ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ. Συντάκτης: Πέτρος Κολοβός

Transcript

1 ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Συντάκτης: Πέτρος Κολοβός

2 Περιεχόμενα 10.ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ... Error! Bookmark not defined. Συντάκτης: Πέτρος Κολοβός... Error! Bookmark not defined. ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ... Error! Bookmark not defined. Α. Εισαγωγή... Error! Bookmark not defined. Β. Αίτια... Error! Bookmark not defined. Γ. Αξιολόγηση... Error! Bookmark not defined. Δ. Διαχείριση... Error! Bookmark not defined. Βιβλιογραφία... Error! Bookmark not defined. ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ... Error! Bookmark not defined. Α. Νοσηλευτική Διάγνωση:Υποθερμία... Error! Bookmark not defined. Σχετιζόμενοι παράγοντες... Error! Bookmark not defined. Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά... Error! Bookmark not defined. Β. Επιθυμητές Εκβάσεις:... Error! Bookmark not defined. Γ. Ενέργειες / Παρεμβάσεις... Error! Bookmark not defined. 1ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Αξιολόγηση των αιτιολογικών/ συμμετεχόντων παραγόντων... Error! Bookmark not defined. 2ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ:Εκτίμηση των επιπτώσεων/ του βαθμού της υποθερμίας... Error! Bookmark not defined. 3ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Αποκατάσταση φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος/οργανικής λειτουργικότηταςerror! Bookmark not defined. 4ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Προαγωγή της ευεξίας (Εκπαίδευση/ Παράγοντες σχεδιασμού εξόδου).. Error! Bookmark not defined. Βιβλιογραφία... Error! Bookmark not defined. ΕΝΤΥΠΑ... Error! Bookmark not defined. Α. Έντυπο επικεντρωμένης αξιολόγησης υποθερμίαςerror! Bookmark not defined. Υποκειμενικά Δεδομένα (Προσωπικές Αναφορές)Error! Bookmark not defined. Αντικειμενικά Δεδομένα (Ευρήματα)... Error! Bookmark not defined. Β. Έντυπο διατύπωσης νοσηλευτικής διάγνωσης... Error! Bookmark not defined. Γ. Έντυπο καταγραφής επιθυνητών εκβάσεων... Error! Bookmark not defined. Δ. Νοσηλευτικές παρεμβάσεις... Error! Bookmark not defined.

3 ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Συντάκτης: Πέτρος Κολοβός ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ Α. Εισαγωγή Η θερμοκρασία του σώματος αποτελεί μέτρο της περιεχόμενης θερμότητάς του και μετράται σε βαθμούς (Κελσίου ή Φαρενάιτ). Αντανακλά τη διαφορά μεταξύ της παραγόμενης και της αποβαλλόμενης θερμότητας από τον οργανισμό. Η θερμοκρασία του σώματος συνήθως αναφέρεται στη θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος και φυσιολογικά σ έναν ενήλικα διατηρείται σταθερή στο επίπεδο των 37 ο C. Η διατήρηση της θερμοκρασίας εντός στενών ορίων αποτελεί μια απαραίτητη για την ομοιόσταση λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και ρυθμίζεται με την εξισορρόπηση της παραγωγής και της απώλειας θερμότητας (Κιέκκας και συν. 2010). Το κέντρο ρύθμισης της θερμοκρασίας του σώματος βρίσκεται στον πρόσθιο υποθάλαμο και υπό φυσιολογικές συνθήκες διατηρεί τη θερμοκρασία του σώματος ανάμεσα στους 35,9 ο C και τους 37,4 ο C. Το ανώτατο φυσιολογικό όριο της θερμοκρασίας του σώματος είναι 37,7 ο C για του ενήλικες και 37,9 ο C για τα παιδιά, ενώ διακυμάνσεις συμβαίνουν σε κάθε άτομο (κυμαίνονται από 0,3 ο C έως 0,6 ο C), καθώς και φυσιολογικές μεταβολές κατά τη διάρκεια της ημέρας (χαμηλότερες νωρίς το πρωί και υψηλότερες αργά το απόγευμα) (Taylor, Lillis and LeMone, 2006). Η θερμοκρασία εσωτερικού του σώματος μπορεί να μετρηθεί από την τυμπανική μεμβράνη, τον πρωκτό ή την ουροδόχο κύστη (επεμβατική μέθοδος). Οι θερμοκρασίες της επιφάνειας του σώματος μετρώνται στο στόμα (υπογλωσσίως), τη μασχάλη και σε άλλες περιοχές της επιφάνειας του δέρματος. Για τη μέτρηση της θερμοκρασίας σώματος χρησιμοποιείται μια ποικιλία θερμοευαίσθητων οργάνων (θερμόμετρα ηλεκτρονικά, υπέρυθρης ακτινοβολίας, χάρτινο θερμόμετρο μιας χρήσης, θερμόμετρο τυμπανικού υμένα). Τα γυάλινα θερμόμετρα με υδράργυρο δεν χρησιμοποιούνται πλέον στους χώρους υγείας σύμφωνα με τις τελευταίες συστάσεις ασφαλείας (Berman, Snyder and Jackson, 2009; Lynn, 2012). Παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τη θερμοκρασία του σώματος είναι ο κιρκάρδιος ρυθμός, το φύλο (φάση του εμμήνου κύκλου, εγκυμοσύνη), το στρες, οι μεταβολικές διαταραχές, η άσκηση και η θερμοκρασία του περιβάλλοντος (Taylor, Lillis and LeMone, 2006). Δεδομένου ότι η θερμοκρασία του περιβάλλοντος ποικίλλει σημαντικά, ο οργανισμός διαθέτει μηχανισμούς που συντονίζονται από τον πρόσθιο υποθάλαμο, τόσο για την παραγωγή θερμότητας όσο και για την απώλεια θερμότητας, ώστε να διατηρείται σταθερή η θερμοκρασία του σώματος. Το κέντρο ρύθμισης της θερμοκρασίας λαμβάνει πληροφορίες για τη θερμοκρασία περιβάλλοντος από τους αισθητήρες θερμότητας του δέρματος και για τη θερμοκρασία του πυρήνα από τους αισθητήρες θερμότητας που βρίσκονται στον ίδιο τον υποθάλαμο. Στη συνέχεια ο πρόσθιος υποθάλαμος συντονίζει την εκδήλωση των κατάλληλων απαντήσεων, οι

