πύρος Δεσηεραίος Καρδιολόγος Καρδιολογικό Σμήμα, ΓΝΑ «Γ. Γεννημαηάς» Ο ΡΟΛΟ ΣΟΤ FFR ΚΑΙ ΣΟΤ IVUS

πύρος Δεσηεραίος Καρδιολόγος Καρδιολογικό Σμήμα, ΓΝΑ «Γ. Γεννημαηάς» Ο ΡΟΛΟ ΣΟΤ FFR ΚΑΙ ΣΟΤ IVUS

Παλαιότερα, χωρίς να υπάρχει αυστηρός ορισμός, ως ενδιάμεσες θεωρούνταν οι στενώσεις 50-70%. Σήμερα συνιστάται από τις Οδηγίες να αποδεικνύεται για κάθε βλάβη 50-90% ότι προκαλεί ισχαιμία, προκειμένου να θεωρηθεί υποψήφια για μηχανική επαναιμάτωση.

Όταν χρειάζεςαι προςανατολιςμό

Κάποια gadgets μπορούν να βοηθήςουν

Στεφανιογραφία = αυλογραφία Όμως: Η αθηρωμάτωση είναι νόσος του τοιχώματος και η ισχαιμία διαταραχή της φυσιολογίας

Γιατί χρειαζόμαστε μελέτη της στεφανιαίας φυσιολογίας; Πξνζδηνξηζκόο ηεο ιεηηνπξγηθήο ζεκαζίαο ησλ αγγεηνγξαθηθά ελδηάκεζσλ βιαβώλ (ζηέλσζε 50-90%) Απνθπγή αγγεηνπιαζηηθήο θαη εκθύηεπζεο stent, ηδηαίηεξα ζε πνιπαγγεηαθή λόζν Έιεγρνο ηνπ απνηειέζκαηνο ηεο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο

ESC/EACTS GUIDELINES on myocardial revascularization (2010) Η κειέηε ηεο θπζηνινγίαο ηεο αηκάησζεο κε ην FFR θαζίζηαηαη sine qua non ζηνηρείν ηεο κειέηεο ησλ ζηεθαληαίσλ ζην Αηκνδπλακηθό εξγαζηήξην

Στις κατευθυντήριες οδηγίες συνιστάται έλεγχος με FFR ουσιαστικά για κάθε στένωση 50-90%, όταν δεν υπάρχει αποδεδειγμένη ισχαιμία, προκειμένου να αποφασιστεί παρέμβαση ESC/EACTS GUIDELINES 2010

Τι είναι το FFR; Fractional Flow Reserve = Λόγνο ηεο κέζεο πίεζεο πεξηθεξηθά κηαο βιάβεο πξνο ηε κέζε ανξηηθή πίεζε ζε ζπλζήθεο κέγηζηεο ππεξαηκίαο P a P d Φπζηνινγηθή ζεκαζία: Αληηπξνζσπεύεη ην θιάζκα ηεο αηκάησζεο πνπ δηαηεξείηαη παξά ηε ζηέλσζε FFR = Pd / Pa

Γηλαδή, ππακηικά, FFR = 0.6 ζημαίνει: Λόγσ ηεο ζπγθεθξηκέλεο ζηέλσζεο, ε κέγηζηε αηκαηηθή ξνή ζην κπνθάξδην πνπ αξδεύεηαη από απηήλ ηελ αξηεξία είλαη κόλν 60% απηήο πνπ ζα ππήξρε αλ ε αξηεξία ήηαλ θπζηνινγηθή Αν, μεηά ηην PCI, ηο FFR αςξηθεί ζε 0.9, αςηό ζημαίνει: Η κέγηζηε αηκαηηθή ξνή απμήζεθε θαη ηώξα είλαη 90% ηεο θπζηνινγηθήο

The DEFER Study: Flow Chart n = 326 Elective PTCA No documented ischemia No exclusion criteria Angio and FFR FFR 0.75 FFR < 0.75 Randomization 1:1 Defer PTCA n=89 Perform PTCA n=96 Anyway PTCA n=141 Follow-up one year

