Ψαρομμάτης Ι Βουδούρης Χ Γιαννακόπουλος Π Θεοδώρου Ε Τσακανίκος Μ Ωτορινολαρυγγολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παίδων Π. & Α. Κυριακού, Αθήνα Χειρουργική αντιμετώπιση του μαστοειδικού υποπεριοστικού αποστήματος στα παιδιά Surgical management of mastoid subperiostal abcess in children Περίληψη της εργασίας παρουσιάσθηκε στο 15ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ωτορινολαρυγγολογίας- Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου, τον Δεκέμβριο του 2011. Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Τόμος 32 - Τεύχος 4 Psarommatis I Voudouris X Giannakopoulos P Theodorou E Tsakanikos M Department of Otolaryngology, P and A Kyriakou Childrens Hospital, Athens, Greece Hellenic Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 32 - Issue 4 Περίληψη Σκοπός: Η αξιολόγηση της αντιμετώπισης του μαστοειδικού υποπεριοστικού αποστήματος (ΥΑ) με την χρήση δύο διαφορετικών χειρουργικών προσεγγίσεων: της απλής ανάτρησης μαστοειδούς και της παροχέτευσης του αποστήματος. Ασθενείς και μέθοδος: Μελετήθηκαν αναδρομικά οι ιατρικοί φάκελοι 34 παιδιών με μαστοειδικό ΥΑ που νοσηλεύθηκαν στο ΩΡΛ Τμήμα του Νοσοκομείου Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» στην διάρκεια εννέα ετών (2002-2010). Η αρχική χειρουργική αντιμετώπιση περιλάμβανε μυριγγοτομή και απλή ανάτρηση μαστοειδούς ή μυριγγοτομή και παροχέτευση του οπισθοωτιαίου αποστήματος. Αποτελέσματα: 13 παιδιά αντιμετωπίσθηκαν με απλή ανάτρηση και 21 με παροχέτευση του αποστήματος. Τα παιδιά της πρώτης ομάδας (απλή ανάτρηση) ιάθηκαν χωρίς την ανάγκη περαιτέρω χειρουργικών χειρισμών. Το ίδιο συνέβη και σε 12 από τα 21 παιδιά της δεύτερης ομάδας. Στα υπόλοιπα 9, λόγω της μη ικανοποιητικής ανταπόκρισης στην θεραπεία που εφαρμόσθηκε, χρειάσθηκε να υποβληθούν και σε απλή ανάτρηση μαστοειδούς. Κανένα από τα παιδιά της μελέτης δεν εμφάνισε άλλες επιπλοκές ενδονοσοκομειακά ή απώτερες επιπλοκές μετά την έξοδό τους. Συμπέρασμα: Η απλή ανάτρηση της μαστοειδούς ήταν και παραμένει η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση του ΥΑ. Η παροχέτευση του αποστήματος αποτελεί μία ασφαλή και απλή σε εκτέλεση μέθοδο, χωρίς τοπικές ή άλλες επιπλοκές. Μπορεί να εφαρμοσθεί σε παιδιά με μαστοειδικό ΥΑ σαν αρχική χειρουργική προσέγγιση σε συνδυασμό με μυριγγοτομή και αποτελεσματική ενδοφλέβια αντιβιοτική κάλυψη. Ωστόσο, η μη ικανοποιητική ανταπόκριση σε αυτό το σχήμα επιβάλλει την εκτέλεση απλής ανάτρησης της μαστοειδούς. Abstract Objective: To evaluate the management of mastoid subperiosteal abscess using two different surgical approaches: simple mastoidectomy and abscess drainage. Method: The medical records of 34 children suffering from acute mastoiditis with subperiosteal abscess were retrospectively reviewed. Their