4 οποίοι περιλαμβάνουν μηχανισμούς παράγωγης ή διασποράς της θερμότητας. Παρόλα αυτά οι δυνατότητές του θερμορυθμιστικού μηχανισμού του σώματος δεν είναι περιορισμένες. Οποιοσδήποτε παράγοντας προκαλεί μεγάλες μετατοπίσεις (θετικές ή αρνητικές) στο ρυθμό αποθήκευσης της θερμότητας, μπορεί να προκληθούν αλλαγές στη θερμοκρασίας του σώματος που αποτελούν απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις (Ignatavicius and Workman, 2008). Β. Αίτια Η υποθερμία ορίζεται ως η μείωση της κεντρικής θερμοκρασίας σώματος <35 ο C (η έναρξη της υποθερμίας τοποθετείται μεταξύ 35-35,9 o C) και οφείλεται σε ελάττωση της παραγωγής θερμότητας, αύξηση της απώλειας θερμότητας, σε συνδυασμό αυτών ή σε διαταραχή του θερμορυθμιστικού συστήματος. Η υποθερμία διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες, ήπια (>32 o C), μέτρια (28-32 o C) και σοβαρή υποθερμία (<28 o C) (Κιέκκας και συν. 2010). Η πρωτοπαθής τυχαία υποθερμία παρατηρείται σε ασθενείς με φυσιολογική θερμορυθμιστική ικανότητα και η υποθερμία προκαλείται από έκθεση σε χαμηλή περιβαλλοντική θερμοκρασία (π.χ. μακροχρόνια παραμονή σε ψυχρό περιβάλλον). Η δευτεροπαθής τυχαία υποθερμία οφείλεται σε παθολογικά αίτια και εμφανίζεται κατά την έκθεση (ακόμα και σύντομης διάρκειας) των ατόμων σε χαμηλή περιβαλλοντική θερμοκρασία. Στα παθολογικά αίτια συμπεριλαμβάνονται οι ασθενείς με υποθυρεοειδισμό, οι ασθενείς με μετατραυματικές δυσλειτουργίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, ασθενείς μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ασθενείς μετά από κατανάλωση οινοπνεύματος ή ναρκωτικών ουσιών. Η αστική υποθερμία παρατηρείται συνήθως σε άτομα προχωρημένης ηλικίας (υποθερμία των αστέγων) και οφείλεται στην έκθεση σε χαμηλές περιβαλλοντικές θερμοκρασίες (τα άτομα αυτά μπορεί παράλληλα να λαμβάνουν φάρμακα, ναρκωτικά ή οινόπνευμα). Η χρόνια υποθερμία παρατηρείται σε ηλικιωμένους και αδύναμους ασθενείς λόγω εξασθενημένης ή παθολογικής παραγωγής θερμότητας. Οι ασθενείς αυτοί ζουν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε μη θερμαινόμενο περιβάλλον με αποτέλεσμα το κατώτερο όριο του θερμορυθμιστικού κέντρου να τροποποιείται σε χαμηλότερο επίπεδο θερμοκρασίας και να προσδίδει στον οργανισμό τους μια χαμηλότερη του φυσιολογικού για την ηλικία τους θερμοκρασία. Τέλος, η θεραπευτική ή η προκλητή υποθερμία εφαρμόζεται με αυστηρά ιατρικά κριτήρια για θεραπευτικούς λόγους και αναφέρεται συχνά στη βιβλιογραφία (π.χ. επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας) (Καλαντής, Καραμπίνης και Παπαγεωργίου, 2009). Γ. Αξιολόγηση Όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι μικρότερη από αυτή του σώματος, ενεργοποιούνται μηχανισμοί οι οποίοι αυξάνουν την παραγωγή θερμότητας και μειώνουν την απώλειά της. Στους μηχανισμούς αυτούς περιλαμβάνονται η αύξηση του ρυθμού του μεταβολισμού (θυρεοειδικές ορμόνες, ενεργοποίηση συμπαθητικού νευρικού συστήματος), το ρίγος και η αγγειοσύσπαση των αιμοφόρων αγγείων του δέρματος (αυξημένος τόνος του συμπαθητικού). Η τροποποίηση της συμπεριφοράς μπορεί επίσης να συνεισφέρει με τη μείωση της έκθεσης του δέρματος στο ψύχος (σταυρώνοντας τους βραχίονες, φορώντας περισσότερα ρούχα) (Ignatavicius and Workman, 2008).

