ΤΟ ΧΑΜΗΛΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΩΣ ΕΝΑΣ ΔΥΝΗΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ 10ΕΤΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΥΓΙΗ ΑΤΟΜΑ ΑΝΩ ΤΩΝ 40 ΕΤΩΝ: ΜΕΛΕΤΗ ΑΤΤΙΚΗ Νατάσα Κόλλια 1, Δ.Β. Παναγιωτάκος 1, Ε.Ν. Γεωργουσοπούλου 1, Χ. Χρυσοχόου 2, Ε. Κόκκου 2, Λ. Παπαδηµητρίου 2, Μ. Χατζηγεωργίου 1, Ι. Σκούµας 2, Δ. Τουσούλης 2, Χ. Στεφανάδης 2, Χ. Πίτσαβος 2 και η οµάδα ΑΤΤΙΚΗ 1 Τµήµα Επιστήµης Διαιτολογίας- Διατροφής, Σχολή Επιστηµών Υγείας και Αγωγής, Χαροκόπειο Πανεπιστήµιο, Αθήνα, 2 Α Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Kλινική Ιπποκρατείου ΓΝΑ, Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ
Σκοπός Από τα µέσα της δεκαετίας του 2000 η οικονοµική κατάσταση στην Ευρώπη και άλλες χώρες άρχισε να επιδεινώνεται προκαλώντας: οικονοµική αβεβαιότητα κοινωνική ανασφάλεια αύξηση της θνησιµότητας από χρόνιες παθήσεις Η οικονοµική κρίση έχει επηρεάσει δραµατικά και την Ελλάδα κατά την διάρκεια των τελευταίων ετών. Στο πλαίσιο αυτό, σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν να διερευνήσει: Την επίδραση του κοινωνικο-οικονοµικού επιπέδου στη 10ετή επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου σε υγιείς Έλληνες άνω των 40 ετών, την περίοδο της οικονοµικής κρίσης,! στο πλαίσιο της µελέτης ΑΤΤΙΚΗ.
ΟΡΙΣΜΟΣ κοινωνικο-οικονοµικού επιπέδου (ΚΟΕ) Το ΚΟΕ, σύµφωνα µε τους κοινωνιολόγους, περικλείει τις έννοιες της κοινωνικής τάξης, κατάστασης και δύναµης και την εφόρου ζωής δυνατότητα πρόσβασης στη γνώση, τους οικονοµικούς πόρους και τις ευκαιρίες Προκειµένου να ξεπεραστούν µεθοδολογικά προβλήµατα, στην πράξη, ως δείκτες του ΚΟΕ χρησιµοποιούνται συχνότερα: το εκπαιδευτικό επίπεδο, η οικονοµική ευηµερία και το είδος της εργασίας Duncan GJ et al., Am J Public Health (2002)
ΚΟΕ και Υγεία Συµπεριφοριστικοί παράγοντες κινδύνου κάπνισµα αλκοόλ ανθυγιεινή διατροφή µειωµένη τακτική και οργανωµένη σωµατική άσκηση Περιβαντολογικοί παράγοντες κινδύνου Περιορισµένη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες κινδύνου κατάθλιψη/άγχος Το ΚΟΕ αποτελεί παράγοντα διαµόρφωσης της πιθανότητας έκθεσης σε περιβαντολογικούς και άλλους παράγοντες κινδύνου για την υγεία Blakely T et al., WHO: Environmental Burden of Disease Series, No. 10 (2004)
ΚΟΕ και Καρδιαγγειακή Νόσος Το χαµηλό ΚΟΕ έχει επανειληµµένα συσχετιστεί µε: αυξηµένη επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου (ΚΑΝ) αυξηµένους παράγοντες κινδύνου για ΚΑΝ παχυσαρκία κάπνισµα υπερλιπιδαιµία υπέρταση έλλειψη φυσικής δραστηριότητας χειρότερη πρόγνωση µετά από καρδιακό επεισόδιο Clark AM et al., Nat Rev Cardiol (2009), Fretz A et al.am J Eidemiol (2016), Nandi A et al., Eidemiology (2014), Myers V et al., Int J Cardiol (2014), Bergström G et al., Int J Cardiol (2015); Panagiotakos DB, et al. Health Soc Care Community (2016)
