8 ο KΕΦΑΛΑΙΟ: ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ

8 ο KΕΦΑΛΑΙΟ: ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ Θεωρήθηκε σκόπιμο η συγκεκριμένη βλάβη του βραχιόνιου πλέγματος, να αναφερθεί σε ξεχωριστό κεφάλαιο, για να δοθεί έτσι μεγαλύτερη έμφαση στη μορφή της, στα αίτια που την προκαλούν και στον τρόπο φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισή της. Ως μαιευτική χαρακτηρίζεται η παράλυση (πάρεση) ολόκληρου ή μέρους του άνω άκρου, που εμφανίζεται στο νεογνό κατά τον τοκετό. Σχήμα 8.1 Μαιευτική πάρεση άνω τύπου. 8.1. Αιτιολογία Σύμφωνα με διεθνείς στατιστικές, η μαιευτική παράλυση συναντάται με συχνότητα περίπου 0,25 2,60/1000. Κατά ένα μεγάλο ποσοστό η πάθηση οφείλεται σε τραυματισμό των νευρικών στοιχείων του βραχιόνιου πλέγματος κατά τη διάρκεια του τοκετού, εξαιτίας των ακόλουθων παραγόντων: Στενή πύελος της μητέρας (πυελο- κεφαλική δυσαναλογία). Δύσκολος τοκετός, ιδιαίτερα όταν το νεογνό είναι υπέρβαρο (άνω των 4 kgr) Δυστοκία ώμων (όταν οι ώμοι εξέλκονται με βίαια πλάγια κάμψη της κεφαλής). Ισχιακή προβολή, όπου ο τραυματισμός προκαλείται από τη διάταση που ασκείται στο βραχιόνιο πλέγμα, λόγω πλάγιας κάμψης του κορμού και του αυχένα, που συνοδεύεται από ανάταση των χεριών. Λανθασμένοι χειρισμοί του μαιευτήρα (άσκηση πίεσης κατά το πιάσιμο του βρέφους, εκρίζωση και διάταση από απότομο τράβηγμα, πρόκληση κατάγματος των κλείδων κατά τη φάση της εξώθησης). 8.2. Κλινική εικόνα Η βλάβη του άκρου είναι συνήθως εμφανής αμέσως μετά τον τοκετό, γιατί το άκρο είναι αδρανές, το αντιβράχιο βρίσκεται σε πρηνισμό, ενώ ο καρπός και τα δάκτυλα είναι σε κάμψη (Σχήμα 81). Η ενεργητική ή αντανακλαστική κίνηση απουσιάζει και, αν σηκώσουμε το μέλος και το αφήσουμε στη συνέχεια, θα πέσει, 84

φανερώνοντας τη χαλαρότητα των μελών. Παρατηρείται ακόμη ωχρότητα, οίδημα και υπερευαισθησία στην υπερκλείδια χώρα και στην περιοχή του βραχιονίου. Άλλα συμπτώματα που μπορεί να συνυπάρχουν είναι: κριγμός στην άρθρωση του ώμου, εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα του ώμου, κάταγμα βραχιονίου ή κλείδας, παραμόρφωση του ακρωμίου και της κορακοειδούς απόφυσης, παράλυση σύστοιχου ημιδιαφράγματος (συνοδεύεται από κυάνωση και δύσπνοια). 8.3. Τύποι μαιευτικής παράλυσης Ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης διακρίνουμε τέσσερις τύπους μαιευτικής παράλυσης: τον ανώτερο τύπο ή τύπο Erb Duchenne, τον κατώτερο τύπο ή τύπο Klumpke Dejerine, τον ολικό τύπο, το μέσο τύπο. 8.3.1. Ανώτερος τύπος (Erb Duchenne) Ο τύπος αυτός της μαιευτικής παράλυσης παρουσιάζεται σε ποσοστό περίπου 80% των περιπτώσεων και η βλάβη εντοπίζεται στις ρίζες Α 5, Α 6 και Α 7. Το πάσχον άνω άκρο βρίσκεται σε θέση προσαγωγής και έσω στροφής, το αντιβράχιο σε έκταση και πρηνισμό, ο καρπός σε ελαφρά κάμψη και ωλένια απόκλιση, ο αντίχειρας σε προσαγωγή, ενώ τα υπόλοιπα δάκτυλα σε κάμψη (θέση χεριού «φιλοδώρημα σερβιτόρου», βλ. Σχήμα 7.4.). Υπάρχει ακόμη αδυναμία απαγωγής και υπτιασμού του αντιβραχίου. Σημαντικό είναι το σημείο του «σαλπιγκτού», που φαίνεται κατά την ανύψωση του αγκώνα του πάσχοντος μέλους στο ύψος του ώμου ή και ψηλότερα. Παρατηρείται, ακόμη, απώλεια του αντανακλαστικού του δικέφαλου μυός και υπαισθησία στην έξω επιφάνεια του βραχίονα και στην κερκιδική του αντιβραχίου. Οι μύες που ατροφούν εδώ είναι ο δελτοειδής, ο δικέφαλος και ο πρόσθιος βραχιόνιος. Κατά την εκτέλεση των παθητικών κινήσεων μπορεί να υπάρξει κριγμός στην άρθρωση του ώμου ή υπεξάρθρημα της κεφαλής του βραχιονίου οστού, ως επακόλουθο της ελάττωσης του τόνου των μυών. Η παθολογική θέση του άκρου οδηγεί στη δημιουργία παραμορφώσεων, με τον βραχίονα σε έσω στροφή και το αντιβράχιο σε πρηνισμό. Σε πολύ βαριά προσβολή των Α 5 -Α 6 ριζών μπορεί να εμπλέκονται πυραμιδικές οδοί, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση του συμπτώματος της πυραμιδικής ανεπάρκειας στο πόδι της πάσχουσας πλευράς (αύξηση του μυϊκού τόνου στους προσαγωγούς μυς του κάτω άκρου). Σύμφωνα με μια πρόσφατη έρευνα, το 5% των βρεφών στα οποία παρατηρήθηκε παράλυση ανώτερου τύπου εμφάνισαν παράλυση και του φρενικού νεύρου. Στην περίπτωση αυτή η βλάβη αφορά τις Α 3 -Α 5 ρίζες, με επακόλουθο την παράλυση του αντίστοιχου ημιδιαφράγματος, η οποία προκαλεί δυσκολία στην αναπνοή, ασύμμετρη μετακίνηση του στήθους κατά τη διάρκεια της αναπνοής και συχνές λοιμώξεις των πνευμόνων. 