ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΜΑ: ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ: ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΜΠΕΡΗΣ ΦΟΙΤΗΤΕΣ: ΒΑΓΓΕΛΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ( A.M. : 3816 ) ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ (A.M. : 3938 ) ΙΩΑΝΝΙΝΑ, 2007

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πρώτη περιγραφή στη βιβλιογραφία αυτής της παθολογικής κατάστασης έγινε από τον Άγγλο Παθολόγο Smellie τον ΧVIII αιώνα. Ήταν όμως ο Γάλλος Χειρουργός Danyau, στις αρχές του XIX αιώνα ο οποίος συνέδεσε την πάθηση αυτή με την κλινική της εικόνα. Το 1867, ο Γάλλος νευρολόγος Duchene de Boulogne, συνέδεσε την πάθηση με το τραύμα κατά τη διάρκεια του τοκετού, δίδοντας έτσι σε αυτή την παθολογική κατάσταση το όνομα «μαιευτική παράλυση». Τα επόμενα χρόνια πολλοί χειρουργοί ενδιαφέρθηκαν και μελέτησαν αυτήν την πάθηση. Εκείνη την περίοδο η πιο αξιοσημείωτη μελέτη έγινε από δύο Αμερικάνους νευροχειρουργούς από την Νέα Υόρκη, τον Taylor και τον Kennedy. Το 1902 δημοσίευσαν τα πρώτα τους αποτελέσματα μετά από χειρουργική αποκατάσταση του βραχιονίου πλέγματος. Δυστυχώς αυτά τα αποτελέσματα εμπεριείχαν ένα μεγάλο ποσοστό επιπλοκών το οποίο οφειλόταν σε ακατάλληλες αναισθησιολογικές τεχνικές της εποχής. Το 1970 ο Narakas από την Ελβετία και ο Milessi από την Αυστρία, αναζωπύρωσαν το ενδιαφέρον για την χειρουργική του βραχιονίου πλέγματος και ασχολήθηκαν με την αποκατάσταση του πλέγματος σε ενήλικες έπειτα από τραύματα. Το 1977 ο Gilbert στην Γαλλία και οι Morelli, Raimondi και Petrolati στην Ιταλία κωδικοποίησαν το πρωτόκολλο το οποίο χρησιμοποιείται μέχρι σήμερα για την αντιμετώπιση αυτής της παθολογικής κατάστασης. Από τότε σε διάφορες χώρες μεταξύ των οποίων η Ελβετία, η Ολλανδία, το Ηνωμένο Βασίλειο, η Γερμανία, η Φιλανδία, η Ιαπωνία και η Βόρειος Αμερική, αναπτύχθηκαν τμήματα τα οποία ειδικεύτηκαν στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών.

3 ΟΡΙΣΜΟΣ Η μαιευτική παράλυση είναι η κάκωση του βραχιονίου πλέγματος στα παιδιά που προκαλείται κατά τον τοκετό. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ Το βραχιόνιο πλέγμα αποτελεί μεγάλο νευρικό δίκτυο, το οποίο εκτείνεται από τράχηλο ως την μασχάλη. Από το σημαντικό αυτό πλέγμα σχηματίζονται πρωτεύοντα και δευτερεύοντα στελέχη, κλάδοι και δεσμίδες νευρικών ινών για τη νεύρωση του άνω άκρου. Η άνω ή υπερκλείδια μοίρα του βραχιονίου πλέγματος βρίσκεται στο οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο και η κάτω ή υποκλείδια μοίρα φέρεται στη μασχάλη. Το βραχιόνιο πλέγμα σχηματίζεται από την αναστόμωση των πρόσθιων κλάδων των τεσσάρων κατώτερων αυχενικών νεύρων (Α5 ως Α8) και τη μεγαλύτερης μοίρας του πρόσθιου κλάδου του πρώτου θωρακικού νεύρου (Θ1). Ορισμένες φορές μπορεί να συμμετέχει στο σχηματισμό του ο πρόσθιος κλάδος του Α4 νεύρου (κεφαλικός τύπος του πλέγματος) ή του Θ2 νεύρου (ουραίος τύπος του πλέγματος). Η τυπική δομή του βραχιονίου πλέγματος Από την αναστόμωση των πρόσθιων κλάδων των Α5 και Α6 νεύρων αντίστοιχα προς το οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο σχηματίζεται το άνω πρωτεύον στέλεχος. Το μέσο πρωτεύον στέλεχος αποτελείται από τον πρόσθιο κλάδο του Α7 νεύρου και το κάτω πρωτεύον στέλεχος σχηματίζεται από την αναστόμωση των πρόσθιων κλάδων των Α8 και Θ1 νεύρων, στο ύψος του αυχένα της πρώτης πλευράς.

4 Κάθε πρωτεύον στέλεχος αποσχίζεται σε κοιλιακό και ραχιαίο κλάδο, πίσω από την κλείδα. Οι κοιλιακοί κλάδοι νευρώνουν τις πρόσθιες (καμπτικές) μοίρες και οι ραχιαίοι κλάδοι τις οπίσθιες (εκτατικές) μοίρες του άνω άκρου. Εικόνα 1. Οι ραχιαίοι κλάδοι και των τριών πρωτευόντων στελεχών αναστομώνονται και σχηματίζουν το ραχιαίο δευτερεύον στέλεχος. Το έξω δευτερεύον στέλεχος σχηματίζεται από την αναστόμωση των κοιλιακών κλάδων του άνω και του μέσου πρωτεύοντος στελέχους και το

