Β. Μανιάτης Δρ. Ακτινολογίας Δντης Ιατρικών Απεικονίσεων ΙΑΣΩ General

Transcript

1 Β. Μανιάτης Δρ. Ακτινολογίας Δντης Ιατρικών Απεικονίσεων ΙΑΣΩ General

2 Καθ. Ν. Γκουρτσογιάννης Ν. Παπανικολάου, Φυσικός

3 Διότι η διάγνωση παθήσεων του λεπτού εντέρου είναι συχνά δύσκολη κλινικά-ενδοσκοπικά Η απεικονιστική διάγνωση έχει περιθώρια βελτίωσης Δεν χρησιμοποιεί βλαπτική ακτινοβολία άρα έλεγχος και παρακολούθηση (νεαρών) ασθενών και εγκύων Κρίσιμες διαγνωστικές πληροφορίες στη νόσο Crohn (απεικονιστική μέθοδος εκλογής?)

4 Φτηνό Δίχως ανεπιθύμητες αντιδράσεις Να μην προκαλεί artifacts Μη εύκολα απορροφήσιμο από τον βλεννογόνο Ομοιογενής σκιαγράφηση του αυλού Διάκριση αυλού τοιχώματος εντέρου Διάταση αυλού απαραίτητη

5 Δυσφορία από την λήψη σκιαγραφικού (Εντερογραφία) και την τοποθέτηση του καθετήρα (Εντερόκλυση) αντιμετωπίζονται με καλή πληροφόρηση, αναισθησία, ήπια αγχολυτικά, έμπειρο ιατρό Όχι έλεγχος διάτασης (Εντερογραφία) Ιοντίζουσα ακτινοβολία για τοποθέτηση καθετήρα (Εντερόκλυση) Πιθανή ήπια διάρροια μετά την εξέταση

6 TRUE FISP 3D FLASH

7 Νηστικός από το βράδι Χορήγηση από του στόματος lt (σε παιδιά 0.3-1lt) δτος ύδατος PEG (Clean Prep). 1 φακελάκι Clean Prep σε 1 lt νερού Ένα ποτήρι κάθε λεπτά Buscopan iv (ΟΧΙ σε αρρυθμία, γλαύκωμα, υπερτροφία προστάτη) Αν προτιμηθεί Glugagon δίνεται αμέσως πριν το σκιαγραφικό Συνολικός χρόνος εξέτασης : λεπτά

8

9 Φιλική προς τον ασθενή Φθηνότερη Ταχύτερη Αποφυγή ακτινοβολίας Υστερεί διαγνωστικά Όχι ομοιογενής διάταση του λεπτού εντέρου Καλύτερα αποτελέσματα όταν υπάρχει στένωση

10 Νηστικός από το προηγούμενο βράδυ Τοποθέτηση ρινονηστιδικού καθετήρα υπό ακτινοσκόπηση Μεταφορά στον Μαγνητικό Τομογράφο, χορήγηση ml (PEG)- υδατικού δτος με ρυθμό mL/min Απεικονιστική παρακολούθηση SSTSE για έλεγχο πιθανής παλινδρόμησης Cine true FISP Όταν το σκιαγραφικό φτάσει στην ειλεοτυφλική βαλβίδα ξεκινάμε την εξέταση Συνολικός χρόνος εξέτασης : λεπτά

11 Καλύτερη ανάδειξη επιφανειακών βλαβών Καλύτερα αποτελέσματα για βλάβες στη νήστιδα Καλύτερη αναγνωσιμότητα Υψηλότερη ειδικότητα (καλύτερος αρνητικός προγνωστικός δείκτης ) Βελτίωση διαγνωστικής βεβαιότητας και ελάττωση εξάρτησης από τον διαγνώστη

12 Αν υπάρχει στομία...ύπτια Πρηνής θέση : μικρότερος χρόνος εξέτασης σε στεφανιαίο επίπεδο, καλύτερη διάταση εντέρου Πρηνής = ύπτια θέση για ανάδειξη βλαβών και χαρακτηρισμό παθολογίας εντερικού τοιχώματος (AJR, 2008)

13

14

15 Εικόνες υψηλής ευκρίνειας Ανεπηρέαστες από κίνηση Υπερτερεί στον έλεγχο μεσεντερίου και στον διαχωρισμό εντέρου - μεσεντερίου Artifacts από αέρα Artifacts black boundaries

