ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΩΣ.. Αριθμ. Πρωτοκόλλου Αριθμ. Μητρώου Ημερομηνία:...?..:^..?. 0&/... ΔΉΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 00.// < κατά το άρθρο του Ν. / 00 (ΦΕΚ 09/Α/--00) Παραλήπτης της δήλωσης: Επιτροπή Ελέγχου Δήλωσης Περιουσιακής Κατάστασης (άρθρο παρ. του ν. /00 (ΦΕΚ 09/Α ), όπως τροποποιήθηκε με την παρ. του αρθ. του ν. 7/005 (ΦΕΚ 70/Α'). Στοιχεία του υπόχρεου /~~ ι.. Λ^Χ» Ι «-^^ ΑΦΜώ./..6..Λ...^^?Λ..Π..^ Επώνυμο Αρμόδια ΔΟΥ...^... Σ...^)...}ϊΑ...ί~ Λ.^Η..(.ΐ9..όνομα πατέρα. ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση «Α^Μ^,^Α.^.^. Τ^,Ύ.^...^.^..^.^.. επάγγελμα *^..!^../..ΐτ..)..?..^/^.ί...διεύθυνση επαγγέλματος Διεύθυνση κατοικίας ^Ρ,-Α^..^^...^...^ τηλ..?.λ-α^..~..ι.ί! Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά /...:Γ.... Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ.*^.ί/.ί?..χ!;&...;Γ Αρμόδια ΔΟΥ Επώνυμο ^.ίγι.γ./..!:...:^..'...^...^ι...^. ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα...^...ίίί...^:.]!<ϊα?... όνομα ^. διεύθυνση επαγγέλματος τηλ. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών. Επώνυμο. Επώνυμο. Επώνυμο. Επώνυμο.5 Επώνυμο.6 Επώνυμο _. Στοιχεία των κατά το άρθρο εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών). Επώνυμο!...^!... ΛΑ..... Επώνυμο ^Ι..^ί./^...^:...Λ.. Επώνυμο!^^..^.^?.^.Λ...^:.. Επώνυμο.5 Επώνυμο.6 Επώνυμο.7 Επώνυμο -.8 Επώνυμο,.9 Επώνυμο...0 Επώνυμο..
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομεροός τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. ΑΙ. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. ΑΝαΈσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία () προηγούμενα οικονομικά έτη ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΉ (ΣΕ ) ΕΤΟΣ 00 Τ ΕΤΟΣ 00» ΕΤΟΣ 00 -
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομεράκ; τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. ΑΙ.Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. ΑΙ. β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το προηγούμενο οικονομικό έτος. ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ,ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) } > ι 5ΟΙΖ^Ϊ ^ΛΙ <ο Ήΐ ^.0^ ι 9
Α. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΚΩΔΙ ΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΠΑ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕπι ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΩΝ ΣΕΠΊ ΕΤΟΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧθΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΓΩΝ ΑΡΙΟ ΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ α Ο ο α -ι/- ί,ον ί Ε ο 0 _&. ο ±. 00 Ό 0 ο ± χ Ο. ί ^ Ο -ι- -Ι }ϋο Ό 0 5 ^
Α. Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιριών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΑΞΙΑ Ή ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 5 6 7α 7β "- ^""^. ^ ^^^Χ,^ Χ" "
Α. Καταθέσεις σε Τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύματα. ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ι ϊ Ο Ο ι - 5>. '> ο ο Α.Οοο 5 (^7**^ &^ΫοΫτΑΜ'& 6 (;?ΟΔ η ρ // Γ ^Γβ; ΑΜέΐ-ΖΚ
Α.5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΕΤΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ^ ο ^_ <:θ Ο η χ / V ν ν /Α>??? //ύ, ΙΛ;^ Ρ^> ΜΧ?ν-ΓΓ 5 /ψοο /να-» /6<?^ ώθ > 6 7 νο :ΓΟ / ο& Ο Ο 8 )$(>ΐ ^ΡΡΡ }?Ρ* Ζθ0{> 9 * ". 0^/^^ Λ^Ρ 0 'Ζοοο Ι ^Ο-ο #)0) *)^ ΛΓ^-ί- ~/^- ^>>///ν ^
Α.6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ " 5 6 7 ^Ν όο Χ. "^χ "^^
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΙζΝΑ ΛΙΚ-ΑΙΟΑυΐ Μ Ι ΙΝΑ Ε. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχόμενου έτους ή των τριώ () προηγούμενων οικονομικών ετών προκειμένου περί αρχικής υποβολής της δήλωσηο Επισημαίνεται ότι σε περίπτωση που η σχετική δήλωση έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσο ταχυδρομείου να προσκομιστεί" αντίγραφο και του εκκαθαριστικού σημειώματος φόροι εισοδήματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. Ε. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσης περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ι εκποιήθηκαν, κατά την προαναφερόμενη παράγραφο Α. Στην περίπτωση που η δήλωσι υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη κ.λπ. φορά, προσκομίζονται μόνον οι τίτλοι κτήσεως ι εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή τη' ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 0 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεο διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία () χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Επιτροπή Ελέγχου Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης είτι αυτοπροσώπως είτε με αντιπρόσωπο είτε ταχυδρομικώς, στη διεύθυνση: Εισαγγελία Αρείου Πάγου Επιτροπή Ελέγχου Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης Λεωφόρος Αλεξάνδρας - Τ.Κ. 50 Πληροφορίες στα τηλέφωνα: 0-696, 0-697, 0-6955, 0-696 και 0-6667 (ΡΑΧ) ΠΡΟΣΟΧΗ: Το έντυπο των δηλώσεων πρέπει να κατατίθεται υποχρεωτικά ως έχει, με τις αναλογεί εγγραφές ή διαγραφές στις σελίδες που δεν έχουν να δηλώσουν τα αναφερόμενα σε αυτές περιουσιακι στοιχεία και υπογεγραμμένο από τους υπόχρεους. Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ χ, (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του περιουσιακά στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακί στοιχεία των ανήλικων παιδιών). ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Στην Αθήνα σήμερα.. οηη κατέθεσε αυτοπροσώπως ή με τ.,.ν αντιπρόσωπο του.. τη δήλωση περιουσιακής τ Αθήνα αυθημερόν Ο Γραμματέας -9- κατάστασης