ΘΕΡΜΟΜΕΤΡΗΣΗ Κιέκκας Παναγιώτης, Νοσηλευτής Π.Ε., PhD Επίκ. Καθηγητής Νοσηλευτικής Τ.Ε.Ι. Δυτικής Ελλάδας
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Δηλώνω υπεύθυνα ότι προσωπικά, ή ως μέλος εργασιακής/ερευνητικής ομάδας, δεν είχα οποιοδήποτε οικονομικό ή άλλου είδους όφελος από οποιαδήποτε φαρμακευτική εταιρία κατά τη διάρκεια των τελευταίων 4 ετών.
ΘΕΡΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΩΜΑΤΟΣ (1) Θερμοκρασία: θερμοδυναμική ιδιότητα, μέτρο περιεχόμενης θερμότητας συστήματος Θερμότητα: κινητική ενέργεια σε μοριακό επίπεδο Oμοιόσταση - διατήρηση θερμοκρασίας σώματος εντός φυσιολογικού εύρους (36-37,5 0 C) Μεταβολές θερμοκρασίας: εισαγωγή, εσωτερική παραγωγή, αποβολή θερμότητας Παραγωγή: πέψη τροφών, φυσική άσκηση, ρίγος, παραγωγή θερμότητας χωρίς ρίγος Εισαγωγή / αποβολή θερμότητας: αγωγή μέσω αέρα, υγρού ή στερεού, ακτινοβολία Αποβολή θερμότητας: εφίδρωση, αγγειοδιαστολή Διατήρηση θερμότητας: αγγειοσύσπαση (Buggy & Crossley, Br J Anaesth 2000 Krustrup et al, J Physiol 2001)
ΘΕΡΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΩΜΑΤΟΣ (2) Κεντρική θερμοκρασία (Τ κ ): αίματος κεντρικής κυκλοφορίας, οργάνων κρανιακής, θωρακικής, κοιλιακής κοιλότητας - κεντρικό διαμέρισμα Μέση θερμοκρασία δέρματος (Τ Δ ): δέρματος, λιπώδους ιστού, μυών - περιφερικό διαμέρισμα Κεντρικό διαμέρισμα: ομοιόμορφη θερμοκρασία (διαφορές δεκάτων 0 C) Περιφερικό διαμέρισμα: φυσιολογική διαβάθμιση 2-4 0 C κάτω του κεντρικού Μέση θερμοκρασία σώματος = 0,66 x Τ κ + 0,34 x Τ Δ (Sessler, N Engl J Med 1997 Sessler, Anesthesiology 2000)
ΘΕΡΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΩΜΑΤΟΣ (3) Υποθάλαμος: θερμορυθμιστικό κέντρο (+ αυτόνομο Ν.Σ.): - πληροφορίες από θερμοϋποδοχείς - σύγκριση με φυσιολογικό εύρος - θερμοκρασία υψηλότερη / χαμηλότερη φυσιολογικού: αύξηση εκπομπής σημάτων από θερμο/ψυχροευαίσθητα κύτταρα: αναστολή / ενεργοποίηση παραγωγής θερμότητας Τ κ : ορισμός θερμοκρασιακών αποκλίσεων Επικοινωνία κεντρικού-περιφερικού διαμερίσματος: - διατήρηση φυσιολογικής κεντρικής θερμοκρασίας - αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες δακτύλων άνω / κάτω άκρων: προάγουν ή αποτρέπουν τη μετακίνηση θερμότητας - διαταραχή θερμορυθμιστικών μηχανισμών: ανεξέλεγκτη μετακίνηση θερμότητας, καθυστέρηση έναρξης ρίγους / αγγειοσύσπασης (Sessler, N Engl J Med 1997 Sessler, Anesthesiology 2000)
ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Πυρετός: αύξηση Τ κ >38,3 0 C - >50% ασθενών που εισάγονται στη Μ.Ε.Θ., - αναγκαιότητα διαγνωστικής διερεύνησης - αναγκαιότητα καταστολής: μεγάλο ύψος (>39,5 0 C), συνυπάρχουσες παθήσεις (Laupland, Crit Care Med 2009 Schortgen et al, Am J Respir Crit Care Med 2012) Υπερθερμία: ανεξέλεγκτη παραγωγή θερμότητας, αδυναμία αποβολής προς περιβάλλον - κακοήθης υπερθερμία, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο - δαντρολένη, εφαρμογή εξωτερικής ψύξης Υποθερμία: μείωση Τ κ <36 0 C - ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνησιμότητας για πολυτραυματίες, μετεγχειρητικούς ασθενείς Μ.Ε.Θ. - εφαρμογή εξωτερικής θέρμανσης (Shafi et al, J Trauma 2005 Kiekkas et al, Aust J Adv Nurs 2011)