5 έσω δευτερεύον στέλεχος αποτελείται από τον κοιλιακό κλάδο του κάτω πρωτεύοντος στελέχους. Κάθε δευτερεύον στέλεχος του βραχιονίου πλέγματος αποσχίζεται σε δυο τελικούς κλάδους: Το έξω δευτερεύον στέλεχος αποσχίζεται στο μυοδερματικό νεύρο και την έξω ρίζα του μέσου νεύρου. Το έσω δευτερεύον στέλεχος αποσχίζεται στο ωλένιο και την έσω ρίζα του μέσου νεύρου. Το ραχιαίο δευτερεύον στέλεχος αποσχίζεται στο μασχαλιαίο και το κερκιδικό νεύρο. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Είναι αποτέλεσμα παρατεινόμενων ή τραυματικών τοκετών που οφείλονται κυρίως σε δυσαναλογία της πυέλου προς την κεφαλή του εμβρύου ή σε υπέρβαρα νεογνά. Επιπρόσθετοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η ισχιακή προβολή και η ωμοδυστοκία. Είναι ενδεικτικό ότι περίπου 10 % από τα νεογνά με μαιευτική παράλυση έχουν γεννηθεί με ισχυακή προβολή. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ Ο πιο συχνός τύπος κάκωσης οφείλεται σε βίαιη κατάσπαση του ώμου με σύγχρονη διάσταση του άνω άκρου από τον αυχένα. Με τον μηχανισμό αυτό, προκαλούνται βλάβες των ανωτέρων ριζών του βραχιονίου πλέγματος (ελαφρά διάταση, νευροαπραξία και ρήξη ή απόσπαση από τον νωτιαίο μυελό).

6 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Αναφέρονται τρεις τύποι βλάβης του βραχιονίου πλέγματος. Στον 1 ο τύπο που είναι ο συνηθέστερος, η βλάβη αφορά την 5 η και 6 η αυχενική ρίζα και είναι γνωστή ως παράλυση ανωτέρου τύπου ή Erb-Duchenne. Στον 2 ο τύπο ή κατώτερο τύπο ή Klumpke, που είναι σπάνιος η βλάβη αφορά την 8 η αυχενική και την 1 η θωρακική ρίζα. Στον 3 ο τύπο η βλάβη αφορά ολόκληρο το βραχιόνιο πλέγμα και η παράλυση είναι ολικού τύπου (Erb-Duchenne- Klumpke). ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Το δεξιό πλέγμα προσβάλλεται συχνότερα από το αριστερό. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση βασίζεται κατά κύριο λόγο στο ιστορικό (εγκυμοσύνη τοκετός νεογνική περίοδος) και την κλινική εξέταση και πρέπει να γίνεται το ταχύτερο δυνατό. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ H κλινική εικόνα δεν είναι πάντα εμφανής και μπορεί να γίνει σύγχυση με άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως το κάταγμα κλείδας. Το αντανακλαστικό Μoro και το ασύμμετρο τονικό αντανακλαστικό του αυχένα καταργούνται. Η σύγκριση με το αντίθετο άκρο είναι απαραίτητη. Το προσβεβλημένο άκρο είναι αρχικά ακίνητο στο πλάγιο του σώματος. Αργότερα, ανάλογα με τον τύπο της βλάβης, το άκρο παίρνει συγκεκριμένη θέση και είναι δυνατές οι κινήσεις που ελέγχονται από τις υγιείς ρίζες.

7 Συγκεκριμένα η παράλυση τύπου Erb εκφράζεται κλινικά με παράλυση κυρίως των απαγωγών και έξω στροφέων μυών του ώμου και καμπτήρων του αγκώνα. Αντίθετα στην παράλυση τύπου Klumpke μετά από βίαιη ανύψωση του άνω άκρου και του ώμου, προκαλείται παράλυση κυρίως των μυών του αντιβραχίου και της άκρας χειρός (αδυναμία του καρπού, των δακτύλων και των ενδογενών μυών). Το αντανακλαστικό συλλήψεως καταργείται, αλλά συνήθως η αισθητικότητα εξακολουθεί να υπάρχει. Σε σοβαρές κακώσεις, ολόκληρο το βραχιόνιο πλέγμα μπορεί να υποστεί βλάβες με αποτέλεσμα το άκρο να είναι τελείως χαλαρό, η ωμοπλάτες αφίστανται (πτερυγοειδείς), ο δικέφαλος και ο τρικέφαλος είναι παράλυτοι, όπως και οι περισσότεροι μύες του αντιβραχίου και της άκρας χειρός. Παρατηρείται ακόμη παράλυση του προσώπου, σύνδρομο Horner από παράλυση του αυχενικού συμπαθητικού, ραιβόκρανο και παράλυση του διαφράγματος από βλάβη του φρενικού νεύρου. Στο χέρι, το αντανακλαστικό συλλήψεως δεν υπάρχει. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Το βρέφος παρουσιάζει αδυναμία ανύψωσης του άκρου και κάμψης του αγκώνα. Το αντιβράχιο βρίσκεται σε πρηνισμό και το χέρι σε κάμψη. Εικόνα 2.

8 Τα αντανακλαστικά τα οποία συνήθως ελέγχονται με την κλινική εξέταση είναι τα παρακάτω : Το αντανακλαστικό του Moro (εναγκαλισμού). Για την έκλυση του αντανακλαστικού, το νεογνό κρατείται από τον αυχένα με την παλάμη του εξεταστή, ο οποίος προκαλεί κάμψη του αυχένα και κατόπιν απότομη έκταση, ώστε να πέσει προς τα πίσω απότομα το κεφάλι του νεογνού, οπότε παρατηρείται πλήρης απαγωγή των άνω άκρων και στη συνέχεια μια καθυστερημένη ή μερική προσαγωγή. Ασυμμετρία στην έκλυση του αντανακλαστικού υποδηλώνει παράλυση του βραχιονίου πλέγματος ή κάκωση του οστού. Εικόνα 3. Το παλαμιαίο αντανακλαστικό της σύλληψης. Εκλύεται με την εφαρμογή πίεσης στην παλάμη με αποτέλεσμα την κάμψη των δακτύλων του νεογνού και σύλληψη του αντικειμένου. Εάν στη συνέχεια εφαρμοστεί έλξη το νεογνό θα πρέπει να ανασηκώσει το κεφάλι του και να κάμψει τα αντιβράχια.

