Μαρία Αναγνωστοπούλου Διευθύντρια Μικροβιολογικού Τμήματος ΓΝΑ Ο Ευαγγελισμός

Μαρία Αναγνωστοπούλου Διευθύντρια Μικροβιολογικού Τμήματος ΓΝΑ Ο Ευαγγελισμός

Οι ιογενείς λοιμώξεις είναι σημαντικά αίτια θνητότητας και θνησιμότητας σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς όπως Λήπτες συμπαγών οργάνων Λήπτες αιμοποιητικών κυττάρων HIV + ασθενείς Οι ασθενείς αυτοί είναι πιο ευάλωτοι στην εμφάνιση λοίμωξης και νόσου αναπτύσσουν επιμένουσες λοιμώξεις εμφανίζουν πολλαπλές λοιμώξεις εκδηλώνουν ασυνήθη συμπτώματα

Φάση I, <30 ημέρες Φάση II, 30-100 ημέρες Φάση III, >100 ημέρες Πηγή Ουδετεροπενία, βλεννογονίτιδα και οξεία GVHD Μειωμένη κυτταρική ανοσία και οξεία και χρόνια GVHD Μειωμένη κυτταρική και χυμική ανοσία και χρόνια GVHD Αναζωπύρωση HSV HHV-6 CMV + BK virus EBV PTLD VZV Μετάδοση από την κοινότητα Αναπνευστικοί ιοί

Αναζήτηση αντισωμάτων Υψηλός αριθμός ψευδώς αρνητικών Χρησιμοποιούνται: Προμεταμοσχευτικός έλεγχος δότη/λήπτη Έλεγχος ορομετατροπής στο τέλος της θεραπείας Πρόληψη μετάδοσης (HSV 2 σε HIV + ) Εμβολιασμός (VZV) Καλλιέργεια Κλασσική: χρονοβόρος Υψηλή ειδικότητα DEAFF (24-48 ώρες) Χαμηλή ευαισθησία Shell vial (72 ώρες) Εφαρμογή Μοριακών Τεχνικών

Πρωτοπαθής Δευτεροπαθής Μόσχευμα Παράγωγα αίματος Σεξουαλική Αναζωπύρωση Επαναλοίμωξη CMV + + + + + EBV +? + + + HSV + - + + - VZV Σπάνια - - + - HHV6 Σπάνια Σπάνια - + - HHV8 + + + + -

Πρώιμη νόσος: τους 3 πρώτους μήνες μετά τη μεταμόσχευση Όψιμη νόσος: Μετά τον 3 ο μήνα (+100) CMV σύνδρομο ή Σύνδρομο β- ερπητοϊών Πυρετός Πανκυτταροπενία Συστηματική νόσος Πνευμονία Γαστρεντερίτιδα Ηπατίτιδα Αμφιβληστροειδίτιδα Εγκεφαλίτιδα

CD 4 < 50 κύτταρα/μl Συχνότητα λοίμωξης: 30% (προ HAART) Κύριες κλινικές εκδηλώσεις Αμφιβληστροειδίτιδα (συχνότερη) Κολίτιδα (5-10%) Οισοφαγίτιδα (<5-10%) Πνευμονία (σπάνια) Νευρολογική νόσος (<2%) IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)

Χορήγηση αντιϊκής αγωγής αμέσως μετά τη μεταμόσχευση με βάση το ορολογικό προφίλ δότη/λήπτη Χαρακτηρίζεται από: Αυξημένη τοξικότητα Παρατεταμένη ουδετεροπενία Υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης όψιμης νόσου Εμφάνιση στελεχών αντοχής Καθυστέρηση στην αποκατάσταση της κυτταρικής ανοσίας

Βασίζεται στην ανίχνευση της αναζωπύρωσης του CMV με ταχεία διαγνωστική μέθοδο και στη χορήγηση αντιϊκής αγωγής για μικρό χρονικό διάστημα Πλεονεκτήματα Μείωση των παρενεργειών της προφυλακτικής θεραπείας (τοξικότητα) Μείωση του κόστους Μειονεκτήματα Ανάγκη ταχείας και αξιόπιστης εργαστηριακής μεθόδου Εβδομαδιαία παρακολούθηση των ασθενών Επιλογή του κατάλληλου δείγματος για την παρακολούθηση Αξιολόγηση του αποτελέσματος