ΑΝΑΓΚΑΙΟΤΗΤΑ ΘΕΡΜΟΜΕΤΡΗΣΗΣ Κατηγορίες ασθενών με υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης πυρετού, υπο/υπερθερμίας: Ηλικιακά άκρα Μετεγχειρητικοί Εγκαυματίες Με λοιμώδη νοσήματα / σηπτικοί Πρόσφατα μεταμοσχευμένοι Με κακοήθεις νεοπλασίες Με νευρολογικές βλάβες Με υπερ/υποθυρεοειδισμό, υπολειτουργία υπόφυσης Με ιστορικό αλκοολισμού Με υπερνατριαιμία/υπερκαλιαιμία Με προδιάθεση κακοήθους υπερθερμίας Που λαμβάνουν αντιμικροβιακά ή αντινεοπλασματικά φάρμακα Που λαμβάνουν αίμα / παράγωγα αίματος (Grainger, Nurs Stand 2013)
ΘΕΡΜΟΜΕΤΡΑ-ΚΛΙΜΑΚΕΣ (1) Ευρεία ποικιλία θερμοευαίσθητων οργάνων (Holtzclaw, Crit Care Nurs Q 1998 Sund-Levander et al, Scand J Caring Sci 2002) Θερμόμετρα υδραργύρου: διαστολή λόγω θέρμανσης, άνοδος κατά μήκος προτυποποιημένης κλίμακας - απόσυρση από 2011 (οδηγία Ε.Ε.) λόγω τοξικότητας υδραργύρου - αργή μέτρηση, αδυναμία μέτρησης >41 0 C & <34,5 0 C Ηλεκτρονικά θερμόμετρα: μετατροπή θερμικής ενέργειας σε ηλεκτρικό σήμα (μέτρηση διαφοράς δυναμικού / αντίστασης) - πλεονεκτούν στην ταχύτητα μέτρησης έναντι θερμομέτρων υδραργύρου (4-40 έναντι 2-8 ) - μειονεκτούν σε εγκυρότητα, αξιοπιστία Θερμικά ζεύγη: μέτρηση διαφοράς δυναμικού μεταξύ ηλεκτροδίου στην περιοχή της μέτρησης & ηλεκτροδίου αναφοράς (μέση θερμοκρασία δέρματος)
ΘΕΡΜΟΜΕΤΡΑ-ΚΛΙΜΑΚΕΣ (2) Θερμίστορες: από μείγματα οξειδίων μετάλλων, αντίσταση μεταβαλλόμενη με μεταβολή θερμοκρασίας - χρησιμοποιούνται στους καθετήρες (εσωτερικό σώματος) Θερμόμετρα υπέρυθρης ακτινοβολίας: μέτρηση θερμότητας εκπεμπόμενης ως υπέρυθρης ακτινοβολίας Κλίμακα Celcius ( 0 C): θετικές/αρνητικές τιμές, σημείο μηδέν το σημείο πήξης νερού Κλίμακα Kelvin ( 0 K): θετικές τιμές, ξεκινά από το απόλυτο μηδέν (-273,15 0 C) η μετατροπή μονάδων μεταξύ των δυο κλιμάκων απαιτεί προσθαφαίρεση Κλίμακα Fahrenheit ( 0 F): θετικές / αρνητικές τιμές, το σημείο πήξης νερού αντιστοιχεί στους 32 0 F, 0 C= 5 9 x ( 0 F 32)
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΘΕΡΜΟΜΕΤΡΗΣΗΣ (1) Kριτήρια αξιολόγησης μεθόδων θερμομέτρησης: Εγκυρότητα: ικανότητα μέτρησης πραγματικής τιμής, συμφωνία με μετρήσεις πνευμονικής αρτηρίας Ακρίβεια: ικανότητα ανίχνευσης μικρών μεταβολών σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις Αξιοπιστία: σταθερότητα μετρήσεων στη διάρκεια χρόνου Ασφάλεια ασθενή: κίνδυνος επιπλοκών Άνεση ασθενή: έλλειψη δυσφορίας, πόνου Ευκολία εφαρμογής: αναγκαιότητα εκπαίδευσης προσωπικού Ταχύτητα μέτρησης Δυνατότητα συνεχούς μέτρησης Κόστος ευρείας εφαρμογής μεθόδου (Holtzclaw, Crit Care Nurs Q 1998 Carroll, Nurs Stand 2000)
