CMV- Cytomegalovirus Μεγαλοκυτταρικός ιός
CMV Ο µεγαλύτερος από τους ιούς που προσβάλλουν τον άνθρωπο Ο ιός µε το µεγαλύτερο γονιδίωµα µεταξύ των DNA ιών(230-240kb). Έχει το µακρότερο κύκλο αναπαραγωγής και στα κύτταρα που προσβάλλει τα διογκώνει και σχηµατίζει µεγάλα έγκλειστα.
Συχνό παθογόνο του ανθρώπου 0,5-2,5 2,5% των νεογνών 50% των ενηλίκων υνητικά Αίτιο συγγενών ανωµαλιών Ευκαιριακό παθογόνο ανοσοκατεσταλµένων ασθενών
οµή Γονιδίωµα όµοιο µε των άλλων ερπητοϊών, Κωδικοποιεί ένα µεγάλο αριθµό πρωτεϊνών (άγνωστος ο αριθµός). Πολλαπλασιάζεται µόνο στα ανθρώπινα κύτταρα: ινοβλάστες επιθηλιακά µακροφάγα και άλλα
Παθογένεια Επιµένουσα και λανθάνουσα λοίµωξη, χωρίς συµπτώµατα Εντοπίζεται στα µονοπύρηνα λευκοκύτταρα και ινοβλάστες διαφόρων οργάνων, (νεφρά και καρδιά) Ενεργοποίηση σε ανοσοκατεσταλµένους και σε µεταµόσχευση οργάνων
Αποµόνωση του ιού Ο ιός αποµονώνεται από: Ούρα Αίµα Σάλιο- δάκρυα Μητρικό γάλα Σπέρµα, κολπικές-τραχηλικές εκκρίσεις αµνιακό υγρό Ιστούς που µεταµοσχεύονται
Επιδηµιολογία Συνήθεις τρόποι µετάδοσης Αναπνευστικό Σεξουαλική επαφή Μετάγγιση : ασυµπτωµατική λοίµωξη ή σύνδροµο όµοιο µε λοιµώδη µονοπυρήνωση Μεταµόσχευση : µπορεί να οδηγήσει σε απόρριψη Μετάδοση στο έµβρυο (ενδοµήτρια)
Επιδηµιολογία Μεταδίδεται κάθετα ή οριζόντια µε µικρή επίπτωση στον ξενιστή. Ενδοµήτρια: συγγενής λοίµωξη Περιγεννητικά: µολυσµένες εκκρίσεις, µητρικό γάλα (10 φορές συχνότερη από τη συγγενή λοίµωξη) Μεταγεννητικά: µολυσµένη σίελος
Επιδηµιολογία Ενεργοποίηση οδηγεί επίσης σε κάθετη µετάδοση. Επαναλοίµωξη µε το ίδιο η άλλο στέλεχος µπορεί να συµβεί Αυτή η επαναλοίµωξη δεν διαφέρει από την ενεργοποίηση. 40% - 70% των ενηλίκων στις αναπτυγµένες χώρες και > από 90% στις αναπτυσσόµενες είναι µολυσµένοι
Όταν µολυνθεί ένα άτοµο φέρει τον ιό για όλη του τη ζωή (ιϊκά σωµατίδια στα ούρα και το σάλιο) ενεργοποίηση της λοίµωξης
CMV - the spectrum EXPOSURE INFECTION LATENCY BM/ Solid Organ Transplants AIDS Patients Pregnant women REACTIVATION DISEASE
Μετάδοση του CMV δια µέσου του πλακούντα στο έµβρυο Infected mother viraemia infection of placenta trophoblasts Infection of the oropharynx Virus in amniotic fluid Infection of fetal endothelial cells Fetal viruria Viral replication in target organs (kidney) Fetal viraemia
Πρωτοπαθής λοίµωξη εγκύου 95% κλινικά αφανής Μετάδοση στο έµβρυο Όχι εµφανής σχέση µεταξύ του χρόνου κύησης και της µετάδοσης Μεγαλύτερος κίνδυνος βλάβης τις πρώτες 26 εβδοµάδες (32%) σε σχέση µε τις επόµενες (15%)
Πρωτοπαθής λοίµωξη εγκύου Η πρωτολοίµωξη της µητέρας οδηγεί σε λοίµωξη εµβρύου σε ποσοστό 30-50% των περιπτώσεων 10-15% των µολυσµένων εµβρύων θα εµφανίσουν κλινική νόσο Η δευτεροπαθής λοίµωξη της µητέρας οδηγεί λιγότερο συχνά σε λοίµωξη του εµβρύου (1-2% ) αλλά µπορεί να οδηγήσει επίσης σε σοβαρή νόσο (Boppana et al, NEJM 2001, 344: 1366)