5 Δ. Διαχείριση Οι στόχοι της θεραπευτικής διαχείρισης της υποθερμίας είναι η επαναθέρμανση και η πρόληψη και αντιμετώπιση ηλεκτροφυσιολογικών και αιμοδυναμικών διαταραχών. Επειδή το μεγαλύτερο ποσοστό (>90%) απωλειών θερμότητας συμβαίνει μέσω του δέρματος, η παθητική επαναθέρμανση αποτελεί έναν απλό τρόπο μείωσης των απωλειών της ενδογενώς παραγόμενης θερμότητας (απομάκρυνση από το κρύο περιβάλλον ή αύξηση της θερμοκρασίας περιβάλλοντος, αφαίρεση βρεγμένου ρουχισμού, κάλυψη με βαμβακερή κουβέρτα ή κουβέρτα από αλουμίνιο). Τα παραπάνω μέτρα επαρκούν μόνο για περιπτώσεις ήπιας υποθερμίας (Κιέκκας και συν. 2010). Σε περιπτώσεις σοβαρότερης υποθερμίας εφαρμόζονται επεμβατικές μέθοδοι με στόχο την ταχεία ενεργητική επαναθέρμανση του πυρήνα του σώματος. Οι διαταραχές από άλλα όργανα στις περισσότερες περιπτώσεις δεν απαιτούν ειδική αντιμετώπιση αλλά ανταποκρίνονται στην επαναθέρμανση (Μπαλτόπουλος, 2009). Βιβλιογραφία Berman, A., Snyder, S., Jackson Ch. (2009). Η Νοσηλευτική στην Κλινική Πράξη. 6 η Έκδοση. Επιστημονική Επιμέλεια Η. Πανανουδάκη-Μπροκαλάκη. Ιατρικές Εκδόσεις Λαγός: Αθήνα. Ignatavicius, D., Workman, L. (2008). Παθολογική-Χειρουργική Νοσηλευτική Κριτική Σκέψη για Συνεργατική Φροντίδα. Τόμος 4 ος. 5η Έκδοση. Επιμέλεια Ελληνικής Έκδοσης Α. Βασιλειάδου. Εκδόσεις Βήτα: Αθήνα. Καλαντής, Η., Καραμπίνης, Α., Παπαγεωργίου, Δ. (2009). Προκλητή θεραπευτική υποθερμία σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση που νοσηλεύονται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Νοσηλευτική, 48, σ Κιέκκας, Π., Αρέθα, Α., Καρανικόλα, Κ., Στεφανόπουλος, Ν. (2010). Εκτίμηση και Φροντίδα Υποθερμικού ασθενούς. Στο: Εντατική Θεραπεία & Επείγουσα Ιατρική Κατευθυντήριες Οδηγίες, Μπαλτόπουλος Γ. (Επιμέλεια). Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης: Αθήνα. Lynn, P. (2012). Κλινικές Νοσηλευτικές Δεξιότητες & Νοσηλευτική Διεργασία Έγχρωμος Άτλας. Γενικής Επιμέλεια Ελληνικής Έκδοσης Χρ. Λεμονίδου. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης: Αθήνα. Μπαλτόπουλος, Γ. (2009). Πρώτες Βοήθειες & Πρακτική Θεραπευτική Συνήθων Καταστάσεων. 2 η Έκδοση. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη: Αθήνα. Taylor, C., Lillis, C., LeMone, Pr. (2006). Θεμελιώδεις Αρχές της Νοσηλευτικής, Η Επιστήμη και η Τέχνη της Νοσηλευτικής Φροντίδας. Τόμος ΙΙ. Επιμέλεια Χρ. Λεμονίδου Ε. Πατηράκη-Κουρμπάνη. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης: Αθήνα.