16 Εικόνες υψηλής ευκρίνειας Βέλτιστη αντίθεση αυλού τοιχώματος Ευαίσθητη στην κίνηση υγρών (flow artifacts) Όχι πληροφορίες από πέριξ ιστούς

17 Υψηλή χωρική ανάλυση Βέλτιστη απεικόνιση εντερικού τοιχώματος Χαρακτηρισμός βλαβών με βάση την πρόσληψη σκιαγραφικού Πολυεπίπεδη απεικόνιση Ευαίσθητη στην κίνηση Όχι πληροφορίες για πέριξ ιστούς

18 Νόσος Crohn: η ΜΤ καθίσταται η πρώτη απεικονιστική μέθοδος στη διάγνωση και παρακολούθηση Ειλεός Αδιευκρίνηστη αιμορραγία πεπτικού Όγκοι λεπτού εντέρου Οξεία κοιλία νέοι, έγκυες

19 Η Αξονική ή Μαγνητική Εντερογραφία ή Εντερόκλυση συστήνονται ως οι βασικές μέθοδοι ελέγχου του λεπτού εντέρου λόγω της υψηλής διαγνωστικής τους ακρίβειας European Crohn s and Colitis Organisation (ECCO), 2010

20 Βελτίωσε την πεποίθηση των κλινικών για παρουσία ή απουσία νόσου λεπτού εντέρου και τροποποίησε την θεραπευτική στρατηγική σε 61% των ασθενών. Clinical Radiology, 2011

21 Έκταση νόσου Ενεργότητα ή χρονιότητα Διάτρηση - Εξωτοιχωματική επέκταση Τύπος νόσου: ενεργός φλεγμονή, ινοστενωτική, συριγγώδης Τύπος στενώσεων επιλογή θεραπείας Ανταπόκριση σε θεραπεία

22 Μέτρια πάχυνση τοιχώματος Έντονη ενίσχυση Στιβαδωτή ενίσχυση Τοιχωματικό οίδημα Μεσεντέριος υπεραιμία και λεμφαδενοπάθεια Φλέγμων, απόστημα Συρίγγια Ινολιπώδης υπερπλασία σε ορισμένες περιπτώσεις Ήπια πάχυνση τοιχώματος Ήπια ενίσχυση Ποικίλη ενίσχυση Ίσως ήπιο οίδημα Όχι μεσεντέριος υπεραιμία ή λεμφ/θεια Όχι Σε ορισμένες περιπτώσεις Ινολιπώδης υπερπλασία ναι

23 True FISP

24 True FISP

25 True FISP

26 True FISP FLASH

27

28 True FISP FLASH

29 True FISP FLASH

30 True FISP

31 True FISP

32

33 Έντονη σκιαγραφική ενίσχυση FLASH True FISP fat sat

34 FLASH True FISP

35 True FISP FLASH

36 Βασίζεται ως τώρα σε συμπτώματα και εργαστηριακούς δείκτες φλεγμονής Δεν προσφέρεται εκτίμηση ενεργότητας για συγκεκριμένο τμήμα του λεπτού εντέρου αλλά μία γενική βαθμινόμηση

37 Πάχυνση τοιχώματος Ένταση σήματος τοιχώματος λεπτού εντέρου (Τ2) Βαθμός σκιαγραφικής ενίσχυσης Πρότυπο σκιαγραφικής ενίσχυσης: ομοιογενής, στρωματική, βλεννογόνιος Περιτοιχωματικό οίδημα Comb sign Μεσεντέριοι λεμφαδένες

38

39

40

41 Ομοιογενής τοιχωματική (A), βλεννογόνιος (B) στρωματική (C)

42

43 Καλύτεροι προγνωστικοί δείκτες Πάχος τοιχώματος Ένταση σήματος τοιχώματος (Τ2)

44 T2w μη διατεταμένη έλικα T2w διατεταμένη έλικα T2w spir FS T1w post Gd Σοβαρή ενεργός φλεγμονή

45 Φλεγμαίνουσα έλικα = ελαττωμένος περισταλτισμός Φλεγμονώδης στένωση όχι σταθερή Ινώδης στένωση σταθερή, συνοδός εκσεσημασμένη προστενωτική διάταση (μικρότερη πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία)