Συγγενής λοίµωξη Η µετάδοση στο έµβρυο γίνεται µετά από πρωτογενή λοίµωξη η µετά από ενεργοποίηση της λοίµωξης Μεταδίδεται στο έµβρυο σε όλη τη διάρκεια της λοίµωξης Όχι τερατογένεση, η βλάβες του εµβρύου οφείλονται σε καταστροφή των κυττάρων
Νόσος Μεγαλοκυτταρικών Εγκλείστων 10% των µολυσµένων παιδιών ΚΝΣ ΚΝΣ: µικροκεφαλία νοητική καθυστέρηση ση, σπαστικότητα, επιληψία ασβεστοποιήσεις Οφθαλµοί:χοριορετινίτιδα χοριορετινίτιδα,οπτικήοπτική ατροφία
CHORIORETINITIS
Άλλες εκδηλώσεις Ηπαρ Πνεύµονες Καρδιά Αίµα Ηπατοσπληνοµεγαλία Πνευµονίτιδα Μυοκαρδίτιδα Θροµβοπενία, αιµολυτική αναιµία
Λοίµωξη παιδιών και ενηλίκων 10-15% 15% των παιδιών >50% άτοµα άνω των 35 Είναι σεξουαλικά µεταδιδόµενο νόσηµα Ασυµπτωµατική λοίµωξη Σύνδροµο όµοιο µε λοιµώδη µονοπυρήνωση Λιγότερο έντονη η φαρυγγίτιδα και τραχηλίτιδα Όχι ετερόφιλα αντισώµατα Υπάρχουν άτυπα λεµφοκύτταρα Ηπια τρανσαµινασαιµία
Εστιακές λοιµώξεις Σπάνιες σε µη ανοσοκατεσταλµένα άτοµα. Κολίτις ιάρροια, πυρετός. Αιµατηρή διάρροια όµοια µε ισχαιµική κολίτιδα Ηπια ηπατίτιδα, γαστρικά έλκη, χολαγγεϊίτιδα, παγκρεατίτιδα.
Εστιακές λοιµώξεις σε µη ανοσοκατεσταλµένα άτοµα Περικαρδίτιδα, µυοκαρδίτιδα ήπιες Εγκεφαλίτιδα, σύνδροµο Guillain Barre Πνευµονία (χαρακτηριστική απεικόνιση)-1-6% των λοιµώξεων µε CMV Προσβολή οφθαλµών-πρόσθια ιρίτιδα, πολύ πιο συχνή από την αµφιβληστροειδίτιδα σε ασθενείς µε AIDS
Μετάγγιση Μετάδοση µε µετάγγιση και µεταµόσχευση Ασυµπτωµατική Σύνδροµο όµοιο µε Λ.Μ. Μεταµόσχευση Μετάδοση από τα όργανα (µυελός,νεφροί) Επανεργοποίηση στο δέκτη λόγω ανοσοκαταστολής
Λοίµωξη σε ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς Πνευµονία Retinitis Εγκεφαλίτιδα Κολίτιδα- οισοφαγίτιδα CMV λοίµωξη: Υπεύθυνη για απόρριψη πολλών µεταµοσχεύσεων νεφρού
Εργαστηριακή διάγνωση λοίµωξης µε CMV
ιαγνωστικές µεθοδολογίες 1.Καλλιέργεια (shell vial culture) 2. Αµεσηπαρατήρηση(Ανοσοφθορισµός) 3. Ορολογικέςµέθοδοι 4. Μοριακήανίχνευση
Καλλιέργεια Μεθοδολογία αναφοράς Μεγάλος χρόνος διάρκειας Πρακτικά µόνο για σύγκριση µε άλλες µεθοδολογίες προσβάσιµες στο κλινικό εργαστήριο
Cytopathic Effect (1)
DEAFF test for CMV (Virology Laboratory, Yale-New Haven Hospital)
Ορολογική διάγνωση Ανίχνευση ειδικής IgM Ανίχνευση οροµετατροπής σε πρώτη προσβολή Πολλά οριακά θετικά IgM Παρεµβολή αυτοαντισωµάτων Επανενεργοποίηση ;;; Έλεγχος IgG CMV avidity
Typical Serological Profile After Acute Infection Note that during reinfection, IgM may be absent or present at a low level transiently
Άµεση ανίχνευση pp65 Πολυµορφοπύρηνα-λυτική λοίµωξη Ανιχνεύσιµη στα πρώιµα στάδια λοίµωξης. Ενεργός πολλαπλασιασµός του ιού στα πολυµορφοπύρηνα. Ευαισθησία χαµηλήειδικότητα πολύ υψηλή. HCMV replication in human embryonic lung fibroblast cell cultures. Μεθοδολογία εκλογής για έναρξη θεραπείας σε ανοσοκατεσταλµένους. Revello M G, Gerna G Clin. Microbiol. Rev. 2002;15:680-715
Μειονεκτήµατα Αποτελέσµατα µετά από 6 ώρες εν αυτοµατοποιείται Βασίζεται στην εµπειρία του παρατηρητή Προβληµατική αν ο ασθενής είναι λευκοπενικός Πολύ δύσκολο να ποσοτικοποιηθεί.
