ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΙΣΚΙΝΗΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2009-2010 Αριθμ. 2182 Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Α. ΒΕΛΙΣΣΑΡΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2010

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημήτριος Κισκίνης Καθηγητής ΑΠΘ (επιβλέπων) Χριστάκης Γήτας Καθηγητής ΑΠΘ Δημήτριος Χριστόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής ΑΠΘ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημήτριος Κισκίνης, Καθηγητής ΑΠΘ Χριστάκης Γήτας, Καθηγητής ΑΠΘ Δημήτριος Χριστόπουλος, Αναπληρωτής Καθηγητής ΑΠΘ Νικόλαος Αρτέμης, Καθηγητής ΑΠΘ Νικόλαος Τάσκος, Καθηγητής ΑΠΘ Χρήστος Παπακωνσταντίνου, Καθηγητής ΑΠΘ Δημήτριος Παπαδημητρίου, Καθηγητής ΑΠΘ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Πρόεδρος της Σχολής: Ν. Ντόμπρος Διευθυντής Χειρουργικού Τομέα: Γ. Καπετάνος

«Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής, υπό της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 534/32, άρθρ.202 2 και ν. 1268/82, άρθρ. 50 8)

Στην Ευτυχία, το Θανάση και το Μιχάλη

Περιεχόμενα Πρόλογος................................................................................ 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή................................................................................ 13 Ο επιπολασμός της καρωτιδικής νόσου στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς και ο κίνδυνος για περιεγχειρητικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.................... 15 Η θέση της ενδαρτηρεκτομής σε συμπτωματικές και ασυμπτωματικές καρωτιδικές στενώσεις στο γενικό πληθυσμό............................................................... 18 Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή στους ασθενείς που υποβάλλονται σε εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς..................... 19 Η διαδερμική αγγειοπλαστική των καρωτίδων αρτηριών.............. 22 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός της μελέτης................................................................. 37 Υλικό Μέθοδος..................................................................... 38 - πρωτόκολλο επιλογής και αντιμετώπισης των ασθενών............ 38 - μετεγχειρητική παρακολούθηση και έλεγχος για επιπλοκές - συμβάματα.................................................... 43 - υλικά αγγειοπλαστικής καρωτίδων που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη.......................................................................... 44 - ομάδα ασθενών................................................................... 47 Αποτελέσματα......................................................................... 67 Συζήτηση................................................................................ 70 Συμπεράσματα........................................................................ 79 Περίληψη................................................................................ 80 Summary................................................................................ 82 Βιβλιογραφία.......................................................................... 84

Πρόλογος Η ανάπτυξη και διάδοση της ενδαγγειακής χειρουργικής υπήρξε μια πραγματική επανάσταση στο χώρο της αγγειοχειρουργικής, αλλά και της ιατρικής γενικότερα. Παθήσεις όπως τα ανευρύσματα της κοιλιακής και θωρακικής αορτής, οι στενώσεις των νεφρικών αρτηριών, οι αορτο-λαγόνιες στενώσεις-αποφράξεις και γενικά, η πλειοψηφία των αρτηριακών παθήσεων, αντιμετωπίζονται από την κλασική αγγειοχειρουργική με βαριές αιματηρές εγχειρήσεις, οι οποίες συνοδεύονται και από την ανάλογη θνητότητα νοσηρότητα και διάρκεια νοσηλείας. Οι σύγχρονες ενδαγγειακές τεχνικές μπορούν σε μεγάλο βαθμό να αντικαταστήσουν τις ανοικτές εγχειρήσεις και να προσφέρουν θεραπεία με μικρότερη επιβάρυνση του ασθενή. Για το λόγο αυτό έχουν ήδη καθιερωθεί, αλλού περισσότερο και αλλού λιγότερο, ως θεραπείες ρουτίνας. Ωστόσο, η ασφάλεια, η αποτελεσματικότητα και η θεραπευτική διάρκεια που παρέχουν, βρίσκονται υπό συνεχή επιστημονικό έλεγχο. Οι ενδαγγειακές θεραπείες φαίνεται ότι μπορούν να συμβάλλουν στην ασφαλέστερη αντιμετώπιση των ασθενών που πάσχουν από περισσότερες της μιας χειρουργικές παθήσεις και ιδιαίτερα αυτών που η υγεία τους είναι επιβαρυμένη. Μια τέτοια ομάδα ασθενών είναι αυτοί που πρέπει να υποβληθούν σε εγχείρηση ανοικτής καρδιάς και ταυτόχρονα πάσχουν και από μεγάλου βαθμού στένωση της καρωτίδας. Η αντιμετώπιση σε τέτοιες περιπτώσεις αποτέλεσε αντικείμενο διαφωνιών και εκτεταμένης επιστημονικής συζήτησης, με τους περισσότερους συγγραφείς να προτείνουν την ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας στον ίδιο ή σε διαφορετικό χρόνο με την εγχείρηση της καρδιάς. Τα τελευταία χρόνια προτάθηκε η αγγειοπλαστική της καρωτίδας αντί 9

της ενδαρτηρεκτομής για τους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς, αλλά η διεθνής εμπειρία είναι μικρή και οι δημοσιεύσεις ελάχιστες. Η παρούσα διατριβή σχεδιάστηκε και εκπονήθηκε με σκοπό να συνεισφέρει σε γνώση και εμπειρία στο συγκεκριμένο αυτό θέμα, ακολουθώντας μια νέα προσέγγιση. Νιώθω την ανάγκη να ευχαριστήσω θερμά όλους όσους βοήθησαν και συνετέλεσαν στη διεξαγωγή και ολοκλήρωση της μελέτης αυτής. Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω: Τον Καθηγητή και επιστημονικό μου πατέρα Δημήτρη Κισκίνη, που μου έδωσε τη δυνατότητα να πραγματοποιήσω αυτή τη διατριβή. Κυρίως όμως τον ευχαριστώ, γιατί μου δίδαξε την Αγγειοχειρουργική εντός και εκτός του χειρουργείου, αλλά και τις βασικές αρχές άσκησης της Χειρουργικής και της Ιατρικής γενικότερα, τόσο σε πρακτικό, όσο και σε φιλοσοφικό-ηθικό επίπεδο. Τον Καθηγητή Χριστάκη Γήτα και τον Αναπληρωτή Καθηγητή Δημήτρη Χριστόπουλο για τις συμβουλές και τη συνεργασία τους κατά τη διάρκεια της διατριβής. Τους μεγάλους δασκάλους των ενδαγγειακών επεμβάσεων Giancarlo Biamino και Alberto Cremonesi. Τον αείμνηστο Καθηγητή Κυριάκο Ράμμο με τη συνεργασία του οποίου έγιναν τα πρώτα περιστατικά, τον καρδιοχειρουργό και φίλο Κυριάκο Αναστασιάδη για την αμέριστη υποστήριξη της μελέτης και όλους τους άλλους καρδιοχειρουργούς που συμμετείχαν για την καλή διάθεση και την εμπιστοσύνη που μου έδειξαν. Τέλος, θα πρέπει να επισημάνω ότι είναι ιδιαίτερη τιμή για μένα η παρουσία στην επταμελή επιτροπή του Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής Δημήτρη Παπαδημητρίου, του Καθηγητή Καρδιοχειρουργικής Χρήστου Παπακωνσταντίνου και των Καθηγητών Νευρολογίας Νικόλαου Αρτέμη και Νικόλαου Τάσκου. 10

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Εισαγωγή Το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΙΑΕΕ) είναι μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές στις εγχειρήσεις καρδιάς, συνοδεύεται δε με αύξηση της θνητότητας και θνησιμότητας και με παράταση του χρόνου νοσηλείας και αποκατάστασης των καρδιοχειρουργικών ασθενών. Η θνητότητα μετά από σοβαρό ΙΑΕΕ ανέρχεται σε ποσοστό 21-23%. 1,2 Η συνολική περιεγχειρητική συχνότητα των ΙΑΕΕ σε εγχειρήσεις καρδιάς είναι περίπου 2%. 2 Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι το ποσοστό αυτό αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας των ασθενών και φτάνει το 8% σε ασθενείς άνω των 75 ετών. 3 Ο Tuman και οι συνεργάτες του έδειξαν ότι υπάρχει μια απότομη αύξηση του ποσοστού των ΙΑΕΕ σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς μετά την ηλικία των 65 ετών, από 0,9% σε 9,9%. 4 Τα δεδομένα αυτά αποκτούν ακόμη μεγαλύτερη σημασία στις ημέρες μας, όπου η εξέλιξη και η ευρεία εφαρμογή της διαδερμικής αγγειοπλαστικής των στεφανιαίων αρτηριών, οδήγησε στην αύξηση της ηλικίας και της πολυπλοκότητας τη νόσου των ασθενών που αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Τα περισσότερα ΙΑΕΕ σε εγχειρήσεις καρδιάς είναι εμβολικού τύπου. 5 Τα έμβολα είναι θρόμβοι ή τμήματα αθηρωματικών πλακών, που μπορεί να προέρχονται από τις καρωτίδες ή από το αορτικό τόξο, ιδιαίτερα όταν το τελευταίο είναι έντονα επασβεστωμένο. 6,7,53 Επίσης, μπορεί να προέρχονται από τοιχωματικούς θρόμβους της αριστερής κοιλίας ή να είναι μικροέμβολα λίπους ή αιμοπεταλίων ή αέρα κατά την εξωσωματική κυκλοφορία. 8,9 Περιγράφεται επίσης αιμοδυναμικής φύσεως ισχαιμική βλάβη του εγκεφάλου από σοβαρή μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, με 13