Άμεση αναζήτηση της πρωτεΐνης pp65 στα λευκοκύτταρα του περιφερικού αίματος Ταχεία μέθοδος Μεγαλύτερη ευαισθησία από την καλλιέργεια Καλή συσχέτιση με την ποσοτική PCR Θετικοποιείται 7-14 ημέρες πριν την εμφάνιση νόσου Τα επίπεδα της μειώνονται με την χορήγηση αντιϊκής θεραπείας Επανεμφανίζεται σε υποτροπές Όμως Απαιτείται άμεση επεξεργασία του δείγματος Εξαρτάται από τον χειριστή και είναι υποκειμενική η ανάγνωσή της Μπορεί να θετικοποιηθεί ταυτόχρονα με την εμφάνιση νόσου, όταν ο ιϊκός πολλαπλασιασμός είναι ταχύς Είναι αρνητική σε νόσο τελικού οργάνου

Πεπτιδικά αντιγόνα προσομοιάζοντα με αντιγόνα του CMV Μέτρηση παραγόμενης γ-inf Παρακολούθηση επιπέδων κυτταρικής ανοσίας Προδιάθεση για CMV λοίμωξη Όχι διάγνωση ενεργού λοίμωξης.

Λοιμώδης μονοπυρήνωση Λέμφωμα Burkitt Ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα Νόσος Hodgkin Λέμφωμα Τ- ή και ΝΚ-κυττάρων Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς Πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ (κυρίως HIV + ) Λεμφοϋπερπλαστικές ανωμαλίες μετά τη μεταμόσχευση (PTLD)

Παθολογικός πολλαπλασιασμός Β-κυττάρων, καθοδηγούμενος από τον ιό Λέμφωμα Πολυκλωνικό Ολιγοκλωνικό ή μονοκλωνικό 1-10% σε λήπτες συμπαγών οργάνων 1% σε λήπτες αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων Πρώιμα (< 1 ο έτος) EBV (90%) Όψιμα (>1 ο έτος) Οφείλονται σε EBV HTLV-1 HHV-8 Helicobacter pylori Μοιάζουν με non-hodgkin λέμφωμα O EBV δεν απομονώνεται Θνητότητα 70%

Η παρακολούθηση του φορτίου του ιού στα λευκοκύτταρα επιτρέπει την πρώιμη διάγνωση των PTLD Το φορτίο θετικοποιείται περίπου 20-71 ημέρες πριν την εμφάνιση των PTLD Συνήθως το φορτίο είναι υψηλό: 10 6-10 9 αντίγραφα/ml Χαμηλή αρνητική προγνωστική αξία το φορτίο θετικοποιείται την ίδια χρονική στιγμή με την εμφάνιση του PTLD Το φορτίο παραμένει αρνητικό Η θετική προγνωστική αξία εξαρτάται από τον καθορισμό της τιμής του φορτίου που θεωρούμε cut-off για τον κίνδυνο εμφάνισης PTLD

Δεν υπάρχει απόλυτη τιμή φορτίου, η οποία να είναι ευαίσθητη και ειδική για την πρόγνωση των PTLD Υπάρχουν PTLD χαμηλού φορτίου, κυρίως σε οροθετικούς ασθενείς Τα EBV + θετικά κύτταρα των PTLD έχουν πολύ μικρό χρόνο διπλασιασμού έως και 10 4 αντίγραφα/ημέρα Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση PTLD προτείνεται η εβδομαδιαία παρακολούθηση του φορτίου και η αξιολόγηση της αύξησής του κατά 3-6 log

