ΚΑΡ ΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

ΚΑΡ ΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Ι. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΚΑΡ ΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ. Σακελλαρίου, Σ. ημόπουλος, Μ. Ποριάζη, Σ. Νανάς 1. Περιγραφή της δοκιμασίας Η Καρδιοαναπνευστική οκιμασία Κοπώσεως είναι η δοκιμασία κατά την οποία καταγράφεται η απόκριση του οργανισμού στην οξεία έντονη άσκηση αξιοποιώντας εκτός του ηλεκτροκαρδιογραφήματος τα δεδομένα εκ των συστημάτων μεταβολικών μετρήσεων. 1.1 Προετοιμασία του ασθενή πριν από τη δοκιμασία κοπώσεως Πριν από τη διενέργεια μιας κλινικής δοκιμασίας κόπωσης πρέπει να έχει ληφθεί ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό. Επίσης, πρέπει να περιλαμβάνονται ερωτήσεις αναφορικά με τη φυσική δραστηριότητα του ασθενούς σε καθημερινή βάση και την ενδεχόμενη συμμετοχή σε ένα τακτικό πρόγραμμα διατήρησης καλής φυσικής κατάστασης. Στη συνέχεια ο ιατρός διενεργεί πλήρη κλινική εξέταση του ασθενούς και στο τέλος τον ζυγίζει και μετρά το ύψος του. Βοηθητική είναι μια επίσκεψη «εξοικείωσης» με τη δοκιμασία κοπώσεως, που περιλαμβάνει κίνηση δια των ποδών στο κυκλοεργόμετρο σε χαμηλό ρυθμό έργου ή βάδισμα στον κυλιόμενο τάπητα με το επιστόμιο, το ρινοπίεστρο και τις συσκευές καταγραφής στη θέση τους. Αυτή η επίσκεψη 23

παρέχει τη δυνατότητα να εξηγήσουμε τις τεχνικές επικοινωνίας κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, συμπεριλαμβανομένων των σημάτων με τα χέρια, της αξιολόγησης των συμπτωμάτων κ.ο.κ. Αναφέρονται τα πιθανά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της κοπώσεως και ζητείται από τον ασθενή η επίτευξη μέγιστης προσπάθειας. Εξηγείται ο τρόπος διακοπής της δοκιμασίας κοπώσεως σε περίπτωση εμφάνισης κάποιου οξέος συμβάματος. Είναι πολύ σημαντικό ο ασθενής να κατανοήσει ότι σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να αφαιρέσει το επιστόμιο μέσω του οποίου αναπνέει. Συνοπτικά η προετοιμασία του ασθενούς περιλαμβάνει: Σωστή λήψη του ιστορικού (φυσική δραστηριότητα, παράγοντες κινδύνου) από τον ιατρό που θα διενεργήσει την εξέταση Καταγραφή πιθανής αναπνευστικής ή καρδαγγειακής νόσου Ζύγισμα, μέτρηση ύψους του ασθενους Εξοικείωση του ασθενούς με τα μηχανήματα. 1.2 Προκαταρκτικές εξετάσεις και συστάσεις στον ασθενή Πριν από την διενέργεια μιας ΚΑ Κ απαιτούνται οι εξής εργαστηριακές εξετάσεις: Λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής (FEV 1, FVC, FEV 1 /FVC, MVV) ιαχυτική ικανότητα των πνευμόνων Έλεγχος των αναπνευστικών μυών (μέτρηση της μέγιστης εισπνευστικής και εκπνευστικής πίεσης) Αρτηριακή πίεση Οξυμετρία Αέρια αίματος Επιθυμητή είναι μια πρόσφατη εξέταση αίματος και καθορισμός των επιπέδων των ηλεκτρολυτών ΗΚΓ ηρεμίας. Συγκεκριμένα, ο λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής περιλαμβάνει μέτρηση του βίαια εκπνεόμενου όγκου αέρα στο 1 ο δευτερόλεπτο (FEV 1 ), 24