συνέπεια τη μείωση της εγκεφαλικής πίεσης διήθησης. Αυτό μπορεί να συμβεί σε υπόταση, σε αποφρακτικές παθήσεις της εξωκράνιας και ενδοκράνιας μοίρας των εγκεφαλικών αγγείων ή συνήθως σε συνδυασμό αυτών. Τέτοιες συνθήκες μπορεί να προκύψουν σε εγχειρήσεις καρδιάς. Τέλος, πρέπει να αναφερθεί ότι σπανιότερη αιτία αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να είναι η εγκεφαλική αιμορραγία. Είναι γνωστό ότι ο μηχανισμός αυτορρύθμισης της κυκλοφορίας του εγκεφάλου διαταράσσεται κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας και σε συνθήκες υποθερμίας, ιδιαίτερα στους ασθενείς που έχουν ήδη υποστεί εγκεφαλικό έμφρακτο. 10 Στην περίπτωση αυτή η μέση αρτηριακή πίεση πρέπει να διατηρείται σταθερά πάνω από 70 mmhg ώστε να αποφεύγεται η εγκεφαλική ισχαιμία. Η καρωτιδικές στενώσεις προκαλούν ισχαιμική βλάβη του εγκεφάλου με τρεις μηχανισμούς: α. Συμβολή στην ανεπαρκή αιμάτωση του εγκεφάλου, ιδιαίτερα σε συνθήκες υπότασης και αιμοδυναμικής αστάθειας. β. Απόσπαση εμβόλου από την καρωτιδική πλάκα. γ. Οξεία θρόμβωση της καρωτίδας. 14

Ο επιπολασμός της καρωτιδικής νόσου στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς και ο κίνδυνος για περιεγχειρητικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο Καθώς η αθηρωμάτωση των αρτηριών αποτελεί γενικευμένη νόσο, δεν είναι έκπληξη η συχνή συνύπαρξη βλαβών στις καρωτίδες σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση καρδιάς και ιδιαίτερα σε αυτούς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο. Το ίδιο συμβαίνει και αντιστρόφως: είναι γνωστό ότι η κύρια αιτία θανάτου στην άμεση και απώτερη μετεγχειρητική πορεία των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας, είναι το έμφραγμα μυοκαρδίου. 11 Η προεγχειρητική εξέταση των καρωτίδων με έγχρωμο duplex (triplex), βοήθησε στον εντοπισμό των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση καρδιάς και στους οποίους συνυπάρχει σοβαρή καρωτιδική στένωση. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία το ποσοστό των καρδιοχειρουργικών ασθενών με καρωτιδική στένωση >70% ή απόφραξη, είναι 3-9%. 9,12-17,20,50 Στον πίνακα Α1 παρουσιάζονται κάποιες από αυτές τις μελέτες. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται με την ηλικία των ασθενών. 9,14 Ο Faggioli και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι σε ηλικίες κάτω των 60 ετών το ποσοστό είναι 3,8% και γίνεται 11,3% σε ηλικίες άνω των 60 ετών. 9 Στις περισσότερες περιπτώσεις (μέσος όρος 70%) πρόκειται για ασυμπτωματικές στενώσεις. 18 Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η επιπλοκή του ΙΑΕΕ είναι συχνότερη σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς με νόσο των καρωτίδων. 2,9,13,17,19 Ο Ricotta και οι συνεργάτες του μάλιστα έδειξαν ότι η καρωτιδική στένωση είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας για περιεγχειρητικό ΙΑΕΕ. 14 Ο κίνδυνος φαίνεται ότι αυξάνεται με το βαθμό στένωσης της καρωτίδας καθώς και σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης βλάβης. 2,9,20 Ο 15

Dashe και οι συνεργάτες του δημοσίευσαν μια μελέτη κατά την οποία ελέγχθηκαν υπερηχογραφικά 224 ασθενείς με φύσημα ή ιστορικό νευρολογικών συμπτωμάτων πριν από εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης. Ισχαιμικό εγκεφαλικό έμφρακτο σύστοιχα με τη στένωση εκδήλωσε το 50% των ασθενών με στένωση 70-99%, το 4,7% με στένωση <70% και το 8% με απόφραξη της σύστοιχης καρωτίδας. 21 Σύμφωνα με τον Brener και τους συνεργάτες του ο κίνδυνος περιεγχειρητκού ΙΑΕΕ για ετερόπλευρη στένωση >50% είναι 9,2% και αυξάνεται σε 20% όταν η άλλη καρωτίδα είναι αποφραγμένη. 17 Ο Faggioli και οι συνεργάτες του βρήκε ότι ο κίνδυνος για ΙΑΕΕ είναι μεγαλύτερος σε αυτούς που έχουν στένωση >75% σε σύγκριση με αυτούς με μικρότερη στένωση ή με υγιείς ή με όσους υποβλήθηκαν ταυτόχρονα σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας. 9 Γενικά, φαίνεται ότι οι συμπτωματικές στενώσεις αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο, ενώ από τις ασυμπτωματικές πιο επικίνδυνες είναι αυτές που είναι >80% και ιδιαίτερα σε αμφοτερόπλευρες εντόπιση. 13,20 Αρκετές μελέτες έδειξαν επίσης ότι εκτός από τον αυξημένο κίνδυνο για ΙΑΕΕ, οι καρωτιδικές στενώσεις συνοδεύονται και με αυξημένη θνητότητα στους καρδιοχειρουργικόύς ασθενείς, η οποία από 1-4% ανεβαίνει στο 9-13%. 17,22 Όλες οι παραπάνω παρατηρήσεις οδήγησαν στην ανάγκη αντιμετώπισης των καρωτιδικών στενώσεων στους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση καρδιάς. 16

Πίνακας Α1 Επιπολασμός καρωτιδικής νόσου σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Ετερόπλευρη στένωση Αμφοτερόπλευρη στένωση Ετερόπλευρη απόφραξη Σύνολο Brener 17 2,1% 0,6% 0,3% 3,0% Berens 13 3,2% 1,0% 0,6% 4,8% Salasidis 15 3,6% 0,5% 0,5% 4,6% Safa 16 6,4% 1,5% 0,5% 8,4% 17

Η θέση της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής σε συμπτωματικές και ασυμπτωματικές καρωτιδικές στενώσεις στο γενικό πληθυσμό Συμπτωματικοί ασθενείς με καρωτιδική στένωση 70-99% θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Η υπεροχή της ενδαρτηρεκτομής έναντι της φαρμακευτικής θεραπείας στην πρόληψη των ΙΑΕΕ τεκμηριώθηκε απόλυτα με τη δημοσίευση των δύο μεγάλων συγκριτικών πολυκεντρικών τυχαιοποιημένων μελετών ECST και NASCET. 23,24 Προϋπόθεση της προστατευτικής αξίας της εγχείρησης είναι οι περιεγχειρητικές επιπλοκές (Θάνατος ή/και ΙΑΕΕ) του κέντρου ή του χειρουργού να μην ξεπερνούν το 5%. Με τη δημοσίευση των μελετών ACAS (1995) και ACST (2004) και την πρόσφατη σχετικά δημοσίευση των αποτελεσμάτων δεκαετίας της μελέτης ACST-1, τεκμηριώθηκε η υπεροχή της χειρουργικής έναντι της φαρμακευτικής θεραπείας και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με καρωτιδική στένωση 70-99%. 25 Βρέθηκε ότι η άμεση ενδαρτηρεκτομή μειώνει στο μισό τον πενταετή κίνδυνο για ΙΑΕΕ, ενώ το όφελός της συνεχίζεται και μετά την πενταετία. Ο περιεγχειρητικός κίνδυνος για θάνατο ή ΙΑΕΕ ήταν 3,1% και τα συνολικά ΙΑΕΕ στα 5 χρόνια 6,4% (μαζί με τα περιεγχειρητικά). Αντίθετα, στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν φαρμακευτικά, τα συνολικά ΙΑΕΕ στα 5 χρόνια ήταν11,8%. Η ανάλυση των υποομάδων έδειξε ότι το όφελος ήταν το ίδιο σε άντρες και γυναίκες, σε στενώσεις 70% ή 80% ή 90% μετρημένες υπερηχογραφικά, καθώς και σε ηλικίες μέχρι 75 έτη. Ως συμπτωματικοί χαρακτηρίζονται οι ασθενείς που κατά το τελευταίο εξάμηνο εκδήλωσαν κάποιο παροδικό ή μικρό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή επεισόδιο μονόπλευρης αμαύρωσης, από την πλευρά της στενωμένης καρωτίδας. 18

Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή στους ασθενείς που υποβάλλονται σε εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς Ο αυξημένος κίνδυνος για ΙΑΕΕ σε ασθενείς υποψηφίους για εγχείρηση καρδιάς με σοβαρή καρωτιδική νόσο, οδήγησε στη συστηματική εφαρμογή πρωτοκόλλων αντιμετώπισης και των δύο παθήσεων. Σε πολλά θεραπευτικά κέντρα αντιμετωπίζεται η καρωτιδική στένωση με ενδαρτηρεκτομή πριν ή ταυτόχρονα με την εγχείρηση καρδιάς, με σκοπό την προστασία των ασθενών από ένα ΙΑΕΕ, τόσο άμεσα όσο και μακροπρόθεσμα. Ο χρόνος εκτέλεσης της ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας, αν δηλαδή αυτή πρέπει να γίνεται μαζί με την εγχείρηση καρδιάς (σύγχρονη αντιμετώπιση) ή αν πρέπει να προηγείται (σταδιακή αντιμετώπιση), αποτέλεσε αντικείμενο πολλών επιστημονικών συζητήσεων και διαφωνιών. Στον πίνακα Α2 παρουσιάζονται τα ποσοστά επιπλοκών διαφόρων σειρών σύγχρονης αντιμετώπισης και στον πίνακα Α3 συγκρίνονται τα ποσοστά επιπλοκών σύγχρονης αντιμετώπισης και αντιμετώπισης σε δύο χρόνους, σε μετα-αναλύσεις που δημοσιεύτηκαν. O Naylor και οι συνεργάτες του δημοσίευσαν μια ιδιαίτερα εμπεριστατωμένη μετα-ανάλυση, στην οποία φαίνεται ότι στη σύγχρονη αντιμετώπιση υπάρχει τάση αύξησης της θνητότητας και του συνόλου θνητότητα και ΙΑΕΕ μαζί, ενώ στη σταδιακή αντιμετώπιση είναι αυξημένο το ποσοστό εμφραγμάτων του μυοκαρδίου. 34 Ωστόσο, η προσεκτικότερη στατιστική ανάλυση έδειξε ότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές ως προς τα αποτελέσματα και τους κινδύνους μεταξύ των δύο τακτικών. Σύμφωνα με τους ερευνητές, ο πραγματικός συνολικός κίνδυνος θανάτου-ιαεε-εμφράγματος μυοκαρδίου είναι 10-12% και στις δύο στρα- 19

τηγικές αντιμετώπισης. Είναι σημαντικό όμως να ληφθεί υπόψη ότι ασθενείς με ασταθή στηθάγχη, με νόσο του στελέχους ή νόσο τριών και πλέον αγγείων, πρέπει να αντιμετωπίζονται αναγκαστικά σε ένα χρόνο, δεδομένου της σχετικά επείγουσας ανάγκης για τη στεφανιαία επαναιμάτωση. Στα πλεονεκτήματα της συνδυασμένης εγχείρησης συγκαταλέγονται ακόμη η ελάττωση του συνολικού χρόνου αναισθησίας, του συνολικού χρόνου νοσηλείας και του συνολικού κόστους. 27 Ο Ricotta και οι συνεργάτες του έδειξαν επίσης ότι η αύξηση των επιπλοκών στις συνδυασμένες εγχειρήσεις σε σχέση με τις εγχειρήσεις αποκλειστικής και μόνο αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης είναι φαινομενική. Κατ`αρχήν φαίνεται ότι ο κίνδυνος ΙΑΕΕ στις συνδυασμένες εγχειρήσεις είναι 5,1% (έναντι 2%) και ο κίνδυνος θανάτου 4,4% (έναντι 2%). Η προσεκτικότερη όμως ανάλυση των δεδομένων και η σύγκριση ομοειδών ομάδων ασθενών ως προς τους παράγοντες κινδύνου και την πολυπλοκότητα της νόσου, έδειξε ότι ο κίνδυνος είναι παρόμοιος. Συγκεκριμένα ο κίνδυνος για ΙΑΕΕ σε συνδυασμένη εγχείρηση είναι 5,1% και σε απλή 5% και η θνητότητα σε συνδυασμένη εγχείρηση είναι 4,4% και σε απλή 3,9%. Η αύξηση λοιπόν του κινδύνου στις συνδυασμένες επεμβάσεις δεν οφείλεται στη διπλή εγχείρηση, αλλά στην εκτεταμένη αθηρωμάτωση και γενικά στην πιο επιβαρημένη κατάσταση των ασθενών που χρειάζονται ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας και αορτο-στεφανιαία παράκαμψη. 35 20

Πίνακας Α2 Ποσοστά επιπλοκών σε σειρές σύγχρονης εγχείρησης ενδαρτηρεκτομής και αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης. Αριθμός Θάνατοι % ΙΑΕΕ % Hertzer et al 20 1989 170 5,30 7,10 Minami et al 12 1989 116 1,70 4,30 Rizzo et al 26 1992 127 5,50 5,60 Daily et al 27 1996 100 4,00 0 Darling et al 18 1998 470 2,40 1,00 Donatelli et al 28 1998 70 10,00 0 Bornardelli et al 29 2002 64 6,20 0 Zacharias et al 30 2002 189 2,65 2,65 Πίνακας Α3 Ποσοστά επιπλοκών (θάνατοι, ΙΑΕΕ, εμφράγματα μυοκαρδίου) σε μετα-αναλύσεις σειρών ενδαρτηρεκτομής καρωτίδας και αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης σε 1 ή 2 χρόνους. Σταδιακή Σύγχρονη αντιμετώπιση αντιμετώπιση (2 χρόνοι) (1 χρόνος) Θάνατοι ΙΑΕΕ ΕΜ Θάνατοι ΙΑΕΕ ΕΜ Moore et al 31 9,4 5,3 11,5 5,6 6,2 4,7 Borger et al 32 2,9 3,2 5,2 4,7 6,0 4,9 Das et al 33 5,9 1,5 3,8 3,9 21

Η διαδερμική αγγειοπλαστική των καρωτίδων αρτηριών Τα τελευταία χρόνια η διαδερμική αγγειοπλαστική των καρωτίδων με τοποθέτηση μεταλλικού ενδονάρθηκα (stent) εφαρμόζεται ευρέως στη θεραπεία των καρωτιδικών στενώσεων. Η αγγειοπλαστική εμφανίζει τα εξής πλεονεκτήματα: 1. Γίνεται με τοπική αναισθησία, συνήθως με παρακέντηση της κοινής μηριαίας αρτηρίας. 2. Επιτρέπει την άμεση νευρολογική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της επέμβασης. 3. Αποφεύγεται η τραχηλική τομή και οι επιπλοκές της (κακώσεις νεύρων, αιματώματα, ουλή κλπ) 4. Μπορεί να εφαρμοσθεί σε περιπτώσεις τραχήλου με τοπικές δυσκολίες για εγχείρηση, όπως σε επανεγχείρηση, μετά από ακτινοβολία, σε ύπαρξη τραχειοστομίας, σε υψηλό καρωτιδικό διχασμό κλπ. 5. Είναι περισσότερο αποδεκτή από τους ασθενείς. 6. Έχει βραχύτερο χρόνο νοσηλείας. Η διαδικασία της αγγειοπλαστικής Με τοπική αναισθησία γίνεται παρακέντηση της κοινής μηριαίας αρτηρίας (εναλλακτικά της βραχιονίου ή και της κοινής καρωτίδας) και με την τεχνική Seldinger εισάγεται θηκάρι διαμέτρου 7F ή 8F. Με χρήση του κατάλληλου οδηγού καθετήρα και με τη βοήθεια οδηγού σύρματος 0,035 καθετηριάζεται εκλεκτικά η κοινή καρωτίδα στην πλευρά εντόπισης της βλάβης (Εικόνα 1). Εναλλακτικά, μπορεί να εισαχθεί στην κοινή καρωτίδα μακρύ θηκάρι αντί οδηγού καθετήρα ή να χρησιμοποιηθεί σύστημα κεντρικής προστασίας του εγκεφάλου από έμβολα (π.χ. σύστημα ΜΟΜΑ). 22

Η στένωση προσπελάζεται με οδηγό σύρμα 0,014, το οποίο προωθείται μέχρι την ενδοκράνια μοίρα της έσω καρωτίδας. Φίλτρο προστασίας του εγκεφάλου από έμβολα (Εικόνα 2) διανοίγεται στην έσω καρωτίδα περιφερικότερα της βλάβης. Κατά περίπτωση και ανάλογα με το βαθμό της στένωσης μπορεί να γίνει προδιαστολή με μπαλόνι διαμέτρου συνήθως 3 mm. Διάνοιξη αυτοεκπτυσσόμενου καρωτιδικού stent από την έσω προς την κοινή καρωτίδα, έτσι ώστε να καλύπτεται η βλάβη (Εικόνα 3α). Μεταδιαστολή της στένωσης με μπαλόνι διαμέτρου συνήθως 5 mm. Η επέμβαση τελειώνει με αγγειογραφικό έλεγχο του αποτελέσματος και με την αφαίρεση του φίλτρου και του καθετήρα. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα καρωτιδικά stent είναι αυτοεκπτυσσόμενα και ανάλογα με το σχήμα τους μπορεί να είναι ευθέα ή κωνικά (Εικόνα 3β). Ανάλογα δε με το σχεδιασμό τους διακρίνονται σε «κλειστών» και «ανοικτών» κυψελών (Εικόνα 3γ). Στα πρώτα, το εμβαδό των μεσοδιαστημάτων του μεταλλικού πλέγματος δε ξεπερνά τα 3 mm 2. Τα διάφορα στάδια της αγγειοπλαστικής της καρωτίδας φαίνονται στην Εικόνα 4. Αντενδείξεις Η αγγειοπλαστική δε μπορεί να εφαρμοσθεί σε κάθε περίπτωση καρωτιδικής στένωσης και δεν είναι πάντα η καλύτερη επιλογή. Απόλυτες ή σχετικές αντενδείξεις της μεθόδου είναι οι εξής: 1. Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού 3 mg/dl). 2. Ιστορικό σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης σε σκιαγραφική ουσία. 3. Αδυναμία αγγειακής προσπέλασης (π.χ. σύνδρομο Leriche). 4. Αγγειακή ανατομία ακατάλληλη: επασβεστωμένο αορτικό τόξο τύπου III (Εικόνα 5), έντονη ελίκωση ανώνυμης αρτηρίας ή κοινής 23