8.3.2. Κατώτερος τύπος ή τύπος Klumpke Dejerine Η βλάβη αυτού του τύπου παρουσιάζεται σε ποσοστό περί που 7,5% και εντοπίζεται στις ρίζες Α 8 και Θ 1. Οι μύες που προσβάλλονται είναι αυτοί που νευρώνονται από το ωλένιο και από το μέσο νεύρο (λιγότερο). Ως προς τις κινήσεις, υπάρχει αδυναμία κάμψης του καρπού και των δακτύλων, αδυναμία προσαγωγής και απαγωγής των δακτύλων και της αντίθεσης αντίχειρα μικρού δακτύλου. Μυϊκή ατροφία εμφανίζεται στους μυς του θέναρος και οπισθέναρος, στους ελμινθοειδείς και τους μεσόστεους. Οι καμπτήρες των δακτύλων και ο ωλένιος καμπτήρας του καρπού, που νευρώνονται από το Α 7, προσβάλλονται λιγότερο. Ωστόσο, χαρακτηριστική είναι η παραμόρφωση της άκρας χείρας σε θέση «γαμψοδακτυλίας» (Σχήματα 8.2 & 8.3 ). Τα αντανακλαστικά «moro» και σύλληψης απουσιάζουν στο πάσχον άκρο και υπάρχει υπαισθησία στο 4 ο και 5 ο δάκτυλο και στην έσω επιφάνεια του αντιβραχίου. Όταν υπάρχει βλάβη των νευρικών ινών του μέσου νεύρου, η άκρα χείρα έχει μελανή απόχρωση (ισχαιμικό γάντι), είναι κρύα, οι μύες είναι ατροφικοί, ο καρπός 85

πλατύνεται, εμφανίζεται οίδημα και στα νύχια παρουσιάζονται τροφικές διαταραχές. Οι κινήσεις του ώμου διατηρούνται, η έκταση του αντιβραχίου περιορίζεται, το αντανακλαστικό του εναγκαλισμού (moro reflex) είναι ελαττωμένο, ενώ απουσιάζουν τα αντανακλαστικά σύλληψης. Συχνά η βλάβη συνοδεύεται από το σύνδρομο Horner (Σχήμα 8.3α,β), το οποίο χαρακτηρίζεται από πτώση του άνω βλεφάρου, μείωση της βλεφαρικής σχισμής, ξηρότητα στο χέρι και ανιδρωσία στο αντίστοιχο πλάγιο μέρος του προσώπου, σαν αποτέλεσμα τραυματισμού των αυχενικών συμπαθητικών ινών. Σχήμα 8.2 Μαιευτική παράλυση κάτω τύπου. 8.3.3. Ολικός τύπος βλάβης Ο τύπος αυτός οφείλεται σε βλάβη όλων των νεύρων του αυχενικού και του βραχιόνιου πλέγματος (Α 5 -Θ 1 ). Παρουσιάζεται σε ποσοστό περίπου 12% και η βλάβη αφορά όλους τους μυς του άνω άκρου. Το χέρι «κρέμεται» κατά μήκος του κορμού, με τον βραχίονα να βρίσκεται σε προσαγωγή και έσω στροφή, το αντιβράχιο σε πρηνισμό και τον αγκώνα σε έκταση. Τα αντανακλαστικά «moro» και σύλληψης απουσιάζουν, όπως επίσης και τα τενόντια αντανακλαστικά του δικέφαλου, του τρικέφαλου και του βραχιοκερκιδικού μυός. Υπάρχει υπαισθησία σε όλο το άνω άκρο, εκτός από την περιοχή της μεσότητας του βραχιονίου, που νευρώνεται από το Θ 2. Σχήμα 8.3 Επάνω: σύνδρομο Horner α) πτώση του βλεφάρου β) μείωση της κόρης του οφθαλμού Κάτω: παλάμη σε θέση γαμψοδακτυλίας. 86

8.3.4. Μέσος τύπος βλάβης Ο τύπος αυτός σπάνια εμφανίζεται αμιγής. Η βλάβη εντοπίζεται στην Α 7 ρίζα και η παράλυση αφορά στουςεκτείνοντες το αντιβράχιο, τον καρπό και τα δάκτυλα. Πρόκειται για άτυπο ή μικτής μορφής τραυματισμό του κερκιδικού και μέσου νεύρου. 8.4. Πρόγνωση Στη μαιευτική παράλυση το ποσοστό αποκατάστασης που αναφέρεται από διάφορους μελετητές, ποικίλλει. Για παράδειγμα ο Wickstrom ανέφερε πλήρη αποκατάσταση σε ποσοστό 12.9%, του συνόλου των περιστατικών, ενώ ο Arthuis σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων. Αυτή η μεγάλη διαφορά μεταξύ τους προσδιορίζει και τη διαφοροποίηση ως προς την πρόγνωση και τον προσδιορισμό του όρου «αποκατάσταση». Οι περισσότεροι συνδέουν την πρόγνωση με τους εξής παράγοντες: τη φύση του τραυματισμού, την έκταση της βλάβης, το μονόπλευρο σύνδρομο Horner (αναφέρει ότι η παρουσία του συνδρόμου Horner δεν είναι καλό προγνωστικό σημείο). Σύμφωνα με άλλες μελέτες, το 60% των βρεφών έχουν ραγδαία βελτίωση στους 2 