Probability of Event-free Survival Patients scheduled for PTCA without proven ischemia (n= 326) 1.0 FFR 0.9 0.8 0.93 0.89 0.81 FFR > 0.75 FFR < 0.75 Randomization 0.7 0.6 FFR 0.75, PTCA deferred FFR 0.75, PTCA performed FFR < 0.75, PTCA performed P=0.2746 P=0.0961 P=0.0056 DEFER PTCA PTCA 0.5 0 5 10 10 90 180 270 360 Days after Procedure

Patients scheduled for PTCA without proven ischemia (n= 326) FFR FFR > 0.75 FFR < 0.75 Randomization DEFER PTCA PTCA

Απόιπηε κείσζε θηλδύλνπ ζηνλ 1 ρξόλν 5,3% Σρεηηθή κείσζε θηλδύλνπ ~30%

ANGIO-group N=496 FFR-group N=509 P-value Procedure time (min) 70 ± 44 71 ± 43 0.51 Contrast agent used (ml) 302 ± 127 272 ± 133 <0.001 Materials used at procedure (US $) 6007 5332 <0.001

FAME study: Procedural Results (1) ANGIO-group N=496 FFR-group N=509 P-value # indicated lesions per patient 2.7 ± 0.9 2.8 ± 1.0 0.34 FFR results Lesions succesfully measured, No (%) - 1329 (98%) - Lesions with FFR 0.80,No (%) - 874 (63%) - Lesions with FFR > 0.80,No (%) - 513 (37%) - stents per patient 2.7 ± 1.2 1.9 ± 1.3 <0.001 Lesions succesfully stented (%) 92% 94% - DES, total, No 1359 980 -

Σαθήο αλσηεξόηεηα ηνπ FFR σο πξνο ην θόζηνο ζηε δηάξθεηα ηνπ ελόο έηνπο παξαθνινύζεζεο (πεξηιακβάλνληαη εθηόο από ην θόζηνο ηεο παξέκβαζεο νη δαπάλεο γηα νιόθιεξε ηελ αξρηθή λνζειεία θαζώο θαη γηα ηελ αληηκεηώπηζε λέσλ ζπκβακάησλ/επηπινθώλ)

FFR-guided PCI with drug-eluting stents in patients with multivessel CAD compared with standard angiographic guidance improves outcomes and saves costs at 1 year and hence is a dominant strategy in this setting.

Το FFR ζηην ππάξη:

QCA: LAD Σηέλσζε 60%

QCA: LCx Σηέλσζε 60% Σηέλσζε 75%

Λήψη απόφασης για επαναιμάτωση χωρίς FFR: Νόζνο 3 αγγείσλ (LAD 60%, LCx 75%, RCA dist. 60%) κε εγγύο LAD>50% ζε δηαβεηηθό αζζελή. SYNTAX score 17. Επνκέλσο: ππάξρεη έλδεημε Ι γηα επαλαηκάησζε Ι γηα CABG IIa γηα PCI (αθνύ SYNTAX score <22)

Το FFR ζηην ππάξη:

Λήψη απόφασης για επαναιμάτωση με FFR: Νόζνο 3 αγγείσλ κε βιάβεο νη νπνίεο δελ πξνθαινύλ ζεκαληηθό πεξηνξηζκό ζηε ξνή θαηά ηελ ππεξαηκία. Τειηθή απόθαζε: Σπληεξεηηθή αληηκεηώπηζε

Take-home message Η μέηρηζη ηοσ FFR καηά ηην PCI, ζε βάζη ποςηίναρ, ιδιαίηερα ζε αζθενείς με πολσαγγειακή νόζο, ζσγκρινόμενη με ηην αποκλειζηικά αγγειογραθικά καηεσθσνόμενη ζηραηηγική μειώνει ηη ζςσνόηηηα ηος ζύνθεηος καηαληκηικού ζημείος - θάναηορ, ΟΕΜ, νέα PCI ή CABG - ζηον 1 σπόνο καηά ~ 30% μειώνει ηο κόζηορ μειώνει ηον απιθμό ηων εμθςηεςόμενων stents μειώνει ηην ποζόηηηα ηος σπηζιμοποιούμενος ζκιαγπαθικού δεν παπαηείνει ηη διάπκεια ηηρ παπέμβαζηρ

