ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΣΤΑ ΝΕΟΓΝΑ ΚΑΙ ΣΤΑ ΒΡΕΦΗ Γαλήνα Π. Επιμελήτρια Β Ακτινολογικού Τμήματος Γ.Ν.Παίδων «Αγία Σοφία»
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα αίτια της οξείας κοιλίας στα παιδιά ηλικία ποικίλλουν αναλόγως την Στα νεογνά : Πρόωρα Τελειόμηνα Νεκρωτική εντεροκολίτιδα ( ΝΕΚ) Απόφραξη εντέρου Παραλυτικός ειλεός λόγω σηψαιμίας Στα Βρέφη : Εγκολεασμός Περισφιγμένη βουβωνοκήλη Επιπλοκές εκκολπώματος Meckel Μalrotation with volvulus Οξεία σκωληκοειδίτιδα
Η απεικόνιση παίζει καθοριστικό ρόλο στην διάγνωση της οξείας κοιλίας στα νεογνά και βρέφη Πρώτος απεικονιστικός έλεγχος : η ύπτια α/α κοιλίας σε υποψία ελεύθερου αέρα ενδοπεριτοναικά συμπληρώνεται με λήψη οριζόντιας δέσμης. Α/α θώρακος για αποκλεισμό εξωκοιλιακών αιτιών όπως πνευμονία Υπερηχογραφικός έλεγχος
Νεογνά Νεκρωτική Εντεροκολίτιδα ( ΝΕΚ) ΝΕΚ : πολυπαραγοντική παθολογική οντότητα Βλάβη του βλεννογόνου λόγω λοίμωξης, ενδοαυλικού περιεχομένου, ανωριμότητας του ανοσοποιητικού Απελευθέρωση αγγειοσυσπαστικών ουσιών και παραγόντων φλεγμονής Απώλεια της συνοχής του βλεννογόνου που επιτρέπει τη διέλευση τοξινών στο τοίχωμα του εντέρου και στη συνέχεια στη συστηματική κυκλοφορία με αποτέλεσμα γενικευμένη φλεγμονή και σηψαιμία στις σοβαρές μορφές ΝΕΚ.
Νεογνά Νεκρωτική Εντεροκολίτιδα ( ΝΕΚ) Όσο πιο πρόωρο το νεογνό τόσο πιο συχνή η ΝΕΚ 10% των περιπτώσεων ΝΕΚ αφορά και τελειόμηνα νεογνά Κλινική εικόνα : έμετοι,άρνηση λήψη τροφής διάρροια,αίμα στα κόπρανα,διάταση κοιλίας, λήθαργος
ΝΕΚ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Α/Α κοιλίας σε ύπτια θέση : η εξέταση εκλογής σε υποψία ΝΕΚ Σε υποψία διάτρησης εντέρου λήψη με οριζόντια δέσμη κυρίως μετά τις πρώτες 48 ώρες. Απεικονιστικά ευρήματα: κατανομή αέρα ενδοαυλικά αέρα στο τοίχωμα του εντέρου αέρα στην πυλαία φλέβα αέρα στην περιτοναική κοιλότητα
ΝΕΚ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Παρουσία υγρού στην περιτοναική κοιλότητα Ελεύθερο ή εγκυστωμένο ; Απόστημα Απεικόνιση τοιχώματος και περισταλτισμού εντερικών ελίκων, αιμάτωσης τοιχώματος με το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα. Αέρα ενδοτοιχωματικά ή ελεύθερο ενδοπεριτοναικά Αέρα στην πυλαία φλέβα
ΝΕΟΓΝΑ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΕΝΤΕΡΟΥ Η απόφραξη του λεπτού και παχέος εντέρου στα νεογνά οφείλεται πιο συχνά σε μορφολογικές διαταραχές Σπανιότερα οφείλεται σε λειτουργικές διαταραχές ή στην παθολογική σύσταση του μηκωνίου Κλινική εικόνα απόφραξης : χολώδεις έμετοι,καθυστέρηση ή απουσία αποβολής μηκωνίου, διάταση κοιλίας Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η διάγνωση γίνεται με την απεικόνιση : α/α κοιλίας διάβαση με σκιαγραφική ουσία και /ή υποκλυσμός υπερηχογράφημα κοιλίας Σημαντικός ο προγεννητικός έλεγχος με υπερηχογράφημα και MRI
Υψηλές αποφράξεις Ενδοαυλική απόφραξη αυλού δωδεκαδακτύλου (ατρησία, στένωση,διάφραγμα) Επιπλοκές λόγω ατελούς στροφής εντέρου (ταινίες του Ladd,συστροφή ) Χαμηλές αποφράξεις Ατρησία λεπτού εντέρου και σπανιότερα ατρησία του κόλου Ειλεός εκ μηκωνίου Διαταραχές στην κινητικότητα του τοιχώματος του εντέρου νόσος του Hirschsprung Καλοήθης λειτουργικού τύπου αποφράξεις βύσμα μηκωνίου, αριστερό μικρόκολο,ειλεός λόγω προωρότητας Ορθοπρωκτικές ανωμαλίες