9 Εικόνα 4. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 1. Μαγνητική Τομογραφία Μπορεί να δείξει όλα τα στοιχεία του βραχιονίου πλέγματος καθώς επίσης και τις ψευδομηνιγγοκήλες που είναι χαρακτηριστικές της αποκόλλησης των ριζών από τον νωτιαίο μυελό. 2. Ηλεκτρομυογράφημα Είναι δύσκολο να διενεργηθεί στα βρέφη, αποτελεί όμως σημαντικό τρόπο εκτίμησης της βλάβης. 3. Αυχενική Μυελογραφία Αποτελεί μέθοδο η οποία σε συνδυασμό με CT έχει εγκαταλειφθεί. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Θα γίνει από κάταγμα κλείδας, κεφαλαιμάτωμα, άλλα κατάγματα, επιφυσιολύσεις, εξάρθρημα ώμου, εγκεφαλική παράλυση κ.ά. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπεία στο νεογνό συνίσταται στην αποφυγή ανάπτυξης παραμορφώσεων από τη δράση των λειτουργούντων μυών. Οι γονείς διδάσκονται την εκτέλεση ήπιων παθητικών κινήσεων, ενώ προσπαθούμε να ενθαρρύνουμε και την ενεργητική κινητικότητα.

10 Οι περισσότεροι ασθενείς με μαιευτική παράλυση, αμέσως μετά τη γέννηση, παρουσιάζουν χαλαρή παράλυση. Αν η νευρική κάκωση είναι νευραπραξία ή απλή αξονότμηση, τότε η αυτόματη αποκατάσταση αρχίζει από μερικές ημέρες μέχρι εβδομάδες μετά τον τοκετό και μπορεί να είναι πλήρης ήδη από τον τρίτο μήνα. Αν όμως η νευρική βλάβη είναι νευρότμηση ή αποκόλληση από το μυελό, η αποκατάσταση δεν είναι πλήρης και ο όποιος βαθμός βελτίωσης απαιτεί μεγάλο χρονικό διάστημα. Η θεραπεία τους τρεις πρώτους μήνες, ανεξάρτητα από τον τύπο βλάβης είναι συντηρητική, δηλαδή συστηματική φυσικοθεραπεία και τακτική παρακολούθηση. Αν μέχρι τον τρίτο μήνα ζωής δεν υπάρχει αυτόματη αποκατάσταση, τότε υπάρχει απόλυτη ένδειξη χειρουργικής διερεύνησης και αποκατάστασης με μικροχειρουργική τεχνική. Φαίνεται η ηλικία των 4 έως 6 μηνών είναι η καταλληλότερη για επέμβαση. ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ Υπάρχουν δύο ειδών χειρουργικές παρεμβάσεις που μπορούν να εφαρμοσθούν. Η «πρωτογενής χειρουργική επέμβαση» συνίσταται στην διερεύνηση του πλέγματος, την εκτίμηση της βλάβης και στην αποκατάσταση του (συνήθως με νευρικά μοσχεύματα). Υπάρχουν επίσης διάφοροι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων που αποκαλούνται «δευτερογενείς» που μπορεί να εφαρμοστούν σε δεύτερο χρόνο. «Πρωτογενής επέμβαση» Αυτού του είδους η επέμβαση εκτελείται συνήθως σε ηλικία 3 μηνών ή λίγο αργότερα. Είναι δυνατό όμως η επέμβαση να γίνει και αργότερα και αυτό μπορεί να συμβεί αν το μωρό έλθει αργά στον ειδικό. Είναι βέβαια

11 απαραίτητο να γνωρίζει κανείς ότι σε μεγαλύτερα παιδιά η ποιότητα της αποκατάστασης είναι χαμηλότερη. Η επέμβαση εκτελείται υπό γενική αναισθησία. Η τομή εγχύεται με τοπικό αναισθητικό αναμεμιγμένο με διάλυμα αδρεναλίνης (1/1000 με σκοπό να περιοριστεί η αιμορραγία). Εικόνα 5.Έγχυση με αδρεναλίνη για μείωση αιμορραγίας αίματος. Η χειρουργική τομή αρχίζει πάνω από την κλείδα, έτσι ώστε να υπάρχει πρόσβαση στις βλάβες των ανώτερων ριζών (Α5,Α6,Α7) ή και πάνω και κάτω από την κλείδα σε περιπτώσεις ολικής βλάβης του πλέγματος. Σε περιπτώσεις ολικής βλάβης, νομίζουμε ότι μια οστεοτομή της κλείδας, επιτρέπουν μια καλύτερη πρόσβαση στο πλέγμα και κυρίως στις κατώτερες ρίζες. Μετά το πέρας της αποκατάστασης, η κλείδα συρράφεται και δύο εβδομάδες αργότερα επέρχεται η αποκατάσταση της. Εικόνα 6. Επέκταση σε ολική βλάβη

12 Όταν το πλέγμα έχει αποκαλυφθεί και η βλάβη είναι εμφανής, είναι δυνατή η άμεση αποκατάσταση με απ' ευθείας συρραφή, αλλά συνήθως χρειάζονται νευρικά μοσχεύματα. Ως νευρικά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται τα sural νεύρα. Αυτά λαμβάνονται μέσω δύο τομών στο επίπεδο των γαμπών. Τα νεύρα αυτά είναι συνήθως λεπτά και πολύ εύθραυστα και για αυτό η λήψη τους προϋποθέτει μεγάλη τομή, έτσι ώστε να μην τραυματιστούν. Η λήψη αυτών των νεύρων δεν επιφέρει καμία αξιοσημείωτη δυσλειτουργία στην γάμπα. Άμεσα μετεγχειρητικά υπάρχει υπαισθησία στο έξω πλάγιο τμήμα του άκρου ποδός, αλλά η περιοχή αυτή με την πάροδο του χρόνου μειώνεται σημαντικά. Εικόνα 7. Εμφάνιση της ουλής 2 χρόνια μετά την επέμβαση Μετά την λήψη των νεύρων τα μοσχεύματα ετοιμάζονται στο χειρουργικό τραπέζι σύμφωνα με το επιθυμητό μήκος και συγκολλώνται μεταξύ τους με χρήση βιολογικής κόλλας. Το έτοιμο μόσχευμα μετά την