της βίαια εκπνεόμενης ζωτικής χωρητικότητας (FVC) και του λόγου FEV 1 /FVC. Η FEV 1 μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έμμεσο υπολογισμό του μέγιστου εκούσιου αερισμού (MVV) με τη χρήση της σχέσης MVV = 40 x FEV 1. O υπολογισμός του MVV είναι απαραίτητος για την εκτίμηση της αναπνευστικής εφεδρείας κατά την άσκηση. Επιπλέον, αν θεωρηθεί κλινικά χρήσιμο, μπορεί να γίνει έλεγχος των αναπνευστικών μυών με μέτρηση της μέγιστης εισπνευστικής και εκπνευστικής πίεσης και έλεγχος της διαχυτικής ικανότητας πνευμόνων (DL CO ). Όλες οι πνευμονικές δοκιμασίες μπορούν να επαναληφθούν μετά το τέλος της ΚΑ Κ ώστε να διαπιστωθεί τυχόν επίδραση της άσκησης στις μελετούμενες παραμέτρους. Ο ασθενής που πρόκειται να υποβληθεί σε ΚΑ K είναι καλό: Να φοράει άνετα ρούχα και παπούτσια την ημέρα της εξέτασης Να μην έχει καταναλώσει γεύμα τουλάχιστον 2 ώρες πριν την δοκιμασία Το πρωινό της δοκιμασίας δεν πρέπει να έχει κουραστεί με άσκηση Να μην έχει καπνίσει και καταναλώσει καφέ τις 2 προηγούμενες ώρες Να έχει λάβει κανονικά την καθημερινή φαρμακευτική του αγωγή. 1.3 Μετρήσεις πριν από την έναρξη της δοκιμασίας Η πρόσληψη οξυγόνου, ο καρδιακός ρυθμός, η αρτηριακή πίεση, το ΗΚΓ, η εισπνευστική και εκπνευστική ροή αέρα, η τάση Ο 2 και CO 2 στο επιστόμιο, και ο κορεσμός Ο 2 με το οξύμετρο καταγράφονται πριν από την έναρξη της δοκιμασίας. Πιο συγκεκριμένα πριν τη δοκιμασία, στη φάση ηρεμίας, πρέπει να γίνεται ΗΚΓ 12 απαγωγών και μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο με τον ασθενή στην ύπτια θέση και στη θέση της άσκησης για να χρησιμοποιηθούν ως μέτρο σύγκρισης για τον καθορισμό τυχόν αλλοιώσεων. Όταν χρησιμοποιείται κυκλοεργόμετρο, ο ασθενής ξεκινάει με 3 λεπτά άσκησης χωρίς αντίσταση. Συμβουλεύουμε τον ασθενή να διατηρεί την ταχύτητα των στροφών στους 60 κύκλους ανά λεπτό. Λίγο πριν ολοκλη- 25

ρώσει 3 λεπτά άσκησης χωρίς φορτίο λαμβάνουμε ΗΚΓ 12 απαγωγών, αρτηριακή πίεση και, αν ο ασθενής έχει αρτηριακό καθετήρα, δείγμα αρτηριακού αίματος. Επίσης, πρέπει να μετράται η αρτηριακή πίεση στο τελευταίο λεπτό κάθε σταδίου και να καταγράφονται οι σωματικές διαβαθμίσεις της διενεργούμενης άσκησης και/ ή ειδικά συμπτώματα του ασθενούς (βαθμός θωρακικού πόνου, «κάψιμο», δυσφορία, δύσπνοια, πόνος ποδιών) κατά τη διάρκεια των τελευταίων 15 δευτερολέπτων του κάθε σταδίου της άσκησης (κλίμακα Borg). Αμέσως μετά το τέλος της δοκιμασίας, γίνεται ΗΚΓ 12 απαγωγών στη συνέχεια κάθε 1-2 λεπτά για τουλάχιστον 5 λεπτά μετά την κόπωση, ώστε να διαπιστωθούν πιθανές αλλαγές που επάγονται από την άσκηση, μέχρι την επάνοδο στο βασικό επίπεδο ηρεμίας. Επίσης, πρέπει να μετράται η αρτηριακή πίεση αμέσως μετά την άσκηση και κάθε 1 έως 2 λεπτά μέχρι την σταθεροποίηση στο βασικό επίπεδο και να λαμβάνεται δείγμα αρτηριακού αίματος στα 2 λεπτά της φάσης ανάκαμψης. Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης παρακολουθείται συνεχώς με τη χρήση παλμικού οξύμετρου που συνδέεται με το δείκτη του αριστερού χεριού του εξεταζομένου, ή με το λοβίο του ωτός σε ένδειξη δυσλειτουργίας των αρτηριών των δακτύλων (π.χ. σκληρόδερμα). 1.4 Aξιολόγηση της δύσπνοιας και της μυϊκής κόπωσης (κλίμακα Borg) Για την αντικειμενική εκτίμηση διαφόρων συμπτωμάτων που παρουσιάζονται στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ΚΑ Κ και που συνήθως είναι και η αιτία τερματισμού της δοκιμασίας, έχουν δημιουργηθεί διάφορες κλίμακες αξιολόγησης των συμπτωμάτων αυτών από τον ίδιο τον ασθενή. Οι πιο διαδεδομένες κλίμακες είναι οι κλίμακες Borg για την αξιολόγηση της δύσπνοιας και της μυϊκής κόπωσης. 26