Αίτια: Ατρησία Στένωση Διάφραγμα Υψηλή απόφραξη Ενδοαυλική απόφραξη δωδεκαδακτύλου Εντοπίζεται αποκλειστικά στη 2η μοίρα και σε ποσοστό 80% χαμηλότερα του φύματος του Vater. Συχνά διαγιγνώσκεται προγεννητικά
α/α κοιλίας Ενδοαυλική απόφραξη δωδεκαδακτύλου
Υψηλή Απόφραξη Απόφραξη λόγω συστροφής του εντέρου Απόφραξη λόγω συστροφής του εντέρου επί εδάφους πλήρους ή ατελούς στροφής( malrotation) ή/και καθήλωσης (malfixation) γύρω από την άνω μεσεντέρια αρτηρία. «κάθε νεογνό με χολώδεις εμέτους πρέπει να θεωρείται ότι πάσχει από συστροφή του εντέρου επί εδάφους ατελούς στροφής ( malrotation with volvulus) μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου».
Απόφραξη λόγω συστροφής του εντέρου α/α κοιλίας Στο 50% των περιπτώσεων απεικονίζεται διάταση του δωδεκαδακτύλου με ελάχιστο αερισμό του περιφερικού εντέρου Μπορεί να είναι φυσιολογική
Απόφραξη λόγω συστροφής του εντέρου Διάβαση ανώτερου πεπτικού Το περιφερικό τμήμα του δωδεκαδακτύλου και το εγγύς της νήστιδος απεικονίζονται δίκην «τιρμπουσόν» με κατιούσα πορεία και στενωμένο αυλό στη μέση κοιλιακή χώρα Για τους περισσότερους συγγραφείς είναι η εξέταση εκλογής (Geoffrray 1984, Strouse 2004)
Απόφραξη λόγω συστροφής του εντέρου Διάβαση ανώτερου πεπτικού Στη πλήρη απόφραξη απότομη διακοπή του εντερικού αυλού ή σημείο δίκην ράμφους. η ατρησία του δωδεκαδακτύλου δεν δύναται να αποκλεισθεί.
Απόφραξη λόγω συστροφής του εντέρου Υπερηχογραφική απεικόνιση Ανατομική σχέση των άνω μεσεντέριων αγγείων Η μη φυσιολογική ανατομική σχέση των άνω μεσεντέριων αγγείων είναι ισχυρή ένδειξη ατελούς στροφής. ( Dufour et all: Pediatric Radiology, 1992 ) ( Couture et all : GI Tract Sonography in Fetuses and Children,2008 )
Απόφραξη λόγω συστροφής του εντέρου Υπερηχογραφική απεικόνιση Προαορτική κυκλοτερής μάζα που αποτελείται κεντρικά από την άνω μεσεντέρια αρτηρία και περιβάλλεται από τη διογκωμένη άνω μεσεντέρια φλέβα Whirlpool sign
Απόφραξη λόγω συστροφής του εντέρου Υπερηχογραφική απεικόνιση Μελέτη με Doppler : αριθμός περιστροφών, σπειροειδή πορεία κλάδων ΑΜΑ και ανάδειξη αιμοδυναμικών διαταραχών της.
Απόφραξη λόγω συστροφής του εντέρου Υπερηχογραφική απεικόνιση Μελέτη με Doppler : αριθμός περιστροφών, σπειροειδή πορεία κλάδων ΑΜΑ και ανάδειξη αιμοδυναμικών διαταραχών της.
Χαμηλή απόφραξη Ατρησία λεπτού εντέρου και ειλεός εκ μηκωνίου Η ατρησία είναι το πιο συχνό αίτιο συγγενούς απόφραξης του λεπτού εντέρου (95% ατρησίες, 5% στενώσεις) Αποτέλεσμα ισχαιμικής βλάβης στην περιοχή της άνω μεσεντέριας αρτηρίας μετά τη 12 η εβδομάδα ενδομήτριας ζωής. Εντοπίζεται πιο συχνά είτε στην εγγύς νήστιδα ή στο περιφερικό ειλεό Ο ειλεός εκ μηκωνίου δημιουργείται σχεδόν πάντα επί εδάφους κυστικής ίνωσης Η διαταραχή στη σύσταση του μηκωνίου προϋπάρχει στην ενδομήτρια ζωή και μπορεί να προκαλέσει ενδομήτρια εντερική απόφραξη.