13 παρασκευή του, χρησιμοποιείται για να ενώσει τα νευρικά ελλείμματα και οι δύο άκρες του συγκολλούνται με βιολογική κόλλα (χρησιμοποιώντας το χειρουργικό μικροσκόπιο). Τα τελευταία 15 χρόνια, σπάνια χρησιμοποιήσαμε ράμματα για την τοποθέτηση των νευρικών μοσχευμάτων. Σε μερικές εξειδικευμένες περιπτώσεις, όταν οι νευρικές ρίζες έχουν εξελκυστεί από τον νωτιαίο μυελό, μπορεί να είναι απαραίτητη η λήψη και άλλων νευρικών μοσχευμάτων από άλλες δότριες περιοχές ή τοπικά ή από άλλες περιοχές του σώματος. Πολλές δότριες περιοχές του σώματος και πολλά νεύρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για αυτόν το σκοπό, όπως το νωτιαίο τμήμα του παραπληρωματικού νεύρου, νεύρα προερχόμενα από το αυχενικό πλέγμα, μεσοπλεύρια νεύρα ή ακόμα και νεύρα που προέρχονται από το αντίθετο βραχιόνιο πλέγμα. Μετά από την νευρική αποκατάσταση, η κλείδα επανενώνεται και το δέρμα συρράφεται. Κατά μέσο όρο η διάρκεια της επέμβασης κυμαίνεται από 45 λεπτά μέχρι και 2 ώρες εξαρτούμενη από με την έκταση της βλάβης και της πολυπλοκότητας της κάθε περίπτωσης. Εικόνα 8. Μετά το πέρας της επέμβασης το μωρό ακινητοποιείται μέσω ενός νάρθηκα που διατηρεί το κεφάλι και τον θώρακα σε σταθερή θέση για 3

14 εβδομάδες και αυτό για να αποφευχθούν πιθανές τάσεις στα χειρουργηθέντα νεύρα. Μετά από 4 ημέρες οι γονείς μαθαίνουν πώς να αφαιρούν τον νάρθηκα χωρίς κίνδυνο για την υγιεινή των παιδιών. Τα ράμματα στα πόδια και στον αυχένα δεν αφαιρούνται γιατί χρησιμοποιούνται απορροφήσιμα. Τρεις εβδομάδες αργότερα ο νάρθηκας αφαιρείται και επαναλαμβάνεται η φυσικοθεραπεία. Η φυσικοθεραπεία δεν είναι σε θέση να βοηθήσει την επανανεύρωση αλλά να διατηρήσει σε καλή κατάσταση τις αρθρώσεις και τους μύες, καθώς επίσης και να ερεθίσει την κινητικότητα του ασθενούς μέλους σε σχέση με το υγιές. Είναι πολύ βασικό ο χειρουργός που έχει εκτιμήσει και χειρουργήσει το παιδί να είναι σε θέση να το παρακολουθεί μέχρι το τέλος της ανάπτυξης. Αυτή η στενή σχέση μεταξύ του γιατρού και του μικρού ασθενούς κατά την διάρκεια της εφηβείας, θα μπορέσει να δημιουργήσει μια στενή συνεργασία μεταξύ των δύο και θα φέρει στο φως, πιθανά προβλήματα λειτουργικότητας, αισθητικής και ψυχολογίας. Σε αυτή την περίοδο οι ασθενείς έχουν ανάγκη μιας στενής σχέσης για να μπορέσουν αν εκμυστηρευτούν τα προβλήματα τους. Εικόνα 9. Τι περιμένει κανείς από την πρωτογενή χειρουργική αποκατάσταση; Είναι δύσκολη η απάντηση σε αυτή την ερώτηση και αυτό γιατί τα χειρουργικά αποτελέσματα διαφαίνονται μόνο στο τέλος της ανάπτυξης ή ακριβέστερα μετά από 4 έως 8 χρόνια από το χειρουργείο. Σ αυτό σημειώνεται ότι μόνο λίγα κέντρα έχουν δυνατότητα μακροχρόνιων αποτελεσμάτων. Το τελικό αποτέλεσμα εξαρτάται από μια σειρά από παράγοντες που έχουν να κάνουν με την χειρουργική αποκατάσταση, την

15 ένταση και διάρκεια ης φυσικοθεραπείας και την δραστηριότητα που επιτυγχάνεται στο σπίτι με την βοήθεια της οικογένειας. Η πιθανότητα μίας άριστης νευρικής αποκατάστασης δεν αποκλείει παρ' όλα αυτά ένα μη ικανοποιητικό τελικό αποτέλεσμα. Αυτό έχει να κάνει με την πιθανή άρνηση του παιδιού να χρησιμοποιήσει το άκρο ή με το να αγνοεί την ύπαρξή του. Αντίθετα μερικά παιδιά με μεγάλη επιμονή χρησιμοποιούν το άκρο τους ακόμα και σε μια περιορισμένη νευρική αποκατάσταση. Γι' αυτό είναι πολύ βασικό η οικογένεια να κατανοήσει την σπουδαιότητα της ενεργούς συνεργασίας του παιδιού που θα καθορίσουν σε μεγάλο βαθμό την περαιτέρω λειτουργικότητα του άκρου, άσχετα με την πλήρη επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης. Συμπερασματικά, αν και οι δημοσιεύσεις σε αποτελέσματα μεγάλης διάρκειας είναι περιορισμένες, τα δεδομένα είναι ενθαρρυντικά. Η εμπειρία μας, που σήμερα είναι η μεγαλύτερη παγκοσμίως, μας επιτρέπει να μπορούμε να έχουμε αξιόπιστα αποτελέσματα μεγάλης διάρκειας. Για τον καθορισμό και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων μας αναπτύξαμε μια κλίμακα αξιολόγησης που τώρα χρησιμοποιείται σε διεθνές επίπεδο. Σε σχέση με αυτή την κλίμακα τα αποτελέσματα είναι τα εξής: -Για τον ώμο: στα 4 χρόνια τα αποτελέσματα είναι από καλά έως άριστα στο 80% των περιπτώσεων βλαβών του Α5 και Α6. Σε βλάβες Α5, Α6 και Α7, μόνο το 61% των αποτελεσμάτων θεωρούνται από καλά έως άριστα. Ακόμα και σε ολικές παραλύσεις τα αποτελέσματα είναι από καλά έως άριστα στο 77% των περιπτώσεων. -Για τον αγκώνα: τα αποτελέσματα είναι πάντα καλά. Ακόμα και σε σοβαρού τύπου παραλύσεις, ακόμα και ολικές τα καλά έως άριστα αποτελέσματα είναι περίπου 81%.