initial surgical approach consisted of myringotomy and simple mastoidectomy or myringotomy and draining of the abscess. Results: Thirteen children were managed with simple mastoidectomy and 21 children were initially managed with abscess drainage. From the second group, 12 children were cured without further treatment while 9 finally required mastoidectomy. None of the children developed complications during hospitalization or longterm sequelae. Conclusions: Simple mastoidectomy remains the most effective operative technique for the management of mastoid subperiosteal abscess. Drainage of the abscess represents an easy-to-perform and risk-free but not always curative option. It can be safely used as initial conservative approach in association with myringotomy and sufficient antibiotic coverage, preserving simple mastoidectomy for non-responding cases. Λέξεις κλειδιά: μαστοειδίτιδα, υποπεριοστικό απόστημα, αντιμετώπιση, παιδιά 187 Εισαγωγή Το υποπεριοστικό απόστημα αποτελεί μία σχετικά συχνή επιπλοκή της οξείας μαστοειδίτιδας. Συνήθως είναι ήδη σχηματισμένο κατά την προσέλευση του παιδιού στο ιατρείο ή, σπανιότερα, μπορεί να δημιουργηθεί κατά την διάρκεια της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας 1. Η διάγνωση τίθεται με την κλινική εξέταση και ισχυροποιείται με τον απεικονιστικό έλεγχο (αξονική
τομογραφία) ενώ οριστικοποιείται από τα χειρουργικά ευρήματα. Τα κλινικά κριτήρια για την διάγνωση του ΥΑ είναι αυτά της οξείας μαστοειδίτιδας σε συνδυασμό με οπισθοωτιαίο κλυδασμό και προβολή/πρόπτωση του οπίσθιου άνω τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου. Είναι κοινός τόπος ότι σε όλους τους ασθενείς με ΥΑ θα πρέπει να χορηγείται η κατάλληλη ενδοφλέβια αντιβίωση. Ωστόσο δεν υπάρχει η ίδια ομοφωνία ως προς τη χειρουργική προσέγγιση των παιδιών με ένα τυπικό ΥΑ (δηλαδή, μη συνοδευόμενο από χολοστεάτωμα και ενδοκράνια ή άλλη επιπλοκή). Ορισμένοι χειρουργοί τάσσονται υπέρ της κλασσικής προσέγγισης που περιλαμβάνει μυριγγοτομή (με/χωρίς σωληνίσκο αερισμού) και απλή ανάτρηση μαστοειδούς 2-4. Αντίθετα, άλλοι προτείνουν μία περισσότερο συντηρητική χειρουργική προσέγγιση με μυριγγοτομή και παροχέτευση του ΥΑ, «φυλάσσοντας» την μαστοειδεκτομή για τις περιπτώσεις με επιμένουσα συμπτωματολογία 5-7. Θέλοντας να μελετήσουμε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της χειρουργικής προσέγγισης του ΥΑ στα παιδιά, συγκεντρώσαμε και παρουσιάζουμε τα αποτελέσματα της αντιμετώπισης του μαστοειδικού ΥΑ σε μεγάλη σειρά παιδιών με την χρήση και των δύο προαναφερθέντων μεθόδων. Ασθενείς και μέθοδος Μελετήθηκαν αναδρομικά οι ιατρικοί φάκελοι 164 παιδιών με οξεία μαστοειδίτιδα που νοσηλεύθηκαν στο Τμήμα μας την περίοδο 2002-2010. Σε 34 παιδιά η οξεία μαστοειδίτιδα συνοδευόταν από