6 ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Α. Υποθερμία Ορισμός: η πτώση της θερμοκρασίας του πυρήνα του σώματος κάτω από 35 o C. Σχετιζόμενοι παράγοντες Παρατεταμένη έκθεση σε ψυχρό περιβάλλον (καιρικές συνθήκες, ανεπαρκής ένδυση, κακές συνθήκες διαβίωσης, ατύχημα). Ηλικία (γήρανση ή πολύ νεαρή ηλικία). Οι ηλικιωμένοι έχουν χαμηλότερο μεταβολισμό και λιγότερη μυϊκή μάζα και υποδόριο λίπος και, ως εκ τούτου, μεγαλύτερη δυσκολία να διατηρήσουν φυσιολογική θερμοκρασία σώματος σε χαμηλές θερμοκρασίες περιβάλλοντος. Επίσης, με τη γήρανση ελαττώνεται η ικανότητα αίσθησης των μεταβολών της θερμοκρασίας με αποτέλεσμα οι ηλικιωμένοι να μην αντιλαμβάνονται την ανάγκη λήψης σχετικών μέτρων. Από την άλλη πλευρά, τα βρέφη είναι ιδιαίτερα επιρρεπή στην ανάπτυξη υποθερμίας λόγω έλλειψης υποδόριου λίπους και μεγαλύτερης επιφάνειας σώματος σε σχέση με το βάρος τους, γεγονός που επιτρέπει τη μεγαλύτερη απώλεια θερμότητας αλλά και λόγω μικρότερης δυνατότητας ρύθμισης και παραγωγής της δικής τους θερμότητας. Κακή θρέψη, μειωμένος μεταβολικός ρυθμός. Κατανάλωση αλκοόλ. Φάρμακα (ηρεμιστικά, αγχολυτικά, αντικαταθλιπτικά, αγγειοδιασταλτικά). Παθολογικά αίτια (υποθυρεοειδισμός, καρδιαγγειακές παθήσεις, εκφυλιστική νόσος, τραύμα, ανεπάρκεια της υπόφυσης, υπογλυκαιμία). Παρατεταμένη ακινησία (κινητικές διαταραχές). Σήψη (οι σηπτικοί ασθενείς είναι υποθερμικοί). Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά Αντικειμενικά Θερμοκρασία σώματος χαμηλότερη από τα φυσιολογικά όρια. Ρίγος, ανόρθωση τριχών (αντισταθμιστικός μηχανισμός ώστε να παραχθεί θερμότητα στο σώμα). Ωχρό και ψυχρό δέρμα, κυανωτικές κοίτες ονύχων, παρατεταμένος χρόνος επαναπλήρωσης των τριχοειδών (>3 sec). Ταχυκαρδία και αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού (αποτελούν πρώιμες καρδιοαναπνευστικές εκδηλώσεις). Σε μέτρια έως σοβαρή υποθερμία τα ζωτικά σημεία υποχωρούν και παρουσιάζεται βραδυκαρδία, υπόταση και υποαερισμός.

7 Δυσκαμψία στις αρθρώσεις και απώλεια μυϊκού συντονισμού, κινητικές διαταραχές και αδυναμία (σε μέτρια έως σοβαρή υποθερμία). Απώλεια αντίληψης, σύγχυση και κατάσταση απάθειας που εξελίσσονται σε παραλογισμό, ασυναρτησία, λήθαργο και τελικά απώλεια αισθήσεων. Κοιλιακές και κολπικές αρρυθμίες. Διαταραχές πηκτικότητας. Σε καταστάσεις σοβαρής υποθερμίας απουσιάζουν τα νευρολογικά αντανακλαστικά και η αντίδραση στον πόνο, ενώ χαρακτηριστικά σημεία είναι η μυδρίαση, η άπνοια, οι οξεοβασικές διαταραχές, η κυάνωση και η σοβαρή υπόταση. Υποκειμενικά Αδυναμία. Πληθυσμοί υψηλού κινδύνου Τα πολύ νέα και τα πολύ ηλικιωμένα άτομα είναι επιρρεπή σε υποθερμία λόγω περιβαλλοντικής έκθεσης. Β. Επιθυμητές Εκβάσεις: Το άτομο θα: Διατηρεί θερμοκρασία σώματος εντός των φυσιολογικών ορίων για την ηλικία και την κατάστασή του. Είναι ελεύθερο από επιπλοκές από το καρδιαγγειακό και το αναπνευστικό σύστημα. Είναι ελεύθερο από επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Αναγνωρίζει τους αιτιολογικούς/συμμετέχοντες παράγοντες που υπόκεινται στον έλεγχό του. Αναγνωρίζει τα σημεία και τα συμπτώματα που απαιτούν περαιτέρω εκτίμηση ή παρέμβαση. Εκφράζει λεκτικά την κατανόηση συγκεκριμένων παρεμβάσεων για την αποφυγή και αντιμετώπιση της υποθερμίας. Επιδεικνύει συμπεριφορές για την παρακολούθηση και προαγωγή της φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος. Γ. Ενέργειες / Παρεμβάσεις 1 ΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Αξιολόγηση των αιτιολογικών/ συμμετεχόντων παραγόντων: Επισήμανση της υποκείμενης αιτίας (έκθεση σε ψυχρό περιβάλλον, βύθιση σε κρύο νερό, ανοικτές πληγές, εκτεταμένα εγκαύματα).