Πιο διεισδυτικές Επουλώνονται βραδύτερα (4-6 εβδομάδες) Εξελίσσονται σε διάχυτη νόσο Στοματοχειλική από HSV 1 (85%) Γεννητική ή περιγεννητική λοίμωξη από HSV 2 (10-15% σε άλλο-μακ) Συστηματική νόσος Οισοφαγίτιδα (διασπορά από τον οροφάρυγγα) Πνευμονία (εισρόφηση, διασπορά) Εντερίτιδα Κολίτιδα Εγκεφαλίτιδα (σπάνια) Διάχυτη νόσος (προσβολή πολλαπλών οργάνων)

Επίπτωση 95 % Λοίμωξη Ασυμπτωματική, με συχνές αναζωπυρώσεις Επιχείλιος έρπης με συχνές υποτροπές Ερπητική αμφιβληστροειδίτιδα Γεννητικός έρπης με σοβαρά έλκη που δεν επουλώνονται (CD 4 <100 κύτταρα/μl) Διάχυτη λοίμωξη σπάνια HSV 2 είναι παράγων κινδύνου μετάδοσης HIV λοίμωξης Επανενεργοποίηση HSV 2 αυξάνειτοφορτίοτουhiv

Διάχυτοερπητικόεξάνθημαμεαρχικήκατανομήδερμοτομίου και πιθανή σπλαγχική συμμετοχή (15-30%) Άτυπος γενικευμένος ζωστήρας χωρίς κατανομή δερμοτομίου και αυξημένο κίνδυνο σπλαγχικής συμμετοχής (15-20%) Σπλαγχνική νόσος χωρίς δερματικές αλλοιώσεις (σπάνια) Επιπλοκές Μεθερπητική νευραλγία (25%) Οξεία νέκρωση αμφιβληστροειδούς και τύφλωση, λόγω αιματογενούς διασποράς

Κίνδυνος εμφάνισης 15-25 φορές μεγαλύτερος απ ότι στο γενικό πληθυσμό Ανεξάρτητος από τον αριθμό των CD 4 Κλινικές εκδηλώσεις Συχνές υποτροπές Επιμένουσα λοίμωξη Προοδευτική νέκρωση αμφιβληστροειδούς (CD 4 <100 κύτταρα/μl) με ταχεία εξέλιξη και απώλεια όρασης

Το DNA στο πλάσμα ανιχνεύεται συνήθως ταυτόχρονα με την εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων 100 % ειδικότητα 100 % ΘΠΑ Η PCR είναι η μέθοδος επιλογής για το ΕΝΥ Ευαισθησία και ειδικότητα >95% Ψευδώς αρνητικά Τις πρώτες ημέρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων Μετά τη χορήγηση αγωγής Όταν παραχθούν αντισώματα ενδορραχιαία

Οι περισσότερες λοιμώξεις οφείλονται στον HHV-6B Εμπύρετο (με ή χωρίς δερματικό εξάνθημα) Καταστολή του μυελού των οστών Καθυστερημένη εγκατάσταση αιμοπεταλίων Λευκοπενία Οργανοειδικές (σπανιώτερες) Διάμεση πνευμονία Εγκεφαλίτιδα Ηπατίτιδα Έμμεσες επιδράσεις

Υψηλά φορτία στο πλάσμα πιθανόν να σχετίζονται με την εμφάνιση εγκεφαλίτιδας (>10 4 copies/ml) Διαχωρισμός CI HHV-6 Δότης: υψηλά φορτία σε πλάσμα και λευκά, τα οποία δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία Λήπτης: χαμηλά φορτία μετά τη μεταμόσχευση

Σάρκωμα Kaposi Επιδημικό ή σχετιζόμενο με AIDS Σχετιζόμενο με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Νόσος Castleman (MCD) Πρωτοπαθές διάχυτο λέμφωμα (PEL) Συχνότητα 20% προ HAART Ανεξάρτητο από τον αριθμό των CD 4 (πάντως υψηλότερη συχνότητα σε CD 4 <200 κύτταρα/μl)

Χρήσιμη όταν το σημείο της λοίμωξης δεν είναι προσπελάσιμο με βιοψία Προγνωστικός δείκτης για εμφάνιση σαρκώματος Kaposi Δεν υπάρχει πάντα ιαιμία, εκτός από τη νόσο Castleman