μονόπλευρο ΥΑ. Σε ένα παιδί το ΥΑ συνδυαζόταν με επισκληρίδιο απόστημα σύστοιχα. Τέλος, σε ένα παιδί η οξεία μαστοειδίτιδα και το ΥΑ αναπτύχθηκαν σε έδαφος χρόνιας μέσης ωτίτιδας με χολοστεάτωμα, περίπτωση η οποία εξαιρέθηκε από την μελέτη. Η διάγνωση της πάθησης βασίσθηκε στα κλινικά ευρήματα που παρουσιάζονται στον πίνακα Ι. Στις τυπικές περιπτώσεις ΥΑ απεικονιστικός έλεγχος δεν εκτελέστηκε. Αξονική ή/και μαγνητική τομογραφία έγινε μόνο στα παιδιά που εκτός από την εικόνα μαστοειδίτιδας και ΥΑ συνυπήρχε α) υποψία ενδοκράνιας επιπλοκής, β) χρόνια μέση ωτίτιδα, γ) προηγηθείσα ανάτρηση μαστοειδούς, δ) υποτροπή οξείας μαστοειδίτιδας και ε) άτυπη συμπτωματολογία και αμφιβολία για την διάγνωση. Η αντιμετώπιση σε όλες τις περιπτώσεις ΥΑ περιλάμβανε άμεση ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση. Η αρχική χειρουργική προσέγγιση περιλάμβανε μυριγγοτομή και απλή ανάτρηση μαστοειδούς ή μυριγγοτομή και παροχέτευση του αποστήματος με παρακέντηση δια βελόνης ή οπισθοωτιαία τομή. Τα παιδιά υποβλήθηκαν σε μία από τις δύο χειρουργικές παρεμβάσεις ασχέτως της κλινικής και εργαστηριακής εικόνας εισαγωγής. Η επιλογή του χειρουργικού σχήματος ήταν στην ευχέρεια του εφημερεύοντος ωτορινολαρυγγολόγου, αφού και οι δύο μέθοδοι χρησιμοποιούνταν κατά την περίοδο της μελέτης - και συνεχίζουν να χρησιμοποιούνται ακόμα και σήμερα. Η ύπαρξη, ωστόσο, ενδοκράνιας επιπλοκής ήταν ένδειξη για εκτέλεση μαστοειδεκτομής σε όλες τις περιπτώσεις. Τόσο κατά την μυριγγοτομή όσο και κατά την ανάτρηση ή την παροχέτευση λαμβάνονταν δείγματα για καλλιέργεια / ευαισθησία (τα τελευταία χρόνια και με PCR). Πίνακας Ι: Κλινική διάγνωση οξείας μαστοειδίτιδας με υποπεριοστικό απόστημα Πάθηση Οξεία μαστοειδίτιδα Υποπεριοστικό απόστημα Ευρήματα 1. Ιστορικό πρόσφατης ΟΜΩ (αιφνίδια εμφάνιση συμπτωμάτων και σημείων φλεγμονής του μέσου ωτός με συλλογή υγρού) 2. Ευρήματα οπισθοωτιαίας φλεγμονής (ερυθρότητα ή/και οίδημα, ευαισθησία) 3. Προπέτεια πτερυγίου 4. Συλλογή / κλυδασμός οπισθοωτιαίας χώρας 5. Πτώση / προβολή οπίσθιου άνω τοιχώματος ΕΑΠ 188
Εικόνα 1 Γραφική απόδοση των ασθενών/μεθόδων / αποτελεσμάτων της μελέτης. Εικόνα 2 Μαγνητική τομογραφία (εγκάρσια τομή) με σκιαγραφικό της περίπτωσης μαστοειδικού υποπεριοστικού αποστήματος (κενό βέλος) σε συνδυασμό με επισκληρίδιο απόστημα του μέσου κρανιακού βόθρου (άσπρο βέλος). Όλα τα παιδιά επανεκτιμούνταν 2-3 ημέρες μετά την εφαρμογή της αρχικής αγωγής, η οποία κρινόταν επιτυχής αν διαπιστωνόταν κλινική και εργαστηριακή βελτίωση: προοδευτική επαναφορά της προπέτειας του πτερυγίου, υποχώρηση της οπιθοωτιαίας φλεγμονής και πλήρης ή μερική αποκατάσταση των δεικτών λοίμωξης (λευκά/τύπος, ΤΚΕ, C-RP). Περιπτώσεις που δεν πληρούσαν τις παραπάνω προϋποθέσεις, θεωρήθηκε ότι παρουσίαζαν «μη ικανοποιητική