καρωτίδας, bovine τύπου έκφυση αριστερής καρωτίδας (Εικόνα 6), μεγάλη γωνία έκφυσης της έσω καρωτίδας (Εικόνα 7), έντονη ελίκωση ή γωνίωση της έσω καρωτίδας (Εικόνα 8), αδυναμία εφαρμογής συσκευής προστασίας εγκεφάλου από έμβολα. 5. Κατά πολλούς η εύθρυπτη υποηχοϊκή αθηρωματική πλάκα καθώς και η μικρή ηλικία του ασθενούς είναι περιπτώσεις που η αγγειοπλαστική πρέπει να αποφεύγεται. Επίσης, σχετική αντένδειξη συνιστούν πολύ μεγάλου βαθμού στενώσεις (99%) ή στενώσεις μεγάλου μήκους (> 2 cm). Διάφορες μελέτες έδειξαν ότι η μέθοδος της αγγειοπλαστικής μπορεί να αποτελεί μια εναλλακτική της ενδαρτηρεκτομής θεραπεία των καρωτιδικών στενώσεων. 36-40 Η απόκτηση εμπειρίας, η εξέλιξη των υλικών και η εφαρμογή συστημάτων προστασίας του εγκεφάλου από έμβολα, κατέστησαν τη μέθοδο ασφαλή και αποτελεσματική. Στη μελέτη SAPPHIRE μάλιστα φαίνεται, ότι η αγγειοπλαστική με προστασία του εγκεφάλου από έμβολα, υπερέχει της χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Συγκεκριμένα τα ποσοστά επιπλοκών όσον αφορά τα ΙΑΕΕ και τους θανάτους είναι συγκρίσιμα στις δύο μεθόδους, αλλά τα εμφράγματα του μυοκαρδίου είναι σαφώς λιγότερα στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με αγγειοπλαστική, όπως επίσης και το ποσοστό επαναστένωσης. 36 Σε ορισμένες πολυκεντρικές μελέτες τα ποσοστά σοβαρών επιπλοκών εμφανίζονται αυξημένα (σύνολο ΙΑΕΕ και θανάτων 7-10%). 41-43 Στις περισσότερες από αυτές συμμετέχουν ιατροί επεμβατιστές διαφόρων ειδικοτήτων, αρκετοί δε από αυτούς είχαν περιορισμένη εμπειρία στις αγγειοπλαστικές καρωτίδων και δυνατότητα χρησιμοποίησης μόνο συγκεκριμένων υλικών. Σε σειρές όμως που προέρχονται από κέντρα με μεγάλη εμπειρία στην αγγειοπλαστική των καρωτίδων και στα οποία γίνεται προσεκτική επιλογή των ασθενών και των υλικών που χρησιμοποιούνται, τα ποσοστά των σοβαρών επιπλοκών δεν ξεπερνούν το 2,5%. 44-46 24

Tο ποσοστό επαναστένωσης της καρωτίδας μετά από αγγειοπλαστική αποτελεί αντικείμενο επιστημονικής συζήτησης και έρευνας. Σε κάποιες σημαντικές σειρές δε φαίνεται να είναι μεγαλύτερο σε σχέση με την ενδαρτηρεκτομή και κυμαίνεται γύρω στο 1-2% ανά έτος, 36,38,40 ενώ σε άλλες εμφανίζεται αυξημένο. 43 Πλεονεκτήματα επίσης εμφανίζει η εκτέλεση των αγγειοπλαστικών της καρωτίδας από αγγειοχειρουργούς με εμπειρία, τόσο στην ενδαγγειακή, όσο και στην ανοικτή χειρουργική. Τα καλά αποτελέσματα πιθανότατα οφείλονται στην εξοικείωση των αγγειοχειρουργών με τη θεραπεία της αρτηριακής αποφρακτικής νόσου και στη σωστή επιλογή των ασθενών που θα αντιμετωπισθούν με τη μια ή την άλλη μέθοδο. 45-49 25

1 2 Εικόνα 1 Εκλεκτικός καθετηριασμός κοινής καρωτίδας 3 26

1 2 Εικόνα 2 Έκπτυξη φίλτρου συγκράτησης εμβόλων 3 27

α β γ Εικόνα 3 α. συνήθης τοποθέτηση καρωτιδικού stent β. ευθύ και κωνικό καρωτιδικό stent γ. σχεδιασμός ανοικτών και κλειστών κυψελών 28

α β γ δ ε στ ζ η Εικόνα 4 Στάδια αγγειοπλαστικής της καρωτίδας α. η στένωση β. τοποθέτηση φίλτρου περιφερικά στην έσω καρωτίδα γ. προδιαστολή της βλάβης δ. διαδικασία έκπτυξης του stent ε. το stent σε έκπτυξη στ. μεταδιαστολή της βλάβης ζ. απόσυρση φίλτρου η. τελική αγγειογραφία 29

Ι ΙΙ ΙΙΙ Εικόνα 5 Οι τρεις τύποι αορτικού τόξου, ανάλογα με το επίπεδο έκφυσης των κλάδων του. 30

Εικόνα 6 Έκφυση αριστερής κοινής καρωτίδας από την ανώνυμο (bovine). 31

Εικόνα 7 Μεγάλη γωνία έκφυσης της έσω καρωτίδας σε συνδυασμό με στένωση που προκαλείται από μεγάλη-επασβεστωμένη αθηρωματική πλάκα. 32

Εικόνα 8 Στένωση και μεγάλη γωνίωση της έσω καρωτίδας. 33

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Σκοπός Ο σκοπός αυτής της εργασίας είναι η μελέτη της συμβολής της αγγειοπλαστικής των καρωτίδων αρτηριών στη μείωση των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, αλλά και στη γενικότερη έκβαση των ασθενών που υποβάλλονται σε εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς. Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό είναι η πραγματοποίηση των δύο επεμβάσεων σε ένα χρόνο: με τοπική αναισθησία γίνεται η αγγειοπλαστική της καρωτίδας και ακολουθεί άμεσα η εγχείρηση καρδιάς με γενική αναισθησία. 37

Υλικό - Μέθοδος Α. Πρωτόκολλο επιλογής ασθενών και αντιμετώπισης Οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε ανοικτή εγχείρηση καρδιάς, ελέγχονται προεγχειρητικά με έγχρωμο duplex για νόσο της εξωκράνιας μοίρας των καρωτίδων αρτηριών. Για να προσδιορισθεί υπερηχογραφικά ο βαθμός στένωσης των καρωτίδων, χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια Νικολαϊδη 51, που βασίζονται στις μετρήσεις της ταχύτητας του αίματος (Πίνακας Β1), αλλά και στην απεικόνιση της βλάβης με εικόνες υψηλής ποιότητας ανάλυσης. Εκτός από τον αιμοδυναμικό υπολογισμό της στένωσης, το υπερηχογράφημα παρέχει χρήσιμες πληροφορίες και για την υφή της αθηρωματικής πλάκας, στοιχείο που μπορεί να επηρεάσει τη στρατηγική της αντιμετώπισης. Οι υποηχοϊκές πλάκες θεωρούνται εύθρυπτες και περισσότερο επικίνδυνες για εμβολικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια της επέμβασης. 52 Στην Εικόνα 9 φαίνεται ο αγγειογραφικός τρόπος υπολογισμού της στένωσης, τόσο με τη μέθοδο της μελέτης NASCET (Ν) 24, όσο και με τη μέθοδο της μελέτης ECST (E). 23 Ένδειξη για αντιμετώπιση με αγγειοπλαστική πριν την εγχείρηση καρδιάς έχουν οι αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις ( 70%). Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης νόσου αντιμετωπίζεται η πλευρά με τη μεγαλύτερη στένωση ή αυτή που προκαλεί συμπτώματα στους συμπτωματικούς ασθενείς. Σχετική ή απόλυτη αντένδειξη για αγγειοπλαστική έχουν οι ασθενείς με σοβαρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού 3 mg/dl), ιστορικό έντονης αλλεργικής αντίδρασης σε σκιαγραφική ουσία, αδυναμία αγγειακής προσπέλασης (π.χ. σύνδρομο Leriche), ακατάλληλη ανατομία αορτικού τόξου καρωτίδων (επασβεστωμένο αορτικό τόξο τύπου III, μεγάλη ελίκωση της ανώνυμης αρτηρίας, γωνίωση της έσω καρωτίδας, πολύπλοκος καρωτιδικός διχασμός) και οι επιμήκεις ή οι εξαιρετικά μεγάλου βαθμού στενώσεις. Σε τέτοιες περιπτώσεις προτιμάται η ενδαρτηρεκτομή αντί της αγγειοπλαστικής. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση των καρδιοχειρουργικών ασθενών που επιλέχθηκαν για αγγειοπλαστική καρωτίδας και λαμβάνεται 38