Λήπτες νεφρικού μοσχεύματος (10-60%) Διάμεση νεφρίτιδα 6-14 μήνες μετά τη μεταμόσχευση Απόρριψη μοσχεύματος σε ποσοστό 1-4% Στένωση ουρητήρος Αρκετούς μήνες μετά τη μεταμόσχευση Λήπτες αιμοποιητικών κυττάρων Αιμορραγική κυστίτιδα 50% τωνληπτώναποβάλλουντονιόαπόταούρα(τους 2 πρώτους μήνες) 10% εμφανίζει νόσο

Πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια Υψηλή θνητότητα Σπάνια επιπλοκή σε μεταμοσχευμένους ασθενείς Ταυτόχρονη αποβολή από τα ούρα σε BKV λοίμωξη HIV + ασθενείς 1-5% προ HAART Δεν υπάρχει οξεία νόσος, αλλά ασυμπτωματική χρόνια φορεία Υψηλότερη συχνότητα σε CD 4 < 200 κύτταρα/μl Φλεγμονώδες σύνδρομο ανοσιακής αποκατάστασης (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome, IRIS)

Κυτταρολογική εξέταση ούρων (παρουσία decoy cells ) Βιοψία νεφρού, εγκεφάλου Μέτρηση ιϊκού φορτίου με PCR BKV Ούρα Χαμηλή ΘΠΑ, λόγω ασυμπτωματικής αποβολής του ιού Μεταμόσχευση νεφρού <10 7 αντίγραφα/ml ΜΑΚ <10 4-10 5 αντίγραφα/ml Αξιολογούνται φορτία >10 8-10 10 αντίγραφα ή Αύξηση του φορτίου κατά 3 log Πλάσμα JCV Υψηλή αρνητική και θετική προγνωστική αξία ΕΝΥ: 70-90% ευαισθησία

Ανακαλύφθηκαν το 2007 (Allander T., Gaynor A.) KΙPyV: απομονώθηκε από δείγματα αναπνευστικού και κόπρανα WUPyV: απομονώθηκε από δείγματα αναπνευστικού Δεν αποβάλλονται από τα ούρα Mourez et.al (Ιανουάριος 2009) KIPyV συχνότητα 8% WUPyV συχνότητα 1%

Ιός Καλλιέργεια ΕΙΑ Ταχεία κ/α PCR RSV + + ++ +++ PIV1 PIV2 PIV3 PIV4 Χωρίς δεδομένα Χωρίς δεδομένα Χωρίς δεδομένα Χωρίς δεδομένα Χωρίς δεδομένα Χωρίς δεδομένα Χωρίς δεδομένα Χωρίς δεδομένα + +++ + +++ + +++ ++ +++ Influenza A + + ++ +++ Influenza B + + ++ +++ Michael Boeckh,BJH 2008

Λήπτες αιμοποιητικών κυττάρων Πνευμονία Martino et.al (2005) : 5,2 % σε άλλο-μακ Λήπτες πνεύμονος Οξεία απόρριψη Αποφρακτική βρογχιολίτιδα 3% σε αυτόλογη μεταμόσχευση

Μέθοδος επιλογής RT-PCR (Reverse Transcriptase PCR) Η λοίμωξη συνοδεύεται από υψηλά φορτία στο BAL (>10 6 αντίγραφα/ml) DFA >95% ευαισθησία 100% ειδικότητα

Ανακαλύφθηκε το 2005 (Allander et.al) Ανήκει στο γένος Bocavirus της οικογένειας των Parvoviridae Έχει παγκόσμια κατανομή Ανιχνεύεται σε: Ρινοφαρυγγικό έκπλυμα συνυπάρχει με άλλα παθογόνα (RSV, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus) Κόπρανα Λοίμωξη γαστρεντερικού Προϊόν απέκκρισης Αίμα Πιθανώς μεγάλη διάρκεια ιαιμίας μετά την λοίμωξη Τώρα αναπτύσσονται εμπορικά διαθέσιμα αντιδραστήρια για την ανίχνευσή του