ανταπόκριση» στην αγωγή, «στασιμότητα» ή «επιδείνωση» και υποβάλλονταν σε απλή ανάτρηση της μαστοειδούς κατά την 3-5η ημέρα της νοσηλείας τους. 189 Αποτελέσματα Ο συνολικός πληθυσμός της μελέτης αποτελείτο από 13 κορίτσια και 21 αγόρια, μέσης ηλικίας 31 6 μηνών, εύρος ηλικιών 2 μηνών έως 8 ετών, διάμεσος 27 μήνες. Τα κλινικά ευρήματα κατά την εισαγωγή και με σειρά συχνότητας εμφάνισης ήταν: η οπισθοωτιαία φλεγμονή (n=34, 100%), η προπέτεια του σύστοιχου πτερυγίου (n=34, 100%), ο κλυδασμός οπισθοωτιαίας χώρας (n=26, 76.5%) και η πτώση του οπισθίου τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου (n=22, 65%). Προεγχειρητικά CT ή MRI έγινε σε 8 παιδιά (23.5%). Η μεγάλη πλειονότητα των παιδιών «καλύφθηκε» άμεσα με διπλό σχήμα παρεντερικής αντιβίωσης που αποτελείτο από κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη με κλινδαμυκίνη (32/34). Όλα τα παιδιά οδηγήθηκαν στο χειρουργείο μέσα στο πρώτο 24-ωρο της εισαγωγής τους. Δεκατρία υποβλήθηκαν σε μυριγγοτομή και απλή ανάτρηση μαστοειδούς. Τα υπόλοιπα 21 υποβλήθηκαν σε μυριγγοτομή και παροχέτευση του αποστήματος με οπισθοωτιαία τομή ή παρακέντηση με βελόνη. Σε 6 συνολικά παιδιά τοποθετήθηκαν σωληνίσκοι αερισμού. Καμία αστοχία της θεραπευτικής αγωγής δεν παρατηρήθηκε στην ομάδα των παιδιών που υποβλήθηκαν εξ αρχής σε ανάτρηση. Όλα τα παιδιά της ομάδας (n=13) ιάθηκαν και εξήλθαν του νοσοκομείου χωρίς κάποια επιπλέον επιπλοκή ή άλλο θεραπευτικό χειρισμό (εικόνα 1). Δώδεκα (57%) από τα παιδιά που αρχικά αντιμετωπίσθηκαν με μυριγγοτομή και παροχέτευση του αποστήματος παρουσίασαν την ίδια ευνοϊκή εξέλιξη. Αντίθετα, στα υπόλοιπα 9 (43%) η πορεία τους τα πρώτα 24-ωρα κρίθηκε στάσιμη ή/και επιδεινούμενη και για το λόγο αυτό υποβλήθηκαν σε απλή ανάτρηση μαστοειδούς σε δεύτερο χρόνο, αλλά εντός 5-ημέρου σε όλες τις περιπτώσεις. Η πορεία αυτών των παιδιών μετά από τον δεύτερο χειρουργικό χειρισμό υπήρξε ομαλή και επίσης χωρίς τοπικές ή συστηματικές επιπλοκές. Η μέση διάρκεια νοσηλείας στο σύνολο των παιδιών με ΥΑ ήταν 10.37 ημέρες (SD 2.9, εύρος 5-18, διάμεσος 10). Το παιδί με τον συνδυασμό ΥΑ και επισκληρίδιου αποστήματος νοσηλεύθηκε για 18 ημέρες (εικόνα 2). Όλα τα παιδιά μετά την έξοδό τους συνέχισαν p.o. αντιβιοτική αγωγή για επιπλέον 7-10 ημέρες. Δύο μετεγχειρητικές επιμολύνσεις του χειρουργικού τραύματος ήταν οι μόνες επιπλοκές που παρατηρήθηκαν στον πληθυσμό που μελετήθηκε. Άλλη επιπλοκή σχετιζόμενη με την ανάτρηση της μαστοειδούς ή την εξά-