α/α κοιλίας Ατρησία: Ατρησία λεπτού εντέρου και ειλεός εκ μηκωνίου διατεταμένες εντερικές έλικες με υδραερικά επίπεδα κεντρικότερα της απόφραξης και απουσία αέρα περιφερικά. Ο αριθμός των διατεταμένων ελίκων αυξάνεται όσο περιφερικότερα εντοπίζεται η απόφραξη.
α/α κοιλίας Ατρησία λεπτού εντέρου και ειλεός εκ μηκωνίου Ειλεός εκ μηκωνίου: πιο συχνά ευρήματα χαμηλής απόφραξης Σπανιότερα : η απεικόνιση θολής υάλου ή φυσσαλίδων σαπουνιού στο δεξιό λαγόνιο βόθρο.
Ατρησία λεπτού εντέρου και ειλεός εκ μηκωνίου Υποκλυσμός Συνήθως ο υποκλυσμός επιτρέπει τη διαφοροδιάγνωση Μικρόκολο απεικονίζεται και στις δύο παθήσεις Στην ειλεϊκή ατρησία,το κόλο σκιαγραφείται γρήγορα και παλινδρομεί εύκολα στον τελικό ειλεό Αντιθέτως στον ειλεό εκ μηκωνίου το κόλο σκιαγραφείται αργά και δύσκολα Σφαιρίδια μηκωνίου απεικονίζονται αργότερα ενσφηνωμένα στον τελικό ειλεό Ωστόσο οι περιφερικές έλικες του λεπτού μπορεί να μη σκιαγραφηθούν ή να συμβεί ρήξη. ( Kao et all :Pediatric Radiology 1995 )
Ατρησία λεπτού εντέρου και ειλεός εκ μηκωνίου Υπερηχογραφικά ευρήματα ατρησίας λεπτού εντέρου Εγγύς της απόφραξης διατεταμένες έλικες λεπτού εντέρου με περιεχόμενο,με λεπτό τοίχωμα και με αυξημένο περισταλτισμό Διαφορά στο μέγεθος των ελίκων προ και μετά την απόφραξη χαρακτηριστικό μη λειτουργικής απόφραξης Μικρόκολο ( Couture et all : GI Tract Sonography in Fetuses and Children,2008)
Ατρησία λεπτού εντέρου και ειλεός εκ μηκωνίου Υπερηχογραφικά ευρήματα στον ειλεό εκ μηκωνίου Το αφυδατωμένο μηκώνιο προσκολλάται στο εντερικό τοίχωμα στρώματα μηκωνίου στο βλεννογόνο κυκλοτερής συμμετρική ή ασύμμετρη ψευδοπάχυνση του εντερικού τοιχώματος
Ατρησία λεπτού εντέρου και ειλεός εκ μηκωνίου Υπερηχογραφικά ευρήματα στον ειλεό εκ μηκωνίου Ηχογενείς φυσαλίδες αέρος εγκλωβισμένες στο μηκώνιο, το οποίο προσκολλάται στο τοίχωμα Εικόνα μικρόκολου ( Couture et all: GI Tract Sonography in Fetuses and Children, 2008 )
Χαμηλή απόφραξη Διαταραχές παχέος εντέρου Νόσος του Hirschsprung ή συγγενές μεγάκολο Τελειόμηνα νεογνά Καθυστέρηση ή απουσία αποβολής μηκωνίου με διάταση της κοιλίας
Διαταραχές παχέος εντέρου Νόσος του Hirschsprung ή συγγενές μεγάκολο α/α κοιλίας: διάχυτα διατεταμένες εντερικές έλικες ( λεπτού και παχέος ),μερικές φορές με υδραερικά επίπεδα και χαρακτηριστική απουσία αέρα από το ορθό Υποκλυσμός με υδατοδιαλυτή σκιαγραφική ουσία: Ζώνη μετάπτωσης :ομαλή με κωνοειδές σχήμα Μικρό ορθό που εκπτύσσεται ελάχιστα Εντομές στο βλεννογόνο του αγαγγλιονικού τμήματος
Νόσος του Hirschsprung ή συγγενές μεγάκολο
OΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΣΤΑ ΒΡΕΦΗ Εγκολεασμός Ο εγκολεασμός αποτελεί την πιο συχνή αιτία οξείας κοιλίας στα βρέφη Τμήμα εντέρου ( εγκολεάζουσα έλικα ) προσπίπτει στο παρακείμενο περιφερικότερο έντερο ( εγκολεαζόμενη έλικα )
Οι πιο συχνοί τύποι εγκολεσμού είναι ο ειλεοκολικός( 90%) και ο ειλεοειλεοκολικός (10%) Ηλικία εμφάνισης 3 μήνες με 3 έτη με peak συχνότητας στους 9 με 12 μήνες 95% του ειλεοκολικού εγκολεασμού είναι ιδιοπαθής Οδηγό σημείο ( leading point ) πιο συχνά σε ηλικίες < 3 μηνών ή > των 3 ετών. Η απόφυση Meckel αποτελεί το πιο συχνό οδηγό σημείο. Κύστη εντερικού διπλασιασμού Λέμφωμα Burkitt Πολύποδας
Το υπερηχογράφημα αποτελεί την εξέταση εκλογής με ακρίβεια σχεδόν 100% ακόμη και αν πραγματοποιηθεί από μη έμπειρο ακτινολόγο Η εξέταση πραγματοποιείται με γραμμικό υψίσυχνο πομποδέκτη.