Κλίμακα Borg αξιολόγησης της δύσπνοιας 6 Καθόλου δύσπνοια 7 Ελαφρότατη δύσπνοια 8 9 Πολύ ελαφρά 10 11 Ελαφρά ύσπνοια 12 13 Μέτρια ύσπνοια 14 15 Βαριά δύσπνοια 16 17 Πολύ βαριά ύσπνοια 18 19 Υπερβολική δύσπνοια 20 Η μεγαλύτερη δύσπνοια που έχει αισθανθεί ποτέ Κλίμακα Borg αξιολόγησης της μυϊκής κόπωσης 0 Καθόλου κόπωση 0,5 Ελαφρότατη κόπωση 1 Πολύ ελαφρά κόπωση 2 Ελαφρά κόπωση 3 Μέτρια κόπωση 4 5 Ισχυρή κόπωση 6 7 Πολύ ισχυρή κόπωση 8 9 10 Πάρα πολύ μεγάλη κόπωση (σχεδόν εξάντληση) 27

Ζητείται από τον ασθενή να αξιολογήσει τα συμπτώματά του βάσει αυτών των κλιμάκων τόσο κατά την διάρκεια της κόπωσης (κάθε 2 min) όσο και αμέσως μετά τη διακοπή της δοκιμασίας και στα πρώτα λεπτά της φάσης ανάκαμψης για να διαπιστωθεί η επάνοδος του ασθενή στα προ της κοπώσεως επίπεδα συμπτωμάτων. 1.5 Παρακολούθηση και μετρήσεις στη φάση ανάκαμψης Αν θέλουμε η δοκιμασία κοπώσεως να έχει μέγιστη ευαισθησία, οι ασθενείς πρέπει να είναι στην ύπτια θέση μετά την άσκηση, αν και πλεονεκτεί η καταγραφή ΗΚΓ για περίπου 10 δευτερόλεπτα με τον ασθενή σε όρθια θέση αμέσως μετά την άσκηση. Αν ο ασθενής περπατάει ήρεμα μετά τη λήξη της δοκιμασίας, μειώνεται ο κίνδυνος υπότασης αλλά μπορεί να μειώνεται και η κατάσπαση του ST διαστήματος. Η καταγραφή των βιολογικών παραμέτρων (αερισμός, ανταλλαγή αερίων, κορεσμός αιμοσφαιρίνης, αρτηριακή πίεση) πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 5 λεπτά μετά την άσκηση καθώς και η ΗΚΓφική καταγραφή μέχρι ο ασθενής να επανέλθει στην καρδιακή συχνότητα ηρεμίας ή μέχρι οι τυχόν εμφανισθείσες ΗΚΓ αλλοιώσεις επιστρέψουν στην ισοηλεκτρική γραμμή. Επίσης είναι σημαντικό να τονιστεί στον ασθενή ότι πρέπει να παραμείνει κοντά στο χώρο του εργαστηρίου για 15-20 min μετά το πέρας της δοκιμασίας για τυχόν εμφάνιση όψιμων επιπλοκών. 2. Αντενδείξεις για τη διενέργεια δοκιμασίας κοπώσεως 2.1 Απόλυτες αντενδείξεις Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (3-5 ημέρες), ασταθής στηθάγχη Ιστορικό συγκοπτικού επεισοδίου Μη ελεγχόμενη αρρυθμία που προκαλεί συμπτώματα ή αιμοδυναμική αστάθεια 28