πλωση της νόσου (πχ, ενδοκρανιακά) δεν διαπιστώθηκε. Όλα τα παιδιά τέθηκαν σε παρακολούθησε για τουλάχιστον 6 μήνες. Καμία απώτερη επιπλοκή (τοπική, ενδοκροταφική, ενδοκράνια ή λανθάνουσα μαστοειδίτιδα) δεν παρατηρήθηκε. Δύο παιδιά παρουσίασαν εκ νέου οξεία μαστοειδίτιδα χωρίς σχηματισμό ΥΑ ένα περίπου έτος μετά το πρώτο επεισόδιο και αντιμετωπίσθηκαν ενδονοσοκομειακά. Συζητήση Η κλασσική χειρουργική προσέγγιση του μαστοειδικού ΥΑ περιλαμβάνει την απλή ανάτρηση της μαστοειδούς 8,9. Οι Hawkins και Dru ήταν οι πρώτοι που προ 30-ετίας περίπου (1983) δημοσίευσαν αντιμετώπιση ασθενών πασχόντων από μαστοειδίτιδα και ΥΑ με οπισθοωτιαία τομή και χωρίς μαστοειδεκτομή 10. Η πορεία τριών από τους πέντε ασθενείς τους επέβαλε τελικά την μαστοειδεκτομή σε δεύτερο χρόνο. Από τότε και μέχρι σήμερα, αρκετοί ερευνητές έχουν μελετήσει τα αποτελέσματα της παροχέτευσης του ΥΑ σε παιδιατρικό πληθυσμό, χρησιμοποιώντας οπισθοωτιαία τομή ή παρακέντηση με βελόνη 5-7,11,12. Στις περισσότερες από αυτές οι συγγραφείς ισχυρίζονται ότι η παροχέτευση του ΥΑ είναι αποτελεσματικός και ασφαλής χειρουργικός χειρισμός για την θεραπεία του ΥΑ, αποφεύγοντας την τεχνικά δυσκολότερη και με περισσότερους κινδύνους ανάτρηση μαστοειδούς. Ο μηεπεμβατικός χαρακτήρας και τα ικανοποιητικά αποτελέσματα της μεθόδου είχαν σαν αποτέλεσμα η χειρουργική αυτή προσέγγιση να συνιστάται όχι μόνο από μεμονωμένους ερευνητές/συγγραφείς επιστημονικών άρθρων σε ιατρικά περιοδικά αλλά και από αξιόπιστα και παγκόσμιας εμβέλειας ωτορινολαρυγγολογικά συγγράμματα. Διεθνώς αναγνωρισμένα βιβλία όπως το Scott-Brown s Otolaryngology Head and Neck Surgery, το Current Pediatric Diagnosis and Treatment και το Pediatric ENT αναφέρουν την παροχέτευση του ΥΑ σαν μία από τις θεραπευτικές επιλογές 13-15. Στο Ωτορινολαρυγγολογικό Τμήμα του Νοσοκομείου Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» η μέθοδος χρησιμοποιείται από 25-ετίας. Ίσως τα πρώτα χρόνια ομολογουμένως από ανάγκη, την τελευταία 12-ετία αποτελεί πρώτη επιλογή ορισμένων στελεχών του Τμήματος, αφού δοκιμάσθηκε η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά της. Κανένα από τα παιδιά της μελέτης που υποβλήθηκαν σε παροχέτευση του ΥΑ δεν ανέπτυξε άλλη ενδοκράνια ή ενδοκροταφική επιπλοκή κατά την διάρκεια της νοσηλείας του ή και αργότερα, έτσι ώστε να τεθούν ερωτηματικά και αμφιβολίες ως προς την ασφάλεια της μεθόδου. Τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της μεθόδου συγκεντρώνονται στον πίνακα ΙΙ. Κρίσιμα στην ανταπόκριση του παιδιού σε αυτό το θεραπευτικό σχήμα θεωρούνται τα πρώτα 24-ωρα της νοσηλείας του. Περιπτώσεις που δεν παρουσιάζουν βελτίωση τόσο των κλινικών όσο και των εργαστηριακών ευρημάτων πρέπει να υποβάλλονται άμεσα σε μαστοειδεκτομή. Σε υποψία επιπλοκών ή σε κάθε αμφιβολία για την διάγνωση πρέπει επίσης να εκτελείται απεικονιστικός έλεγχος. Πίνακας ΙΙ: Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της παροχέτευσης του ΥΑ Πλεονεκτήματα Ασφαλής, υπό τον όρο ότι συνοδεύεται από μυριγγοτομή και επαρκή αντιβιοτική κάλυψη Απλή στην εκτέλεση, ταχεία, οικονομική μέθοδος Αμελητέα απώλεια