8 Καταγραφή συμμετεχόντων παραγόντων: ηλικία ατόμου, συνυπάρχοντα παθολογικά προβλήματα (τραύμα του ΚΝΣ, υποφυσιακή και επινεφριδιακή ανεπάρκεια, σήψη, βακτηριαιμία, υποθυρεοειδισμός, υπογλυκαιμία), κατάχρηση αλκοόλ, άστεγοι, κακές συνθήκες διαβίωσης. 2 ΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Εκτίμηση των επιπτώσεων/του βαθμού της υποθερμίας: Μέτρηση της θερμοκρασίας σώματος με θερμόμετρο χαμηλών ενδείξεων (συνίσταται η χρήση ηλεκτρονικών θερμομέτρων σε υποθερμικά άτομα). Εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας (ο ρυθμός και η αναπνευστική συχνότητα μειώνονται όταν ο μεταβολικός ρυθμός μειώνεται και επέρχεται αναπνευστική οξέωση) και ακρόαση των πνευμόνων, επισημαίνοντας παθολογικούς ήχους (πιθανές επιπλοκές της υποθερμίας είναι το πνευμονικό οίδημα, η αναπνευστική λοίμωξη και η πνευμονική εμβολή). Παρακολούθηση της καρδιακής συχνότητας και του καρδιακού ρυθμού (λόγω ψύχους μειώνεται η λειτουργία του βηματοδότη και μπορεί να εμφανιστεί βραδυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή, κολποκοιλιακός αποκλεισμός και κοιλιακή ταχυκαρδία) και της αρτηριακής πίεσης (υπόταση λόγω ψύχους μπορεί να συμβεί από αγγειασύσπαση και λίμναση υγρών από βλάβη στη διαπερατότητα των τριχοειδών). Η επίδραση του ψύχους στη αρχή χαρακτηρίζεται από περιφερική αγγειοσύσπαση, ταχυκαρδία και αύξηση της καρδιακής παροχής. Καθώς, η υποθερμία εγκαθίσταται, εμφανίζεται προοδευτική μείωση της καρδιακής συχνότητας, της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης. Μέτρηση αποβαλλόμενων ούρων (η ολιγουρία/νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί λόγω μειωμένης αιματικής ροής και/ή επακόλουθης υποθερμικής ωσμωτικής διούρησης). Επισήμανση σημείων από τη νευρολογική εξέταση (τραυματισμός στο κεφάλι, αλλαγές στην ψυχική διάθεση, νοητική έκπτωση μέχρι σύγχυση και κώμα), καθώς και περιφερικές επιδράσεις από το ΚΝΣ (απουσία τενόντιων αντανακλαστικών σε σοβαρή υποθερμία, οι κόρες είναι νωθρές και αντιδρούν αργά στο φώς). Το διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης επί υποθερμίας ευνοεί την εμφάνιση πνευμονίας από εισρόφηση. Παρακολούθηση εργαστηριακών εξετάσεων, όπως αέρια αίματος (αναπνευστική και μεταβολική οξέωση), ηλεκτρολύτες, γενική αίματος (αυξημένος αιματοκρίτης, μειωμένα λευκά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια), καρδιακά ένζυμα (έμφραγμα μυοκαρδίου λόγω στρες από ψύχος, υποξία ή οξέωση), έλεγχος πηκτικότητας (παρατεταμένος χρόνος ροής), γλυκόζη αίματος (υπεργλυκαιμία λόγω περιορισμένης χρήσης της γλυκόζης στην περιφέρεια και μειωμένης έκκρισης ινσουλίνης). 3 ΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Αποκατάσταση φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος/οργανικής λειτουργικότητας: Αν η υποθερμία οφείλεται σε περιβαλλοντική έκθεση, εφαρμογή μέτρων για την πρόληψη της επιπρόσθετης μείωσης της θερμοκρασίας σώματος (απομάκρυνση από το