Ενεργός ενδοκαρδίτιδα, οξεία περικαρδίτιδα, οξεία μυοκαρδίτιδα Υποψία διαχωριστικού ανευρύσματος Πνευμονικό οίδημα Οξεία πνευμονική εμβολή ή έμφρακτο Σοβαρή συμπτωματική αορτική στένωση Αρρύθμιστη καρδιακή ανεπάρκεια Αρρύθμιστο βρογχικό άσθμα Αναπνευστική ανεπάρκεια 2.2 Σχετικές αντενδείξεις Στένωση αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας, νόσος στελέχους Σοβαρή στενωτική βαλβιδοπάθεια Σοβαρή αρτηριακή υπέρταση στην ηρεμία (>200mmHg συστολική, >120mmHg διαστολική) χωρίς αγωγή Ταχυαρρυθμία, βραδυαρρυθμία Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Προχωρημένη ή επιπλεγμένη κύηση Ορθοπαιδικές ή νευρολογικές διαταραχές που επηρεάζουν την ικανότητα του ασθενή για άσκηση Στους ασθενείς που παρουσιάζουν κάποια σχετική αντένδειξη, η κόπωση μπορεί να γίνει αν το κλινικό όφελος που θα προκύψει από αυτή είναι σημαντικότερο από τους πιθανούς κινδύνους από την άσκηση (συνεκτίμηση οφέλους-κόστους). 3. Ενδείξεις πρόωρης διακοπής της ΚΑ Κ (απόλυτες και σχετικές) Είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζει ο εξεταστής τις ενδείξεις διακοπής της δοκιμασίας προκειμένου να διασφαλιστεί η ασφάλεια του ασθενούς. 29

3.1 Απόλυτες ενδείξεις διακοπής Εμφάνιση στηθάγχης, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης (>20mmHg) Υπερβολική αύξηση της αρτηριακής πίεσης (>250mmHg η συστολική και >115 mmhg η διαστολική) Σημεία υποξυγοναιμίας (φωταψίες, σύγχυση, αταξία, κυάνωση, ναυτία, ψυχρό και υγρό δέρμα) Αδυναμία αύξησης της καρδιακής συχνότητας με την αύξηση της έντασης της άσκησης Εμφάνιση σοβαρών αρρυθμιών (2 ου ή 3 ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, κοιλιακή ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) Ασυνήθης ή πολύ έντονη δύσπνοια Τεχνική αδυναμία παρακολούθησης του ΗΚΓ Επιθυμία του ασθενή για διακοπή της δοκιμασίας. 3.2 Σχετικές ενδείξεις διακοπής ΗΚΓφικές ένδειξεις ισχαιμίας (οριζόντια ή με κατιούσα φορά πτώση του ST >2mm) Θωρακικός πόνος ο οποίος αυξάνεται με την εξέλιξη της κόπωσης Βρογχόσπασμος Μυϊκές κράμπες Λιγότερο σοβαρές αρρυθμίες (π.χ. υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες) Αποκλεισμός σκέλους εμφανιζόμενος κατά την άσκηση (το οποίο δεν μπορεί να διαφοροδιαγνωσθεί από κοιλιακή ταχυκαρδία). Αν και συνήθως τα συμπτώματα αυτά που οδηγούν στη διακοπή της δοκιμασίας κοπώσεως εμφανίζονται σε υψηλής έντασης άσκηση, μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε χρονικό σημείο της κόπωσης, ιδίως σε ασθενείς με γνωστό καρδιαγγειακό ή πνευμονικό νόσημα, γι αυτό ο εξεταστής πρέπει να έχει συνεχώς τεταμένη την προσοχή του τόσο στον 30