αίματος Μηδενική νοσηρότητα Ανύπαρκτες τοπικές επιπλοκές Ολιγόλεπτη διάρκεια γενικής αναισθησίας Η αποτελεσματική παροχέτευση μειώνει τον συνολικό χρόνο νοσηλείας Μειονεκτήματα Όχι πάντα αποτελεσματική: παιδιά μη ανταποκρινόμενα ικανοποιητικά πρέπει να υποβάλλονται άμεσα σε μαστοειδεκτομή Η αναποτελεσματική παροχέτευση και μαστοειδεκτομή σε δεύτερο χρόνο αυξάνει την ενδονοσοκομειακή νοσηλεία κατά 2-3 ημέρες 190
Η αποτελεσματικότητα της παροχέτευσης του ΥΑ στον πληθυσμό μας ήταν 57%. Το ποσοστό αυτό είναι μικρότερο σε σχέση με τα ποσοστά επιτυχίας που συναντώνται στην βιβλιογραφία και που σε ορισμένες αναφορές φθάνουν το 100% 6,16,17. Πιστεύουμε ότι αυτό οφείλεται στα αυστηρά κριτήρια «ικανοποιητικής ανταπόκρισης στην θεραπεία» που ακολουθούμε και όχι στην εκτέλεση της μεθόδου. Ωστόσο, ακόμα και με την προοπτική ότι τα μισά περίπου παιδιά που θα υποβληθούν σε παροχέτευση του ΥΑ τελικά θα χρειασθούν και μαστοειδεκτομή, εκτιμούμε σαν σημαντικό το γεγονός ότι τα άλλα μισά παιδιά θα αποφύγουν την ανάτρηση της μαστοειδούς. Σαν επέμβαση η απλή ανάτρηση της μαστοειδούς πάντα περικλείει ένα μικρό ποσοστό διεγχειρητικών ή/και απώτερων επιπλοκών, ιδιαίτερα στις έντονα φλεγμαίνουσες μαστοειδικές κοιλότητες. Υπό συνθήκες έντονης φλεγμονής, η κοιλότητα βρίσκεται πάντα κατειλημμένη από οιδηματώδη και αιμορραγικό βλεννογόνο, οι ανατομικές δομές αναγνωρίζονται με περισσότερη δυσκολία και η αιμορραγία δεν είναι πάντα αμελητέα, ιδιαίτερα στα παιδιά μικρής ηλικίας (< 2 ετών). Υπό αυτές τις συνθήκες, οι ελάσσονες επιπλοκές της μαστοειδεκτομής (αποκάλυψη μήνιγγας, κάκωση σιγμοειδούς, απεξάρθρωση οσταρίων, κλπ) δεν είναι απίθανο να συμβούν. Επίσης, στις μικρές ηλικίες (λίγων μηνών έως 2 ετών), η μαστοειδής απόφυση δεν είναι πλήρως ανεπτυγμένη, με αποτέλεσμα το προσωπικό νεύρο να εκτίθεται διερχειρητικά σε μεγαλύτερο κίνδυνο. Αν στα παραπάνω προσθέσουμε και τα μικρά ποσοστά ιατρογενούς βαρηκοΐας αγωγής ή/και αντίληψης, την πιθανή οπισθοωτιαία δυσμορφία και την μόνιμη προπέτεια του πτερυγίου σε λίγες περιπτώσεις, η απλή ανάτρηση της μαστοειδούς για την αντιμετώπιση της οξείας μαστοειδίτιδας είναι «απλή» μόνο κατά την ονομασία. Με βάση τα αποτελέσματα της εργασίας, την εμπειρία του Τμήματος και θέτοντας την ασφάλεια των παιδιών σαν πρώτιστο μέλημά μας και σε δευτερεύουσα θέση -αλλά χωρίς να αγνοούνται- άλλα στατιστικά ευρήματα όπως η διάρκεια νοσηλείας, μπορούμε να συμπεράνουμε τα εξής: 1. Η απλή ανάτρηση της μαστοειδούς ήταν και παραμένει η αποτελεσματικότερη χειρουργική προσέγγιση στην αντιμετώπιση του μαστοειδικού ΥΑ. 2. Η παροχέτευση του ΥΑ με βελόνη ή οπισθοωτιαία τομή είναι ασφαλής μέθοδος, κατάλληλη για παιδιατρικούς ασθενείς, που θα μπορούσε να εφαρμοσθεί σαν πρώτος χειρουργικός χειρισμός σε παιδιά με τυπικό ΥΑ. 3. Η παροχέτευση του ΥΑ θα πρέπει πάντα να συνοδεύεται από μυριγγοτομή (με/χωρίς σωληνίσκους αερισμού) και επαρκή ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή. 4. Μη ικανοποιητική ανταπόκριση του ασθενούς τα πρώτα 24-ωρα της νοσηλείας θα πρέπει να ακολουθείται από απλή ανάτρηση μαστοειδούς. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. LuntzM,BrodskyA.Acutemastoiditis.In:AlperC,BluestoneC,CasselbrantM, DoharJ.editors.AdvancedtherapyofotitismediaHamilton,London,BCDecker Inc;2004.p.325-9. 2. GliklichRE,EaveyRD,IannuzziRA,CamachoAE.Acontemporaryanalysisofacute mastoiditis.archotolaryngolheadnecksurg1996;122:135-9. 3. GoldsteinNA,CasselbrantML,BluestoneCD,Kurs-LaskyM.Intratemporalcomplicationsofacuteotitismediaininfantsandchildren.OtolaryngolHeadNeckSurg 1998;119:444-54. 4. NeelyJG.Surgeryofacuteinfectionsandtheircomplications.In:BrackmannDE,SheltonC,ArriagaMA,editors.Otologicsurgery.Philadelphia,Saunders-Elsevier,3rded, 2010.p.183-94. 5. BauerPW,BrownKR,JonesDT.Mastoidsubperiostealabscessmanagementinchildren.IntJPediatrOtorhinolaryngol2002;63:185-8. 6. TaylorMF,BerkowitzRG.Indicationsformastoidectomyinacutemastoiditisinchildren.AnnOtolRhinolLaryngol2004;113:69-72. 7. LahavJ,HandzelO,YehudaM,HalperinD.Postauricularneedleaspirationofsubperiostealabscessinacutemastoiditis.AnnOtolRhinolLaryngol2005;114:323-7. 8. El-KashlanHK,HarkerLA,SheltonC,AygunN,NiparkoJK,Complicationsoftemporal boneinfections.in:flintpw,haugheybh,lundvj,niparkojk,editors,cummingsotolaryngologyhead&necksurgery.5thed,mosby-elsevier,philadelphia,2010,p.1979-98. 9. NeelyGJ,Surgeryofacuteinfectionsandtheircomplications.In:OtologicSurgery.BrackmannD,SheltonC,ArriagaMAeditors,Mosby-Elsevier,Philadelphia,2010,p.183-5. 10. HawkinsDB,DruD.Mastoidsubperiostealabscess.ArchOtolaryngol1983;109:369-71. 11. KhafifA,HalperinD,HochmanI,GertlerR,PoriaI,ShindelD,etal.Acutemasmastoiditis:a10-yearreview.AmJOtolaryngol1998;19:170-3. 12. LuntzM,BrodskyA,NusemS,KronenbergJ,KerenG,MigirovL,etal.Acutemastoiditis-theantibioticera:amulticetrterstudy.IntJPediatrOtorhinolaryngol 2001;57:1-9. 13. ReaP,GrahamJ.Acuteotitismediainchildren.In:GleesonMJ,JonesNS,ClarkeR, LuxonL,HibbertJ,WatkinsonJ,editors,HodderArnold,London,2008,p.912-27. 14. FriedmanNR.Theear.In:HayWW,LevinMJ,SondheimerJM,DeterdingRR,editors. CurrentPediatricDiagnosisandTreatment.18thed,McGraw-HillMedical,2006. 15. DhoogeI.Acuteotitismediainchildren.In:GrahamJ,ScaddingG,BullP,editors. PediatricENT.Springer-Verlag,Berlin,2007,p.399-411. 16. Vera-CruzP,RoqueFarinhaR,CaladoV.Acutemastoiditisinchildren-ourexperience. IntJPediatrOtorhinolaryngol1999;50:113-7. 17. TamirS,ShwartzY,PelegU,ShaulC,PerezR,SichelJ.Shiftingtrends:mastoiditis fromasurgicaltoamedicaldisease.amjotolaryngol2010;31:467-71 191