16 -Για την άκρα χείρα: μετά από ολική παράλυση τα αποτελέσματα θεωρούνται ελπιδοφόρα. Παρ' όλα αυτά, μετά από 2 χρόνια, μόνο το 35% των παιδιών έχουν ένα λειτουργικό χέρι, ενώ σε ηλικία 8 ετών και κατόπιν διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων τενοντομεταθέσεων (δευτερεύουσες χειρουργικές επεμβάσεις), ένα 76% των παιδιών παρουσιάζονται με μία άκρα χείρα που μπορεί να θεωρηθεί χρήσιμη. Αυτό αποδεικνύει ότι ακόμα και οι εξελκυσμοί των κατώτερων ριζών, πρέπει να αποκαθίστανται και ότι η λειτουργία της άκρας χείρας πρέπει να είναι πρωταρχικός στόχος. Όπως ελέχθη πριν, τα αποτελέσματα αυτά προέρχονται από την ανάλυση των δεδομένων και δεν ανταποκρίνονται πάντα στην πραγματικότητα των γεγονότων. Και αυτό γιατί δεν λαμβάνονται υπ' όψιν άλλες παράμετροι όπως η μειωμένη ανάπτυξη του άκρου λόγω ουλών, ο μειωμένος έλεγχος του άκρου και άλλες ψυχολογικού τύπου δυσκολίες που πρέπει να αντιμετωπίσει το παιδί. ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΥΣΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Ακόμα και αν οι βλάβες του βραχιονίου πλέγματος διορθώνονται χειρουργικά ή αυτόματα, το παιδί θα πρέπει να παρακολουθείται περιοδικά από ένα Κέντρο Αναφοράς, έτσι ώστε να εκτιμάται η σωστή πρόοδος της κλινικής αποκατάστασης. Η απαραίτητη χρονική στιγμή για τον καθορισμό της σταθεροποίησης της κλινικής εικόνας, εξαρτάται από τον τύπο της βλάβης, την έκταση της βλάβης και τον τρόπο της χειρουργικής αποκατάστασης. Για παράδειγμα για μια ανώτερη παράλυση (η λεγόμενη παράλυση του Erb )

17 όπου υπάρχει πρόβλημα στην λειτουργία του ώμου και την κάμψη του αγκώνα, ο απαραίτητος χρόνος για να υπάρξει τελικό αποτέλεσμα είναι περίπου 2 χρόνια. Παρ' όλα αυτά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, επιτυγχάνεται ένα μέτριο αποτέλεσμα. Κυρίως σε περιπτώσεις αυτόματης αποκατάστασης, παρατηρείται μια ανισορροπία που προέρχεται από την επικράτηση μυϊκών ομάδων σε σχέση με άλλες πιο αδύνατες ή απούσες που έχουν υποστεί παράλυση. Κατά κανόνα οι μυς που πραγματοποιούν έσω στροφή (αυτοί που επιτρέπουν στο άκρο να φτάσει το πίσω τμήμα του σώματος) δεν πάσχουν από παράλυση και έτσι το παιδί είναι σε θέση να στρέψει εσωτερικά το άκρο, αλλά να μην μπορεί να κάνει την αντίθετη κίνηση. 1.Ώμος Η πιο συχνή μερική αποκατάσταση του ώμου, χαρακτηρίζεται από απαγωγή του άκρου που δεν φτάνει τις 90 μοίρες με μια απώλεια μερική ή ολική της έξω στροφής. Το χέρι μπορεί να φτάσει το στόμα και συχνά για να γίνει αυτό πρέπει το παιδί να σηκώσει τον ώμο ( εξ ου και ο όρος «σημείο της τρομπέτας»). Το παιδί με δυσκολία μπορεί να ακουμπήσει το αυτί του και σπάνια μπορεί να φέρει το χέρι στο πίσω μέρος του αυχένα του. Για να αποφευχθεί η δυσμορφία που η μυϊκή ανωμαλία προκαλεί με την ανάπτυξη, όπως επίσης και οι ανωμαλίες στα οστά και τις αρθρώσεις, αν η παθητική έξω στροφή του ώμου είναι μικρότερη των 20 μοιρών, είναι απαραίτητη μια χειρουργική επέμβαση σε ηλικία 1 έτους. Ο υποπλάτιος μυς αποκολλάται για βελτίωση της παθητικής έξω στροφής. Αυτή η επέμβαση συνεισφέρει στην ενδυνάμωση των μυών που πραγματοποιούν έξω στροφή.

18 ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΠΛΑΤΙΟΥ ΜΥΟΣ Η χειρουργική τομή πραγματοποιείται κατά μήκος του έξω χείλους της ωμοπλάτης Εικόνα 10. Ο πλατύς ραχιαίος μυς ανασπάται και αποκαλύπτεται το χείλος της ωμοπλάτης. Εικόνα 11. Η έσω στροφή διατηρείται από τον ανασπασμένο υποπλάτιο μυ ο οποίος πρέπει να αποκολληθεί από την πρόσφυση του στο επίπεδο της ωμοπλάτης.

19 Ο μυς αποκολλάται τελείως από την ωμοπλάτη Εικόνα 12. Εικόνα 15. Σε αυτό το σημείο ο βραχίονας μπορεί να στραφεί εξωτερικά, λόγω της πλήρους αποκόλλησης του από την ωμοπλάτη Εικόνα 16.