ασθενή όσο και στην ΗΚΓφική καταγραφή. Σε περίπτωση εμφάνισης κάποιας σχετικής ένδειξης διακοπής της δοκιμασίας η απόφαση για συνέχιση της άσκησης πρέπει να λαμβάνεται υπολογίζοντας τη σχέση κόστους-οφέλους και κάτω από ιδιαίτερη προσοχή και ετοιμότητα για άμεση παρέμβαση επί εμφάνισης οξέος συμβάματος. 4. Συστήματα μεταβολικών μετρήσεων Κατά τη διάρκεια της ΚΑ Κ τέσσερις είναι οι βασικές μετρήσεις που πραγματοποιούνται: η πρόσληψη οξυγόνου (VO 2 ), η αποβολή CO 2 (VCO 2 ), ο κατά λεπτό εκπνεόμενος όγκος αέρα (VE) και η καρδιακή συχνότητα, από τις οποίες προκύπτει μια πληθώρα παραμέτρων που χρησιμοποιούνται στην αξιολόγηση της ΚΑ Κ. Ένα σημαντικό, επομένως, κομμάτι του εξοπλισμού ενός εργαστηρίου καρδιοαναπνευστικών δοκιμασιών κοπώσεως είναι τα συστήματα τα οποία καταγράφουν και αξιολογούν τις μεταβολικές παραμέτρους του ασθενή κατά την διάρκεια της κόπωσης. Το σύστημα αυτό περιλαμβάνει τους μετρητές ροής και τους αναλυτές μεταβολικών μετρήσεων οι οποίοι περιγράφονται στην συνέχεια. Επίσης τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί και διάφορες μέθοδοι προσδιορισμού της καρδιακής παροχής καθώς και η καταγραφή και αξιολόγηση των ροών σε σχέση με τους πνευμονικούς όγκους (flow volume loop) κατά τη διάρκεια της κόπωσης. 4.1 Συστήματα μέτρησης ροής Τα συστήματα μέτρησης ροής περιέχουν αισθητήρες μέσα από τους οποίους καταγράφεται η ροή του εκπνεόμενου αέρα καθ όλη την διάρκεια της κόπωσης και υπολογίζονται έτσι βασικές παράμετροι της ΚΑ Κ όπως ο VE. Η ύπαρξη διαφορετικού αισθητήρα για μέτρηση ροής και διαφορετικού για μέτρηση όγκου δεν είναι αναγκαία πλέον αφού με τη βοήθεια της τεχνολογίας από την μέτρηση του ενός υπολογίζεται και το άλλο. 31

Σχήμα 3: Επιστόμιο (scuba type), Σιελοπαγίδα, Ροόμετρο, δειγματολήπτης αέρος για συνεχή δειγματοληψία για τον προσδιορισμό VO 2 και VCO 2. 4.2 Αναλυτές μεταβολικών μετρήσεων Η μέτρηση του VO 2 και του VCO 2 (δηλαδή του προσλαμβανόμενου οξυγόνου και του αποβαλλόμενου διοξειδίου του άνθρακα) απαιτεί την μέτρηση των συγκεντρώσεων του O 2 και του CO 2 στον εισπνεόμενο και στον εκπνεόμενο από τον ασθενή αέρα σε συνδυασμό με την μέτρηση της ροής και του όγκου του εκπνεόμενου αέρα. Με την αλματώδη πρόοδο της τεχνολογίας και της πληροφορικής την τελευταία δεκαετία έγινε εφικτή η ανάλυση των αερίων σε κάθε αναπνοή του εξεταζόμενου και η εξάλειψη έτσι των μειονεκτημάτων της προηγούμενης μεθόδου. Στην τεχνική αυτή οι αναλυτές μεταβολικών μετρήσεων βρίσκονται κοντά στο στόμα του εξεταζόμενου και μετρούν τη συγκέντρωση του 32

O 2 και του CO 2 50 ως 100 φορές το δευτερόλεπτο. Έτσι κάθε αναπνοή χωρίζεται σε ένα μεγάλο αριθμό μικρότερων τμημάτων και υπολογίζεται το VO 2 και το VCO 2 σε κάθε τέτοιο τμήμα. Στην συνέχεια αθροίζονται αυτόματα οι μετρήσεις και υπολογίζεται το συνολικό VO 2 και VCO 2 της κάθε αναπνοής. Για τους υπολογισμούς αυτούς λαμβάνεται υπόψη η βαρομετρική πίεση, η σχετική υγρασία και η θερμοκρασία του χώρου του εργαστηρίου. Επίσης συνυπολογίζεται και η καθυστέρηση που υπάρχει από τη στιγμή της συλλογής του αέρα μέχρι την ανάλυσή του (περίπου 0.2 με 0.4 sec). 5. Τύποι δοκιμασίας κοπώσεως Πριν την εφαρμογή των μηχανικών συστημάτων που θα αναφερθούν στην συνέχεια (κυκλοεργόμετρο και κυλιόμενος τάπητας) γίνονταν δοκιμασίες κοπώσεως χωρίς τη χρήση μηχανημάτων αλλά με μια προσπάθεια αναπαραγωγής της καθημερινής δραστηριότητας του εξεταζόμενου (π.χ. βάδισμα, ανέβασμα σκαλιών). Η πιο διαδεδομένη από αυτές τις δοκιμασίες, η οποία χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα σε κάποιες περιπτώσεις, είναι το βάδισμα 6 λεπτών. 5.1 Κυκλοεργόμετρο Το κυκλοεργόμετρο είναι ένα είδος ποδηλάτου στο οποίο υπάρχει μια ορισμένη αντίσταση κατά την περιστροφή των πεταλιών την οποία για να υπερνικήσει ο εξεταζόμενος παράγει ένα έργο το οποίο καταγράφεται. 33