Η FAME II, ε νπνία βξίζθεηαη ζε ζηάδην ζηξαηνιόγεζεο αζζελώλ (ζρεδηαδόκελνο αξηζκόο 1600) ζα κειεηήζεη ηε ζηξαηεγηθή PCI βάζεη FFR + βέιηηζηε θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία (ΟΜΤ) έλαληη κόλν ΟΜΤ ζε αζζελείο κε ζηαζεξή ΣΝ. Σηελ COURAGE ε ΟΜΤ ήηαλ ηζνδύλακε κε ηελ PCI σο πξνο ην ζάλαην+οεμ. Σηα πιαίζηα ηεο COURAGE όιεο νη ζηελώζεηο >70% ζεσξνύληαλ ππνςήθηεο γηα PCI (εκθύηεπζε stent, θαηά ην πιείζηνλ BMS). Τν εξώηεκα: Με δεδνκέλν όηη ε ζηξαηεγηθή PCI κε βάζε ην FFR<0.80 θαίλεηαη όηη νδεγεί ζε ~30% κείσζε ηνπ θαηαιεθηηθνύ ζεκείνπ, είλαη πηζαλό ε FAME II λα δείμεη όηη ε επηιεθηηθή PCI κε βάζε ην FFR, αληί ηεο αδηάθξηηεο επαλαηκάησζεο όισλ ησλ ζηελώζεσλ >70%, ζα νδεγήζεη ζε αλαηξνπή ησλ απνηειεζκάησλ ηεο COURAGE, κε αλάδεημε θιηληθνύ νθέινπο από ηελ PCI έλαληη ηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο;

33

Στεφανιογραφία = αυλογραφία Όμως: Η αθηρωμάτωση είναι νόσος του τοιχώματος και η ισχαιμία διαταραχή της φυσιολογίας

IVUS: ενδαγγειακή ηχοτομογραφική τεχνική απεικόνιςησ Καθετήρεσ με εξωτερική διάμετρο μεταξύ 2,6 και 3,5 F Καθοδήγηςη και τοποθέτηςη των καθετήρων IVUS ςτα ςτεφανιαία με ανάλογο τρόπο όπωσ και οι καθετήρεσ τησ PTCA Παρά τη ςαφή βελτίωςη των μηχανικών χαρακτηριςτικών τουσ, οι καθετήρεσ IVUS εξακολουθούν να παρουςιάζουν μεγαλύτερη δυςχέρεια ςτο χειριςμό τουσ από αυτούσ τησ PTCA Σχημαηική απεικόνιζη μηχανικού (Α) και ηλεκηπονικού μοπθοηποπέα (Β).

Φπζηνινγηθή αξηεξία Trilaminar EEM IEM Lumen Adventitia Intima Media

RA= RAProx +RADist 2 Luminal stenosis = RA-MLA RA Εγγύο ηκήκα αλαθνξάο Ειάρηζηε επηθ. απινύ(mla) Άπσ ηκήκα αλαθνξάο Επηθάλεηεο απινύ

ημαζία ηων ενδιάμεζης βαρύηηηας βλαβών

Εικόνες που εξαπατοφν: Reverse tapering 44

Reverse tapering

Ερώηημα: Θα πξέπεη ε ζύζηαζε κηαο αγγειογπαθικά ενδιάμεζηρ βλάβηρ, λα επεξεάδεη ηελ απόθαζή καο γηα παξέκβαζε; Σηηο Καηεπζπληήξηεο Οδεγίεο δελ αλαθέξεηαη ηίπνηα ζρεηηθό. Ωζηόζν

ΕΤΑΛΩΣΗ ΠΛΑΚΑ (thin-cap fibroatheroma) Φνξηίν πιάθαο > 40% Θεηηθό remodeling (δείθηεο > 1.05) Nεθξσηηθόο ππξήλαο >10% (ζπξξέσλ) Νεθξσηηθόο ππξήλαο ζε επαθή κε ηνλ απιό

Virtual Histology

απιή πάρπλζε ηνπ έζσ ρηηώλα ηλναζήξσκα ηλναζήξσκα κε ιεπηή θάςα (TCFA) ηλναζβεζησηηθή πιάθα