πρώτους μήνες και το ποσοστό αυτό αυξάνεται γύρω στο 75% μέχρι τους 4 μήνες. Μετά τον τέταρτο μήνα το ποσοστό αποκατάστασης μειώνεται κατά πολύ, έτσι που η πιθανότητα της αποκατάστασης να είναι ελάχιστη. Η προσωπική μας πείρα είναι ότι στο βρέφος που παρουσιάζει κίνηση στο πάσχον μέλος μέσα στον πρώτο μήνα από τη γέννησή του και που μέχρι τον τρίτο μήνα μπορεί να κάμψει τον αγκώνα, ώστε να φέρει τα δάκτυλά του στο στόμα, η πρόγνωση ως προς την αποκατάστασή του είναι πολύ καλή. Αντίθετα, αν μέχρι τον τρίτο μήνα δεν παρατηρηθεί μυϊκή συστολή, η πρόγνωση για τη λειτουργικότητα του μέλους είναι δύσκολη. Γενικότερα ισχύουν τα ακόλουθα: Βελτίωση την 1 η εβδομάδα= πλήρης αποκατάσταση. Καμία βελτίωση στους πρώτους 6 μήνες= μόνιμη αναπηρία. 8.5. Φυσικοθεραπεία Η θεραπεία της μαιευτικής παράλυσης, περιλαμβάνει την πρώιμη ή συντηρητική και την όψιμη ή χειρουργική μορφή. Στη συντηρητική αγωγή πρωτεύοντα ρόλο παίζει η εφαρμογή των ενδεδειγμένων φυσικοθεραπευτικών μέσων και μεθόδων. 8.5.1. Στόχοι της φυσικοθεραπείας Οι στόχοι ενός φυσικοθεραπευτικού προγράμματος αντιμετώπισης της μαιευτικής παράλυσης (πάρεσης) είναι: η παρεμπόδιση των συρρικνώσεων των ανταγωνιστών και των υπερδιατάσεων των παθολογικών μυών, η διατήρηση της ελαστικότητας των μαλακών μορίων, η πρόληψη δημιουργίας νευρινωμάτων, η πρόληψη εκφύλισης της τελικής κινητικής πλάκας, η αντιμετώπιση των αγγειακών διαταραχών (οίδημα, αιμάτωμα), η εκπαίδευση του κινητικού ελέγχου μέσα από την άσκηση των λειτουργικών δραστηριοτήτων, η αποφυγή εγκατάστασης παθολογικών προτύπων κίνησης, η εκπαίδευση των γονέων ως προς τον τρόπο εφαρμογής των ασκήσεων στο περιβάλλον του παιδιού, καθώς και τον τρόπο αντιμετώπισης της κατάστασής του (συστάσεις σχετικά με τη διαμόρφωση του χώρου, την εκλογή παιχνιδιών, τη συμπεριφορά τους προς το παιδί κ.λπ.). 87

8.5.2. Φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα Οι βασικοί παράγοντες που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην κατάρτιση του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος είναι: η ηλικία του παιδιού (διαφορετική είναι η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ενός βρέφους από ένα παιδί συνεργάσιμο στη θεραπεία), η εξέλιξη της κατάστασης του παιδιού (το πρόγραμμα της θεραπείας διαφοροποιείται, όταν η κατάσταση βελτιώνεται), η συμπεριφορά του παιδιού (γίνεται προσαρμογή του προγράμματος θεραπείας ανάλογα με τον χαρακτήρα του παιδιού, ώστε η φυσικοθεραπεία να μην είναι καταπιεστική και του προκαλέσει δευτερεύοντα ψυχολογικά προβλήματα), η θέση και η συμπεριφορά του θεραπευτή (απαιτείται η κατάλληλη ψυχολογία από μέρος του φυσικοθεραπευτή, ώστε να γίνει ευχάριστος και αγαπητός στο παιδί). 8.5.3. Μέσα φυσικοθεραπείας Τα φυσικοθεραπευτικά μέσα που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της μαιευτικής πάρεσης είναι: οι νάρθηκες (κατάλληλη ακινητοποίηση του μέλους), η ηλεκτροθεραπεία, η κινησιοθεραπεία (παθητική και ενεργητική), οι μαλάξεις (κλασική και μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού). Σχήμα 8.4 Νάρθηκας από δέρμα σε μαιευτική πάρεση άνω τύπου. Νάρθηκες: Ο νάρθηκας εφαρμόζεται από την πρώτη ημέρα που θα διαπιστωθεί η βλάβη και η σωστή τοποθέτησή του συμβάλλει στην καλύτερη ακινητοποίηση του παρετικού μέλους, γεγονός που εξασφαλίζει τις κατάλληλες συνθήκες, αρχικά για την ταχύτερη απορρόφηση του αιματώματος ή οιδήματος και αργότερα για την αναγέννηση και ανάπλαση του τραυματισμένου νεύρου. Εκτός αυτών συνιστάται, επίσης, ο νάρθηκας νυκτός, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες που παρατηρείται συρρίκνωση των ανταγωνιστών μυών, γιατί συμβάλλει στην παρεμπόδιση αφενός της συρρίκνωσης των ισχυρότερων ανταγωνιστών και αφετέρου της υπερδιάτασης των παρετικών μυών. Στην αντιμετώπιση βλάβης ανώτερου τύπου (τύπου Erb Duchenne) χρησιμοποιείται νάρθηκας από γύψο ή αλουμίνιο ή δέρμα (Σχήμα 8.4), όπου το πάσχον άνω άκρο