«ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ»

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ-ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΟΛΑΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ» ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗ ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΩΝ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Υπό ΓΕΩΡΓΙΟΥ Χ. ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΠΑΤΡΑ 2008 1

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΟΛΑΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ» ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗ ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΩΝ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Υπό ΓΕΩΡΓΙΟΥ Χ. ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΠΑΤΡΑ 2008

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Τσολάκης Ιωάννης, Αναπλ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής (Επιβλέπων) Καρακάντζα Μαρίνα, Επίκ. Καθηγήτρια Αιματολογίας Γούμενος Δημήτριος, Αναπλ. Καθηγητής Νεφρολογίας ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Τσολάκης Ιωάννης, Αναπλ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Καρακάντζα Μαρίνα, Επίκ. Καθηγήτρια Αιματολογίας Γούμενος Δημήτριος, Αναπλ. Καθηγητής Νεφρολογίας Βλαχογιάννης Ιωάννης, Καθηγητής Νεφρολογίας Καραβίας Διονύσιος, Καθηγητής Χειρουργικής Σιαμπλής Δημήτριος, Καθηγητής Ακτινολογίας Κάκκος Σταύρος, Επικ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής

6

ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 11 12 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΠΡΩΙΜΟΙ ΤΥΠΟΙ ΕΞΩΤΕΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΩΝ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΩΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΕΠΟΧΗ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΓΓΕΙΩΝ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ ΤΥΠΟΙ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΑΥΤΟΛΟΓΕΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΤΥΠΟΙ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΑΚΡΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΣΤΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΤΗΣ ΕΠΙΚΤΗΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ - ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗ - ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΓΟΝΙΔΙΑΚΟΙ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΟΝΙΔΙΑΚΟΙ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ 15 17 19 20 22 23 23 28 31 31 34 34 35 36 38 42 50 51 53 55 58 58 60 62 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ - ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 65 65 69 99 104 105 107 108 7

ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ AVF AVG bfgf DRIL ESRD IAD IVD PTFE USVM VEGF XNA ΑΦΑ ΑΦΕ ΑΦΜ Qa ΣΔ ΣΝ ΠΑΝ ΔΧ Arteriovenous fistula Arteriovenous graft Βασικός αυξητικός παράγοντας Distal Revascularization Interval Ligation End Stage Renal Disease Internal artery diameter Internal vein diameter Polytetrafluoroethylene Ultrasound Vessel Mapping Aυξητικός παράγοντας αγγειακού ενδοθηλίου Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Αρτηριοφλεβική αναστόμωση Αρτηριοφλεβική επικοινωνία Αρτηριοφλεβικό μόσχευμα Παροχή όγκος ροής Σακχαρώδης Διαβήτης Στεφανιαία Νόσος Περιφερική Αρτηριακή Νόσος Διαλείπουσα Χωλότητα

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Όσο κι αν φαίνεται συνηθισμένο στις ιστορίες που κυκλοφορούν στη μυθολογία της ιατρικής, πολλά τυχαία γεγονότα καθώς και μια σειρά αποτυχιών και απογοητεύσεων, στάθηκαν η αφορμή για την εκπόνηση αυτής της διδακτορικής διατριβής. Διαφορετικό ξεκίνημα, άλλος στόχος, απογοήτευση και μια διαφαινόμενη αποτυχία, υπήρξε η απαρχή του συγγράμματος που κρατάτε στα χέρια σας. Το δημιουργικό όμως ξεκίνημα, η αρχή του όλου εγχειρήματος, υπήρξε μια πρόσκληση - πρόκληση, που άνοιξε την πόρτα στο δύσκολο κόσμο της αγγειακής προσπέλασης. Ξεκινώντας τα βήματα της ειδικότητας είμαστε σίγουροι για τις ικανότητές μας, αδημονούμε να το δείξουμε, κάθε τι που δεν είναι στην κορυφή της δυσκολίας, μας φαίνεται μικρό και ασήμαντο. Έτσι και η αρχική εντύπωση για τη δημιουργία αγγειακής προσπέλασης για αιμοκάθαρση υπήρξε επιφανειακή, γεγονός που μείωνε τον ενθουσιασμό για το θέμα της διδακτορικής διατριβής. Κάποια χρόνια μετά, συγκεντρώνοντας ώρες ενασχόλησης με το αντικείμενο, αισθάνομαι πραγματικά τυχερός που με τη βοήθεια της τριμελούς συμβουλευτικής μου επιτροπής, άνοιξε μπροστά μου ένας καινούριος δρόμος. Συνειδητοποίησα ελπίζω, την αξία του μικρού, το μεγαλείο της αφοσίωσης στην επιστήμη, σε κάθε πράξη, όσο ασήμαντη, όσο εύκολη και αν θεωρείται. Κατάλαβα πόσα λίγα ήξερα και πόσα ακόμα πρέπει να μάθω στη μελέτη της αγγειακής προσπέλασης και πόσο σημαντικό θέμα είναι για την ποιότητα ζωής αρκετών συνανθρώπων μας, που δεν μας επιτρέπεται να το αντιμετωπίζουμε σαν κάτι απλό και εύκολο. Πέρα από τα επιστημονικά αποτελέσματα αυτής της μελέτης, θεωρώ αυτή τη γνώση ως το μεγαλύτερο κέρδος. Ξεκινώντας, θα ήθελα να ευχαριστήσω τα άτομα που με βοήθησαν και με καθοδήγησαν, για να ολοκληρωθεί η συγκεκριμένη διατριβή και ειδικότερα: Τον Αν. Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής, Ιωάννη Τσολάκη, γιατί μου άνοιξε την πόρτα στην αγγειοχειρουργική, κρατώντας μου το χέρι στα πρώτα βήματα στην ειδικότητα και συμβουλεύοντάς με στις πρώτες, δύσκολες επιλογές μου. Ακολουθώ την κατεύθυνση που μου έδειξε ελπίζοντας να αισθάνεται δικαιωμένος. Εκτός από το ευχαριστώ για την βοήθεια του στη επαγγελματική μου πορεία, οφείλω να τον ευχαριστήσω για την συμπαράσταση και την στήριξη του, τόσο επιστημονικά όσο και ανθρώπινα, σε κάθε βήμα αυτής της μελέτης, από την εκπόνηση του σχεδίου, έως και την ολοκλήρωση του. Την Επ. καθηγήτρια Αιματολογίας Μαρίνα Καρακάντζα, που δίνοντας το έναυσμα, με τον προβληματισμό της πάνω στη διαδικασία της πήξης, έριξε τον σπόρο για την παρούσα μελέτη. Η βαθειά γνώση του θέματος, η αμέριστη βοήθειά της, σε κάθε φάση της πραγμάτωσης της διδακτορικής αυτής διατριβής υπήρξε πολύτιμη. Περισσότερο όμως σημαντική, χωρίς ίσως να το γνωρίζει, στάθηκε η πίστη της στις δυνατότητες μας και η στήριξη της, στις δύσκολες στιγμές πριν την ολοκλήρωση της μελέτης. Τους αγαπητούς συναδέλφους κο Σπ. Παπαδούλα και την κα Ι. Ιερωνυμάκη για την πολύτιμη βοήθειά τους στα πρώτα βήματα της έρευνάς μας. Επίσης από την αγγειοχειρουργική κλινική, τον Επ. Καθηγητή Στ. Κάκκο, για την βοήθειά του και τις συμβουλές του στη συγγραφή και στην επιστημονική τεκμηρίωση του πονήματος. Τον Αν. Καθηγητή Νεφρολογίας, Γούμενο Δημήτριο και το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της Νεφρολογικής κλινικής του Π.Γ.Ν.Π. για την βοήθεια τους στη μελέτη των περιστατικών, καθώς και το προσωπικό των νεφρολογικών κέντρων της περιφέρειας μας, που συνεισέφεραν στην μελέτη αυτή. Τον Διευθυντή, κο Δ. Αρβανίτη, καθώς και τα υπόλοιπα μέλη της Αγγειοχειρουργικής κλινικής του Σισμανογλείου Γενικού Νοσοκομείου Αττικής, που μου προσέφεραν την απαραίτητη συμπαράσταση και χρόνο, ώστε να καταφέρω να συνεχίσω να εργάζομαι για την ολοκλήρωση της έρευνας στη μελέτη αυτή. Ευχαριστώ ιδιαιτέρως, τον αγαπητό συνάδελφο κο Β. Παπαβασιλείου, για τις συμβουλές του και τη βοήθεια του στην εικονογράφηση του συγγράμματος και την κα Χριστίνα Μπούμπαλου για την αισθητική παρουσίαση του συγγράμματος. Τον Αν. καθηγητή Χειρουργικής, κο Κωνσταντίνο Βαγιανό, γιατί χωρίς την αρχική επιλογή και την εμπιστοσύνη του, τίποτα δεν θα είχε ξεκινήσει, αλλά και που με τις αποφάσεις του και την σωστή του κρίση, με βοήθησε στο ξεκίνημα της διδακτορικής διατριβής. Την αδερφή μου, Κατερίνα Λαμπροπούλου για τη βοήθειά της στην στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων και γενικότερα για τη συμμετοχή της στην ολοκλήρωση της μελέτης. Τέλος να ευχαριστήσω τους γονείς μου, για όλη τους τη βοήθεια σε κάθε στιγμή της ζωής μου αλλά και τη σύντροφό μου για την υπομονή που έδειξαν όλες τις ώρες που διέθετα στη διατριβή αυτή, στερώντας τον από εκείνους. 11