20 Το άκρο ακινητοποιείται με ειδικό γύψινο νάρθηκα για τρεις μήνες με τον ώμο σε προσαγωγή και σε έξω στροφή. Εικόνα 17. Στην ηλικία των δύο ετών η εξέλιξη της λειτουργίας του ώμου είναι πλέον οριστική είτε λόγω πρωτογενούς χειρουργικής αποκατάστασης είτε λόγω αυτόματης επανανεύρωσης. Σε αυτή την ηλικία, αν παραμένει πρόβλημα στην απαγωγή ή στην έξω στροφή, συνιστάται η διόρθωση με δευτερογενή χειρουργική επέμβαση. Η δευτερεύουσα χειρουργική διόρθωση έχει τον σκοπό να βελτιώσει την λειτουργικότητα μέσω της μεταφοράς ενεργών μυϊκών μαζών, διαφοροποιώντας την αρχική τους οστική κατάφυση και στρέφοντας τους προς μυϊκές ομάδες με μικρή ή καθόλου λειτουργικότητα. Στο επίπεδο του ώμου για παράδειγμα, η χειρουργική επέμβαση έχει σαν σκοπό να μειώσει την δύναμη της έσω στροφής σε όφελος της έξω στροφής, αλλάζοντας την κατάφυση ενός ή περισσοτέρων μυών και μετατρέποντας τους από έσω στροφικούς σε έξω στροφικούς. Σε σοβαρά ελλείμματα απαγωγής του ώμου, η μεταφορά του τραπεζοειδούς μυός, πιθανόν σε συνδυασμό με την μεταφορά και του ανελκτήρα της ωμοπλάτης, μπορεί να προσθέσει έστω και μερικά μια χρήσιμη κίνηση.

21 ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΤΡΑΠΕΖΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΝΕΛΚΤΗΡΑ ΤΗΣ ΩΜΟΠΛΑΤΗΣ Σοβαρή δυσλειτουργία του ώμου με πλήρη έλλειψη απαγωγής και έξω στροφής: η ιδανική ένδειξη για διπλή μυϊκή μεταφορά, ανελκτήρα της ωμοπλάτης για την έξω στροφή και τραπεζοειδούς για την απαγωγή. Εικόνα 18. Η τομή στο δέρμα ακολουθεί την έσω πλευρά της ωμοπλάτης, την ωμοπλατιαία άκανθα και την οπίσθια δελτοειδή περιοχή. Εικόνα 19. Αναγνωρίζεται ο ανελκτήρας της ωμοπλάτης μυς, καθώς επίσης και η έκφυση του στην ωμοπλάτη. Στη συνέχεια λαμβάνεται ο μυς μαζί με ένα μακρύ τμήμα περιοστέου από την έσω επιφάνεια της ωμοπλάτης

22 Εικόνα 20. Ο μυς αποκολλάται εντελώς από την ωμοπλάτη μαζί με την προέκταση του. Εικόνα 21. Ο μυς στην συνέχεια μεταφέρεται μαζί με τον νέο του τένοντα και σταθεροποιείται στον βραχίονα για να αντικαταστήσει τον παράλυτο υπερακάνθιο μυ. Εικόνα 22.

23 Ο τραπεζοειδής μυς (κόκκινο βέλος) αποκολλάται από την περιφερική οστική του έκφυση. Εικόνα 23. Ο τραπεζοειδής μεταφέρεται και στερεώνεται στον ώμο για αντικατάσταση του παράλυτου μυός. Εικόνα 24. Το άκρο ακινητοποιείται με γύψινο νάρθηκα σε απαγωγή 120 μοιρών και maximum έξω στροφή για διάστημα 5 εβδομάδων Εικόνα 25.

24 Εικόνα 26. Τελικό αποτέλεσμα έπειτα από διπλή μεταφορά με απαγωγή 90 μοιρών στο επίπεδο της ωμοπλάτης. Αυτό είναι το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα που μπορεί να επιτευχθεί σε περίπτωση σοβαρής παράλυσης του ώμου. ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΠΛΑΤΥ ΡΑΧΙΑΙΟΥ ΜΥΟΣ Παιδί 18 μηνών με αυτόματη αποκατάσταση απαγωγής του ώμου κατά 95 μοίρες, χωρίς έξω στροφή (παθητική ή ενεργητική). Σε αυτή την περίπτωση συνιστάται η αποκόλληση του υποπλάτιου μυός και η μεταφορά του πλατύ ραχιαίου στην ίδια χειρουργική επέμβαση. Εικόνα 27.

25 Η τομή στο δέρμα ακολουθεί την πλάγια επιφάνεια της ωμοπλάτης και το οπίσθιο χείλος του δελτοειδούς. Εικόνα 28. Ο πλατύς ραχιαίος μυς απομονώνεται (βλ. βέλος). Σκοπός της επέμβασης είναι να μετατρέψει την λειτουργία της έσω στροφής σε έξω στροφή. Εικόνα 29. Η έκφυση του πλατύ ραχιαίου αποκολλάται από το βραχιόνιο και αλλάζει η περιοχή της περιφερικής της κατάφυσης. Εικόνα 30.

26 Ο τένοντας επανασυγκολλάται στην σχισμή των στροφέων μετατρέποντας με αυτόν τον τρόπο την ενέργεια του μυός σε έξω στροφή Εικόνα 31. Εικόνα 32. Λειτουργικό αποτέλεσμα δύο χρόνια μετά την επέμβαση. Πολύ καλή ενεργητική έξω στροφή και αξιοσημείωτη βελτίωση της απαγωγής του ώμου 2.Αγκώνας Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει μία ελάττωση της ενεργητικής κάμψης του αγκώνα, γεγονός που συμβαίνει σε μικρότερη κλίμακα. Έχουν περιγραφεί διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις που