τοποθετείται στην εξής θέση: ο βραχίονας σε απαγωγή (50-70 ο ), έξω στροφή (50-60 ο ), οριζόντια προσαγωγή (20 ο ), ο αγκώνας σε κάμψη (100-90 ο ), το αντιβράχιο σε ελαφρύ υπτιασμό και τα δάκτυλα σε ελαφρά κάμψη. Ωστόσο, οι νάρθηκες δεν θα πρέπει να «φοριούνται» για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ η χρήση τους πρέπει να συνδυάζεται με την κινησιοθεραπεία, γιατί δημιουργούν πιεστικά και άλλα προβλήματα στο πάσχον μέλος του βρέφους. Ο J.W. Sever σε έρευνά του παρατήρησε ότι σε περιστατικά όπου εφαρμόστηκε πλημμελής φυσικοθεραπεία, οι νάρθηκες έγιναν αιτία καθυστέρησης της αποκατάστασής τους. 88

Στους πρώτους μήνες της ζωής του βρέφους, συχνά, αντί του νάρθηκα γίνεται απλή στερέωση του χεριού σε διορθωτική θέση στο προσκέφαλό του με τη βοήθεια παραμάνας ασφαλείας. Ωστόσο, κι αυτή η ακινητοποίηση του μέλους εγκυμονεί κινδύνους, γιατί μπορεί να αποτελέσει αιτία κάκωσης της ωμικής ζώνης στην προσπάθεια του παιδιού να κινηθεί. Στον κατώτερο τύπο βλάβης (τύπο Klumpke-Dejerine) η χρησιμοποίηση του νάρθηκα (Σχήμα 8.5) στηρίζεται στις ίδιες αρχές θεραπείας. Η διαφορά εδώ είναι ότι το πάσχον μέλος ακινητοποιείται σε διαφορετική θέση, όπου: η άρθρωση του ώμου βρίσκεται σε ουδέτερη θέση και ο αντίχειρας σε αντίθεση, οι μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις σε κάμψη και οι μεσοφαλαγγικές σε έκταση. Σχήμα 8.5 Γύψινος νάρθηκας σε μαιευτική πάρεση κάτω τύπου. Χειρομαλάξεις: Εφαρμόζονται χειρισμοί κλασικής χειρομάλαξης σε όλο το πάσχον άνω άκρο (Σχήμα 8.6) καθώς και στην ωμική ζώνη, που περιλαμβάνουν: θωπείες «επιπολής» και «εν τω βάθει», ήπια ζυμώματα, ήπιες κυκλικές ανατρίψεις (για τους βαθύτερους μυς). Η μάλαξη γίνεται κεντρομόλα προς τη φορά των μυϊκών ινών και περιλαμβάνει την ωμική ζώνη, τον βραχίονα, το αντιβράχιο, την παλάμη και τα δάκτυλα. Σκοπός της μάλαξης είναι η διατήρηση της ελαστικότητας, της τροφικής και του τόνου των μυών, η βελτίωση της απορροφητικότητας σε περίπτωση οιδήματος και ο περιορισμός της ίνωσης, που συχνά αναπτύσσεται στους ανενεργούς μυς. Σχήμα 8.6 Μάλαξη βραχίονα. 89

Μάλαξη Υποδόριου Συνδετικού Ιστού (Μ.Υ.Σ.Ι.) Η αντανακλαστική αυτή μάλαξη εφαρμόζεται πριν από την κλασική χειρομάλαξη πάνω σε συγκεκριμένες αντανακλαστικές ζώνες του πάσχοντος άνω άκρου, χωρίς ο θεραπευτής να χρησιμοποιεί κάποια ολισθητική κρέμα ή λάδι μασάζ. Στόχος της είναι η βελτίωση της αιμάτωσης του πάσχοντος άκρου, συνεπώς και της τροφικής του (Σχήμα 8.7). Σχήμα 8.7 Μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού, τεχνική γραμμώσεων θώρακος. Ηλεκτροθεραπεία: Η συμβολή της ηλεκτροθεραπείας στην αντιμετώπιση της μαιευτικής πάρεσης θεωρείται σημαντική, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει ακόμη ενεργητική κίνηση, γιατί συμβάλλει στη διατήρηση της καλύτερης δυνατής κατάστασης των νευρικών και μυϊκών δομών, επειδή μέσω του ηλεκτρικού ρεύματος δίνεται στους νευρομυϊκούς ιστούς το λεγόμενο «επαρκές ερέθισμα» (adequate incentive), το οποίο απουσιάζει στις περιπτώσεις παράλυσης. Οι τεχνικές ηλεκτροθεραπείας που χρησιμοποιούνται εδώ, είναι: Ο σταθερός γαλβανισμός (stabile galvanization) Εκτελείται με πλακοειδή ηλεκτρόδια 4x4 ή 5x5 cm. Η ένταση του ρεύματος είναι 0,3 0,5 ma, σε χρόνο διάρκειας 10-15 min. To ηλεκτρόδιο της ανόδου (+) τοποθετείται κεντρικά και συγκεκριμένα στις ρίζες του αυχενικού πλέγματος, ενώ της καθόδου (-) επιδένεται περιφερικά, πάνω στην παρετική μυϊκή ομάδα. π.χ. σε πάρεση κάτω τύπου η κάθοδος (-) εφαρμόζεται στη μυϊκή ομάδα των εκτεινόντων ή των καμπτήρων μυών της παλάμης (Σχήμα 8.8). Στην εφαρμογή του γαλβανικού ρεύματος, η ηλεκτρολυτική και ηλεκτροτονική του επίδραση συμβάλλει από τη μια στην καταστολή των συμπτωμάτων της κάκωσης (πόνος, αιμάτωμα, οίδημα, δημιουργία νευρινωμάτων κ.λπ.) στην περιοχή της ανόδου και από την άλλη στην καθυστέρηση της εκφύλισης των απονευρωμένων νευρομυϊκών ινών στην περιοχή της καθόδου. Σχήμα. 8.8 Θέση ηλεκτροδίων σε εφαρμογή σταθερού γαλβανικού ρεύματος. 90