5.2 Κυλιόμενος τάπητας Ο κυλιόμενος τάπητας κινείται ηλεκτρομαγνητικά και η ταχύτητα αυξάνει προοδευτικά και κατά συνέπεια και η ένταση της άσκησης μέσα από συνδυασμό αύξησης της ταχύτητας κίνησής του και αύξησης του βαθμού της κλίσης. Όπως θα περιγραφεί παρακάτω υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα άσκησης σε κυλιόμενο τάπητα, τα οποία στηρίζονται σε διαφορετικές αυξομειώσεις της ταχύτητας και της κλίσης του τάπητα. Το κύριο μειονέκτημα της άσκησης σε τάπητα είναι ότι δεν μπορεί να υπολογιστεί άμεσα το παραγόμενο έργο όπως γίνεται στο κυκλοεργόμετρο. 5.3 Ποιές είναι οι διαφορές μεταξύ κυλιόμενου τάπητα και κυκλοεργομέτρου Οι διαφορές μεταξύ των δύο αυτών κατηγοριών κοπώσεως συνοψίζονται στον Πίνακα: Πίνακας 1: ΚΑΡ ΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΣΕ ΚΥΚΛΟΕΡΓΟΜΕΤΡΟ ΚΑΙ ΣΕ ΚΥΛΙΟΜΕΝΟ ΤΑΠΗΤΑ: ΙΑ- ΦΟΡΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΚΥΚΛΟΕΡΓΟΜΕΤΡΟ ΚΥΛΙΟΜΕΝΟΣ ΤΑΠΗΤΑΣ Μέγιστη κατανάλωση Οξυγόνου Χαμηλότερο Υψηλότερο (περίπου 5-10%) Προσδιορισμός έργου Ναι Όχι ημιουργία παρασίτων Λιγότερο συχνά Συχνότερα στις διάφορες μετρήσεις (ΗΚΓ, Αρτηριακή πίεση) Αέρια αίματος Ευκολότερη λήψη υσκολότερη λήψη Η εξάσκηση των μυών των κάτω άκρων αυξάνει την επίδοση Λιγότερο Περισσότερο 34

Ασφάλεια Ασφαλές Πιθανώς λιγότερο ασφαλής από το κυκλοεργόμετρο Επίδραση της Μικρότερη Μεγαλύτερη παχυσαρκίας στην ικανότητα για άσκηση Κόστος Μικρότερο Μεγαλύτερο Απαιτούμενος χώρος Μικρότερος Μεγαλύτερος Η επιλογή κυκλοεργόμετρου ή τάπητα εξατομικεύεται για κάθε ασθενή. Επίσης είναι σημαντικό η παρακολούθηση των ασθενών να γίνεται πάντα με τον ίδιο τύπο κόπωσης στον συγκεκριμένο ασθενή, ώστε τα αποτελέσματα να είναι συγκρίσιμα. 6. Πρωτόκολλα δοκιμασίας κοπώσεως Η επιλογή του κατάλληλου πρωτοκόλλου για κάθε εξεταζόμενο εξαρτάται από το είδος της πάθησης και τον σκοπό για τον οποίο διενεργείται η δοκιμασία. 6.1 Πρωτόκολλα συνεχούς αύξησης του έργου σε κυλιόμενο τάπητα Υπάρχει μια πληθώρα πρωτοκόλλων τόσο για κυκλοεργόμετρο όσο και για κυλιόμενο τάπητα, η οποία δίνει τη δυνατότητα στον υπεύθυνο για τη διενέργεια της κόπωσης να εξατομικεύει το πρωτόκολλο που θα χρησιμοποιηθεί σε κάθε ασθενή με στόχο την ομότιμη κόπωση του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού συστήματος, τη γραμμική αύξηση της καρδιακής συχνότητας και του VO 2 (το οποίο επιτυγχάνεται καλύτερα με τα πρωτόκολλα συνεχούς αύξησης έργου) και την επίτευξη κόπωσης διάρκειας 8-12 λεπτών. Παρακάτω αναφέρονται τα κυριότερα πρωτόκολλα που χρησιμοποιούνται στην καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως. 35