27 μπορεί να βελτιώσουν σε δεύτερο χρόνο αυτή την λειτουργία. Το σκεπτικό όλων αυτών των επεμβάσεων είναι να χρησιμοποιηθεί κάποιος λειτουργικός μυς, αλλάζοντας την αυθεντική του έκφυση, με τέτοιο τρόπο ώστε να αντικαταστήσει την λειτουργία του δικέφαλου μυός. Η επιλογή ενός τέτοιου μυός εξαρτάται από τους λειτουργούντες μυς που υπάρχουν διαθέσιμοι: μείζων θωρακικός, πλατύς ραχιαίος, καμπτήρας του καρπού, τρικέφαλος ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΤΟΥ STEINDLER Η επέμβαση του Steindler για την διόρθωση της αδυναμίας κάμψης του δικέφαλου, συνίσταται στην αποκόλληση των επικονδυλίων μυών που λειτουργούν σαν καμπτήρες του καρπού μαζί με οστικό ιστό και στην μετατροπή τους σε καμπτήρες του αγκώνα. Εικόνα 33. Οι μύες επανασυνδέονται πιο κοντά στην πρόσθια επιφάνεια του βραχιονίου για μετατροπή της λειτουργίας τους σε καμπτήρες του αγκώνα.

28 Εικόνα 34. Το οστικό τεμάχιο στερεώνεται στο βραχιόνιο διαμέσου μιας βίδας. Ο αγκώνας ακινητοποιείται με γύψινο νάρθηκα για ένα μήνα Εικόνα 35. Λειτουργικό αποτέλεσμα έπειτα από την επέμβαση του Steindler, με ενεργητική κάμψη του αγκώνα η οποία επιτελείται από την μεταφορά των υποτροχίλιων μυών. Φαίνεται η τομή στο επίπεδο του αγκώνα. Εικόνα 36.

29 ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΜΕΙΖΟΝΟΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ Η μεταφορά του μείζονος θωρακικού μυός ενδείκνυται κυρίως στους άρρενες ασθενείς, λόγω της εμφανούς τομής στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα Εικόνα 37. Ο μείζων θωρακικός μυς επανασυγκολλάται στην ωμοπλάτη και στον τένοντα του δικέφαλου, μετατρέποντας τον σε καμπτήρα του αγκώνα. Εικόνα 38.

30 Εικόνα 39. Τελικό αποτέλεσμα μετά από μεταφορά του μείζονος θωρακικού μυός και λειτουργία του σαν καμπτήρα του αγκώνα. Παρατηρείται ικανοποιητική μυϊκή ισχύς, υπό αντίσταση. ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΠΛΑΤΥ ΡΑΧΙΑΙΟΥ Ο πλατύς ραχιαίος μυς απομονώνεται και αποκολλάται από τον θώρακα μαζί με δερματικό κρημνό. Εικόνα 40. Το άνω τμήμα του μυός προσκολλάται στην κορακοειδή απόφυση, ενώ το κάτω τμήμα του εισάγεται στον τένοντα του δικέφαλου στον αγκώνα. Εικόνα 41.

31 Σε αυτή την φάση η μεταφορά ολοκληρώθηκε και ο δερματικός κρημνός επιτρέπει μια καλή κάλυψη αποφεύγοντας έτσι την τάση από την μυϊκή λειτουργία. Ο γύψινος νάρθηκας διατηρείται για 5 εβδομάδες. Εικόνα Αντιβράχιο Ένα άλλο παράδειγμα μυϊκής ανισορροπίας, που χρειάζεται χειρουργική αποκατάσταση είναι η ανωμαλία στον υπτιασμό του αντιβραχίου. Το χέρι είναι στραμμένο προς τα έξω και δεν υπάρχει δυνατότητα στροφής της παλάμης προς το εσωτερικό. Αυτή είναι μία λειτουργία απαραίτητη για τις καθημερινές ανάγκες του ατόμου. Αυτή η άχρηστη και αισθητικά μη αποδεκτή θέση του καρπού, μπορεί να διορθωθεί χειρουργικά, στρέφοντας τον τένοντα του δικέφαλου μυός. Έτσι ο μυς μετατρέπεται σε πρηνιστή του αντιβραχίου, επιτρέποντας στην παλάμη του χεριού να στραφεί προς το εσωτερικό. Ο τένοντας του δικέφαλου χωρίζεται σαν Ζ με σκοπό να υπάρξει μία μακριά «γλώσσα» του μυός που παραμένει στην κερκίδα. Ο τένοντας στην συνέχεια περνάει από την κεφαλή της κερκίδας διαμέσου του περιοστέου, προκαλώντας έτσι μια λειτουργία πρηνισμού στο αντιβράχιο, και στερεώνεται υπό τάση στο άνω τμήμα του δικέφαλου. Με αυτόν τον

32 τρόπο η φυσιολογική λειτουργία υπτιασμού του δικέφαλου, μετατρέπεται σε λειτουργία πρηνισμού. Εικόνα 43. Εικόνα 44. Κλασική ανωμαλία υπτιασμού του αντιβραχίου σε μία βαριά ολική παράλυση. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει ένδειξη μεταφοράς του δικέφαλου μυός, για λειτουργικούς και αισθητικούς σκοπούς.

33 Εικόνα 45. Αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα με το αντιβράχιο σε πρηνισμό και διατηρημένη λειτουργικότητα της κάμψης 4. Άκρα χείρα Στο επίπεδο του καρπού, μία από τις συχνότερες ανωμαλίες, που πρέπει να διορθωθούν, είναι αυτή της έκτασης. Οι διαθέσιμες τενοντομεταθέσεις εξαρτώνται από τις διαθέσιμες λειτουργικές μυϊκές ομάδες. Παρ' όλα αυτά υπάρχουν δυνατότητες χειρουργικής παρέμβασης έστω και σε περιπτώσεις σοβαρότατων παραλύσεων. Η διόρθωση της λειτουργικότητας του καρπού, αποκτά πολύ μεγάλη σημασία για την λειτουργικότητα της άκρας χείρας και θα πρέπει να είναι στόχος υψηλής προτεραιότητας. Εικόνα 46.