Την ηλεκτρολυτική επίδραση του γαλβανικού ρεύματος μπορούμε, ακόμη, να την εκμεταλλευτούμε και στην ιοντοφόρηση, τοποθετώντας κάτω από τα ηλεκτρόδια κάποιο ιοντοφορητικό διάλυμα, όπως βιταμίνη Β 1 στην άνοδο, Natriun Salicylikum 2% στην κάθοδο ή άλλο ιοντοφορητικό σκεύασμα που θα συστήσει ο θεράπων ιατρός. Η χρήση του σταθερού γαλβανικού ρεύματος ή της ιοντοφοράς μπορεί να συστηθεί από την πρώτη ήδη εβδομάδα της γέννησης του νεογνού. Ηλεκτροδιέγερση των παρετικών μυών με παλμικά ρεύματα: Μετά την πρώτη (οξεία) φάση της βλάβης, ο παλμικός ηλεκτρικός ερεθισμός των παρετικών μυών είναι το βασικότερο μέσο φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης των κακώσεων βραχιόνιου πλέγματος. Ωστόσο, στα νεογνά η εφαρμογή τους θα πρέπει να ξεκινά μετά από τον τρίτο μήνα της γέννησης, δηλαδή μετά από την απορρόφηση του αιματώματος, οιδήματος και γενικά κάθε φλεγμονής που είναι αποτέλεσμα της κάκωσης του βραχιόνιου πλέγματος. Στόχος της εφαρμογής των παλμικών ρευμάτων είναι: η διατήρηση των συσταλτών στοιχείων των μυών, η καθυστέρηση της διαδικασίας ίνωσης και ατροφίας, η καλύτερη αιμάτωση και τροφική των μυών, τα «επαρκή ερεθίσματα» (adequate incentive) που πρέπει να δέχεται καθημερινά ο μυς, για να μην επέλθει η πλήρης εκφύλισή του. Στα βρέφη πολλά από τα τονικά αντανακλαστικά διατηρούνται μέχρι και τον έκτο μήνα, οπότε μέχρι τότε δεν μπορούμε με το ηλεκτρικό τεστ (ηλεκτροδιαγνωστική) να έχουμε τα δεδομένα που είναι απαραίτητα για τον προσδιορισμό των κατάλληλων θεραπευτικών παλμών (βλ. κεφ.5.3.η ). Ωστόσο, οι ενδεδειγμένες παράμετροι των διεγερτικών παλμών υπολογίζονται σύμφωνα με την κατάσταση της βλάβης ως εξής: Bαριά παράλυση: τριγωνικός παλμός, t=400-600 msec., R= 4000 msec. Mέτρια πάρεση: τριγωνικός παλμός, t =200-400 msec., R=3000 msec. Eλαφρά πάρεση: τραπεζοειδής ή τετραγωνικός παλμός, t=50-100 msec. R=2000 msec. Η ηλεκτροδιέγερση περιλαμβάνει 15-20 συσπάσεις για κάθε μυ ή μυϊκή ομάδα, οι οποίες επαναλαμβάνονται 2-3 φορές στην ίδια συνεδρία μετά από πεντάλεπτα διαστήματα διακοπών για την ξεκούραση του μυός. Κατά τη διάρκεια της ημέρας γίνονται 1-2 συνεδρίες ηλεκτροδιέγερσης. Η ένταση του ρεύματος δεν πρέπει να υπερβαίνει την ένταση της διπλής ρεόβασης, δηλαδή την ένταση του παλμού που δίνει το βαλβιδικό ερέθισμα στον παρετικό μυ. Η συχνότητα εφαρμογής της ηλεκτροδιέγερσης μειώνεται τότε μόνο, όταν εμφανιστεί στον παρετικό μυ ενεργητική κίνηση, και τότε τον πρωτεύοντα ρόλο στη θεραπεία τον έχει η ενεργητική κινησιοθεραπεία. Κινησιοθεραπεία: Η κινησιοθεραπεία αποτελεί το κυριότερο φυσικοθεραπευτικό μέσο στην αντιμετώπιση της μαιευτικής παράλυσης, γιατί μ αυτήν επιτυγχάνεται ο τελικός στόχος, που είναι η επαναφορά του παρετικού μέλους στην όσο το δυνατόν φυσιολογική λειτουργία του. Στην κινησιοθεραπεία περιλαμβάνονται: οι παθητικές κινήσεις, οι διατάσεις των μυών και των τενόντων, οι ενεργητικές κινήσεις, οι διάφορες μέθοδοι εργασιοθεραπείας. Παθητικές κινήσεις: Η εφαρμογή των παθητικών κινήσεων μπορεί να αρχίσει μετά το οξύ στάδιο της βλάβης, δηλαδή μετά την υποχώρηση του πόνου, του αιματώματος, του οιδήματος και της αποκατάστασης ενδεχομένων καταγμάτων (ώμου, κλείδας κ.λπ.). Στόχος της παθητικής κινητοποίησης είναι: η παρεμπόδιση των συρρικνώσεων των ανταγωνιστών και των υπερδιατάσεων των παθολογικών μυών, η βελτίωση της αιμάτωσης και της τροφικής των μυών, η καθυστέρηση της ατροφίας του μυός, η διατήρηση ή η αύξηση του εύρους της κίνησης, 91