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σημαντικό πρόβλημα για τους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, οι οποίοι υποβάλλονται σε τακτικές αιμοκαθάρσεις, είναι η δημιουργία και διατήρηση μιας λειτουργικής αγγειακής πρόσβασης. Δηλαδή πρόσβαση με παροχή επαρκούς όγκου ροής αίματος, ώστε να πραγματοποιείται ικανοποιητική διήθηση του αίματος για αιμοκάθαρση. Για να αντιληφθούμε τη σημασία αυτής, αρκεί να αναφέρουμε ότι η αγγειακή αυτή γραμμή για τους συγκεκριμένους ασθενείς αποκαλείται και «γραμμή της ζωής» (1). Οι νεφροπαθείς συχνά υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις δημιουργίας αυτόλογων αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων (ΑΦΑ) ή σε τοποθέτηση αρτηριοφλεβικών συνθετικών μοσχευμάτων (ΑΦΜ), έτσι ώστε να δίδεται η δυνατότητα αιμοκάθαρσης. Υπάρχουν αρκετές τεχνικές δημιουργίας αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, όλες όμως έχουν σαν σκοπό τη διαστολή του επιπολής φλεβικού δικτύου, καθώς είναι γνωστό ότι η πίεση εντός των αρτηριών είναι μεγαλύτερη από τις πιέσεις εντός των φλεβών και επομένως, μετά τη δημιουργία της αναστόμωσης. Η αύξηση των πιέσεων εντός του φλεβικού δικτύου, προκαλεί αύξηση της διαμέτρου των φλεβών και παρέχεται και ο απαραίτητος όγκος ροής ώστε να είναι αποτελεσματική η διαδικασία της αιμοδιήθησης - αιμοκάθαρσης. Στις περιπτώσεις των μοσχευμάτων, τοποθετείται στο υποδόριο ένα συνθετικό μόσχευμα του οποίου το ένα άκρο αναστομώνεται με μία αρτηρία, ενώ το άλλο άκρο με μια φλέβα, με σκοπό την παρακέντηση του ιδίου του μοσχεύματος. Το πρόβλημα της βιωσιμότητας της ΑΦΑ και των συνθετικών μοσχευμάτων είναι πιο σύνθετο και δημιουργεί πολλά ερωτηματικά ως προς τον τρόπο παρακολούθησης αλλά και ως προς την στρατηγική αντιμετώπισης των επιπλοκών. Είναι χαρακτηριστικό, πως αν και από το 1997 έχουν δημοσιευθεί κατευθυντήριες οδηγίες (NKF/DOQI) για τον τρόπο επιλογής των ασθενών, τη στρατηγική των επεμβάσεων και το λογάριθμο της μετεγχειρητικής παρακολούθησης και αντιμετώπισης (2), το υψηλό ποσοστό επιπλοκών και τα φτωχά αποτελέσματα δίνουν έναυσμα σε αρκετές μελέτες που δημοσιεύονται κάθε χρόνο, να διερευνήσουν τους προδιαθεσικούς παράγοντες, τον τρόπο παρακολούθησης των ασθενών, αλλά και τον τρόπο αντιμετώπισης των προβλημάτων (2-4 ). Η πιο σημαντική αιτία δυσλειτουργίας των αγγειακών προσπελάσεων, είτε αναφερόμαστε σε μοσχεύματα, όπου τα ποσοστά είναι υψηλότερα, είτε σε ΑΦΑ, είναι η θρόμβωση, η οποία ευθύνεται για το 70% των εισαγωγών νεφροπαθών σε νοσοκομεία στις Η.Π.Α. και ανεβάζει το κόστος θεραπείας των νεφροπαθών κατά προσέγγιση σε 500 εκ. δολάρια ετησίως (5). Η θρόμβωση θεωρείται ότι προκαλείται από στενώσεις που εμφανίζονται κυρίως λόγω υπερπλασίας του νέο-ενδοθηλίου που εμφανίζεται στο ύψος της φλεβικής αναστόμωσης (5,6). Δεν έχει καθοριστεί ακριβώς ο μηχανισμός που προκαλεί τη θρόμβωση, ούτε έχει καθοριστεί ο τρόπος αλληλεπίδρασης αυτών των παραγόντων, καθώς εικάζεται ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο (6-10). Σκοπός της μελέτης είναι η καταγραφή και η ανάλυση των παραγόντων που προκαλούν τη θρόμβωση και ο ρόλος τους. Ειδικότερα: καταγράφησαν οι παράγοντες του ιστορικού τους, οι οποίοι, σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, προδιαθέτουν σε θρομβώσεις. Μελετήθηκαν και καταγράφηκαν οι μοριακοί θρομβοφιλικοί παράγοντες, το πηκτικό προφίλ των ασθενών καθώς και το κατά πόσο επηρεάζεται μετά τις επαναλαμβανόμενες αιμοκαθάρσεις, επίσης παρακολουθήσαμε σε τακτά χρονικά διαστήματα τα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά των μοσχευμάτων και των αγγείων, όπως η παροχή και οι πιθανές στενώσεις τους καθώς και η βατότητά τους. Οι ασθενείς ελέχθησαν για χρονικό διάστημα τουλάχιστον ενός έτους, στο τέλος του οποίου συνεκτιμήθηκαν τα αποτελέσματα και οι παράγοντες ώστε να συμπεράνομε κατά πόσο αυτοί επηρεάζουν τη βιωσιμότητα των αγγειακών προσπελάσεων. 13