0.001 N Eng J Med, 2011 Jan 20;364(3):226-35. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. Stone G, et al.

1 2 Οι εικόνες IVUS-VH δείτνοσν ζηα ζημεία 2 και 3 πλάκες πλούζιες ζε νεκρωηικό σλικό (41%) και μάλιζηα ζε επαθή με ηον ασλό (TCFA). Πρόκειηαι για βλάβες με μεγάλη πιθανόηηηα μελλονηικών ζσμβαμάηων, οι οποίες καλό θα ήηαν να καλσθθούν. 3 51

Οη εηθόλεο ηεο VH αλαδεηθλύνπλ κηα πιάθα κε ηλώδε θπξίσο ζπλδεηηθό ηζηό, πησρή ζε λεθξσηηθό ππξήλα. Τα επξήκαηα απηά ζπλεγνξνύλ ππέξ ηεο ζπληεξεηηθήο αληηκεηώπηζεο. 52

OCT: μια τεχνική με παρόν και μέλλον, δυνατότητα μέτρησης διαμέτρων και επιφανειών με μεγάλη ακρίβεια, άριστη απεικόνιση του τοιχώματος και της αθηρωματικής πλάκας 1 st Department of Cardiology. University of Athens

OCT IVUS VH Στην αναγνώριση των TCFAs οι δύο τεχνικές έχουν συμπληρωματική αξία αφού η OCT μειονεκτεί στην ακριβή εκτίμηση του ποσοστού νεκρολιπιδικού πυρήνα (λόγω μικρότερης διεισδυτικότητας) και η VH μειονεκτεί ως προς τη μέτρηση του πάχους της ινώδους κάψας (λόγω χαμηλότερης διακριτικής ικανότητας) Sawada et al, EHJ (2008) 29, 1136 1146 Total 126 lesions IVUS-derived TCFA (48.4%) OCT Derived TCFA (28.6%) Non-thin-cap IVUSderived TCFA (26.2%) Definite TCFA (22.2%) Non-NCCL OCTderived TCFA 6.3%

σμπεράζμαηα Σύκθσλα κε ηηο ηζρύνπζεο Οδεγίεο, αδηακθηζβήηεηνο πξσηαγσληζηήο ζηελ εθηίκεζε ησλ ζηελώζεσλ 50-90%, γηα ηηο νπνίεο δελ ππάξρεη απνδεδεηγκέλε ηζραηκία από αλαίκαθηε κέζνδν, είλαη ην FFR, αθνύ είλαη ε κνλαδηθή ηερληθή ε νπνία έρεη δείμεη ζε πνιπθεληξηθή, ηπραηνπνηεκέλε κειέηε όηη κεηώλεη ηα ζπκβάκαηα όηαλ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηε ιήςε απόθαζεο ζρεηηθά κε ηελ επαλαηκάησζε Οη ηερληθέο ελδνζηεθαληαίαο απεηθόληζεο, ην IVUS θαη ε OCT, κπνξνύλ λα πξνζθέξνπλ ζεκαληηθέο πιεξνθνξίεο θαη ππάξρνπλ ελδείμεηο από ηε κειέηε PROSPECT όηη ε ζύζηαζε ηεο πιάθαο, όπσο πνζνηηθνπνηείηαη κε ηελ Εηθνληθή Ιζηνινγία, έρεη πξνγλσζηηθή αμία γηα κειινληηθά ζπκβάκαηα. Ωζηόζν, ε ρξήζε ηνπο γηα ηελ εθηίκεζε ηεο βαξύηεηαο ελδηάκεζσλ ζηελώζεσλ ησλ ζηεθαληαίσλ δελ ππάξρεη ζηηο ηξέρνπζεο Οδεγίεο, αθνύ δελ ππάξρνπλ δεδνκέλα από κεγάιεο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο ζε ό,ηη αθνξά ηε δπλαηόηεηά ηνπο λα νδεγήζνπλ ζε κείσζε ησλ κειινληηθώλ ζπκβακάησλ

FFR 2005 FFR 2010

Οι ηετνικές διδάζκονηαι, οι γνώζεις ζσζζφρεύονηαι, οι εμπειρίες αποκηώνηαι, αλλά ασηό ποσ απαιηείηαι είναι η υστή και ο ζεβαζμός ζηον αζθενή! 58