CMV pp65 antigenaemia test (Virology Laboratory, New-Yale Haven Hospital)
Μοριακή ανίχνευση Ποσοτικοποιηµένη PCR στο πλάσµα ή σε κύτταρα περιφερικού αίµατος. ιαφορετικές µεθοδολογίες ΧΩΡΙΣ ΚΟΙΝΗ ΓΛΩΣΣΑ µέτρησης. ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ οριοθέτηση του αρνητικού. ιαφορές στο ιϊκό φορτίο αξιολογήσιµες ΜΟΝΟ ΣΕ ΑΛΛΑΓΗ ΛΟΓΑΡΙΘΜΙΚΗΣ ΚΛΙΜΑΚΑΣ.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ ΕΚΛΟΓΗΣ? (Clin. Micr. Rev 1998,11:533 Clin. Micr. Rev 2003, 16:647) Ορολογική διάγνωση εφόσον ο ασθενής δεν είναι ανοσοκατεσταλµένος. Ανίχνευση αντιγόνου επι διαγνωστικού προβλήµατος. Μοριακή µέθοδος εάν το ζητούµενο είναι η ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ. Αξιολόγηση αποτελεσµάτων ΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ σε ΙΑΦΟΡΕΤΙΚΕΣ οµάδες ασθενών ( AIDS, Μεταµοσχευµένοι συµπαγών οργάνων, µεταµοσχευµένοι µυελού των οστών).
Πρόληψη εν υπάρχει διαθέσιµο εµβόλιο Πρόληψη σε µεταµοσχευµένους Screening για CMV λοίµωξη σε δότη και δέκτη Χρήση CMV αρνητικού αίµατος για µεταγγίσεις Χορήγηση CMV immunoglobulin σε οροαρνητικούς δέκτες πριν τη µεταµόσχευση Αντιϊκή αγωγή: φάρµακο εκλογής -ganciclovir µείζονες παρενέργειες ουδετεροπενία θροµβοπενία, δρα ενεργοποιούµενο από την UL97 KινάσηK του ιού.
Κίνδυνος συγγενούς λοίµωξης µε πρωτοπαθή λοίµωξη της µητέρας 1 µε 4 % των εγκύων εµφανίζουν οροµετατροπή 30 % των εµβρύων µολύνονται 5-15 % αυτών των νεογνών θα είναι συµπτωµατικά στη γέννηση
Κίνδυνος συγγενούς λοίµωξης σε λοίµωξης της µητέρας ενεργοποίηση λοίµωξης Μόνο <1 % των νεογνών θα µολυνθούν Οι επιπλοκές σε ενεργοποίηση της λοίµωξης δεν είναι σοβαρές όπως στην πρωτολοίµωξη.
ιάγνωση συγγενούς CMV λοίµωξης Αµνιοκέντηση καλλιέργεια και PCR Υπερηχογράφηµα
CMV -ΑΝΟΣΟΓΗΡΑΝΣΗ Το 10% των κυκλοφορούντων λεµφοκυττάρων σε µεγάλα άτοµα αναγνωρίζουν τον CMV. Παράλληλη ελάττωση των αθώων λεµφοκυττάρων. Αύξηση του τίτλου των αντισωµάτων µε την ηλικία είκτης της ηλικίας του συστήµατος ανοσίας;
Take home message Know the serostatus before pregnancy Washing hands prevents infection!