14 - ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η ιστορία της αγγειακής προσπέλασης για αιμοκάθαρση συνδυάζει την ιστορία της αγγειοχειρουργικής αλλά και ταυτόχρονα την ιστορία της αντιμετώπισης της νεφρικής ανεπάρκειας. Η γνώση των συμπτωμάτων της ουραιμίας στον ανθρώπινο οργανισμό έχει τις ρίζες της στην αρχαιότητα. Στην αρχαία Ρώμη και στο Μεσαίωνα η θεραπεία περιλάμβανε ζεστά μπάνια, θεραπείες εφίδρωσης, αφαίμαξη και κλύσματα (11). Στις αρχές του 19ου αιώνα, ο Σκοτσέζος χημικός Thomas Graham, πατέρας της διάλυσης, περιγράφει για πρώτη φορά τα φυσικά φαινόμενα της ώσμωσης και της διάχυσης, πάνω στα οποία βασίζεται ο σύγχρονος τρόπος αντιμετώπισης της νεφρικής ανεπάρκειας (12). Το πρώτο βήμα, όσον αφορά στη δημιουργία της σύγχρονης αγγειακής προσπέλασης, γίνεται το 1896, όταν οι Jaboulay and Briau περιγράφουν την πρώτη τελικο-τελική αρτηριακή αναστόμωση σε σκύλο και λίγα χρόνια αργότερα όταν ο Alexis Carrel περιγράφει την τελικο-τελική και την πλαγιο-πλάγια αναστόμωση τριών σημείων, ημερομηνίες ορόσημο στη χειρουργική των αγγείων (13). Tο 1913 δημοσιεύεται η πρώτη αναφορά χρήσης της ώσμωσης και της διήθησης, σε οργανισμό, σε πειραματικό επίπεδο, από τους Abel, Rowntree and Turner όταν και χρησιμοποίησαν για πρώτη φορά τον όρο «τεχνητό νεφρό» (artificial kidney) (14). Επινόησαν ένα σύστημα πολλαπλών σωλήνων κελλοειδίνης που το συνέδεαν με την κυκλοφορία πειραματόζωων. Το αίμα κυκλοφορούσε δια μέσου των σωλήνων αυτών, οι τοξίνες περνούσαν το τοίχωμα των σωλήνων και κατέληγαν στο υγρό που τους περίβαλε ενώ τα συστατικά του αίματος παρέμεναν στους σωλήνες. Δεν είναι γνωστό εάν η πρώτη αυτή διάταξη είχε σαν σκοπό την αντιμετώπιση της νεφρικής ανεπάρκειας ή αν η δυνατότητα αυτή έγινε κατανοητή αργότερα. Για να γίνει όμως λειτουργική αυτή η διάταξη, θα έπρεπε να βρεθεί ένας τρόπος ώστε το αίμα να μην δημιουργεί πήγματα μέσα στους σωλήνες. Ο Abel με τους συνεργάτες του, χρησιμοποίησαν για το σκοπό αυτό την ιρουδίνη (Hirudin), μία ουσία που είχε αναγνωριστεί το 1880 και είχε απομονωθεί από το σίελο της βδέλλας (11). οποίους κανείς δεν επιβίωσε, κυρίως λόγω της ήδη βαρείας κατάστασης των ασθενών αλλά και λόγω της αναποτελεσματικότητας της μεθόδου. Για την αγγειακή προσπέλαση ο Haas χρησιμοποίησε γυάλινες κάνουλες, τοποθετώντας μία στην κερκιδική αρτηρία, για την αρτηριακή παροχή και κάποια παρακείμενη επιπολής φλέβα για επιστροφή. Τόσο ο Haas όσο και ο Abel χρησιμοποίησαν την ιρουδίνη ως αντιπηκτικό παράγοντα, η οποία παρουσίασε σημαντικές επιπλοκές, με σημαντικές αλλεργικές αντιδράσεις καο Alexis Carrel, περιγράφει την τελικο-τελική και την πλαγιοπλάγια αναστόμωση τριών σημείων 1912 Jaboulay and Briau 1896: Αναστόμωση Ο Necheles ήταν αυτός που συνέλαβε την αρχή λειτουργίας όλων των μηχανών για αιμοδιάλυση με την χρησιμοποίηση μεμβρανών μεταξύ παραπετασμάτων (11). Ο Γερμανός Georg Haas, πραγματοποίησε τις πρώτες θεραπείες αιμοδιάλυσης σε ανθρώπους το 1924. Έως το 1928 ο Haas είχε υποβάλλει σε αιμοδιάλυση άλλους έξι ασθενείς σε 11 συνεδρίες αιμοκάθαρσης, από τους ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ - 15