9 ψυχρό ή υγρό περιβάλλον, απομάκρυνση υγρών ενδυμάτων, διατήρηση του ατόμου στεγνού, κάλυψη με σεντόνια ή κουβέρτες για την πρόληψη απώλειας θερμότητας δια της αγωγής, κάλυψη του τριχωτού της κεφαλής, καθώς έχει πλούσια αιμάτωση). Επαναθέρμανση με ρυθμό 1-2 βαθμούς την ώρα ώστε να αποφευχθεί η αιφνίδια αγγειοδιαστολή (σοκ επαναθέρμανσης). Παροχή βοήθειας σε θέρμανση επιφάνειας σώματος με αύξηση της θερμοκρασίας περιβάλλοντος, χρήση ηλεκτρικών κουβερτών (κάλυψη κεφαλής/τραχήλου και θώρακα αφήνοντας τα άκρα ακάλυπτα για τη διατήρηση περιφερειακής αγγειοσύσπασης), ηλεκτρικών συσκευών θέρμανσης, τοποθέτηση ζεστών αντικειμένων (θερμαντικά επιθέματα, θερμοφόρες) στη βουβωνική χώρα, τη μασχάλη ή τον κορμό, πρόληψη ρευμάτων αέρα και επιπρόσθετα ενδύματα. Αποφυγή έναρξης επιφανειακής επαναθέρμανσης πριν την έναρξη εσωτερικής επαναθέρμανσης σε σοβαρή υποθερμία (προκαλεί πτώση της θερμοκρασίας μέσω μετακίνησης κρύου αίματος στην καρδιά σε συνδυασμό με το σοκ επαναθέρμανσης ως αποτέλεσμα της επιφανειακής αγγειοδιαστολής). Προστασία δέρματος με εναλλαγή θέσεων, εφαρμογή ενυδατικών/λιπαντικών σκευασμάτων και αποφυγή άμεσης επαφής με συσκευές/κουβέρτες θέρμανσης (ανεπαρκής αιμάτωση μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη ιστών). Το μασάζ και οι εντριβές του δέρματος πρέπει να αποφεύγονται, καθώς και η χρήση οινοπνεύματος στο δέρμα υποθερμικών ατόμων (οι χειρισμοί αυτοί επιτείνουν την αγγειοδιαστολή και τη μετακίνηση ψυχρού αίματος από τα άκρα στον πυρήνα του σώματος). Διακοπή της λειτουργίας των ηλεκτρικών κουβερτών όταν η θερμοκρασία σώματος έχει 1-3 βαθμούς διαφορά από την επιθυμητή θερμοκρασία σώματος, ώστε να αποφευχθεί η υπερθερμία. Εμβάπτιση χεριών/ποδιών σε θερμό νερό (σε ήπια υποθερμία), χρήση θερμαντικών καλτσών όταν η θερμοκρασία σώματος σταθεροποιηθεί. Επίδειξη ασκήσεων εύρους κίνησης, παροχή καλτσών πρόληψης θρομβοφλεβίτιδας, εναλλαγή θέσεων, ενθάρρυνση ασκήσεων βαθιάς αναπνοής, αποφυγή στενών ενδυμάτων για να μειωθεί η στάση αίματος. Παροχή υψηλής θερμιδικής αξίας διατροφής και χορήγηση θερμών ροφημάτων σε άτομο με ικανότητα κατάποσης. Εξασφάλιση ηρεμίας και εφαρμογή ήπιων χειρισμών κατά την επαναθέρμανση για να αποφευχθεί η πιθανότητα κοιλιακής μαρμαρυγής. Αν η σήψη είναι πιθανή, συνίσταται αντιβιοτική αγωγή. Τα άλλα θεραπευτικά μέτρα εξαρτώνται από την κλινική κατάσταση. Αποφυγή επιθετικής φαρμακευτικής αγωγής και προσεκτική χορήγηση ενδοφλέβιων διαλυμάτων (για την πρόληψη υπερφόρτωσης). Σε ασθενείς με υποθερμία και καρδιοαναπενυστική ανακοπή να γίνεται άμεση απόπειρα καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης και παράλληλα να ξεκινά προσπάθεια επαναθέρμανσης. 4 ΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Προαγωγή της ευεξίας (Εκπαίδευση/ Παράγοντες σχεδιασμού εξόδου):