Εισαγωγή ΚΟΕ και Καρδιαγγειακή Νόσος (ΚΑΝ) Η µείωση της θνησιµότητας της ΚΑΝ τα τελευταία 40 έτη δεν έγινε αισθητή εξίσου σε όλους τους τοµείς της κοινωνίας. Τις πιο εντυπωσιακές βελτιώσεις στην καρδιαγγειακή υγεία επωφελήθηκαν οι πλουσιότερες και υψηλότερης µόρφωσης κοινωνικές οµάδες ενώ τα κοινωνικά στρώµατα χαµηλού ΚΟΕ υπολείπονται αισθητά. Ταυτόχρονα έχει διατυπωθεί η άποψη ότι το χάσµα µεταξύ πληθυσµών υψηλού και χαµηλού ΚΟΕ φαίνεται να διευρύνεται! Lenfant C, Circulation (1996)
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΜΕΛΕΤΗ ΑΤΤΙΚΗ Καταγραφή περιοχών της Αττικής που θα συµµετάσχουν στη µελέτη ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑ (2002) Κατανοµή ανδρών και γυναικών ανά ηλικιακή περιοχή ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟ 2012 Εισαγωγή στη µελέτη 10ετής παρακολούθηση 2001 2011 Αξιολόγηση καρδιαγγειακών επεισοδίων κ.λ.π. Συλλογή της πληροφορίας Επιλογή ατόµων (χώροι εργασίας, οικίες, αλλοι δηµόσιοι χώροι, σχολεία κ.λ.π.) Μετρούµενα χαρακτηριστικά: Δηµογραφικά Κοινωνικά Βιολογικά Κλινικά Διατροφικά Συµπεριφοράς και τρόπου ζωής Μετρούµενα χαρακτηριστικά: Εκδήλωση θανατηφόρου ή όχι ΚΑΝ Ανάπτυξη Υπέρτασης Διαβήτη Δυσλιπιδαιµίας Παχυσαρκίας Συµπεριφοράς και τρόπου ζωής Pitsavos C, et al. C, BMC Public Health (2003)
ΣΥΛΛΟΓΗ ΤΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΣ
Μεθοδολογία Δείγµα 3042 ενήλικες: 1514 άνδρες ηλικίας 46±13 ετών και 1528 γυναίκες ηλικίας 45±14 ετών, κάτοικοι του νοµού Αττικής. Από αυτούς, 2583 συµµετείχαν στον επανέλεγχο των 10 ετών. Στην παρούσα µελέτη αναλύθηκαν τα δεδοµένα από ν=1980 άτοµα ηλικίας 40 ετών και άνω κατά την έναρξη της µελέτης ΑΤΤΙΚΗ (2001-2). Απουσία καρδιαγγειακής νόσου ή άλλης αθηροσκληρωτικής νόσου χρόνιας ιογενούς λοίµωξης ή διαµονής σε ίδρυµα.
Μεθοδολογία Αξιολόγηση ΚΟΕ Ετήσιο εισόδηµα (ευρώ) Εκπαίδευση (έτη) <8000 8000 9 Χαµηλό ΚΟΕ Υψηλό ΚΟΕ > 9 Υψηλό ΚΟΕ Υψηλό ΚΟΕ Διάγνωση Καρδιαγγειακής Νόσου στη δεκαετία έµφραγµα του µυοκαρδίου στηθάγχη άλλες εντοπισµένες µορφές ισχαιµίας εγκεφαλικό
Αποτελέσµατα Δηµογραφικά, συµπεριφοριστικά και κλινικά χαρακτηριστικά των συµµετεχόντων ως προς το κοινωνικο-οικονοµικό επίπεδο. Χαρακτηριστικά συµµετεχόντων Χαµηλό (n=112) ΚΟΕ Υψηλό (n=1578) Φύλο (% άνδρες) 29% 55% <0,001 Οικογενειακή κατάσταση (% έγγαµοι) 73% 85% 0,001 Κάπνισµα (% ναι) 30% 44% 0,003 Κεντρική παχυσαρκία (% ναι) 64% 46% <0,001 Υπέρταση (% ναι) 48% 36% 0,020 Σακχαρώδης διαβήτης (% ναι) 13% 8,5% 0,077 Υπερχοληστερολαιµία (% ναι) 62% 46% 0,002 Μεταβολικό σύνδροµο (% ναι) 33% 21% 0,004