Bruce: i.αύξησης έργου κατά στάδια ii. Συνεχούς αύξησης έργου Naughton: i.αύξησης έργου κατά στάδια ii. Συνεχούς αύξησης έργου Balke, Ellestad, Weber, Cornell 36

METS Πρωτόκολλο BRUCE (στάδια 3 min) Ταχύτητα (mph) Κλίση (%) Πρωτόκολλο CORNELL (στάδια 3 min) Ταχύτητα (mph) ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΚΥΛΙΟΜΕΝΟΥ ΤΑΠΗΤΑ Κλίση (%) Κλίση (%) Με ταχύτητα 2mph Πρωτόκολλο NAUGHTON (στάδια 2 min) Κλίση (%) Με ταχύτητα 3mph Κλίση(%)Με ταχύτητα 3,4mph Πρωτόκολλο WEBER (στάδια 2 min) Ταχύτητα (mph) 1 1.7 0 0 1.0 0 2 1.5 0 3 1.7 5 3.5 0 2.0 3.5 4 7 2.5 2 2.0 7.0 5 1.7 10 1.7 10 10,5 5 4 2.0 10.5 6 2.1 11 14 7.5 6 3.0 7.5 7 2.5 12 2.5 12 17.5 10 8 3.0 10 8 3.0 13 12.5 10 3.0 12.5 9 3.4 14 3.4 14 15 12 3.0 15 10 17.5 14 3.4 14 11 3.8 15 20 16 12 22.5 18 13 4.2 16 4.2 16 25 20 14 4.6 17 27.5 22 15 30 24 16 5.0 18 5.0 18 32.5 26 Κλίση (%) 37

6.2 Πρωτόκολλα σταθερής αύξησης του έργου κατά στάδια σε κυκλοεργόμετρο Στα πρωτόκολλα αυτά υπάρχει μία σταθερή, κατά στάδια αύξηση του έργου (μέσω της αύξησης της αντίστασης στα πετάλια του ποδηλάτου) μέχρι ο εξεταζόμενος να φτάσει στο μέγιστο βαθμό της κόπωσης. Επειδή οι παράμετροι που μετρώνται στην ΚΑ Κ (VE, VO 2, VCO 2 ) επηρεάζονται από το ρυθμό αλλαγής του έργου, είναι σημαντικό οι αλλαγές αυτές να γίνονται με ένα σταθερό ρυθμό. Για το λόγο αυτό μετά τα 3 λεπτά της συλλογής μεταβολικών μετρήσεων (VE, VO 2, VCO 2 ) στην ηρεμία, ακολουθούν 3 λεπτά ποδηλασίας χωρίς αντίσταση (unloaded pedaling) και στη συνέχεια σταδιακή αύξηση του έργου κάθε λεπτό μέχρι εξαντλήσεως του ασθενούς. Η αύξηση αυτή του έργου κυμαίνεται από 5 ως 25 Watt/min. Υπενθυμίζεται ότι η επιλογή του ρυθμού αύξησης του έργου πρέπει να γίνεται με γνώμονα το ότι η όλη διαδικασία πρέπει να διαρκέσει από 8-12 min. Ο ρυθμός με τον οποίο θα αυξάνεται το έργο κάθε λεπτό προκειμένου η δοκιμασία να διαρκέσει περίπου 10 min, λόγω του ό,τι η σχέση VO 2 - έργου είναι σχεδόν γραμμική, μπορεί να υπολογιστεί για κάθε εξεταζόμενο βάσει της εξίσωσης: VO 2 (10min) = VO 2 unl. + (10-τ) *10*S Εξίσωση 1 Όπου: VO 2 unl: η αναμενόμενη πρόσληψη οξυγόνου σε ποδηλασία χωρίς αντίσταση τ : σταθερά χρόνου του VO 2 (είναι ο απαιτούμενος χρόνος για να επιτευχθεί το 63% του αναμενόμενου VO 2 σε κάθε σταδιακή αύξηση του έργου). Η σταθερά αυτή είναι περίπου 0,75 (αν και μπορεί να είναι μικρότερη σε νεαρούς ενήλικες και μεγαλύτερη σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νόσο). S : κλίση του ρυθμού αύξησης του έργου 38