Πίνακας Β1 Υπερηχογραφικός υπολογισμός του βαθμού καρωτιδικής στένωσης με βάση τις ταχύτητες ροής του αίματος (Nicolaides et al 51 ). Angiographic Diameter Stenosis Duplex Velocity Criteria N% E% PSV IC EDV IC PSV IC /PSV CC PSV IC /EDV CC EDV IC /EDV CC 11 50 60 47 70 60 77 65 80 70 83 82 90 90 94 99 99 <120 120-150 150-250 >250 <40 <1,5 <7 40-80 1,5-2 <2,6 7-10 2-3,2 80-130 3,2-4 10-15 >130 2,6-5,5 15-25 >4 >25 >5,5 Trickle Flow Ν%: βαθμός στένωσης όπως υπολογίζεται αγγειογραφικά στη μελέτη NASCET Ε%: βαθμός στένωσης όπως υπολογίζεται αγγειογραφικά στη μελέτη ECST PSV: Peak Systolic Velocity (cm/sec) EDV: End Diastolic Velocity (cm/sec) IC: Internal Carotid Artery CC: Common Carotid Artery 39

d b a Percent diameter stenosis (N) in relation to distal internal carotid N = 100 - (a/d x 100) c Percent diameter stenosis (E) in relation to the bulb E = 100 - (a/b x 100) since b = c x 1.2 E = 100 - [a/(c x 1.2) x 100] Εικόνα 9 Αγγειογραφικός υπολογισμός του βαθμού καρωτιδικής στένωσης με τη μέθοδο τόσο της μελέτης NASCET (N), όσο και της μελέτης ECST (E). 40

προφορική και γραπτή συγκατάθεση. Οι ασθενείς πληροφορούνται, εκτός των άλλων, ότι σε περίπτωση αποτυχίας ή αδυναμίας εκτέλεσης της αγγειοπλαστικής, θα αντιμετωπισθούν με ενδαρτηρεκτομή της πάσχουσας καρωτίδας χωρίς καθυστέρηση και χωρίς νέα ενημέρωση. Στους ασθενείς δε χορηγούνται αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα πριν την επέμβαση. Επίσης, κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αποφεύγονται τα κατασταλτικά φάρμακα, ώστε να υπάρχει αξιοπιστία στη διαρκή νευρολογική αξιολόγηση των ασθενών, που γίνεται με τη συνομιλία. Η αγγειοπλαστική της καρωτίδας γίνεται αμέσως πριν την εγχείρηση καρδιάς, στο ίδιο χειρουργικό τραπέζι, με τη βοήθεια φορητού ακτινολογικού μηχανήματος (C-arm) μεγάλης ευκρίνειας και κατάλληλου για αγγειακές επεμβάσεις. Παρίσταται αναισθησιολόγος και στον ασθενή έχουν οπωσδήποτε τοποθετηθεί τουλάχιστο μια φλεβική γραμμή, μια αρτηριακή γραμμή και καθετήρας ουροδόχου κύστεως. Αφού τηρηθούν όλα τα μέτρα ασηψίας και αντισηψίας, ακολουθείται η παρακάτω διαδικασία. 1. Με τοπική αναισθησία γίνεται παρακέντηση της κοινής μηριαίας αρτηρίας και εισάγεται θηκάρι 7F ή 8F. 2. Με τη βοήθεια οδηγού σύρματος προωθείται καθετήρας στην ανιούσα θωρακική αορτή και πραγματοποιείται αγγειογραφία αορτικού τόξου και κλάδων αυτού. Στη φάση αυτή, σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να σταματήσει η διαδικασία της αγγειοπλαστικής (επασβεστωμένο αορτικό τόξο τύπου III, έντονη ελίκωση της ανώνυμης αρτηρίας) για την ασφάλεια του ασθενούς. 3. Εκλεκτικός καθετηριασμός της κοινής καρωτίδας με την επιλογή του κατάλληλου οδηγού καθετήρα διαμέτρου 7F ή 8F και εκλεκτική αγγειογραφία της πάσχουσας καρωτίδας. Έτσι, επιβεβαιώνεται ο βαθμός της στένωσης και με βάση την ανατομία του καρωτιδικού διχασμού, της έσω καρωτίδας και της βλάβης ελέγχεται και πάλι η δυνατότητα αγγειοπλαστικής και επιλέγονται τα καταλληλότερα κατά περίπτωση υλικά. 4. Η στένωση προσπελάζεται με οδηγό σύρμα 0,014. 41

5. Διάνοιξη φίλτρου προστασίας του εγκεφάλου από έμβολα στην έσω καρωτίδα, περιφερικότερα της στένωσης. 6. Επιλεκτικά γίνεται προδιαστολή της στένωσης με μπαλόνι διαμέτρου 3 mm. 7. Διάνοιξη κωνικού αυτοεκπτυσσόμενου stent από την έσω προς την κοινή καρωτίδα, έτσι ώστε να καλύπτεται επαρκώς η βλάβη. 8. Μεταδιαστολή της στένωσης με μπαλόνι διαμέτρου συνήθως 5 mm. 9. Τελική αγγειογραφία ελέγχου αποτελέσματος σε δύο τουλάχιστο διαφορετικές προβολές και με ενδοκράνιες λήψεις. Αφού το αποτέλεσμα κριθεί ικανοποιητικό, πραγματοποιείται η απόσυρση του φίλτρου, του σύρματος και του καθετήρα με προσοχή και υπό ακτινοσκόπηση. Η όλη επέμβαση γίνεται υπό συστηματικό ηπαρινισμό των ασθενών και με ACT 250-300 (συνήθως 5000 μον. ηπαρίνης ενδοφλεβίως). Ατροπίνη ενδοφλεβίως χορηγείται λίγο πριν τη μεταδιαστολή της στένωσης, γιατί στο χρόνο αυτό συμβαίνει άλλοτε άλλου βαθμού βραδυκαρδία και πτώση της αρτηριακής πίεσης, λόγω ερεθισμού των τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού σωματίου. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης ο ασθενής ελέγχεται νευρολογικά με τη συζήτηση, ενώ στο τέλος γίνεται λεπτομερής νευρολογική εξέταση. Ακολουθεί η χορήγηση γενικής αναισθησίας και η εγχείρηση καρδιάς. Το θηκάρι στερεώνεται με ράμμα και παραμένει στη θέση του κατά τη διάρκεια της καρδιοχειρουργικής επέμβασης. Αφαιρείται αργότερα στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και εφόσον είναι ACT<180. Με την αφύπνιση των ασθενών στη ΜΕΘ πραγματοποιείται και πάλι λεπτομερής νευρολογική εξέταση. Η αντιαιμοπεταλιακή φαρμακευτική αγωγή έχει ως εξής: την ημέρα της εγχείρησης χορηγείται στους ασθενείς 1 g ασπιρίνης ενδοφλεβίως στη ΜΕΘ και εφόσον δεν υπάρχουν σημεία ενεργούς αιμορραγίας. Από την επόμενη ημέρα (1η μετεγχειρητική) οι ασθενείς λαμβάνουν ημερησίως 100 mg ασπιρίνης και 75 mg κλοπιδογρέλης για τουλάχιστο ένα χρόνο. 42

B. Μετεγχειρητική παρακολούθηση και έλεγχος για συμβάματα - επιπλοκές Στους ασθενείς της μελέτης (αγγειοπλαστική της καρωτίδας και εγχείρηση καρδιάς σε ένα χρόνο) έγινε έλεγχος και καταγραφή των εξής συμβαμάτων: 1. Θάνατος ή Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο από την ημέρα της εγχείρησης μέχρι και 30 ημέρες μετά (1η μέχρι 30η μετεγχειρητική). 2. Έμφραγμα μυοκαρδίου (ΕΜ) κατά την ίδια περίοδο. Ως Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΙΑΕΕ) ορίσθηκε η διάγνωση νεοεμφανιζόμενης εστιακής νευρολογικής σημειολογίας που παραμένει και μετά το πρώτο 24ωρο. Σε περίπτωση μικρότερης του 24ωρου διάρκειας, το επεισόδιο καταγράφεται ως Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο. Η διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου βασίσθηκε στα παρακάτω: α. Ηλεκροκαρδιογραφικές μεταβολές με σημαντικότερη την εμφάνιση νέων σταθερών κυμάτων Q. β. Ενζυματική δραστηριότητα με σημαντικότερη την αύξηση των επιπέδων του ισοενζύμου CPK-MB και της τροπονίνης. γ. Εμφάνιση νέων περιοχών ακινησίας υποκινησίας στο μετεγχειρητικό υπερηχογράφημα καρδιάς. Σημειώνεται ότι όλοι οι ασθενείς της μελέτης φέρουν τόσο προεγχειρητικό όσο και μετεγχειρητικό υπερηχογράφημα καρδιάς. Επίσης, ο καθημερινός μετεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει νευρολογική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα και αιματολογικές βιοχημικές εξετάσεις. Η παρακολούθηση μετά το εξιτήριο περιλαμβάνει έλεγχο κατά την 30η μετεγχειρητική ημέρα με εξέταση στο εξωτερικό ιατρείο (ή τηλεφωνική επικοινωνία σε περίπτωση κωλύματος) και έλεγχος των καρωτίδων με έγχρωμο duplex ανά 6 μήνες. 43