η διατήρηση στη μνήμη του παιδιού του τρόπου των κινήσεων, που επιτυγχάνεται με τη διέγερση των αναληπτικών νεύρων της κιναισθησίας. Σχήμα 8.9 Παθητική κινητοποίηση αμφότερων των ώμων, κάμψη - έκταση, εναλλάξ. Αφού αφαιρεθεί ο νάρθηκας, εφαρμόζονται παθητικές κινήσεις 2-3 φορές την ημέρα, περίπου για 10 min. Οι κινήσεις αυτές θα πρέπει να είναι ήπιες και να περιλαμβάνουν όλες τις αρθρώσεις του πάσχοντος άνω άκρου. Κατά την παθητική κινητοποίηση ο θεραπευτής σταθεροποιεί καλά το κεντρικό τμήμα της άρθρωσης, χρησιμοποιώντας την παλάμη του ενός χεριού του, ενώ ταυτόχρονα με το άλλο ελέγχει, ώστε να μη συμβεί κάποιο εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα. Ασκώντας κάποια μικρή έλξη κινητοποιεί το περιφερικό τμήμα της άρθρωσης, πάντα στο επιτρεπτό και φυσιολογικό εύρος της κίνησής της. Ιδιαίτερη έμφαση δίδεται: στην κάμψη του βραχίονα (ανάταση) στην απαγωγή και έξω στροφή του βραχίονα στον υπτιασμό - πρηνισμό του αντιβραχίου στην κάμψη έκταση της παλάμης και των δακτύλων Προσοχή! Σε περίπτωση που το βρέφος κλαίει έντονα και οι υγιείς ανταγωνιστές βρίσκονται σε μεγάλη σύσπαση, οι παθητικές κινήσεις δεν θα πρέπει να γίνονται ενάντια στους συσπασμένους μυς, γιατί υπάρχει κίνδυνος επιφυσόλυσης ή κατάγματος του βραχιονίου. Σε περίπτωση κατάγματος της κλείδας δεν γίνονται κάμψεις του βραχίονα πέρα από τις 90 ο (οριζόντια απαγωγή), γιατί στην κίνηση αυτή υπάρχει συμμετοχή και της κλείδας. Θεωρείται σκόπιμο η παθητική κινητοποίηση του πάσχοντος μέλους του βρέφους να διδάσκεται σωστά στους γονείς, ώστε να εφαρμόζεται στο παιδί 2-3 φορές την ημέρα. Διατάσεις: Συνέπεια της πάρεσης του μέλους και της μακροχρόνιας απραξίας του είναι η βράχυνση των μυών, των συνδέσμων, του συνδετικού ιστού και του δέρματος της ανταγωνιστικής πλευράς, γιατί κύρια αιτία ανάπτυξης των παραμορφώσεων είναι η διαταραχή της μυϊκής ισορροπίας μεταξύ παρετικών και υγιών ανταγωνιστών μυϊκών ομάδων. Η εφαρμογή, λοιπόν, των διατάσεων των ανταγωνιστών μυών- που πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή- συμβάλλει: στη διατήρηση της ελαστικότητας των μυών, στην αύξηση του εύρους της κίνησης της άρθρωσης, στην αύξηση της μυϊκής ισχύος του παρετικού μυός. Κατά την εκτέλεση των διατάσεων η άρθρωση κρατείται κεντρικά με σταθερή λαβή, ενώ το περιφερικό τμήμα της (οστό) διατείνεται προς τη φορά της κίνησης που εκτελούν οι συρρικνωμένοι μύες και κρατείται στη θέση της έκτασης περίπου 10-15 sec. 92

Οι διατάσεις πρέπει να γίνονται πάντα στα όρια της ανεκτικότητας, ώστε το βρέφος να μην αντιδρά με κλάμα πόνου. Με τις διατάσεις μειώνεται η τάση των μυϊκών ιστών, γιατί διεγείρονται τα όργανα του Golgi, δηλαδή η ενέργεια των τενοντίων οργάνων του Gοlgi υπερνικά την ενέργεια του μυοστατικού αντανακλαστικού με αποτέλεσμα τη μείωση της τάσης του συρρικνωμένου μυός. Σήμα. 8.10 α. Διάταση μείζονα θωρακικού μυός β. Διάταση πλατύ ραχιαίου μυός. Με τις διατάσεις επιτυγχάνεται επίσης, η διατήρηση της ελαστικότητάς όλων των μαλακών μορίων, ώστε, αν το νήπιο εκτελεί ενεργητική κίνηση, το εύρος αυτής γίνεται μεγαλύτερο, συμβάλλοντας έτσι στην αύξηση της μυϊκής ισχύος και στην καλύτερη λειτουργικότητα του μέλους. Ενεργητικές κινήσεις: Σε μια μαιευτική πάρεση απαραίτητη προϋπόθεση για τον φυσικοθεραπευτή είναι να γνωρίζει την κινητική ανάπτυξη και συμπεριφορά του φυσιολογικού παιδιού, δεδομένου ότι ασχολείται με περιστατικά από τη νεογνική τους ηλικία. Το βρέφος από την πρώτη ήδη μέρα της γέννησης, όταν βρίσκεται στην πρηνή θέση, κάνει προσπάθειες ανόρθωσης της κεφαλής του, ενώ στον δεύτερο μήνα ολοκληρώνει την κίνηση αυτή. Τον τρίτο μήνα μπορεί και κρατά το κεφάλι του σε γωνία 90 μοιρών από το στρώμα, στηρίζεται στους αγκώνες του και αναπτύσσει καλύτερη έκταση του κορμού, ενώ κατά τον πέμπτο μήνα μπορεί να στηρίζεται με πλήρη έκταση των αγκώνων. Σχήμα 8.11 α, β, γ. Εξάσκηση στο «μπουσούλισμα» για την ενίσχυση των παρετικών μυών του πάσχοντος μέλους. Στα φυσιολογικά, λοιπόν, νεογνά ο έλεγχος της κεφαλής στον χώρο αναπτύσσεται μέσα στους πρώτους τέσσερις μήνες της ηλικίας τους, όμως για να καταφέρει ένα βρέφος από την ύπτια θέση να κινήσει την κεφαλή του ενάντια στη βαρύτητα, χρειάζονται περίπου έξι μήνες. 93

