ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΓΧΥΣΗΣ ΒΟΤΟΥΛΙΝΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Βαρβαρούσης Δ, Πλούμης Α, Μπερής Α Μονάδα Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης «Σ. Νιάρχος», Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Εισαγωγή Έκτοπη οστεοποίηση (EO) ονομάζεται η δημιουργία πεταλιώδους οστού σε εξωσκελετικούς μαλακούς ιστούς. Μία από τις συχνότερες μορφές της είναι η περιγεγραμμένη ή νευρογενής οστεοποιός μυοσίτιδα, η οποία παρουσιάζεται σε έδαφος νευρολογικής βλάβης (ΑΕΕ, ΚΕΚ, σ. Gullain Barrè, κτλ). Εμφανίζεται κυρίως στην περιοχή του ισχίου, του γόνατος, του αγκώνα και του ώμου, ενώ προκαλεί διαφόρου βαθμού δυσκαμψία των αρθρώσεων ή και πλήρη αγκύλωσή τους. Η θεραπεία της EO που έχει ήδη εγκατασταθεί γίνεται μόνο με χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία αφαιρούνται οι οστικές μάζες που σχηματίστηκαν γύρω από την άρθρωση. Η παραπάνω χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μόνο μετά την ωρίμανση της οστεοποίησης και της διακοπής κάθε οστεοβλαστικής δραστηριότητας, λόγω του υψηλού κινδύνου υποτροπής. Έτσι, συνήθως χρονικά αναμένουμε περισσότερους από 6 μήνες μέχρι και ένα έτος για τη χειρουργική αποκατάστασή της. Δεδομένου του μεγάλου χρονικού διαστήματος αναμονής, καθώς και της μείωσης ή και της απώλειας στο εύρος κίνησης της συγκεκριμένης άρθρωσης, παρατηρούνται ρικνώσεις στα μαλακά μόρια γύρω από την άρθρωση, όπως είναι ο αρθρικός θύλακος, διάφοροι σύνδεσμοι και μύες. Στους ασθενείς με βλάβη του ΚΝΣ παρουσιάζονται επιπρόσθετα προβλήματα, λόγω της νευρολογικής τους εικόνας, όπως είναι η ύπαρξη σπαστικότητας ή πυραμιδικής συνδρομής. Μία μέθοδος αντιμετώπισης των παραπάνω νευρολογικών προβλημάτων αποτελεί και η ενδομυϊκή έγχυση βοτουλινικής τοξίνης. Η βοτουλινική τοξίνη τύπου Α (ΑΤ-Α) είναι νευροτοξίνη παραγόμενη από το κλωστιρίδιο της αλλαντίασης και χρησιμοποιείται θεραπευτικά εδώ και πολλά χρόνια, αρχικά για την αντιμετώπιση της δυστονίας και μετά της σπαστικότητας. Μετά την ενδομυϊκή έγχυσή της συνδέεται με χολινεργικές προσυναπτικές μεμβράνες στη νευρομυϊκή σύναψη και αναστέλλει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης, μπλοκάροντας έτσι τη νευροδιαβίβαση. Στόχοι Η συγκεκριμένη μελέτη παρατήρησης έχει ως σκοπό την αξιολόγηση της χρήσης της βοτουλινικής τοξίνης σε συνδυασμό με τη χειρουργική επέμβαση, για την αντιμετώπιση επιπλοκών (ΕΟ, ρικνώσεις) σε ασθενείς με βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος. Υλικά και Μέθοδοι Πρόκειται για μία μελέτη παρατήρησης, όπου αξιολογήθηκε η ενδομυϊκή χορήγηση βοτουλινικής τοξίνης σε 6 ασθενείς με βλάβη του ΚΝΣ και συνοδές επιπλοκές του μυοσκελετικού συστήματος, για τις οποίες απαιτήθηκε χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης. Συγκεκριμένα, αξιολογήθηκε η μείωση της σπαστικότητας μετά την έγχυση της τοξίνης σε διάστημα 2,4,8 και 12 εβδομάδων, καθώς και το εύρος κίνησης των προσβεβλημένων αρθρώσεων, πριν τη χειρουργική επέμβαση, διεγχειρητικά και 2 εβδομάδες μετά τη χορήγηση της τοξίνης. Για τη μέτρηση της σπαστικότητας χρησιμοποιήθηκε η τροποποιημένη κλίμακα Ashworth, ενώ η έγχυση της βοτουλινικής τοξίνης, σκεύασμα των 100 IU, πραγματοποιούνταν με ΗΜΓ βοήθεια.