46

47

48 Ενεργός φλεγμονή Ποσοτικοποίηση διάχυσης ίσως σχετίζεται με βαθμό φλεγμονής

49

50

51 Διάγνωση, σταδιοποίηση και ταξινόμηση νόσου Ανάδειξη έκτασης τοιχωματικής προσβολής και εξωτοιχωματικής επέκτασης Χαρακτηρισμός στενωτικών βλαβών Ανάδειξη και χαρακτηρισμός εξωεντερικών επιπλοκών Εκτίμηση ενεργότητας νόσου

52 Ισοδύναμες στην ικανότητα διάτασης του λεπτού εντέρου Ισοδύναμες στην ανάδειξη επιφανειακών βλαβών Καλύτερη για ανάδειξη αλλοιώσεων στο μεσεντέριο

53 Η Μαγνητική Εντερόκλυση έχει διαγνωστική ακρίβεια 96,6 % στην ανάδειξη όγκων λεπτού εντέρου (Radiology 2009 & 2010). Η δ.δ. καλοήθων κακοήθων όγκων μπορεί να είναι δύσκολη.

54 Αιμαγγείωμα: εξαιρετικά υψηλό Τ2 Λίπωμα: υψηλό Τ1 και Τ2, καταστολή λίπους

55 Καλύτερες ακολουθίες: FISP, VIBE + Gd Έντονη ενίσχυση = βλεννογόνος λ.ε.

56 30% στο λεπτό έντερο Συνήθως μονήρεις Συνήθως εξωφυτικοί 20-30% κακοήθεις Επί αιμορραγίας ή νέκρωσης υπάρχει κοιλότητα που επικοινωνεί με τον αυλό και περιέχει αέρα

57 Σαφή όρια Σφαιρικό σχήμα 1-10 cm Σκιαγραφική ενίσχυση

58 Ευμεγέθης άμμισχη εξεργασία Διήθηση μεσεντερίου Μεσεντέριος λεμφαδενοπάθεια

59 50% 12δάκτυλο, 30 % νήστιδα, 20% ειλεός Προσβάλλουν μικρό μήκος εντέρου Προκαλούν απόφραξη Κακοήθη ευρήματα ΜΤ Μέτρια ενίσχυση Μεταστάσεις, λεμφαδένες

60 Συνήθως σε σκωληκοειδή απόφυση (50%) και περιφερικό ειλεό Έντονη ενίσχυση Σαφή όρια Ίσως πολυεστιακή εντόπιση

61

62 Συνήθως non-hodgkin Τελικός ειλεός Ποικίλη απεικόνιση Ήπια ενίσχυση Εξωφυτική μάζα ή κυκλοτερής τοιχωματική πάχυνση σε μεγάλο μήκος με συνοδό λεμφαδενοπάθεια ή ανευρυσματική εξέλκωση χωρίς απόφραξη : πρώτη διαγνωστική σκέψη το λέμφωμα

63

64

65 Μαγνητική Τομογραφία λεπτού εντέρου μπορεί να γίνει εύκολα και με εξαιρετικά διαγνωστικά αποτελέσματα όταν γίνει σωστά Σημαντικότερη παράμετρος επιτυχίας η ικανή διάταση του λεπτού εντέρου Απαιτεί διαγνωστικό χρόνο από τον ακτινοδιαγνώστη Απαιτεί εκπαίδευση εύκολη σήμερα

66 Σε υποψία νόσου Crohn να προτιμάται η Μαγνητική Εντερόκλυση από την Εντερογραφία Η Μαγνητική Εντερογραφία να γίνεται όταν ο ασθενής δεν θέλει ή δεν μπορεί να δεχτεί τον καθετήρα (και σε παιδιά) και σε παρακολούθηση Πλεονεκτεί της Αξονικής στην δυναμική μελέτη, την ανάδειξη πρώιμων βλαβών Υστερεί στον χρόνο εξέτασης, την διαθεσιμότητα, το κόστος, την σταθερή ποιότητα

67 Η Μαγνητική Εντερόκλυση είναι μία αποτελεσματική απεικονιστική μέθοδος επί υποψίας όγκων λεπτού εντέρου Σε ορισμένες περιπτώσεις τα ευρήματα μπορεί να είναι χαρακτηριστικά της φύσης του όγκου, συχνότερα όμως είναι δύσκολη η δ.δ.