10 Επισήμανση των παραγόντων κινδύνου/αιτιών, που προκαλούν υποθερμία. Προσδιορισμός των παραγόντων που το άτομο/οικογένεια μπορεί να ελέγξει, όπως η προστασία από το ψυχρό και υγρό περιβάλλον, η επαρκής θέρμανση, η επαρκής ένδυση, η ελαχιστοποίηση της απώλειας θερμότητας από το κεφάλι, η αποφυγή αλκοόλ και άλλων φαρμάκων εάν αναμένεται έκθεση στο κρύο. Διδασκαλία του ατόμου/οικογένειας σχετικά με την αναγνώριση σημείων και συμπτωμάτων υποθερμίας, όπως αλλαγές το επίπεδο συνείδησης, μειωμένη κρίση, υπνηλία, μειωμένος συντονισμός, διαταραχές άρθρωσης (αποτελούν ενδείξεις για άμεση παρέμβαση). Ενημέρωση και εκπαίδευση των πολιτών σε πρακτικές προστασίας και αντιμετώπισης καταστάσεων που σχετίζονται με την έκθεση σε χαμηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος. Αξιοποίηση κοινοτικών πηγών για την εκπλήρωση συγκεκριμένων αναγκών (εξασφάλιση τηλεφωνικής επικοινωνίας με κοινοτικές δομές, προγραμματισμός κατ οίκον επισκέψεων ιδίως σε ηλικιωμένα άτομα). Βιβλιογραφία Marjory, G. (2009). Eγχειρίδιο Νοσηλευτικής Διαγνωστικής. 11η έκδοση. Εκδόσεις ΒΗΤΑ: Αθήνα. Πατηράκη Κουρμπάνη, Ε. (2009). Οδηγός Ανάπτυξης Σχεδίου Νοσηλευτικής Φροντίδας Διαγνώσεις, Παρεμβάσεις και Αιτιολογήσεις. 11η Αγγλική Έκδοση 1η Ελληνική Έκδοση. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης: Αθήνα. Επιμέλεια του: Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., Murr, A. (2008). Nurse s pocket guide diagnoses, prioritized interventions and rationales. 11th edition. F. A. Davis Company: Philadelphia.

11 ΕΝΤΥΠΑ Α. Έντυπο επικεντρωμένης αξιολόγησης υποθερμίας Υποκειμενικά Δεδομένα (Προσωπικές Αναφορές) Αδυναμία. Αντικειμενικά Δεδομένα (Ευρήματα) Θερμοκρασία σώματος χαμηλότερη από τα φυσιολογικά όρια. Ρίγος. Ανόρθωση τριχών. Ωχρό και ψυχρό δέρμα. Κυανωτικές κοίτες ονύχων. Παρατεταμένος χρόνος επαναπλήρωσης των τριχοειδών (>3 sec). Μείωση αποβαλλόμενων ούρων. Ταχυκαρδία. Αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού. Δυσκαμψία στις αρθρώσεις και απώλεια μυϊκού συντονισμού (διαταραχή βάδισης, πτώσεις). Κινητικές διαταραχές. Απώλεια αντίληψης, σύγχυση και κατάσταση απάθειας. Παραλογισμός, ασυναρτησία, λήθαργος. Κοιλιακές και κολπικές αρρυθμίες. Βραδυκαρδία. Υποαρερισμός. Απουσία αντίδρασης στον πόνο (σε σοβαρή υποθερμία). Μυδρίαση (σε σοβαρή υποθερμία). Άπνοια (σε σοβαρή υποθερμία). Κυάνωση (σε σοβαρή υποθερμία). Υπόταση (σε σοβαρή υποθερμία). Απώλεια αισθήσεων (σε σοβαρή υποθερμία). Β. Έντυπο διατύπωσης νοσηλευτικής διάγνωσης Υποθερμία που σχετίζεται με: Παρατεταμένη έκθεση σε ψυχρό περιβάλλον (καιρικές συνθήκες, κρύο νερό). Ανεπαρκή ένδυση. Κακές συνθήκες διαβίωσης. Ακραίες ηλικίες.

12 Παρατεταμένη ακινησία. Κακή θρέψη. Κατανάλωση αλκοόλ. Λήψη Φάρμακων (ηρεμιστικά, αγχολυτικά, αντικαταθλιπτικά, αγγειοδιασταλτικά). Παθολογικά αίτια (υποθυρεοειδισμός, καρδιαγγειακές παθήσεις, εκφυλιστική νόσος, τραύμα, ανεπάρκεια της υπόφυσης, υπογλυκαιμία). Σήψη. Γ. Έντυπο καταγραφής επιθυμητών εκβάσεων Προηγούμενη Βαθμολόγηση κλίμακας εκβάσεων: Βαθμολόγηση με 1: σοβαρή απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 2: ουσιώδης απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 3: μέτρια απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 4: ήπια απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, 5: καμία απόκλιση από τα φυσιολογικά όρια, ΜΕ: μη εφαρμόσιμο) Αρχική βαθμολογία:... Τελική βαθμολογία: Δείκτες σοβαρή απόκλιση 1 ουσιώδης απόκλιση 2 μέτρια απόκλιση 3 ήπια απόκλιση 4 καμία απόκλιση 5 μη εφαρμόσιμο ΜΕ Θερμοκρασία σώματος Κατάσταση Δέρματος Αναπνευστική συχνότητα Αναπνευστικός ρυθμός Παθολογικοί ήχοι αναπνευστικοί Καρδιακή συχνότητα Καρδιακός ρυθμός Αρτηριακή Πίεση Διανοητική κατάσταση Κινητικότητα ορθώσεων Μυϊκός συντονισμός