Αποτελέσµατα Διατροφικά και ψυχολογικά χαρακτηριστικά των συµµετεχόντων ως προς το κοινωνικο-οικονοµικό επίπεδο. Χαρακτηριστικά συµµετεχόντων Χαµηλό (n=112) ΚΟΕ Υψηλό (n=1578) MedDietScore (0 55) 26 (15, 27) 26 (25, 27) 0,019 Κατάθλιψη (20 80) 38 (33, 46) 34 (30, 39) 0,012 Άγχος (20 80) 49 (37, 54) 40 (32, 50) 0,069 Παράλογες πεποιθήσεις (0 88) 58 (55, 63) 51 (45, 59) <0,001 Δεν συσχετίστηκαν µε το ΚΟΕ: η φυσική δραστηριότητα η παχυσαρκία η υποχονδρίαση Στον Πίνακα παρουσιάζονται οι διάµεσες τιµές µε το 1 ο και 3 ο τεταρτηµόριο.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΟΝΤΕΛΩΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΚΑΙ 10ΕΤΟΥΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ. Χαρακτηριστικά κατά την έναρξη της µελέτης Μοντέλο 1 Μοντέλο 2 Μοντέλο 3 Χαµηλό ΚΟΕ 2,6 (1,6 4,4) 2,4 (1,4 4,2) 2,8 (0,89 8,9) Φύλο (άνδρες/γυναίκες) 2,1 (1,5 2,9) 1,6 (1,1 2,3) 1,0 (0,56 1,9) Κάπνισµα (ναι/όχι) - 0,97 (0,68 1,4) 1,3 (0,72 2,3) Φυσική δραστηριότητα (ναι/όχι) - 1,2 (0,87 1,7) 0,87 (0,48 1,6) MedDietScore - 0,95 (0,93 0,98) 0,94 (0,89 0,99) Μεταβολικό σύνδροµο (ναι/όχι) - 1,6 (1,1 2,3) 1,1 (0,58 2,2) C-αντιδρώσα πρωτεΐνη - 1,1 (0,99 1,1) 1,1 (0,97 1,2) Οικογενειακό ιστορικό ΚΑΝ - - 1,3 (0,72 2,3) Οι τιµές είναι σχετικοί λόγοι µε τα αντίστοιχα 95% διαστήµατα εµπιστοσύνης.
Συζήτηση Σε υγιή άτοµα ηλικίας 40 ετών και άνω: Το κοινωνικο-οικονοµικό επίπεδο αναδείχθηκε ως ένας ισχυρός και ανεξάρτητος προβλεπτικός παράγοντας της καρδιαγγειακής επίπτωσης, σε βάθος χρόνου τουλάχιστον µιας δεκαετίας. Τα άτοµα χαµηλού ΚΟΕ έχουν περίπου 2,5 φορές αυξηµένη επίπτωση ΚΑΝ στη διάρκεια µιας δεκαετίας έχοντας ελέγξει για τους σηµαντικότερους παράγοντες κινδύνου και συγχυτικούς παράγοντες.
Συζήτηση Παράλληλα, τα άτοµα χαµηλού ΚΟΕ έχουν αυξηµένους παράγοντες κινδύνου... και επιβαρυµένο ψυχολογικό προφίλ... ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΥΠΕΡΧΟΛ/ΜΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΣΗ ΣΤΗ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΑΓΧΟΣ ΠΑΡΑΛΟΓΕΣ ΠΕΠΟΙΘΗΣΕΙΣ Blakely T et al., WHO: Enviromental Burden of Disease Series, No. 10 (2004), Pamel FC et al., Annu Rev Sociol (2010), Nandi A et al., Eidemiology (2014), Paageorgiou C et al., Prog Neurosychoharmacol Biol Psychiatry (2006), Nabi H et al., Biol Psychiatry (2010), Pan A et al., JAMA (2011)
Πιθανοί µηχανισµοί 1. Το ΚΟΕ µπορεί να επηρεάζει τα ΚΙΝΗΤΡΑ για υγιή συµπεριφορά: Τα άτοµα χαµηλού ΚΟΕ µπορεί να έχουν λιγότερους λόγους να θέλουν να παραιτηθούν από τις βραχυπρόθεσµες απολαύσεις των ανθυγιεινών συµπεριφορών υπέρ της µακροπρόθεσµης αύξησης της µακροζωίας. Επιχειρήµατα που σχετίζονται µε το στρες, τα περιορισµένα οφέλη, τις ταξικές διακρίσεις, και τη γνώση των κινδύνων, τονίζουν πώς το ΚΟΕ διαµορφώνει τα κίνητρα για υγιή συµπεριφορά. Όλοι µπορεί να έχουν παρόµοιες επιθυµίες για υγιή συµπεριφορά, αλλά οι οµάδες χαµηλού ΚΟΕ έχουν µεγαλύτερη δυσκολία στην υλοποίηση των στόχων τους. Lee RE et al., J Eidemiol Community Health (2009), Hiscock R et al., Ann N Y Acad Sci (2012), Rummo PE et al., Health Place (2015), Pamel FC et al., Annu Rev Sociol (2010)