Έτσι, αν γνωρίζει ο φυσικοθεραπευτής τα κινητικά πρότυπα του φυσιολογικού παιδιού, μπορεί να προσαρμόσει με επιτυχία ένα πρόγραμμα ενεργητικής κινησιοθεραπείας στο περιστατικό του, χωρίς ωστόσο να «απαιτεί» από το βρέφος κινήσεις που δεν είναι κατορθωτές από αυτό. Είναι, λοιπόν, σημαντικό οι κινήσεις που πρόκειται να εκτελέσει το παιδί να συμβαδίζουν με την κινητική του εξέλιξη. Εξίσου σημαντικό είναι να γνωρίζει ο θεραπευτής την ανάπτυξη των προστατευτικών αντανακλαστικών του παιδιού, για να μπορεί να χρησιμοποιεί το κατάλληλο πρόγραμμα ασκήσεων. Σχήμα 8.12 Ενίσχυση προστατευτικού αντανακλαστικού. Ελεγχόμενη «ώθηση» του παιδιού προς την πάσχουσα πλευρά για τη στήριξη στο πάσχον μέλος. Στην εφαρμογή της ενεργητικής κινησιοθεραπείας, εκτός τις κλασικές ασκήσεις, χρησιμοποιούνται και τεχνικές της μεθόδου Bobath και Vojta. Μια ομάδα ασκήσεων, που σχετίζεται με τη μέθοδο Vojta, στηρίζεται στην επιλεκτική και εξαναγκαστική κίνηση απομονωμένων μυϊκών ομάδων. Στην τεχνική αυτή χρησιμοποιούνται κατάλληλα πιεστικά ερεθίσματα πάνω σε διάφορα σημεία του σώματος του παιδιού, όπως π.χ. στη φτέρνα ή τον αγκώνα, με τα οποία εκλύονται τενόντια αντανακλαστικά και «εξαναγκάζεται» το παιδί (όσο είναι εφικτό) σε συγκεκριμένη κίνηση. Σχήμα 8.13 Ασκήσεις πάνω σε φουσκωτή μπάλα Συμπερασματικά, το πρόγραμμα της κινησιοθεραπείας βοηθά εξελικτικά στη διατήρηση του εύρους της κίνησης των αρθρώσεων, στην πρόληψη των δυσκαμψιών, στη διατήρηση του μυϊκού τόνου, στην 94

αύξηση της μυϊκής ισχύος, στην αντοχή των μυών και, συνεπώς, στην καλύτερη λειτουργικότητα του πάσχοντος άκρου. Ασκήσεις που εκτελούνται από τη μητέρα στο σπίτι: Σχήμα 8.14 Παθητική κινητοποίηση ώμων Σχήμα 8.15 Αντανακλαστική έκταση της κεφαλής και προσαγωγή ωμοπλατών (Landau I). β) Στροφή της λεκάνης με αντανακλαστική στροφή του κορμού Σχήμα 8.16. Ενίσχυση ραχιαίων μυών β) Εκπαίδευση στο «μπουσούλισμα» Σχήμα 8.17 Στροφή του κορμού και προσπάθεια λήψης αντικειμένου β) Ανόρθωση των αγκώνων μέχρι το ύψος του σαγονιού για σύσπαση των ραχιαίων μυών Οδηγίες προς τους γονείς: Κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων ζωής οι γονείς θα πρέπει να κρατάνε προσεκτικά τον αυχένα και το χέρι του μωρού τους. Πρέπει να προσέχουν τη θέση του χεριού του, ειδικά όταν το σηκώνουν ή το μετακινούν. Η οικογένεια και οι φίλοι θα πρέπει να μάθουν ότι το τράβηγμα ή το σήκωμα του χεριού μπορεί να του προκαλέσει επιπλέον τραυματισμό και πόνο. Ένα από τα πρώτα βήματα που πρέπει να κάνουν oι γονείς, είναι να επισκεφθούν έναν παιδονευρολόγο, ειδικευμένο στις μαιευτικές παραλύσεις, για να καθορίσει τη φύση του τραυματισμού και την πορεία της θεραπείας. Στη συνέχεια, θα πρέπει να ξεκινήσουν τη φυσικοθεραπεία, κατά τη διάρκεια της οποίας είναι πολύ σημαντικό ο φυσικοθεραπευτής να έχει αρμονική σχέση με το παιδί τους. Επίσης, μείζονος σημασίας είναι να υπάρχει πολύ καλή συνεργασία γονέων και θεραπευτή, επειδή το «έργο» που γίνεται στις συνεδρίες πρέπει να συνεχίζεται και στο σπίτι. Ο φυσικοθεραπευτής, συνεπώς, θα διδάξει στους γονείς τις παθητικές ασκήσεις που θα πρέπει να εκτελούν στο σπίτι 2-3 φορές την ημέρα. Οι ασκήσεις πρέπει να γίνονται αργά και ήπια, χωρίς το παιδί να πονά ούτε να προκαλείται βλάβη στις αρθρώσεις. Καθημερινά, σε κάθε αλλαγή πάνας, ο γονιός θα πρέπει να εκτελεί παθητικές κινήσεις παράλληλα με τη μάλαξη, για να διατηρούνται ελεύθερες οι 95

αρθρώσεις και να υπάρχει ελαστικότητα σε όλα τα μαλακά μόρια, ώστε να αποφεύγονται οι συρρικνώσεις των μυών και οι αγκυλώσεις των αρθρώσεων. Η ενεργητική κίνηση του πάσχοντος άκρου επιτυγχάνεται με μια ποικιλία δραστηριοτήτων, που έχει σχέση με την ανάπτυξη του παιδιού. Προκειμένου να αυξηθεί η δύναμη και η συνέργια, εκμεταλλευόμαστε αρχικά τη βαρύτητα και αργότερα δουλεύουμε ενάντια σ αυτήν. Σημαντικό είναι στο πρόγραμμα να περιλαμβάνονται ασκήσεις στις οποίες να χρησιμοποιούνται και τα δυο χέρια του παιδιού, ώστε το υγιές να παίζει το ρόλο του «οδηγού» και εκπαιδευτή του πάσχοντος χεριού. Οι γονείς να