θώς η παρασκευή της δεν είχε τελειοποιηθεί. Στο έβδομο και τελευταίο περιστατικό του ο Haas χρησιμοποίησε την ηπαρίνη (11). Η πρώτη επιτυχημένη αιμοκάθαρση πραγματοποιήθηκε από τον Willem Kolff το 1943 στην Ολλανδία κατασκευάζοντας το πρώτο μοντέλο κατάλληλο για τον άνθρωπο, ένα τεχνητό νεφρό με περιστρεφόμενο κύλινδρο. Ο Kolff αντιμετώπισε την περίπτωση μιας 67χρονης ασθενούς, σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια, με επιτυχημένες συνεδρίες αιμοκάθαρσης. Η ασθενής εξήλθε μετά από θεραπεία 7 ημερών και πέθανε σε ηλικία 73 ετών από αιτία που δεν είχε σχέση με τη νεφρική ανεπάρκεια. Ο Kolff αρχικά χρησιμοποιούσε γυάλινους σωλήνες για τον καθετηριασμό των αρτηριών και φλεβών. Μετά το τέλος της κάθε συνεδρίας ήταν απαραίτητο να απολινωθούν τα αγγεία, με αποτέλεσμα να περιορίζεται ο αριθμός των αιμοδιαλύσεων σε 6-8 στον ίδιο άρρωστο. Λόγω των περιορισμών αυτών η θεραπεία μπορούσε να φανεί χρήσιμη μόνο στην αναστρέψιμη νεφρική ανεπάρκεια (15). Ο Alwall και οι συνεργάτες του, το 1949, πρότειναν τη χρήση γυάλινης αρτηριοφλεβικής κάνουλας συνδεδεμένη με λαστιχένιο σωλήνα και με συνεχή ηπαρινισμό, χωρίς να παρουσιάσουν βελτίωση στη βατότητα (16). Η ιδέα αυτή όμως βελτιώθηκε από τη συνεργασία ενός παθολόγου, ενός χειρουργού και ενός μηχανικού, των Scribner, Dillard και Quinton, οι οποίοι το 1960 δημοσίευσαν επιτυχή μακροχρόνιο καθετηριασμό με τη χρησιμοποίηση εξωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (shunt) από Teflon (Polytetrafluoroethylene) (17). Ο κλασικός τρόπος τοποθέτησής του ήταν η παρασκευή μιας περιφερικής αρτηρίας και μιας φλέβας. Μετά από επιμήκη τομή των αγγείων τοποθετούνται οι άκρες των καθετήρων στον αυλό της αρτηρίας και της φλέβας. Τοποθετείται απολίνωση γύρω από το κάθε αγγείο (αρτηρία, φλέβα) ώστε να σταθεροποιηθεί η άκρη του καθετήρα η οποία βρίσκεται εντός του αυλού, αλλά και για να αποφευχθεί τυχόν διαρροή. Τα ελεύθερα άκρα των καθετήρων συνδέονται μεταξύ τους με σωλήνα επίσης από Teflon. Αργότερα ο σωλήνας αυτός αντικαταστάθηκε με σωλήνα από φυσικό λάτεξ (latex). Η μέθοδος καθιερώθηκε διεθνώς παρά την αυξημένη συχνότητα θρόμβωσης και φλεγμονής, λόγω της έλλειψης καλύτερης εναλλακτικής λύσης. Η θρόμβωση σχεδόν πάντα εμφανίζονταν στο φλεβικό σκέλος και αποτελούσε τη συχνότερη αιτία διακοπής της λειτουργίας της (18). Συχνή επιπλοκή στις τοποθετήσεις αυτές ήταν η εμφάνιση φλεγμονής, η οποία ήταν Schribner shunt Br Med J. 1966 May 14; 1(5497): 1200 1202 σχεδόν αδύνατον να αποφευχθεί παρά τον επιμελή καθαρισμό του δέρματος γύρω από τα σημεία εξόδου των καθετήρων του αρτηριακού και φλεβικού σκέλους. Παρουσίαζαν κυτταρίτιδα γύρω από τα στόμια εξόδου του καθετήρα καθώς επίσης ερυθρότητα και ευαισθησία τα οποία ήταν σημεία τοπικής φλεγμονής. Οι αναφορές για τη συχνότητα εμφάνισης της επιπλοκής αυτής ποικίλουν, ωστόσο, οι περισσότερες μονάδες τεχνητού νεφρού ανέφεραν συχνότητα 1 για κάθε 6 ασθενείς το μήνα (19). Σπανιότερη επιπλοκή, η οποία μπορούσε να οδηγήσει και σε θάνατο. ήταν η απόσπαση του εξωτερικού shunt και αιμορραγία (20). Η σύσταση στους ασθενείς ήταν η κάλυψη της περιοχής με επίδεσμο ή και προστατευτικό νάρθηκα σε ειδικές περιπτώσεις. Άλλη σοβαρή επιπλοκή ήταν η αυτόματη απόσπαση ενός εκ των δύο σκελών του αρτηριοφλεβικού συστήματος, η οποία ήταν δυνατό να προκληθεί από χρόνια φλεγμονή, η οποία προκαλούσε διάβρωση του τοιχώματος των αγγείων και των στηρικτικών ραμμάτων με αποτέλεσμα αιμορραγία ή και ψευδές ανεύρυσμα. Η διάβρωση του δέρματος εμφανίζονταν και όταν η παρασκευή των αγγείων γινόταν με δύο παράλληλες τομές, με αποτέλεσμα νέκρωση του δέρματος μεταξύ των τομών. Το εξωτερικό shunt επίσης προκαλούσε προβλήματα που περιόριζαν την ποιότητα ζωής του ασθενούς, με γενικότερο περιορισμό των δραστηριοτήτων του (20,21). Οι επανειλημμένοι καθετηριασμοί των περιφερικών αγγείων και των τεσσάρων άκρων προκαλούσε την εμφάνιση του προβλήματος της εξάντλησης των κατάλληλων αγγείων για την τοποθέτηση των καθετήρων. Αναφέρονται ασθενείς που υπεβλήθησαν έως και σε 250 επεμβάσεις για τη διόρθωση του shunt (20). 16 - ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

ΠΡΩΙΜΟΙ ΤΥΠΟΙ ΕΞΩΤΕΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΩΝ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ (SHUNT) Αποτέλεσμα της αναζήτησης λύσεων, στις περιπτώσεις των εξωτερικών shunt, ήταν να προταθούν άλλες περισσότερο σύνθετες τεχνικές και ειδικές κατασκευές για τη δημιουργία εξωτερικών shunt. i) HOELTZENBEIN-BELZER SHUNT. Για τις περιπτώσεις εξάντλησης των περιφερικών αγγείων μετά από επανειλημμένους καθετηριασμούς, αρχικά ο Holtzenbein (21) και αργότερα οι Belzer και Kountz (22), πρότειναν τον καθετηριασμό αφ ενός μεν κλάδου της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας αφ ετέρου δε της μείζονος φλέβας (21). Με την τεχνική αυτή δεν παρουσιάζονταν ισχαιμία στο άκρο δεδομένου ότι η ροή του αίματος στην επιπολής μηριαία αρτηρία δεν επηρεάζονταν, ενώ σε αντίθετη περίπτωση θα έπρεπε να απολινωθεί ώστε να τοποθετηθεί το shunt. ii) ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ SHUNT ΣΤΟΝ ΜΗΡΟ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΤΜΗΜΑ- ΤΟΣ ΣΑΦΗΝΟΥΣ. Περιγράφεται η λήψη τμήματος της μείζονος σαφηνούς και μετά την αναστροφή της, τελικό-πλάγια αναστόμωση με την επιπολής μηριαία αρτηρία για τη δημιουργία κλάδου, ο οποίος μπορούσε να καθετηριαστεί (23,24). Με αυτόν τον τρόπο η ροή του αίματος παρέμενε ανεπηρέαστη στην επιπολής μηριαία αρτηρία και στην περίπτωση της θρόμβωσης, ο θρόμβος σταματούσε στην αναστόμωση της σαφηνούς με την επιπολής μηριαία αρτηρία. O καθετήρας του φλεβικού σκέλους μπορούσε να τοποθετηθεί στην σαφηνή φλέβα. Thomas Shunt iii) THOMAS SHUNT. Το 1969 παρουσιάστηκε από τον Thomas μια κατασκευή η οποία αποτελείται από ένα τμήμα συνθετικού μοσχεύματος (Dacron) σαν εμβάλωμα, στο οποίο ήταν καθηλωμένος ένας σωλήνας από Teflon, με ένα δακτυλίδι από Dacron γύρω από τον σωλήνα (25). Το τμήμα του μοσχεύματος αναστομώνονταν στην πλάγια επιφάνεια της επιπολής μηριαίας αρτηρίας και σχηματίζονταν τεχνητός κλάδος που μπορούσε να αποτελέσει θέση για καθετηριασμό χωρίς να επηρεάζει τη ροή του αίματος την αρτηρία. Ο καθετήρας του φλεβικού σκέλους μπορούσε να τοποθετηθεί είτε στη σαφηνή είτε στη μηριαία φλέβα. Η τεχνική αυτή παρουσίαζε σημαντικές επιπλοκές, οι οποίες ήταν φλεγμονή και αιμορραγία σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών (20,26). Οι επιπλοκές αυτές είχαν σαν αποτέλεσμα τον αποκλεισμό της επιπολής μηριαίας αρτηρίας με επακόλουθο την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ισχαιμίας του άκρου. iv) ALLEN-BROWN SHUNT. Σε αυτή την Thomas Shunt περίπτωση χρησιμοποιήθηκε ένας δακτύλιος από Dacron, στον οποίον έχει καθηλωθεί ένας σωλήνας από Teflon. Η τεχνική ήταν να αναστομωθεί ο δακτύ- ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ - 17