Αν θέλουμε η δοκιμασία να διαρκέσει 10min, το VO 2 (10min) αντιστοιχεί στο αναμενόμενο VO 2 max οπότε η εξίσωση 1 τροποποιείται: VO 2 max = VO 2 unl. + (10-0,75)*10*S S = VO 2 max VO 2 unl/ 92.5 Εξίσωση 2 Το αναμενόμενο VO 2 max και VO 2 unl υπολογίζονται βάσει ειδικών πινάκων αναλόγως του φύλου, του βάρους και της ηλικίας οπότε από την εξίσωση 2 υπολογίζεται ο ρυθμός αύξησης του έργου. 6.3 Πρωτόκολλα συνεχούς αύξησης του έργου (ramp) Με την πρόοδο της τεχνολογίας είναι πλέον εφικτή η συνεχής κατά στάδια αύξηση του έργου κατά τη διάρκεια της κόπωσης. Έτσι ενώ το έργο και σε αυτά τα πρωτόκολλα αυξάνει κατά 5 ως 25 Watt/min, η αύξηση αυτή δεν γίνεται κάθε 1 min, αλλά κάθε 1-2 sec γίνεται μια μικρή αύξηση του έργου ούτως ώστε κάθε λεπτό να αυξάνεται το έργο κατά την επιθυμητή τιμή. Αυτού του είδους τα πρωτόκολλα πλεονεκτούν γιατί, αποφεύγονται μεγάλες και άνισες αυξήσεις του έργου, δεν γίνονται αντιληπτές οι αυξήσεις του έργου (ή οι μεταβολές της ταχύτητας και της κλίσης αν πρόκειται για κυλιόμενο τάπητα) από τον ασθενή, το οποίο θα δημιουργούσε άγχος και μείωση της απόδοσής του, επιτρέπει τον ακριβέστερο προσδιορισμό της ικανότητας για άσκηση και προσφέρει τη δυνατότητα εξατομίκευσης του ρυθμού και της διάρκειας στον κάθε ασθενή. Σημειώνεται ότι η συχνότητα των περιστροφών πρέπει να είναι σταθερή γύρω στις 60 περιστροφές ανά λεπτό (με μια διακύμανση από 40 ως 70). Σχηματικά η κόπωση αυξανόμενου έργου σε κυκλοεργόμετρο φαίνεται στο σχήμα: 39

Σχήμα 4: Πρωτόκολλα κόπωσης αυξανόμενου έργου σε κυκλοεργόμετρο 40

6.4 Πρωτόκολλα σταθερού έργου (υπομέγιστη δοκιμασία) Τα πρωτόκολλα σταθερού έργου κερδίζουν συνεχώς έδαφος τα τελευταία χρόνια και αποτελούν ένα σημαντικό πεδίο έρευνας γιατί είναι πιο προσιτά στον εξεταζόμενο και γιατί μοιάζουν περισσότερο στις καθημερινές δραστηριότητες από ό,τι τα πρωτόκολλα μέγιστης δοκιμασίας. Στα πρωτόκολλα αυτά πραγματοποιείται η κόπωση με σταθερά επίπεδα έργου που προσεγγίζουν τις καθημερινές δραστηριότητες του ασθενή (π.χ. 3mph σε κυλιόμενο τάπητα ή 50 Watt σε κυκλοεργόμετρο) για τουλάχιστον 6 λεπτά. Μια άλλη μορφή υπομέγιστης δοκιμασίας είναι η κόπωση στο 70% του μέγιστου έργου για 6 έως 8 λεπτά. Με τα πρωτόκολλα αυτά μπορεί να μελετηθεί η κινητική του οξυγόνου, η οποία προσφέρει σημαντικές πληροφορίες. Η κυριότερη παράμετρος που μελετάται είναι η περίοδος απόκρισης (response time), η οποία αντιστοιχεί στο χρόνο που απαιτείται για να επανέλθει η κατανάλωση του οξυγόνου στα επίπεδα ηρεμίας. Επίσης, μετρώνται και οι υπόλοιπες μεταβολικές παράμετροι (VE, VE/VCO 2 ) καθώς και οι μεταβολές τους τόσο στην κόπωση όσο και στη φάση της πρώιμης ανάκαμψης. Τα πρωτόκολλα υπομέγιστης δοκιμασίας κόπωσης δεν χρησιμοποιούνται ακόμα στην καθημερινή κλινική πρακτική και έχουν περισσότερο ερευνητικό ενδιαφέρον ως εναλλακτική μορφή κόπωσης που είναι πιο κοντά στην καθημερινή ζωή του ασθενή και επομένως καλύτερα ανεκτή. 41