34 Εικόνα 47. Τελικό αποτέλεσμα έπειτα από πρωτογενή και δευτερογενή χειρουργική αποκατάσταση σε μια ολική παράλυση, μέσω τενοντομετάθεσης με σκοπό την επαναλειτουργία της έκτασης του καρπού και των δακτύλων. Η δευτερεύουσα χειρουργική αποκατάσταση στο επίπεδο της άκρας χείρας με σκοπό την διόρθωση της λειτουργικότητας των δακτύλων, συνήθως δίδει όχι ικανοποιητικά αποτελέσματα, όχι τόσο λόγω τεχνικών προβλημάτων, όσο λόγω έλλειψης λειτουργικών μυϊκών ομάδων για μετάθεση. Αυτό συμβαίνει στις ολικές παραλύσεις του βραχιονίου πλέγματος όπου οι κατώτερες νευρικές ρίζες είναι εξελκυσμένες και γι' αυτό δεν υπάρχει πιθανότητα αυτόματης αποκατάστασης. Σε περίπτωση νευρικής αποκατάστασης αυτών των ριζών το αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό. Λόγω αυτού του γεγονότος συνήθως κρίνονται απαραίτητες τενοντομεταθέσεις με σκοπό την όσο το δυνατόν αποκατάσταση της κάμψης των δακτύλων. Εικόνα 48.

35 Εικόνα 49. Σε μια ολική παράλυση όταν δεν υπάρχουν διαθέσιμοι μύες για μεταφορά, υπάρχει η δυνατότητα να γίνει μια χειρουργική επέμβαση τενοντόδεσης. Αυτή πραγματοποιείται με την στερέωση των εκτεινόντων και καμπτήρων στο οστό (κερκίδα). Με αυτόν τον τρόπο κατά την διάρκεια της έκτασης κόκκινο βέλος οι καμπτήρες συσπώνται και οι εκτατικοί μύες χαλαρώνουν, προκαλώντας μία κάμψη των δακτύλων. Στην δεξιά εικόνα φαίνεται η ακούσια χαλάρωση της άκρας χείρας που προκαλεί μια ακούσια έκταση των δακτύλων με ταυτόχρονο άνοιγμα του χεριού. Η ιδανική ηλικία για να προβεί κανείς σε μια τέτοια χειρουργική επέμβαση είναι γύρω στα 4 χρόνια της ζωής και αυτό γιατί το λειτουργικό αποτέλεσμα χρειάζεται περισσότερο χρόνο σε αντίθεση με τις επεμβάσεις στο ανώτερο τμήμα του βραχίονα. Σε μερικές εξειδικευμένες περιπτώσεις, όπου δεν υφίσταται καμία λειτουργία, κυρίως στην κάμψη του αγκώνα, υπάρχει ακόμα η δυνατότητα μέσω μικροχειρουργικής τεχνικής, η μεταφορά ενός μυός από τον μηρό. Αυτό το είδος της επέμβασης είναι όμως δυνατό να επιδιορθώσει μόνο μία μυϊκή λειτουργία. Όλες αυτές οι δευτερεύουσες χειρουργικές επεμβάσεις (εκτός της τελευταίας), χρειάζονται μικρότερο χρόνο σε σχέση με τις επεμβάσεις νευρικής αποκατάστασης (πρωτογενείς) απ' ευθείας στο βραχιόνιο πλέγμα. Είναι επίσης απαραίτητη η ακινητοποίηση με γύψινους νάρθηκες για περίοδο από 4 έως 5 εβδομάδες, σε σχέση πάντα με την χειρουργική επέμβαση.

36 ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Στο παρελθόν ο ρόλος της φυσικοθεραπείας ήταν να εκπαιδεύσει το παιδί στο να χρησιμοποιεί κάθε λειτουργούντα μυ του άκρου του. Επιπλέον περιγράφονταν και μερικές ασκήσεις που είχαν σαν σκοπό την αποφυγή οστικών και αρθρικών ανωμαλιών που είναι δυνατόν να παρουσιαστούν κατά την ανάπτυξη. Σήμερα το πρόγραμμα φυσικοθεραπείας είναι πιο σύνθετο και πολυεστιακό. Από την πρώτη ημέρα της ζωής, αρχίζει η παθητική κινητοποίηση του ασθενούς άνω άκρου και συνεχίζεται με έντονη εκούσια κινητοποίηση. Η κλασσική ακινητοποίηση που εφαρμοζόταν κατά το παρελθόν του άκρου σε θέση απαγωγής και έξω στροφής δεν συνίσταται πλέον, λόγω των μεγάλων επιβαρύνσεων που επιφέρει αυτή στην ωμοπλάτη. Η παθητική κινητοποίηση των αρθρώσεων δεν πρέπει να εφαρμόζεται μόνον από τον φυσικοθεραπευτή, αλλά πρέπει να εφαρμόζεται αρκετές φορές την ημέρα και από τους γονείς. Αυτές οι κινήσεις που έχουν σκοπό να παράγουν μία ευγενική τάση στους μύες και στις αρθρώσεις, κατορθώνουν να αποφευχθεί η έντονη λειτουργία των φυσιολογικών μυϊκών ομάδων στους οποίους δεν μπορεί να υπάρξει αντίσταση από τους μύες που είναι παράλυτοι. Είναι πάρα πολύ σημαντικό να προβλεφτεί η οποιουδήποτε τύπου ακαμψία των αρθρώσεων, έτσι ώστε να υπάρξει φυσιολογική ανάπτυξη των οστών, όπως και των αρθρικών επιφανειών μεταξύ τους. Η απ' ευθείας ηλεκτρική διέγερση των μυών είναι θεωρητικά τουλάχιστον χρήσιμη για την ανάπτυξη τους, γιατί είναι ο μόνος τρόπος που μπορεί να υπάρξει μυϊκή σύσπαση σε παράλυτους μύες. Παρ' όλα αυτά δεν είναι παραδεκτή από όλους και δεν υπάρχουν σημαντικά στοιχεία που να αποδεικνύουν την ευεργετική δράση του ηλεκτρισμού. Σε αυτή την διαπίστωση θα πρέπει να προστεθεί ότι τουλάχιστον για τον