13 Αντίδραση σε ερεθίσματα Μέτρηση αποβαλλόμενων ούρων/διούρηση Εργαστηριακά ευρήματα: 1. Διαταραχές πηκτικότητας 2.. Δείκτες Το άτομο/οικογένεια: καθόλου 1 σπάνια 2 μερικές φορές 3 συχνά 4 συνεχώς 5 μη εφαρμόσιμο ΜΕ Αναγνωρίζει τους αιτιολογικούς/συμμετέχοντες παράγοντες που υπόκεινται στον έλεγχό του Αναγνωρίζει τα σημεία και τα συμπτώματα που απαιτούν περαιτέρω εκτίμηση ή παρέμβαση Εκφράζει λεκτικά την κατανόηση συγκεκριμένων παρεμβάσεων για την αποφυγή και αντιμετώπιση της υποθερμίας Επιδεικνύει συμπεριφορές για την παρακολούθηση και προαγωγή της φυσιολογικής θερμοκρασία σώματος Εκφράζει λεκτικά την κατανόηση συμμόρφωσης στο θεραπευτικό σχήμα Δ. Νοσηλευτικές παρεμβάσεις Παρακολούθηση της θερμοκρασίας σώματος.

14 Παρακολούθηση/αξιολόγηση της αναπνευστικής και καρδιαγγειακής λειτουργίας. Αξιολόγηση της νευρολογικής ανταπόκρισης. Μέτρηση αποβαλλόμενων ούρων. Παρακολούθηση εργαστηριακών εξετάσεων. Απομάκρυνση από το ψυχρό ή υγρό περιβάλλον. Απομάκρυνση υγρών ενδυμάτων, διατήρηση του ατόμου στεγνού. Κάλυψη με σεντόνια ή κουβέρτες για την πρόληψη απώλειας θερμότητας δια της αγωγής. Κάλυψη του τριχωτού της κεφαλής. Αύξηση της θερμοκρασίας περιβάλλοντος με χρήση ηλεκτρικών συσκευών θέρμανσης. Χρήση ηλεκτρικών κουβερτών (κάλυψη κεφαλής/τραχήλου και θώρακα αφήνοντας τα άκρα ακάλυπτα). Τοποθέτηση ζεστών αντικειμένων (θερμαντικά επιθέματα, θερμοφόρες) στη βουβωνική χώρα, τη μασχάλη ή τον κορμό. Σύσταση για πρόληψη ρευμάτων αέρα. Χρήση επιπρόσθετων ενδυμάτων. Επαναθέρμανση με ρυθμό 1-2 βαθμούς την ώρα ώστε να αποφευχθεί η αιφνίδια αγγειοδιαστολή (σοκ επαναθέρμανσης). Προστασία του δέρματος με εναλλαγή θέσεων, εφαρμογή ενυδατικών/λιπαντικών σκευασμάτων και αποφυγή άμεσης επαφής. Εμβάπτιση χεριών/ποδιών σε θερμό νερό. Χρήση θερμαντικών καλτσών. Επίδειξη ασκήσεων εύρους κίνησης. Παροχή καλτσών πρόληψης θρομβοφλεβίτιδας. Ενθάρρυνση ασκήσεων βαθιάς αναπνοής. Σύσταση για αποφυγή στενών ενδυμάτων για να μειωθεί η στάση αίματος. Παροχή υψηλής θερμιδικής αξίας διατροφής και χορήγηση θερμών ροφημάτων σε άτομο με ικανότητα κατάποσης. Ενθάρρυνση συμμόρφωσης με το προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα. Εξασφάλιση ηρεμίας και εφαρμογή ήπιων χειρισμών για να αποφευχθεί η πιθανότητα κολπικής μαρμαρυγής. Εξασφάλιση βατού αεραγωγού και παροχή ΚΑΡΠΑ, αν ενδείκνυται. Εκπαίδευση Διδασκαλία του ατόμου/οικογένειας σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου/ τις αιτίες, που προκαλούν υποθερμία. Διδασκαλία του ατόμου/οικογένειας σχετικά με την αναγνώριση σημείων και συμπτωμάτων υποθερμίας. Ενημέρωση και εκπαίδευση των πολιτών σε πρακτικές προστασίας και αντιμετώπισης καταστάσεων που σχετίζονται με την έκθεση σε χαμηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος. Ενημέρωση ατόμου/οικογένειας σχετικά με τις διαθέσιμες κοινοτικές πηγές για την εκπλήρωση συγκεκριμένων αναγκών.

15