( Couture et all: GI Tract Sonography in Fetuses and Children, 2008 )
Μέθοδοι ανάταξης εγκολεασμού Βαριούχος υποκλυσμός Ανάταξη με αέρα ακτινοσκοπικά Υδροστατική ανάταξη υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση Ανάταξη με αέρα υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση Υπερηχογραφικά κριτήρια αντένδειξης για ανάταξη του εγκολεασμού Τύπος εγκολεσμού : ο ειλεοειλεοκολικός πολύ μικρό ποσοστό επιτυχούς ανάταξης το πάχος της εγκολεαζόμενης έλικας :> 8 ή 10 χιλ. απουσία αιμάτωσης ιδίως στην κορυφή του εγκολεασμού Μεγάλοι μεσεντέριοι λεμφαδένες εγκλωβισμένοι εντός του εγκολεασμού Παρουσία μεγάλης ποσότητας εγκλωβισμένου υγρού εντός του εγκολεασμού Απόφραξη λεπτού εντέρου.
Περισφιγμένη βουβωνοκήλη Μπορεί να εκδηλωθεί ως οξεία κοιλία στα βρέφη. Προκαλεί ισχαιμία του εντέρου και πιθανή του όρχεος Μετά από χειρουργική επέμβαση περισφιγμένης βουβωνοκήλης το ποσοστό ατροφίας όρχεος είναι υψηλό (19%) Υπερηχογραφικός έλεγχος βουβωνικής περιοχής και οσχέου με υψίσυχνο γραμμικό πομποδέκτη. Περιεχόμενο κηλικού σάκου συνήθως εντερικές έλικες ή επίπλουν Στα κορίτσια : συνήθως ωοθήκη στο κανάλι του Nuck ( 15% -25% )
( Couture et all: GI Tract Sonography in Fetuses and Children, 2008 )
Μεκέλειος Απόφυση ( Couture et all: GI Tract Sonography in Fetuses and Children, 2008 )
Η μεκέλειος απόφυση πάντα εντοπίζεται στο αντιμεσεντερικό χείλος του ειλεού,50 εκ. από την ειλεοτυφλική βαλβίδα 4% συμπτωματική 60% πριν την ηλικία του 1 έτους Εγκολεασμός απόφραξη εντέρου Εκκολπωματίτιδα Ρήξη περιτονίτιδα Αιμορραγία ορθού
Couture et all: GI Tract Sonography in Fetuses and Children, 2008 )
Μalrotation with volvulus Οξεία σκωληκοειδίτιδα Ασθενείς σε πολύ μικρή ηλικία συχνά προσέρχονται με άτυπη κλινική εικόνα και με λανθάνουσα συμπτωματολογία Συχνή η ρήξη της Σ.Α. λόγω καθυστερημένης διάγνωσης.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η απεικόνιση έχει πρωταρχικό ρόλο στην διάγνωση των περισσότερων διαταραχών που προκαλούν οξεία κοιλία στα νεογνά και βρέφη και στη διάκριση τους σε χειρουργικά αίτια και μη. Το υπερηχογράφημα με τα γνωστά του πλεονεκτήματα (γρήγορη εξέταση, απουσία ακτινοβολίας ) μπορεί να αποτελέσει τη μέθοδο εκλογής αντικαθιστώντας τις κλασσικές μεθόδους στη διερεύνηση αρκετών διαταραχών.
Σας ευχαριστώ