Πιθανοί µηχανισµοί 2. Το ΚΟΕ µπορεί να επηρεάζει τα ΜΕΣΑ για την επίτευξη των στόχων για την υγεία. 3. Η αρχική επίδραση της ευηµερίας στον τρόπο ζωής είναι η αύξηση των παραγόντων κινδύνου. Όµως, σε άτοµα υψηλού ΚΟΕ αυτό ακολουθείται από την ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ, µε αποτέλεσµα την βελτίωση των συµπεριφορών υγείας και τον χαµηλότερο κίνδυνο. Ωστόσο, η σχετική ευηµερία των χαµηλότερων οµάδων ΚΟΕ σε πολλές βιοµηχανικές χώρες, οδηγεί επίσης σε αυξηµένο κίνδυνο ΧΩΡΙΣ όµως αυτός να αντισταθµίζεται από θετικές συνήθειες υγείας. Burr ML et al., J Eidemiol Community Health (1980), Heller RF et al., J Eidemiol Community Health (1984)
Πιθανοί µηχανισµοί 4. Το ΚΟΕ οδηγεί σε ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ στην υγειονοµική περίθαλψη. 5. Στους µηχανισµούς επίδρασης του ΚΟΕ στην υγεία εµπλέκονται κοινωνικοί, επαγγελµατικοί και γενετικοί παράγοντες: η επίδραση του ΚΟΕ στην υγεία θεωρείται ότι ξεκινάει νωρίς στη ζωή, ίσως ακόµη και στο προγεννητικό περιβάλλον (π.χ. µολυσµατικές ασθένειες), ενώ συνεχίζει να συσσωρεύεται κατά την διάρκεια της παιδικής και ενήλικης ζωής. Το ΚΟΕ µεταδίδεται από την µια γεννιά στην άλλη. 6. Η εκπαίδευση και το εισόδηµα, οι δύο βασικοί δείκτες του ΚΟΕ, έχουν επανειληµµένα συσχετιστεί θετικά µε την υγεία. Hayward MD et al., American Sociol Rev (2000), Blachwell D et al., Soc Sci Med (2001), Morgenstern H, resentation at the NHLBI Worksho (1983)
Συµπεράσµατα σε χώρες που έχουν πληγεί από οικονοµικά προβλήµατα, έχουν καταγραφεί ΣΟΒΑΡΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ. Η λύση στις κοινωνικές διακρίσεις και τα επακόλουθά τους στην υγεία είναι µάλλον απίθανο να δωθεί µέσα από τον συµβατικό έλεγχο των παραγόντων κινδύνου. Μια πιο εξατοµικευµένη διαχείριση στην κατανοµή των πόρων για τις κλινικές είναι σηµαντικό µέτρο, αλλά πιθανότατα δεν θα εξαλείψει τα κενά. Panagiotakos DB et al., J Am Coll Cardiol (2014), Simou E et al., Health Policy (2014)
Συµπεράσµατα Αυτές οι κοινωνικο-οικονοµικές ανισότητες µπορούν να ξεπεραστούν µόνο µε την κατάλληλη υγειονοµική πολιτική και τις κατάλληλες κοινωνικές µεταρρυθµίσεις. Οι δηµοσιονοµικές αρχές υγείας θα πρέπει να ενσωµατώσουν το ΚΟΕ στους υπολογισµούς κινδύνου για ΚΑΝ. Αποτελεσµατική και δίκαιη πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη µε έµφαση στις µεσήλικες οµάδες χαµηλού ΚΟΕ απαιτείται. Εξάλειψη των ανισοτήτων στην παροχή περίθαλψης.
Είναι ιδιαίτερα σηµαντικό, τα δυνητικά οφέλη που θα µπορούσαν να επιτευχθούν µε την µείωση της φτώχειας και την λήψη προληπτικών µέτρων στα πλέον µειονεκτούντα τµήµατα της κοινωνίας, να µην αγνοηθούν σε µια κοινωνία που έχει µάθει, όχι µόνο να ζει µε ανισότητες, αλλά και να τις ενισχύει! Σας ευχαριστώ!