δεν µπορεί να παρασχεθεί από την Υγειονοµική Μονάδα της περιοχής που βρίσκεται ο Ασφαλιζόµενος και πρέπει να µεταφερθεί σε κατάλληλο νοσοκοµείο ή κλινική γιατί τίθεται σε κίνδυνο η ζωή και η µακροχρόνια κατάσταση της υγείας του. ΑΡΘΡΟ 2 : ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ Η διακοµιδή θα γίνεται µε εναέριο µέσο µεταφοράς εφ όσον αυτό είναι εφικτό, δηλαδή εφ όσον είναι δυνατή η ασφαλής προσγείωση του αεροπλάνου ή του ελικοπτέρου στο σηµείο όπου βρίσκεται ο Ασφαλιζόµενος ασθενής ή τραυµατίας, και εφ όσον το κατά τόπον αεροδρόµιο ή ελικοδρόµιο είναι σε λειτουργία. Γενικά η τήρηση των όρων κανόνων και κανονισµών προσγείωσης και πτήσης, όπως καθορίζονται από την Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας, θα είναι προσδιοριστική της δυνατότητας παροχής υπηρεσιών διακοµιδής. Η Εταιρία ή άλλη διαµεσολαβούσα εταιρία, µε την οποία η ΑΤΛΑΝΤΙΚΗ ΕΝΩΣΗ ΑΕΓΑ έχει συνάψει ειδική σύµβαση, δεν φέρει καµµία ευθύνη σε περίπτωση απαγόρευσης πτήσεων ή αδυναµίας πρόσβασης στο χώρο όπου βρίσκεται ο Ασφαλιζόµενος, αν αυτό γίνεται κατόπιν εντολής της Υπηρεσίας Πολιτικής Αεροπορίας ή άλλης κρατικής αρχής. Η Εταιρία ή άλλη διαµεσολαβούσα εταιρία, µε την οποία η ΑΤΛΑΝΤΙΚΗ ΕΝΩΣΗ ΑΕΓΑ έχει συνάψει ειδική σύµβαση, είναι υποχρεωµένη να προβεί στη διακοµιδή αµέσως µόλις αρθούν τα εµπόδια από την απαγόρευση πτήσεων ή τη σχετική αδυναµία πρόσβασης. ΑΡΘΡΟ 3 : ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ Η αναγγελία του περιστατικού γίνεται εγγράφως είτε από τον ίδιο τον ασφαλισµένο, είτε από τον αγροτικό ιατρό, είτε από το Κέντρο Υγείας, είτε από το περιφερειακό Νοσοκοµείο που ήδη νοσηλεύεται ο Ασφαλιζόµενος. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται γραπτή έγκριση του ιατρού του Κέντρου Υγείας ή του Νοσοκοµείου στο οποίο αυτός νοσηλεύεται, η οποία βεβαιώνει ότι ο Ασφαλιζόµενος έχει ανάγκη επείγουσας µεταφοράς σε άλλο Νοσηλευτικό Ιδρυµα και ότι µπορεί να µεταφερθεί σχετικά ασφαλώς, διότι στο Νοσηλευτικό Ιδρυµα που βρίσκεται δεν υπάρχουν τα κατάλληλα µέσα ή προυποθέσεις για την αντιµετώπιση του περιστατικού. Η κλήση για την µεταφορά του Ασφαλιζόµενου θα γίνεται στα τηλέφωνα που αναγράφονται στην προσωπική του κάρτα. ΑΡΘΡΟ 4 : ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Με αυτή την Συµπληρωµατική Ασφάλιση δεν καλύπτονται : 1. Τα προξενούµενα και οφειλόµενα σε πόλεµο, συµµετοχή σε πολιτικές ταραχές, τροµοκρατικές ενέργειες, αγώνες ταχύτητας µε οποιοδήποτε µέσο, επικίνδυνα σπορ και οποιοδήποτε επικίνδυνο άθληµα στα πλαίσια επίσηµων ή ανεπίσηµων και ερασιτεχνικών συναντήσεων, σεισµό και µεγάλες καταστροφές από φυσικά αίτια. 2. Ο τοκετός και οι επιπλοκές κύησης. 3. Η απόπειρα αυτοκτονίας και οι ψυχιατρικές και διανοητικές παθήσεις. 4. Το AIDS και οι λοιµώδεις ασθένειες όπως επίσης η ασθένεια ή το ατύχηµα από χρήση ναρκωτικών ή µέθη. Οι παροχές υπηρεσιών διακοµιδής προς τους Ασφαλιζόµενους, δεν µπορούν να αντικατασταθούν µε καταβολή σε χρήµα. ΑΡΘΡΟ 5 : ΛΗΞΗ ΙΣΧΥΟΣ Η Ασφάλιση, λήγει : Σε περίπτωση που η Εταιρία µε απόφαση της προβεί σε διακοπή της λειτουργίας της Ασφάλισης αυτής, οπότε η κάλυψη θα πάψει να λειτουργεί για κάθε ένα ασφαλιζόµενο ξεχωριστά από την ηµεροµηνία της επόµενης δόσης του ασφαλιστηρίου. Αν δεν καταβληθούν τα ασφάλιστρα. Με την συµπλήρωση του 18 ου έτους της ηλικίας του Ασφαλιζόµενου ή του 25 ου έτους της ηλικίας του εφόσον σπουδάζει. Με την λήξη ισχύος του ασφαλιστηρίου συµβολαίου. Αν καταγγελθεί η ασφαλιστική σύµβαση από οποιοδήποτε από τα συµβαλλόµενα µέρη.