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΘΕΡΜΟΜΕΤΡΗΣΗΣ (2) Μέτρηση θερμοκρασίας αίματος πνευμονικής αρτηρίας: - οι εγκυρότερες, περισσότερο αξιόπιστες & ακριβείς τιμές, - πρότυπο μέτρησης κεντρικής θερμοκρασίας - απαιτεί τοποθέτηση καθετήρα Swan-Ganz: έντονα επεμβατική μέθοδος, υψηλός κίνδυνος επιπλοκών - σε περιορισμένο αριθμό ασθενών, η χρήση του μειώνεται συνεχώς
ΟΥΡΟΔΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ Θερμίστορας συνεχούς μέτρησης, συνδέεται στον ουροκαθετήρα Υψηλής εγκυρότητας: απόκλιση -0,05 0 C από τιμές πνευμονικής αρτηρίας Μετρήσεις: επηρεάζονται ελάχιστα από μεταβολές νεφρικής αιμάτωσης (καταπληξία) Μέθοδος αξιόπιστη, άνετη & εύκολης εφαρμογής Μειονεκτήματα: υψηλό κόστος (θερμίστορες μιας χρήσης), αδυναμία εφαρμογής χωρίς ουροκαθετήρα
ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ Θερμίστορας στο κατώτερο τριτημόριο: - συνεχείς μετρήσεις, υψηλής εγκυρότητας & αξιοπιστίας - μέση διαφορά τιμών από τιμές πνευμονικής αρτηρίας μόλις 0,1 0 C Μειονεκτήματα: - πλασματικά υψηλές τιμές: εισπνοή αναισθητικών αερίων, - δυσκολία επιβεβαίωσης ακριβούς θέσης θερμίστορα (μη ακτινοσκιερός) - κίνδυνος τραχειοοισοφαγικού συριγγίου, διάτρησης οισοφάγου επί παρατεταμένης παραμονής - έντονη δυσφορία ασθενούς σε εγρήγορση -
ΟΡΘΟ Εύκαμπτοι θερμίστορες & πλαστικά ηλεκτρονικά θερμόμετρα Γενικά έγκυρες τιμές μετρήσεων: ξεπερνούν τις τιμές πνευμονικής αρτηρίας κατά 0,2-0,3 0 C Μειονεκτήματα: - αλλοίωση μετρήσεων: παραγωγή θερμότητας από τοπική χλωρίδα - κίνδυνος τραυματισμού/διάτρησης ορθού (επί διαταραχών πηκτικότητας ή πρόσφατης επέμβασης στο ορθό) - κίνδυνος διασποράς παθογόνων εντερικής χλωρίδας - δυσφορία ασθενούς σε εγρήγορση (Lefrant et al, Intensive Care Med 2003)
ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ Ηλεκτρονικό θερμόμετρο στην οπίσθια υπογλώσσια κοιλότητα Υψηλής εγκυρότητας: οι μετρήσεις υπολείπονται 0,1-0,2 0 C της πνευμονικής αρτηρίας Πλεονεκτήματα: ανεκτή από ασθενείς σε εγρήγορση, ευκολία χρήσης (ελάχιστη εκπαίδευση) Μειονεκτήματα: - πλασματικές μετρήσεις: εισπνοή θερμών αερίων, ψυχρά υγρά, - κίνδυνος βλαβών στοματικού βλεννογόνου
ΤΥΜΠΑΝΙΚΗ ΜΕΒΡΑΝΗ (1) Μέτρηση υπέρυθρης ακτινοβολίας με θερμομέτρο (θερμοκρασία υποθαλάμου) Δεκτή με ενθουσιασμό η εισαγωγή τους στην κλινική πράξη: ευκολία χρήσης, άνεση ασθενή, ταχύτητα μέτρησης Μεταγενέστερες μελέτες: σημαντικές επιφυλάξεις για εγκυρότητα & αξιοπιστία μετρήσεων Μετρήσεις συστηματικά υψηλότερες κατά 0,3-0,4 0 C των τιμών πνευμονικής αρτηρίας (Amoateng-Adjepong et al, Chest 1999 Lawson et al, Am J Crit Care 2007)