Γ. Υλικά αγγειοπλαστικής καρωτίδων αρτηριών που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη Τρία είδη κωνικών καρωτιδικών stent χρησιμοποιήθηκαν στη παρούσα μελέτη: 1. Acculink (Abbott). Πρόκειται για stent νιτινόλης σχεδιασμού ανοικτών κυψελών (Εικόνα 10α). 2. X-act (Abbott). Πρόκειται για stent νιτινόλης σχεδιασμού κλειστών κυψελών (Εικόνα 10β). 3. Cristallo Ideale (Invatec). Πρόκειται για stent κλειστών κυψελών στη μέση και ανοικτών κυψελών στα άκρα (Εικόνα 10γ). Τέσσερα είδη συστημάτων προστασίας του εγκεφάλου από έμβολα χρησιμοποιήθηκαν: 1. Accunet (Abbott). Φίλτρο παγίδευσης εμβόλων που είναι προφορτωμένο στο οδηγό σύρμα (Εικ. 11α) 2. Emboshield (Abbott). Φίλτρο παγίδευσης εμβόλων που μπορεί να ανεξαρτοποιηθεί από το οδηγό σύρμα (Εικ. 11β). 3. Filter wire (Boston). Φίλτρο παγίδευσης εμβόλων που είναι προφορτωμένο στο οδηγό σύρμα (Εικ. 11γ). 4. MO.MA (Invatec). Σύστημα κεντρικής προστασίας. Τοποθετείται αντί οδηγού καθετήρα και φέρει δύο μπαλόνια (Εικόνα 12). Το ένα μπαλόνι φουσκώνεται στην έξω και το άλλο στην κοινή καρωτίδα και καταργείται έτσι η ροή του αίματος στην έσω καρωτίδα. Μετά την αγγειοπλαστική αναρροφάται το αίμα της περιοχής του διχασμού έσω καρωτίδας και ξεφουσκώνονται τα μπαλόνια. Το σύστημα χρησιμοποιήθηκε σε ελάχιστες περιπτώσεις που ήταν αδύνατη η χρήση φίλτρου ή υπήρχε αντένδειξη. Η επιλογή των υλικών αγγειοπλαστικής εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή ανάλογα με την ανατομία των αγγείων, την εντόπιση της βλάβης και τη μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας. 44

α β γ Εικόνα 10 stent Acculink (α), stent Xact (β), stent Cristallo (γ) Εικόνα 11 Φίλτρα προστασίας εγκεφάλου που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη (από πάνω προς τα κάτω): Accunet, Emboshield, Filter Wire. 45

Εικόνα 12 Tο ΜΟ.ΜΑ σύστημα κεντρικής προστασίας του εγκεφάλου από έμβολα. 46

Δ. Ομάδα ασθενών Η παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκε από το 2004 μέχρι το καλοκαίρι του 2009. Συμπεριλήφθηκαν τελικά 75 ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική καρωτίδας και εγχείρηση ανοικτής καρδιάς σε ένα χρόνο. Στο Γενικό Πίνακα Ασθενών που παρατίθεται φαίνεται για κάθε ασθενή ξεχωριστά το φύλο, η ηλικία, οι προδιαθεσικοί παράγοντες για καρδιαγγειακή νόσο, η καρδιολογική και καρωτιδική νόσος, το είδος της επέμβασης που έγινε στην καρωτίδα και στην καρδιά, τα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν στην αγγειοπλαστική της καρωτίδας και η τελική έκβαση. Από τους 75 ασθενείς, οι 58 είναι άντρες και οι 17 γυναίκες. Η μέση ηλικία είναι 69,8 έτη (54-85 έτη). Οι παράγοντες κινδύνου για αθηρωμάτωση και καρδιαγγειακή νόσο φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Ασθενείς (σύνολο 75) % Σακχαρώδης διαβήτης 38 51 Αρτηριακή υπέρταση 54 72 Υπερλιπιδαιμία 36 48 Κάπνισμα 27 36 Οικογεν. ιστορικό 25 33 47

α/α 1 2 3 4 5 Φύλο Ηλικία Γυναίκα 75 78 76 Γυναίκα 57 66 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Οικ. ιστορικό Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Οικ.ιστορικό Υπερλιπιδαιμία Γενικός Πίνακας Ασθενών Νόσος καρδιάς Νόσος καρωτίδων Επέμβαση στην καρωτίδα Στένωση μιτροειδούς ΔΕ: 80% ΑΡ: 80% συμπτωματική Δεξιάς (Acculink-Accunet) Στέλεχος (ασταθής στηθάγχη) ΔΕ: απόφραξη ΑΡ: 90% συμπτωματικός Αριστερής (Acculink-Accunet) Στέλεχος ΔΕ: 90% ΑΡ: 50% Δεξιάς (Acculink-Accunet) Ανεπάρκεια αορτικής ΔΕ: 75% ΑΡ: 75% Δεξιάς (Acculink-Accunet) ΔΕ: απόφραξη ΑΡ: 70% Αριστερής (Acculink-Accunet) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 3 Αντικατάσταση μιτροειδούς β. Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 5 Ομαλή CABG x 4 Αντικατάσταση αορτικής β. Ομαλή CABG x 3 Ομαλή 48

α/α 6 7 8 9 10 11 Φύλο Ηλικία 70 Γυναίκα 71 73 66 70 68 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Νόσος καρδιάς Σακχ. Διαβήτης Οικ. ιστορικό Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Οικ. ιστορικό Σακχ. Διαβήτης Σακχ. Διαβήτης Οικ. ιστορικό Στέλεχος Ανεπάρκ. μιτροειδούς Νόσος καρωτίδων ΔΕ: 70% ΑΡ: απόφραξη συμπτωματικός ΔΕ: 70% ΑΡ: 40% απ. σπονδυλικής ΔΕ: 80% ΑΡ: 40% ΔΕ: 65% ΑΡ: 70% ΔΕ: 50% ΑΡ: 70% απ. σπονδυλικής ΔΕ: 0% ΑΡ: 70% Επέμβαση στην καρωτίδα Δεξιάς (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Accul.-FilterWire) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Αριστερής (Acculink-Accunet) Αριστερής (Xact-Emboshield) Αριστερής (Acculink-Accunet) Επέμβαση στην καρδιά CABG x 2 επανεγχείρηση Έκβαση Πάρεση αρ. άνω άκρου αποκατάσταση (24h) CABG x 4 Ομαλή CABG x 3 επανεγχείρηση Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 2 Πλαστική μιτροειδούς Ομαλή 49

α/α 12 13 14 15 16 17 Φύλο Ηλικία Γυναίκα 70 72 59 75 61 Γυναίκα 77 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Κάπνισμα Οικ. ιστορικό Υπερλιπιδαιμία Σακχ. Διαβήτης Κάπνισμα Κάπνισμα Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Υπερλιπιδαιμία Νόσος καρδιάς Στέλεχος Μικτή βλάβη αορτικής (ασταθής στηθάγχη) (ασταθής στηθάγχη) Νόσος καρωτίδων ΔΕ: 85% ΑΡ: 80% συμπτωματική ΔΕ: 80% ΑΡ: 0% ΔΕ: 40% ΑΡ: 70% ΔΕ: 70% ΑΡ: 40% απ. σπονδυλικής συμπτωματικός ΔΕ: 80% ΑΡ: απόφραξη ΔΕ: 70% ΑΡ: 70% Επέμβαση στην καρωτίδα Δεξιάς (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Αριστερής (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 4 Αντικατάσταση αορτικής β. Ομαλή CABG x 5 Ομαλή CABG x 3 πάλλουσα καρδιά Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 4 πάλλουσα καρδιά Ομαλή CABG x 4 Ομαλή 50

α/α 18 19 20 21 22 23 Φύλο Ηλικία 72 70 62 70 67 54 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Σακχ. Διαβήτης Κάπνισμα Σακχ. Διαβήτης Κάπνισμα Οικ. ιστορικό Οικ. ιστορικό Οικ. ιστορικό Νόσος καρδιάς Στέλεχος 2 αγγεία Στέλεχος Μικτή βλάβη αορτικής β. (ασταθής στηθάγχη) Ανεπάρκεια μιτροειδούς Νόσος καρωτίδων ΔΕ: 40% ΑΡ: 70% ΔΕ: 99% ΑΡ: 0% ΔΕ: 95% ΑΡ: 0% ΔΕ: 99% ΑΡ: 40% ΔΕ: 40% ΑΡ: 70% ΔΕ: 40% ΑΡ: 95% Επέμβαση στην καρωτίδα Αριστερής (Xact-Emboshield) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Αριστερής (Acculink-Accunet) Αριστερής (Acculink-Accunet) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 4 Ομαλή CABG x 3 πάλλουσα καρδιά Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 3 πάλλουσα καρδιά Ομαλή CABG x 2 Αντικατάσταση αορτικής βαλβ. Ομαλή CABG x 2 Πλαστική μιτροειδούς Ομαλή 51