μπορούν να δείχνουν παιχνίδια, φαγώσιμα ή άλλα αντικείμενα, για να προσπαθήσει το παιδί να τα πιάσει με το πάσχον χέρι, δίχως όμως να το απογοητεύουν, να είναι δηλαδή τοποθετημένα σε σημείο που να καταφέρνει να τα πιάσει. Τέλος, κατά την ώρα του ύπνου ή της ανάπαυσης, θα πρέπει να τοποθετούν το χέρι του παιδιού, ώστε να αποφεύγονται οι συρρικνώσεις των υγιών ανταγωνιστών μυών και οι υπερδιατάσεις των παρετικών. Αυτό γίνεται τοποθετώντας κάτω από τη μασχάλη και κατά μήκος του χεριού μαξιλάρια ή παραγεμισμένα ψεύτικα ζωάκια ή ειδικά σχηματισμένα αφρολέξ, για να διατηρείται έτσι το χέρι σε ουδέτερη θέση. Και εκείνο που θα πρέπει να αποφεύγεται είναι να μην μένει το χέρι «κρεμασμένο» στο κενό για μεγάλα χρονικά διαστήματα της ημέρας. Μερικές απλές ενεργητικές ασκήσεις που μπορούμε να συστήσουμε στον γονιό να εφαρμόζει καθημερινά στο παιδί του σε μορφή απασχόλησης είναι οι ακόλουθες: 1. Ενθαρρύνετε το παιδί να κάνει μπάνιο μόνο του χρησιμοποιώντας σφουγγάρι, γιατί αυτό βοηθά σε όλες τις κινήσεις του ώμου και του αγκώνα. 2. Αφήστε το παιδί να λούσει μόνο του τα μαλλιά, αυτό βοηθά στην έξω στροφή του ώμου. Προσπαθήστε να το κάνετε να φαίνεται σαν παιχνίδι, φτιάχνοντας αστεία σχέδια στα μαλλιά του. 3. Ζητήστε από το παιδί να βάλει λοσιόν στο σώμα του κι ενώ το κάνει, ζητήστε να υπτιάσει το χέρι του με σκοπό να βάλει λοσιόν και σε άλλα σημεία. Η λοσιόν και το σαμπουάν αποτελούν δύο πολύ καλά μέσα για την αισθητήρια διέγερση του χεριού και ενθαρρύνουν τη χρησιμοποίηση και των δύο χεριών του. 4. Το ντύσιμο του παιδιού είναι μια πολύ καλή εξάσκηση, γιατί με το τράβηγμα των εσωρούχων προς τα πάνω στρέφεται ο βραχίονας εσωτερικά και απαιτείται έκταση στον ώμο, ενώ η αφαίρεση της μπλούζας πάνω από το κεφάλι βοηθά στην κάμψη των ώμων και στην έξω στροφή. 5. Τρώγοντας με κουτάλι εξασκείται στην έκταση του καρπού και του αγκώνα, ενώ τρώγοντας με τα δάκτυλα εξασκείται στην σύλληψη. 6. Πίνοντας με φλιτζάνι ή κούπα εξασκείται στην κάμψη του αγκώνα και στον υπτιασμό του αντιβραχίου. 7. Βοηθήστε το παιδί σας να στύψει λεμόνι με το πάσχον χέρι, προσθέστε νερό και ζάχαρη και αφήστε το να ανακατέψει και να απολαύσει. 8. Ζητήστε του να βιδώνει τα καπάκια από τα βάζα, που εσείς προηγουμένως τα έχετε χαλαρώσει. 9. Αδειάστε μαζί με το παιδί σας το πλυντήριο πιάτων και ζητήστε του να κρατάει τα πιάτα με τα δύο του χέρια. 10. Παίξτε μαξιλαροπόλεμο, προτρέποντάς το να κρατά τα μαξιλάρια με τα δύο του χέρια. 11. Ζητήστε από το παιδί να είναι αυτό που θα γυρνά τις σελίδες, όταν εσείς διαβάζετε τις εικονογραφημένες ιστορίες, ώστε να γίνονται κινήσεις στον ώμο και τον αγκώνα του. 12. Τέλος, μια σημαντική οδηγία είναι να γίνουν οι γονείς συνήγοροι του παιδιού τους. Να «παλέψουν» για τις ανάγκες του, γιατί το παιδί τους αξίζει το καλύτερο. Γι αυτό τον λόγο δεν πρέπει να συμβιβάζονται με τα λίγα. Εκείνο που οπωσδήποτε θα βοηθήσει την κατάσταση του παιδιού τους είναι η συνεχής και καθημερινή κίνηση και πρέπει να γνωρίζουν ότι η βελτίωση του χεριού του παιδιού τους θα συνεχίζεται, όσο το παιδί αναπτύσσεται. 96

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Gillert, O. (1985). Galvanischer Strom in der Therapeutischen Praxis. Wien, New York: Richard Pflaum Verlag. Semel, J. (2001). Neonate brachial plexus palsies. Medicine Journal, Vol.2, Number 8, 2001. Κοτζαηλίας, Δ. (2008). Φυσικοθεραπεία σε κακώσεις του Μυοσκελετικού Συστήματος. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις University Studio Press. Κοτζαηλίας, Δ. (2011). Φυσικοθεραπεία σε παθήσεις του Μυοσκελετικού Συστήματος. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις University Studio Press. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Μancini, A. & Morlacchi, C. (1985). Clinica Ortopedica,Manuale- Atlante. Padova: Piccin Edutore. Φραγκοράπτης, Ε. (2011). Εφαρμοσμένη ηλεκτροθεραπεία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. 97