Έγχυση βοτουλινικής τοξίνης με ΗΜΓ βοήθεια 2
Αποτελέσματα 3 Σε δύο ασθενείς η επιπλοκή οφειλόταν σε συνδυασμό σπαστικότητας και ΕΟ. Στους συγκεκριμένους ασθενείς έγινε επέμβαση εξαίρεσης της ΕΟ και μετά από δύο ημέρες έγινε έγχυση βοτουλινικής τοξίνης στις προσβεβλημένες μυϊκές ομάδες. Σε τρεις ασθενείς η επιπλοκή οφειλόταν σε ανάπτυξη ΕΟ και ρίκνωση των μυϊκών ομάδων πέριξ της άρθρωσης. Ομοίως εφαρμόστηκε η έγχυση βοτουλινικής τοξίνης 2 ημέρες μετά τη χειρουργική αποκατάσταση. Τέλος, σε μία ασθενή με έντονη σπαστικότητα και ιπποποδία έγινε έγχυση βοτουλινικής τοξίνης 20 ημέρες προ της χειρουργικής επέμβασης επιμήκυνσης του Αχιλλείου. Στο εύρος κίνησης των συγκεκριμένων αρθρώσεων, παρατηρήθηκε βελτίωση 5-30, με μ.ό. 18.33 ή 17.44% του εύρους κίνησης των συγκεκριμένων αρθρώσεων, σε σχέση με το εύρος κίνησης που παρουσίασαν οι ασθενείς άμεσα μετεγχειρητικά. Όσον αφορά στη μείωση της σπαστικότητας, σε όσους ασθενείς την παρουσίαζαν, παρατηρήθηκε μείωση κατά μ.ό. 1 βαθμό της τροποποιημένης κλίμακας Ashworth. Όλοι οι ασθενείς είχαν λειτουργικά άκρα με το τέλος του προγράμματος αποκατάστασης, ενώ δεν εμφανίστηκε καμία επιπλοκή κατά την έγχυση της βοτουλινικής τοξίνης. ΕΟ αγκώνα (προεγχειρητικά)
4 Μετεγχειρητική α/α Συμπεράσματα Η ενδομυϊκή έγχυση βοτουλινικής τοξίνης έχει ένδειξη για την αντιμετώπιση της σπαστικότητας μυϊκών ομάδων πέριξ προσβεβλημένων αρθρώσεων, όπου η αντιμετώπιση γίνεται χειρουργικά, τόσο προεγχειρητικά για την ευκολότερη διενέργεια της επέμβασης, όσο και μετεγχειρητικά, για την αποκατάσταση ορθοπαιδικών νευρολογικών ασθενών. Αναφορές Simpson, DM, Gracies, JM, Yablon, SA, et al. Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity: a placebo-controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:380.
5 Simpson, DM, Gracies, JM, Graham, HK, et al. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70:1691. Kim P, Wolfe VM, McKean J, Jobin C, Strauch RJ, Rosenwasser MP. Intraoperative injection of botulinum toxin-a for prevention of post-traumatic elbow stiffness. Quebec, American Canadian Orthopaedic Association, 2008. Stover, SL, Niemann, KM, Tulloss, JR. Experience with surgical resection of heterotopic bone in spinal cord injury patients. Clin Orthop Relat Res 1991; :71.