λιος από Dacron τελικό-τελικά με το αγγείο, αντί να καθετηριαστεί όπως συμβαίνει στο κλασικό Scribner shunt (20). v) BUSELMEIR SHUNT. Η κατασκευή αυτή αποτελείται από ένα σωλήνα από Teflon δίκην <U> με δύο κλάδους από το ίδιο υλικό οι οποίοι εκφύονται από το κυρτό τμήμα του <U> και χρησιμοποιούνται για τη σύνδεση του ασθενούς με τα σύστημα αιμοδιάλυσης, ενώ οι δύο άλλοι κλάδοι τοποθετούνται στον αυλό των αγγείων όπως το κλασικό shunt (27). Η κατασκευή μπορεί να είναι είτε ολόκληρη εμφυτευμένη στο υποδόριο είτε το κυρτό τμήμα του <U> να βρίσκεται έξω από το δέρμα, όταν η παρασκευή της αρτηρίας και της φλέβας γίνεται από δύο διαφορετικές τομές του δέρματος. Η εξελιγμένη αυτή μορφή του κλασικού shunt παρουσιάσθηκε το 1972 από τον Buselmeir, ο οποίος πρότεινε την εμφύτευση της ειδικής αυτής κατασκευής στους ασθενείς τους οποίους δεν ήταν δυνατόν να επιτευχθεί ικανοποιητική βατότητα με το κλασικό Scribner shunt ή δεν ήταν δυνατόν να εφαρμοστεί εσωτερική αρτηριοφλεβική επικοινωνία. Τα πλεονεκτήματά του συμφωνα με τον Buselmeir ήταν: 1) παρουσίαζε μικρότερη αντίσταση στην ροή του αίματος, λόγω του μικρού μήκους των σωληνίσκων, με αποτέλεσμα καλύτερη παροχή αίματος 2) η κατασκευή ήταν σε μεγάλο ποσοστό εμφυτευμένη στο υποδόριο με αποτέλεσμα, αφ ενός μικρή πιθανότητα τυχαίας απόσπασης και αφ ετέρου η καθήλωση του shunt στον υποδόριο ιστό, να μειώνει την πιθανότητα τραυματισμού του ενδοθηλίου λόγω μετακίνησής του και 3) η πρόληψη αρτηριακού σπασμού λόγω της δυνατότητας επανακυκλοφορίας του shunt. Ο αρτηριακός σπασμός εμφανίζονταν όταν η αντλία του αίματος απαιτούσε μεγαλύτερη παροχή αρτηριακού αίματος Σε αυτή την περίπτωση, επανακυκλοφορούσε αίμα από το φλεβικό σκέλος προς το αρτηριακό σκέλος μέσω του δίκην <U> τμήματος του shunt (11,15). vi) KAUFMAN SHUNT. Στις πολύ ειδικές περιπτώσεις κατά τις οποίες έχουν εξαντληθεί όλες οι πιθανές θέσεις δημιουργίας εσωτερικής ή εξωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας, είτε λόγω φλεγμονής είτε λόγω επανειλημμένων καθετηριασμών, ο Kaufman το 1975, περιέγραψε τον καθετηριασμό της εν τω βάθει επιγάστριας αρτηρίας και φλέβας για την τοποθέτηση του shunt. Η παρασκευή των αγγείων πραγματοποιείται από μια χαμηλή παράμεση τομή. Μετά από διαχωρισμό των μυϊκών ινών του ορθού κοιλιακού μυός, παρασκευάζονται η εν τω βάθει επιγάστρια αρτηρία και φλέβα και καθετηριάζονται με τον κλασικό τρόπο (28). Παρά τις προσπάθειες για την περαιτέρω εξέλιξη της εξωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας δεν κατορθώθηκε να λυθούν τα δύο ίσως σημαντικότερα μειονεκτήματα του εξωτερικού shunt, η περιορισμένη βατότητα και η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης φλεγμονής 18 - ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΩΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ Για τα περιστατικά, όπου απαιτείται επείγουσα αιμοκάθαρση, είχε προταθεί αρχικά η χρησιμοποίηση του εξωτερικού shunt. Αργότερα όμως αντικαταστάθηκε από τους διαδερμικά τοποθετούμενους καθετήρες καθώς, συγκριτικά, προκαλούσε μικρότερη συχνότητα επιπλοκών από τα εξωτερικά shunt και επιπλέον δεν κατάστρεφε τις πολύτιμες περιφερικές φλέβες. Το 1961, ο Stanley Sheldon, καθώς αντιμετώπιζε την άρνηση των χειρουργών να επέμβουν στην κερκιδική αρτηρία και την κεφαλική φλέβα, εισήγαγε τη χρήση αυτοσχέδιων καθετήρων στη μηριαία αρτηρία και φλέβα, με διαδερμική μέθοδο Seldinger (29,30). Με την πάροδο του χρόνου, χρησιμοποιήθηκαν και άλλα αγγεία εκτός από τα μηριαία, όπως η υποκλείδιος αρτηρία και φλέβα. Οι καθετήρες αυτοί έχουν μικρή σχέση με τους καθετήρες που χρησιμοποιούνται τώρα, οι επονομαζόμενοι καθετήρες Sheldon (11). Το 1952 ο Γάλλος ανατόμος Robert Aubaniac, περιέγραψε την παρακέντηση της υποκλειδίου φλέβας (11,31), την οποία και χρησιμοποίησε ο Sheldon. Το 1969, ο Erden και οι συνεργάτες του παρουσίασαν τον καθετηριασμό της υποκλείδιου φλέβας χρησιμοποιώντας την προσέγγιση κάτωθεν της κλείδας (32 ). Τέλος, ο καθετήρας διπλού αυλού, ο οποίος χρησιμοποιείται ευρέως σήμερα, παρουσιάστηκε από τον Uldall και τους συνεργάτες του το 1980, διευκολύνοντας τη χρησιμοποίηση συστημάτων αιμοδιάλυσης διπλής βελόνας (33). Ο υποκλείδιος καθετήρας έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να παραμείνει στην υποκλείδιο φλέβα και στα μεσοδιαστήματα των αιμοδιαλύσεων ενώ ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να παραμείνει εκτός νοσοκομείου και να επανέρχεται για τις προγραμματισμένες αμοδιαλύσεις του (34,35). ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ - 19