α/α 24 25 26 27 28 29 Φύλο Ηλικία 74 80 Γυναίκα 69 76 64 Γυναίκα 64 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Νόσος καρδιάς Οικ. ιστορικό Υπερλιπιδαιμία Υπερλιπιδαιμία Στέλεχος Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία (ασταθής στηθάγχη) Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Οικ. Ιστορικό Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Οικ. ιστορικό Στέλεχος 2 αγγεία (ασταθής στηθάγχη) Νόσος καρωτίδων ΔΕ: 95% ΑΡ: απόφραξη ΔΕ: 80% ΑΡ: απόφραξη ΔΕ: 60% ΑΡ: 80% ΔΕ: 80% ΑΡ: 60% ΔΕ: 85% ΑΡ: 60% ΔΕ: 80% ΑΡ: απόφραξη Επέμβαση στην καρωτίδα Δεξιάς (Xact-FilterWire) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Αριστερής (Xact-Emboshield) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 3 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 5 Ομαλή CABG x 1 πάλλουσα καρδιά Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή 52

α/α 30 31 32 33 34 35 Φύλο Ηλικία 73 57 74 Γυναίκα 75 57 Γυναίκα 65 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Νόσος καρδιάς Σακχ. Διαβήτης Αρτ. Υπέρταση Κάπνισμα Κάπνισμα Οικ. ιστορικό Σακχ. διαβήτης Υπερλιπιδαιμία 1 αγγείο Στένωση αορτικής 1 αγγείο Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Οικ. Ιστορικό Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία (ασταθής στηθάγχη) Νόσος καρωτίδων ΔΕ: 0% ΑΡ: 90% ΔΕ: 90% ΑΡ: 0% συμπτωματικός ΔΕ: 0% ΑΡ: 90% ΔΕ: 90% ΑΡ: 40% ΔΕ: 60% ΑΡ: 75% ΔΕ: 40% ΑΡ: 90% Επέμβαση στην καρωτίδα Αριστερής (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Αριστερής (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Αριστερής (Acculink-Accunet) Αριστερής (Xact-Emboshield) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 2 πάλλουσα καρδιά Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 1 Αντικατάσταση αορτικής βαλβ. Ομαλή CABG x 1 πάλλουσα καρδιά Ομαλή CABG x 1 Ομαλή CABG x 4 Ομαλή 53

α/α 36 37 38 39 40 41 Φύλο Ηλικία 69 70 75 80 62 76 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Αρτ. Υπέρταση Κάπνισμα Νόσος καρδιάς (ασταθής στηθάγχη) Κάπνισμα Σακχ. διαβήτης Σακχ. Διαβήτης Κάπνισμα Οικ. Ιστορικό Στέλεχος Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Οικ. ιστορικό Νόσος καρωτίδων ΔΕ: 40% ΑΡ: 75% ΔΕ: 80% ΑΡ: 40% ΔΕ: 40% ΑΡ: 90% ΔΕ: 70% ΑΡ: απόφραξη συμπτωματικός ΔΕ: 90% ΑΡ: 60% ΔΕ: 40% ΑΡ: 85% Επέμβαση στην καρωτίδα Αριστερής (Cristallo-Embosh.) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Αριστερής (Cristallo-MOMA) Δεξιάς (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Cristallo-Embosh.) Αριστερής (Xact-Emboshield) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 1 Ημιπάρεση αριστερά CABG x 1 επανεγχείρηση Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή 54

α/α 42 43 44 45 46 47 Φύλο Ηλικία Γυναίκα 73 81 74 76 69 66 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Σακχ. Διαβήτης Αρτ. Υπέρταση Σακχ. διαβήτης Σακχ. Διαβήτης Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Νόσος καρδιάς Στέλεχος Στένωση αορτικής β. Στέλεχος Νόσος καρωτίδων ΔΕ: απόφραξη ΑΡ: 75% ΔΕ: απόφραξη ΑΡ: 75% ΔΕ: 80% ΑΡ: 40% ΔΕ: 95% ΑΡ: 50% ΔΕ: 40% ΑΡ: 80% ΔΕ: 95% ΑΡ: 40% συμπτωματικός Επέμβαση στην καρωτίδα Αριστερής (Cristallo-Embosh.) Αριστερής (Accul.-FilterWire) Δεξιάς (Cristallo-Embosh.) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Αριστερής (Acculink-Accunet) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 4 Ομαλή CABG x 2 Αντικατάσταση αορτικής β. Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 2 Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 4 Ομαλή 55

α/α 48 49 50 51 52 53 Φύλο Ηλικία 73 68 Γυναίκα 70 Γυναίκα 66 67 56 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Αρτ. Υπέρταση Οικ. Ιστορικό Υπερλιπιδαιμία Σακχ. διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Οικ. ιστορικό Νόσος καρδιάς Στέλεχος 2 αγγεία (ασταθής στηθάγχη) (ασταθής στηθάγχη) Στέλεχος Νόσος καρωτίδων ΔΕ: 95% ΑΡ: 50% ΔΕ: 99% ΑΡ: 60% ΔΕ: 50% ΑΡ: 75% ΔΕ: 40% ΑΡ: 90% ΔΕ: 40% ΑΡ: 90% ΔΕ: 75% ΑΡ: 0% Επέμβαση στην καρωτίδα Δεξιάς (Xact-Emboshield) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Αριστερής (Cristallo-Embosh.) Αριστερής (Cristallo-Embosh.) Αριστερής (Cristallo-Embosh.) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 3 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 2 επανεγχείρηση Ομαλή CABG x 3 Ομαλή 56

α/α 54 55 56 57 58 59 Φύλο Ηλικία 56 74 66 71 74 70 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Σακχ. Διαβήτης Αρτ. Υπέρταση Κάπνισμα Οικ. Ιστορικό Νόσος καρδιάς 2 αγγεία Στένωση αορτικής β. Οικ. Ιστορικό Στέλεχος Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Στέλεχος Σακχ. Διαβήτης 2 αγγεία Υπερλιπιδαιμία Στέλεχος Στένωση αορτικής β. Νόσος καρωτίδων ΔΕ: 80% ΑΡ: 40% ΔΕ: 70% ΑΡ: 70% ΔΕ: 80% ΑΡ: 80% συμπτωματικός ΔΕ: 80% ΑΡ: 40% ΔΕ: 75% ΑΡ: 40% ΔΕ: 70% ΑΡ: 40% Επέμβαση στην καρωτίδα Δεξιάς (Xact-Emboshield) Δεξιάς (Acculink-Embosh.) Αριστερής (Crist.-FilterWire.) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Δεξιάς (Acculink-Embosh.) Δεξιάς (Acculink-Embosh.) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 2 Αντικατάσταση αορτικής β. Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 2 Ομαλή CABG x 4 Αντικατάσταση αορτικής β. Ομαλή 57

α/α 60 61 62 63 64 65 Φύλο Ηλικία 60 63 66 85 72 75 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Σακχ. Διαβήτης Κάπνισμα Οικ. Ιστορικό Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Υπερλιπιδαιμία Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Νόσος καρδιάς Νόσος καρωτίδων Στέλεχος ΔΕ: 70% ΑΡ: 40% ΔΕ: 40% ΑΡ: 95% ΔΕ: 80% ΑΡ: 80% ΔΕ: 40% ΑΡ: 95% Στέλεχος ΔΕ: 40% ΑΡ: 80% ΔΕ: 90% ΑΡ: 60% Επέμβαση στην καρωτίδα Δεξιάς (Xact-Emboshield) Αριστερής (Xact-Emboshield) Δεξιάς (Crist.-FilterWire.) Αριστερής (Xact-Emboshield) Αριστερής (Cristallo-MOMA) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 5 Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 2 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή 58

α/α 66 67 68 69 70 71 Φύλο Ηλικία 69 Γυναίκα 71 Γυναίκα 76 74 Γυναίκα 72 Γυναίκα 75 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Κάπνισμα Σακχ. Διαβήτης Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Οικ. ιστορικό Σακχ. Διαβήτης Οικογ. ιστορικό Σακχ. Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Νόσος καρδιάς Στέλεχος Στέλεχος (ασταθής στηθάγχη) Στέλεχος Νόσος καρωτίδων ΔΕ: 90% ΑΡ: απόφραξη ΔΕ: 80% ΑΡ: 40% ΔΕ: 80% ΑΡ: 40% ΔΕ: 99% ΑΡ: 40% ΔΕ: 75% ΑΡ: 40% ΔΕ: 40% ΑΡ: 75% Επέμβαση στην καρωτίδα Δεξιάς (Xact-Emboshield) Δεξιάς (Xact-Emboshield) Δεξιάς (Acculink-Embosh.) Δεξιάς (Acculink-Embosh.) Δεξιάς (Xact-Emboshield)) Αριστερής (Acculink-Embosh.) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 4 Ομαλή CABG x 3 Ομαλή CABG x 5 Ομαλή CABG x 4 Ομαλή CABG x 3 επανεγχείρηση Ομαλή CABG x 4 Ομαλή 59