ΤΥΜΠΑΝΙΚΗ ΜΕΒΡΑΝΗ (2) Χαμηλή αξιοπιστία & χαμηλός βαθμός συμφωνίας με άλλες περιοχές & συσκευές μέτρησης Χρήση θερμομέτρου σε ευρεία κλίμακα: αναγκαία η κατάλληλη εκπαίδευση προσωπικού - έμπειρο προσωπικό: η συσχέτιση με τιμές της πνευμονικής αρτηρίας αυξάνει, ενώ η διαφορά μειώνεται (Peterson & Hauge, Acta Anaesth Scand 1997) Καθετήρες τυμπανικής μεμβράνης: άμεση επαφή με μεμβράνη - εγκυρότερες, περισσότερο αξιόπιστες & συνεχείς μετρήσεις, - πρόκληση πόνου, κίνδυνος ρήξης της μεμβράνης (Terndrup et al, Ann Emerg Med 1997) Επιπλέον μειονεκτήματα: - μείωση εγκυρότητας μετρήσεων επί φλεγμονής ή απόφραξης ακουστικού πόρου, - παρατεταμένη επαφή αυτιού με μαξιλάρι: πλασματικά υψηλές τιμές -
ΜΑΣΧΑΛΗ Θερμομέτρηση μασχαλιαίας αρτηρίας με ηλεκτρονικό θερμόμετρο: παραδοσιακά η περισσότερο χρησιμοποιούμενη μέθοδος Δε συνιστάται πλέον για βαρέως πάσχοντες: - χαμηλής εγκυρότητας & αξιοπιστίας: μειωμένη αιματική ροή & χαμηλότερη θερμοκρασία επιφανειακών ιστών, - τιμές μετρήσεων 0,3-0,8 0 C χαμηλότερες εκείνων πνευμονικής αρτηρίας, - συσχέτιση με θερμοκρασία πνευμονικής αρτηρίας: μειώνεται κατά την υποθερμία ή τον υψηλό πυρετό (Lefrant et al, Intensive Care Med 2003)
ΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Θερμόμετρο υπέρυθρης ακτινοβολίας στο δέρμα άνω της κροταφικής αρτηρίας: - μη επεμβατική, εύκολη εφαρμογή Αμφίβολη εγκυρότητα: τιμές 0,4 0 C χαμηλότερες εκείνων ουροδόχου κύστης - αποκλίσεις: αυξάνουν επί πυρετού (υποεκτίμηση ως 0,9 0 C) & υποθερμίας (υπερεκτίμηση ως 0,7 0 C) Η χρήση της δε συνιστάται προς το παρόν σε ασθενείς Μ.Ε.Θ.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΕΘΟΔΟΥ Πλήθος διαθέσιμων συσκευών / περιοχών θερμομέτρησης Διαφορετικές αποκλίσεις κάθε περιοχής από τιμές πνευμονικής αρτηρίας Υψηλή εγκυρότητα, αξιοπιστία & ακρίβεια: υψηλή επεμβατικότητα, δυσκολία εφαρμογής, δυσφορία & κίνδυνος επιπλοκών για ασθενείς Πρώτη επιλογή: θερμίστορας στην ουροδόχο κύστη, οισοφάγο, ορθό - διαθεσιμότητα καθετήρων/monitors, κίνδυνος θερμοκρασιακών διαταραχών, χρήση ουροκαθετήρα, ασθενής σε καταστολή Δεύτερη επιλογή: θερμόμετρα στοματικής κοιλότητας, τυμπανικής μεμβράνης: ικανοποιητική εναλλακτική γενικής εφαρμογής Θερμόμετρα μασχάλης, κροταφικής αρτηρίας: με επιφύλαξη & γνώση περιορισμών τους (Jefferies et al, Crit Care Resusc 2011 McCallum & Higgins, Nurs Times 2012 El-Radhi, Br J Nurs 2013)
ΑΝΤΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΩΝ Ποιες επιλογές θερμομέτρησης διαθέτουμε; Ποια τα πλεονεκτήματα / μειονεκτήματά τους; Πόσο υψηλού κινδύνου για θερμοκρασιακές διαταραχές αξιολογείται ο ασθενής; Πόση εγκυρότητα, αξιοπιστία & ακρίβεια κρίνεται απαραίτητη; Εγκυρότητα: πόσο αναμένεται να υπερ/υποεκτιμά την πραγματική θερμοκρασία η επιλεγμένη μέθοδος; Εφαρμογή μέτρησης: πώς θα ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος επιπλοκών; Επί ανίχνευσης θερμοκρασιακών διαταραχών: - ποιες οι επιδράσεις τους; (π.χ. καρδιακή συχνότητα, ποσό αποβαλλόμενων ούρων) - ποια διαγνωστική διερεύνηση & θεραπευτική αντιμετώπιση ενδεχομένως απαιτείται;
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