Ο Niederhuber και οι συνεργάτες του, το 1982, ήταν οι πρώτοι οι οποίοι παρουσίασαν υποκλείδιο καθετήρα ο οποίος είχε τη δυνατότητα εμφύτευσης στον υποδόριο ιστό. Μετά τον καθετηριασμό της υποκλείδιου φλέβας, ο καθετήρας καθηλώνονταν σε μια θήκη στον υποδόριο ιστό (36). Στο σημείο υποδοχής του καθετήρα υπήρχε μια μικρή δεξαμενή, η οποία καλύπτεται από ένα διάφραγμα κατασκευασμένο από σιλικόνη. Ο καθετηριασμός του ασθενούς απαιτούσε την παρακέντηση του δέρματος καθώς και του διαφράγματος στο σημείο υποδοχής. Οι βελόνες ήταν ειδικής κατασκευής ώστε να μην παρατηρείται διαρροή από ο διάφραγμα μετά την αφαίρεση της βελόνας. Η τοποθέτηση της συσκευής απαιτούσε άσηπτη χειρουργική τεχνική. Αναφέρεται ότι εμφανίζει μικρότερη συχνότητα φλεγμονών από τον κλασικό υποκλείδιο καθετήρα (34). Η χρήση της υποκλείδιου φλέβας για προσωρινή οδό αγγειακής προσπέλασης, αν και διαδεδομένη τις προηγούμενες δεκαετίες, σήμερα υποχωρεί καθώς, φλεβογραφικές κυρίως μελέτες, ανέδειξαν υψηλά ποσοστά στενώσεων ή απόφραξης στις περιοχές τοποθέτησης, με αποτέλεσμα τη μείωση της φλεβικής απορροής του άκρου και την εμφάνιση συνδρόμου φλεβικής υπέρτασης (37). ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΕΠΟΧΗ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ Το 1966 δημοσιεύεται το θρυλικό, πλέον, άρθρο με τίτλο Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula από τους Brescia, Cimino, Appell and Hurwich. Η πρώτη χειρουργικά δημιουργημένη αρτηριοφλεβική αναστόμωση πραγματοποιήθηκε στις 19 Φεβρουαρίου 1965 από το χειρουργό της ομάδας, τον Dr Appell. Ακολούθησαν 14 ακόμα περιπτώσεις έως τις 21 Ιουνίου 1966, από τις οποίες οι 12 ήταν λειτουργικές έως το τέλος της μελέτης. Στη δημοσίευσή τους αναφέρουν ότι αναστόμωσαν χειρουργικά την κερκιδική αρτηρία άνωθεν του καρπού με την πλησιέστερη και μεγαλύτερη φλέβα, δημιουργώντας πλαγιο-πλάγια αναστόμωση, με αγγειακό μεταξωτό ράμμα σε συνεχή ραφή. Η σπουδαιότητα αυτής της δημοσίευσης φαίνεται από το γεγονός, ότι έχει καθιερωθεί ως η μέθοδος εκλογής για τους ασθενείς οι οποίοι πρέπει να υποβληθούν σε χρόνια αιμοκάθαρση (38). Ένα χρόνο μετά περιγράφεται τελικο-τελική αναστόμωση μεταξύ της κερκιδικής αρτηρίας και της κεφαλικής φλέβας, σε 15 ασθενείς από τον Μ. Sperling από το Wurzburg στη Γερμανία. Το πρόβλημα σε αυτή την περίπτωση ήταν η διαφορετική διάμετρος μεταξύ φλέβας και αρτηρίας και αρκετές τεχνικές, με χρήση διαφόρων εμβαλωμάτων, περιγράφηκαν χωρίς σημαντική επιτυχία (39). Η πρόταση του Lars Rohl, για δημιουργία τελικο-πλάγιας αναστόμωσης μεταξύ της κεφαλικής φλέβας και της κερκιδικής αρτηρίας και ακολούθως απολίνωση της κερκιδικής αρτηρίας περιφερικότερα της αναστόμωσης, δίνει λύση στο πρόβλημα της δημιουργίας μιας λειτουργικής και αξιόπιστης τελικο-τελικής αναστόμωσης σε περιπτώσεις κεφαλικής φλέβας όπου η πλαγιο-πλάγια αναστόμωση είναι αδύνατη (40). Μετά την αρχική παρουσίαση της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας στον καρπό, περιγράφηκαν ΑΦΕ σε ολόκληρο το μήκος του άνω άκρου. Επίσης παρουσίασαν την ΑΦΕ στην ανατομική ταμπακιέρα (Snuff-Box Fistula), καθώς και διάφορες άλλες παραλλαγές στην περιοχή του αγκώνα, αλλά και την εξωτερίκευση της βασιλικής φλέβας στον βραχίονα. Οι Gilberto Flores Izquierdo (Mexico) (41) και James May (Σύδνεϋ) (42), πρότειναν την αντιμετάθεση της μείζονος σαφηνούς και την τοποθέτησή της σε σχήμα «U» στο αντιβράχιο των ασθενών που δεν παρουσιάζουν ικανοποιητικά φλεβικά στοιχεία για τη δημιουργία αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόμωση. Με τον τρόπο αυτό έγινε το πρώτο βήμα για την τοποθέτηση μοσχεύματος για τη χρήση αγγειακής προσπέλασης. Το 1972 είναι η χρονιά που παρουσιάζονται τρεις καινούριοι τύποι αρτηριοφλεβικών μοσχευμάτων, ένα βιολογικό και δύο συνθετικά. Επεξεργασμένη βόειος καρωτίδα (Bovine Carotid Artery) προτάθηκε από τους Chinitz et al(43), ο πρώτος τύπος μοσχεύματος που έτυχε αποδοχής κατά τη δεκαετία του 70. Την ίδια χρονιά, ο T. Soyer χρησιμοποιεί πολυτετρα-φλουοροεθυλένιο - Polytetrafluoroethylene (eptfe) για την αντικατάσταση μεγάλων αγγείων σε πειραματόζωα, στο θώρακα και στην κοιλιά(44), υλικό που χρησιμοποιούν και οι Volder et al (45) το 1973 για αναστομώσεις, ενώ ο Baker Jr το 1976 παρουσιάζει τα πρώτα αποτελέσματα σε 72 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς (46). Οι Dunn et al χρησιμοποιούν Dacron σαν γέφυρα για τη δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Παρ όλο που το συγκεκριμένο υλικό παρουσιάζει πολύ καλά αποτελέσματα στα άλλα πεδία της αγγειακής χειρουργικής, στις περιπτώσεις αγγειακής προσπέλασης τα αποτελέσματα ήταν μάλλον φτωχά (47). 20 - ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

Οι Dardik et al (48) και Mindich (49), χρησιμοποίησαν χημικά τροποποιημένη ομφαλική φλέβα (Modified Human Umbilical Vein), έχοντας τα πλεονεκτήματα της αντιθρομβωτικής δράσης του ενδοθηλίου και την απουσία βαλβίδων και κλάδων. Το συγκεκριμένο υλικό δεν παρουσίασε ικανοποιητικά αποτελέσματα κυρίως λόγω της μικρής αντοχής του στις επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις και τους τραυματισμούς, αλλά και της αδυναμίας χειρουργικής παρέμβασης σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας (11). Η εξέλιξη της χειρουργικής προσπέλασης των χρονίως αιμοκαθαιρομένων ασθενών δημιούργησε πολλές εναλλακτικές λύσεις και έδωσε τη δυνατότητα διατήρησης στη ζωή ανθρώπων οι οποίοι για πολλά χρόνια εξαρτώνται από τα συστήματα αιμοδιάλυσης. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ - 21

ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΓΓΕΙΩΝ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ Η περιγραφή του τύπου των αρτηριοφλεβικών επικοινωνιών καθώς και της χειρουργικής τεχνικής για τη δημιουργία τους, προαπαιτεί τη γνώση της ανατομικής των αγγείων που χρησιμοποιούνται για τον σκοπό αυτό. Τα αγγεία που χρησιμοποιούνται στα άνω άκρα, είναι η κεφαλική, βασιλική και μεσοβασιλική φλέβα ενώ οι αρτηρίες που χρησιμοποιούνται είναι η βραχιόνιος και η κερκιδική. ΚΕΦΑΛΙΚΗ ΦΛΕΒΑ Η κεφαλική φλέβα επεκτείνεται κατά μήκος του κερκιδικού χείλους του βραχίονα έως τον υποκλείδιο βόθρο. Αθροίζεται από το κερκιδικό μέρος της ράχης του χεριού, ως συνέχεια της πρώτης ραχιαίας μετακαρπίου φλέβας, όπου και υποδέχεται την παλαμιαία φλεβικά στελέχη. Κεντρικότερα της στυλοειδούς αποφύσεως της κερκίδας, στρέφεται περί το έξω χείλος του πήχη στην κερκιδική μοίρα της καμπτικής επιφάνειας αυτού, κατά μήκος της οποίας ανέρχεται στην κατά αγκώνα καμπή, στην έξω αύλακα του δικεφάλου και τέλος εντός αύλακας του θωρακοδελτοειδούς, μέχρι τον υποκλείδιο βόθρο, όπου εκβάλει στην μασχαλιαία φλέβα. Η πηχυαία μοίρα της συνοδεύεται από το έξω δερματικό νεύρο του πήχη και υποδέχεται την ασταθή επικουρική κεφαλική φλέβα και τη μέση φλέβα. ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΦΛΕΒΑ Η βασιλική φλέβα αρχίζει σαν συνέχεια της τέταρτης ραχιαίας μετακαρπιαίας φλέβας, όπου υποδέχεται και φλεβικά στελέχη από την ωλένια μοίρα της παλαμιαίας επιφάνειας. Άνωθεν της στυλοειδούς αποφύσεως στρέφεται επί το ωλένιο χείλος της παλαμιαίας επιφάνειας του πήχη, όπου και υποδέχεται τη μέση φλέβα και άλλα μικρά φλεβίδια. Ακολούθως στο επίπεδο του προαγκωνιαίου βόθρου περνά εμπρός από την τροχιλία του βραχιόνιου οστού και εισέρχεται στο αύλακα του δικέφαλου μυός. Αμέσως περιφερικά της συμβολής του μέσου και κάτω τριτημορίου του βραχίονα, η βασιλική φλέβα διαπερνά την εν τω βάθει περιτονία και ακολουθεί πορεία επί τα εντός της βραχιόνιου αρτηρίας πριν εισέλθει στη μασχάλη. Συνοδεύεται στη βραχιόνιο μοίρα από το έσω δερματικό νεύρο του πήχη, του οποίου οι κλάδοι φέρονται άλλοτε στην πρόσθια και άλλοτε στην οπίσθια επιφάνεια αυτής. 22 - ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ

ΜΕΣΟΒΑΣΙΛΙΚΗ ΦΛΕΒΑ Η μεσοβαλική φλέβα ενώνει, στην κατ αγκώνα καμπή, την κεφαλική με τη βασιλική φλέβα. Έχει λοξή πορεία από κάτω και έξω προς επάνω και έσω. Φέρεται επιπολής της απονεύρωσης του δικεφάλου μυ. Θεωρείται η πλέον εμφανής από τις επιπολής φλεβών του σώματος. Το επιπολής φλεβικό δίκτυο του άκρου παρουσιάζει πολλές παραλλαγές ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑ Η βραχιόνιος αρτηρία εκφύεται στο κάτω όριο του μείζονος στρογγύλου ως συνέχεια της μασχαλιαίας και τελειώνει στον αγκώνα, όπου διαιρείται σε κερκιδική και ωλένιο αρτηρία. Η βραχιόνιος αρτηρία πορεύεται στην έσω αύλακα του δικεφάλου και αμέσως επί τα εντός της κερκιδικής κατάφυσης του δικεφάλου. Τη βραχιόνιο αρτηρία συνοδεύουν δυο βραχιόνιες φλέβες, το έσω δερματικό νεύρο του πήχη και το μέσο νεύρο. Στο κάτω χείλος του μείζονος στρογγύλου, αυτές οι δυο φλέβες συνενώνονται με τη βασιλική και σχηματίζουν τη μασχαλιαία φλέβα. ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Η κερκιδική αρτηρία εκφύεται στο μέσο της κατ αγκώνα καμπής, αμέσως κάτωθεν του έξω χείλους της απονευρώσεως του δικεφάλου μυός. Αμέσως μετά την έκφυση της πορεύεται έχοντας επί τα εκτός τον επιπολής κλάδο του κερκιδικού νεύρου. Περιφερικότερα πορεύεται μεταξύ του τένοντα του βραχιονοκερκιδικού και του τένοντα του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού, στην αύλακα του σφυγμού, όπου και ψηλαφείται η κερκιδική αρτηρία. Αντίστοιχα προς την στυλοειδή απόφυση της κερκίδας, η κερκιδική αρτηρία εγκαταλείπει το πρόσθιο διαμέρισμα του πήχη και διερχόμενη υπό τους τένοντες των εκτεινόντων μυών του αντίχειρα, φέρεται προς τα έξω. Διέρχεται από το κερκιδικό βοθρίο και αφού διαπεράσει τον πρώτο ραχιαίο μεσόστεο μυ, εισέρχεται στην παλάμη. ΤΥΠΟΙ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Μετά την περιγραφή της πρώτης εσωτερική αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας από τους Brescia και συνεργάτες, προταθήκαν και άλλοι τρόποι με τους οποίους μπορεί να δημιουργηθεί μια ΑΦ επικοινωνία. Στην περίπτωση που η ΑΦΕ δημιουργείται χωρίς την παρεμβολή άλλου σώματος, παρά μόνο με την απευθείας αναστόμωση αρτηρίας και φλέβας, τότε αναφερόμαστε σε αυτόλογη ΑΦΕ. Σε διαφορετική περίπτωση αναφερόμαστε σε αρτηριοφλεβική επικοινωνία με παρεμβολή μοσχεύματος (ΑΦΜ). ΑΥΤΟΛΟΓΕΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ 1) Κερκιδο-κεφαλική αρτηριοφλεβική επικοινωνία (Brescia Cimino Fistula) Ο συγκεκριμένος τύπος ΑΦΕ είναι ο πρώτος που έχει περιγραφεί το 1965 και παραμένει ακόμα η πρώτη επιλογή για τους ασθενείς που έχουν ανάγκη χρόνιας αιμοκάθαρσης. Η θέση της αναστόμωσης είναι στον καρπό μεταξύ της κερκιδικής αρτηρίας και της κεφαλικής φλέβας, αλλά μπορεί να δημιουργηθεί επικοινωνία μεταξύ των ιδίων αγγείων σε όλο το μήκος του αντιβραχίου είτε όταν η αρχική ΑΦΕ στον καρπό θρομβωθεί, είτε όταν τα αγγεία στο καρπό είναι ακατάλληλα (38). ΤΥΠΟΙ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ - 23