α/α 72 73 74 75 Φύλο Ηλικία 77 Γυναίκα 66 82 67 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Νόσος καρδιάς Σακχ. Διαβήτης Στέλεχος (ασταθής στηθάγχη) Οικογ. ιστορικό Στέλεχος Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Οικογ. ιστορικό Στέλεχος Νόσος καρωτίδων ΔΕ: 70% ΑΡ: απόφραξη συμπτωματικός ΔΕ: 40% ΑΡ: 80% ΔΕ: 80% ΑΡ: απόφραξη συμπτωματικός ΔΕ: 90% ΑΡ: 90% συμπτωματικός Επέμβαση στην καρωτίδα Δεξιάς (Xact-Emboshield) Αριστερής (Cristallo-MOMA) Δεξιάς (Acculink-Embosh.) Αριστερής (Xact-Emboshield) Επέμβαση στην καρδιά Έκβαση CABG x 3 Ομαλή CABG x 2 πάλλουσα καρδιά Ομαλή CABG x 3 πάλλουσα καρδιά Ομαλή CABG x 3 Ομαλή 60

Βαθμός καρωτιδικής στένωσης που αντιμετωπίστηκε Βαθμός στένωσης Αριθμός ασθενών % 70-79% 26 34,6 80-89% 24 32,0 90-99% 25 33,3 Από τους 75 ασθενείς οι 63 ήταν ασυμπτωματικοί και μόνο οι 12 συμπτωματικοί. Συμπτωματικοί χαρακτηρίσθηκαν αυτοί που κατά το τελευταίο εξάμηνο είχαν επεισόδιο μικρού ή παροδικού εγκεφαλικού επεισοδίου ή μονόπλευρης αμαύρωσης. Κατάσταση της άλλης καρωτίδας Απόφραξη 13 περιπτώσεις 17,3% Στένωση 50% 19 περιπτώσεις 25,3% Στένωση < 50% 43 περιπτώσεις 57,3% Σε 4 ασθενείς διαπιστώθηκε και απόφραξη της μιας σπονδυλικής αρτηρίας. Σε ένα ασθενή είχε προηγηθεί αγγειοπλαστική της άλλης καρωτίδας προ 2 ετών. 61

Κατάσταση των ασθενών με βάση τη στεφανιαία νόσο Νόσος τριών αγγείων 66 ασθενείς (88%) Νόσος στελέχους 21 ασθενείς (28%) Δώδεκα ασθενείς (12) παρουσίαζαν ασταθή στηθάγχη εκ των οποίων οι 3 είχαν νόσο του στελέχους. Συνυπάρχουσα βαλβιδοπάθεια Νόσος αορτικής βαλβίδας Νόσος μιτροειδούς βαλβίδας 7 ασθενείς 3 ασθενείς Από τους 7 ασθενείς με αορτική βαλβιδοπάθεια οι 4 είχαν στένωση, ο ένας ανεπάρκεια και οι 2 μικτή βλάβη. Από τους 3 ασθενείς με βαλβιδοπάθεια της μιτροειδούς, οι δύο είχαν ανεπάρκεια και ο ένας στένωση. Καρδιοχειρουργική επέμβαση Μονό bypass: 6 Διπλό bypass: 12 Τριπλό bypass: 27 4/πλό bypass: 25 5/πλό bypass: 5 62

Αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας: 1 (+ τριπλό bypass) Πλαστική μιτροειδούς βαλβίδας: Αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας: 2 (+ διπλό bypass) 7 (+ 4/πλό, 4/πλό, 3/πλό, 3/πλό, μονό, διπλό, διπλό bypass) Επανεγχείρηση στεφανιαίων: 5 ασθενείς Με πάλλουσα καρδιά: 9 ασθενείς Σημείωση: οι 66 από τους 75 ασθενείς χειρουργήθηκαν με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας και οι αορτο-στεφανιαίες παρακάμψεις έγιναν με θερμοκρασία σώματος 35-36,6 ο C. Στους ασθενείς με βαλβιδοπάθεια η θερμοκρασία ήταν 34-36,6 ο C. Στατιστικά στοιχεία που αφορούν την αγγειοπλαστική των καρωτίδων Συστήματα υλικών που χρησιμοποιήθηκαν Stent Acculink 36 Xact 27 Cristallo 12 Συσκευές προστασίας εγκεφάλου Accunet 27 Emboshield 40 Filter Wire 5 MO.MA 3 63

Σύστημα προστασίας του εγκεφάλου από έμβολα χρησιμοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς. Ορατό αθηρωματικό ή θρομβωτικό υλικό παγιδευμένο στα φίλτρα βρέθηκε σε 9 περιπτώσεις (12%). Ποσότητα σκιαγραφικής ουσίας 45-150 ml (μέση ποσότητα 80 ml) Διάρκεια επέμβασης 20-65 min (μέση διάρκεια 43 min) Στις Εικόνες 13 και 14 φαίνεται το αγγειογραφικό αποτέλεσμα μετά από αγγειοπλαστική της καρωτίδας με τοποθέτηση stent σε κάποιους από τους ασθενείς της σειράς μας. 64

πριν μετά πριν μετά Εικόνα 13 Αγγειογραφία καρωτίδων πριν και μετά την αγγειοπλαστική 65

πριν μετά πριν μετά (μεγέθυνση) Εικόνα 14 Αγγειογραφία καρωτίδων πριν και μετά την αγγειοπλαστική 66

Αποτελέσματα Γενικά η μέθοδος ήταν ιδιαίτερα λειτουργική και επιτυχής και στις 75 περιπτώσεις. Δεν υπήρξαν νευρολογικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής ή στην ολοκλήρωσή της, πριν δηλαδή τη χορήγηση γενικής αναισθησίας για την εγχείρηση καρδιάς. Μετά τη διαγνωστική αγγειογραφία του αορτικού τόξου και των κλάδων αυτού, που όπως αναφέρθηκε ήταν η πρώτη ενέργεια στη διαδικασία της αγγειοπλαστικής, τέσσερες (4) ασθενείς αποκλείσθηκαν από τη μέθοδο για ανατομικούς λόγους. Οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίστηκαν με ενδαρτηρεκτομή και δε συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Μετά την εγχείρηση καρδιάς και την αφύπνιση στη ΜΕΘ, ένας ασθενής (1,33%) παρουσίασε αριστερή ημιπάρεση (περισσότερο στο άνω και λιγότερο στο κάτω άκρο), η οποία υποχώρησε σταδιακά και στις 30 ημέρες η κινητικότητα και αισθητικότητα των άκρων ήταν σχεδόν φυσιολογική. Στο συγκεκριμένο ασθενή αντιμετωπίστηκε με αγγειοπλαστική η στένωση (75%, ασυμπτωματική) της αριστερής καρωτίδας, ενώ η δεξιά καρωτίδα είχε στένωση 40%. Υπενθυμίζεται ότι και αυτός ο ασθενής, αμέσως μετά την αγγειοπλαστική καρωτίδας και πριν τη γενική αναισθησία, δεν είχε εστιακή νευρολογική σημειολογία. Ένας δεύτερος άρρεν ασθενής (1,33%) παρουσίασε κατά την αφύπνιση έκπτωση της μυικής ισχύος του αριστερού άνω άκρου, η οποία υποχώρησε πλήρως σε 24 ώρες (παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο). Στον ασθενή αυτόν είχε διενεργηθεί αγγειοπλαστική της δεξιάς καρωτίδας (στένωση δεξιάς, απόφραξη αριστερής, συμπτωματικός). Στην παρούσα μελέτη δεν υπήρξε κανένας θάνατος και κανένα έμφραγμα μυοκαρδίου κατά τις πρώτες 30 ημέρες. 67

Στον Πίνακα B2 παρουσιάζονται συνοπτικά τα συμβάματα (θάνατοι, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα μυοκαρδίου) κατά τις πρώτες 30 ημέρες. Σε 5 ασθενείς χρειάσθηκε η υποστήριξη για μερικές ώρες άμεσα μετεγχειρητικά με ενδοαορτικό ασκό. Επίσης, ένας ασθενής παρουσίασε επιδείνωση της προϋπάρχουσας χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, αλλά επανήλθε σε δύο εβδομάδες στην προεχγειρητική κατάσταση (κρεατινίνη ορού: 2 mg/dl). Οι ημέρες νοσηλείας των ασθενών της σειράς ήταν 8,9 ± 3,1 και δεν ήταν στατιστικά περισσότερες από αυτές των ασθενών που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση καρδιάς μόνο. Ο μέσος όρος της μακροχρόνιας μετεγχειρητικής παρακολούθησης των καρωτίδων ήταν 27 μήνες. Στο διάστημα αυτό δεν ανευρέθηκε υπερηχογραφικά επαναστένωση. Σε 3 περιπτώσεις αναγνωρίστηκε ύπαρξη υπερπλαστικού ιστού εντός του stent, χωρίς όμως αιμοδυναμικές επιπτώσεις. 68