Η χειρουργική επέμβαση για τη δημιουργία της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία. Η τομή του δέρματος τοποθετείται κεντρικότερα του καρπού και προτιμάται σε σημείο μεταξύ της κεφαλικής φλέβας και της κερκιδικής αρτηρίας, ώστε να είναι δυνατή η παρασκευή και της φλέβας αλλά και της αρτηρίας. Παρασκευάζεται πρώτα η κεφαλική φλέβα για να εκτιμηθεί η ποιότητά της καθώς και η διάμετρός της. Μετά την παρασκευή και της κερκιδικής αρτηρίας, τα αγγεία συμπλησιάζονται χωρίς να εφαρμόζεται σημαντική τάση και με προσοχή ώστε να αποφευχθεί η γωνίωση και η στροφή τους. Η διάνοιξη της κεφαλικής φλέβας προηγείται πάντα, ώστε στην περίπτωση που είναι ακατάλληλη να εγκαταλείψουμε την περιοχή του καρπού και να επιχειρήσουμε κεντρικότερη αναστόμωση χωρίς να θυσιάσουμε άδικα την κερκιδική αρτηρία. Η διάνοιξη των αγγείων γίνεται επιμήκως και τα αγγεία εκπλένονται τοπικά με ηπαρίνη για την αποφυγή σχηματισμού θρόμβου (50). Το μήκος της αναστόμωσης μπορεί να κυμαίνεται από 6 mm έως 12mm. Η αναστόμωση δημιουργείται με μονόκλωνο ράμμα 6-0 (polypropylene) και με διπλή βελόνα διαμέτρου 8-10 mm. Μετά την ολοκλήρωση της αναστόμωσης και την απελευθέρωση της κυκλοφορίας, γίνεται έλεγχος για την επιτυχία της αναστόμωσης με την ψηλάφηση ροίζου και η διαπίστωση φυσήματος ακουστικά ώστε να επιβεβαιωθεί η καλή λειτουργία της. Οι αιτίες αποτυχίας κατά σειρά συχνότητας είναι: - λάθος στην αναστόμωση με αποτέλεσμα να προκληθεί στροφή ή και γωνίωση των αγγείων - ύπαρξη στένωσης στην κεφαλική φλέβα κεντρικά της αναστόμωσης η οποία δεν αξιολογήθηκε προεγχειρητικά. Στην περίπτωση αυτή θα ψηλαφώνται σφίξεις στην φλέβα και όχι ροίζος. - αρτηριακό τοίχωμα το οποίο πάσχει από αθηροσκλήρωση με αποτέλεσμα, να προκαλούνται δυσκολίες κατά τη δημιουργία της αναστόμωσης, να παρατηρείται μείωση της διατασιμότητας του αρτηριακού τοιχώματος και χαμηλή παροχή λόγω κεντρικής στένωσης της αρτηρίας (3). - χαμηλή συστολική πίεση του ασθενή, με αποτέλεσμα χαμηλό όγκο αίματος και ελάττωση του όγκου ροής του αίματος που παρέχει η αγγειακή προσπέλαση (50 ). Έχουν ανακοινωθεί τέσσερις διαφορετικοί τύποι αναστόμωσης: α) Πλάγιο-πλάγια αρτηριοφλεβική αναστόμωση, όπως αρχικά είχε περιγραφεί από τους Brescia και συνεργάτες. Τεχνικά θεωρείται ότι είναι η πιο απλή κατασκευή, αλλά παρουσιάζει επιπλοκές όπως η φλεβική υπέρταση στην περιφέρεια όταν πλέον οι βαλβίδες καταλήγουν να είναι ανεπαρκείς, καθώς και σε μεγαλύτερη συχνότητα σύνδρομο υποκλοπής, με φαινόμενα ισχαιμίας των άκρων. β) Τελικο-πλάγια αναστόμωση φλέβας σε αρτηρία. Θεωρείται ως η πλέον δημοφιλής ΑΦΕ, λόγω της διατήρησης της ροής στην περιφερική αρτηρία με αποτέλεσμα υψηλή παροχή, αλλά και σαν συνέπεια της ελάττωσης της συχνότητας εμφάνισης φλεβικής υπέρτασης περιφερικά της αναστόμωσης. γ) Τελικο-τελική αναστόμωση αρτηρίας με φλέβα. Έχει τα πλεονεκτήματα ότι μειώνει τη φλεβική υπέρταση, αλλά παρουσιάζει και το μειονέκτημα της χαμηλής παροχής λόγω του αποκλεισμού της ροής του αίματος στην περιφερική αρτηρία (51). Η πρώιμη αλλά και η απώτερη βατότητα της συγκεκριμένης ΑΦΕ, με την εξαιρετική λειτουργία στην αιμοκάθαρση, παρουσιάζει μικρότερο ποσοστό επιπλοκών, παράλληλα με τη βελτίωση στις ιδιότητές της και 24 - ΤΥΠΟΙ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

στη λειτουργία της με την πάροδο του χρόνου, αποτελούν σημαντικά επιχειρήματα που της επιτρέπουν να είναι πρώτη επιλογή για τους χρόνια αιμοκαθερώμενους ασθενείς (2). 2) Αρτηριοφλεβική επικοινωνία στην θέση της ανατομικής ταμπακέρας (Snuff-Box Fistula) Στην προσπάθεια δημιουργίας περιφερικότερης ΑΦΕ με σκοπό την εκμετάλλευσης μεγαλύτερου μήκους φλέβας, προτάθηκε η κέρκιδο-κεφαλική αναστόμωση στη θέση της ανατομικής ταμπακέρας. Τοπογραφικά, η περιοχή αυτή βρίσκεται στη βάση του αντίχειρα, μεταξύ του μακρού και βραχύ τένοντα των μυών των εκτεινόντων τον αντίχειρα. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται, η μικρή απόσταση της κερκιδικής αρτηρίας από την κεφαλική φλέβα στην συγκεκριμένη περιοχή, η εύκολη προσπέλαση των αγγείων, το μεγαλύτερο μήκος διαθέσιμης για παρακέντηση φλέβας. Η θέση επιτρέπει τη δημιουργία κεντρικότερων ΑΦΑ σε περίπτωση κατάργησης ή ανεπάρκειας ή θρόμβωσης. Χειρουργικά, η προσπέλαση των αγγείων πραγματοποιείται με τομή μήκους 2-3 cm στην περιοχή της ανατομικής ταμπακέρας και περιφερικά της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας. Κατά την παρασκευή των αγγείων, απαιτείται προσοχή ώστε να αποφευχθεί ο τραυματισμός του ραχιαίου κλάδου του κερκιδικού νεύρου. Προτείνονται διάφοροι τρόποι ΑΦΑ, όπως η πλαγιο-πλάγια αναστόμωση με απολίνωση της περιφερικής φλέβας, η οποία παρουσιάζει το πλεονέκτημα ότι αποφεύγεται η φλεβική υπέρταση στον αντίχειρα (52), όπως και η τελικο-πλάγια αναστόμωση φλέβας σε αρτηρία. Έχει όμως περιγραφεί και τελικο-τελική αναστόμωση η οποία παρουσιάζεται ότι τεχνικά είναι ευκολότερη, δεν εμφανίζει φλεβική υπέρταση ούτε φαινόμενα υποκλοπής (2,53). 3) Αρτηριοφλεβική Ωλένιο Βασιλική αναστόμωση στον καρπό Εκτός από την κλασική κερκιδο-κεφαλική ΑΦΕ, υπάρχει και η δυνατότητα αναστόμωσης της ωλένιας αρτηρίας με την βασιλική φλέβα στον καρπό. Η χειρουργική τεχνική και η προσπέλαση για τη δημιουργία ωλένιο-βασιλικής πλάγιο-πλάγιας αναστόμωσης είναι απαιτητικότερη από ότι για την κέρκιδο-κεφαλική αναστόμωση. Η απόσταση της βασιλικής φλέβας από την ωλένιο αρτηρία είναι μεγαλύτερη από ότι η απόσταση της κερκιδικής αρτηρίας από την κεφαλική φλέβα, με αποτέλεσμα να απαιτείται μεγαλύτερη κινητοποίηση των αγγείων για να είναι δυνατή η δημιουργία πλάγιο-πλάγιας αναστόμωσης (54). Αρνητικό στοιχείο της συγκεκριμένης αναστόμωσης είναι ότι η βασιλική φλέβα είναι πολύ κινητό αγγείο και έχει σαν συνέπεια τη μη εύκολη παρακέντησή της. Με την πάροδο του χρόνου η βασιλική φλέβα καθηλώνεται στο υποδόριο λόγω της ανάπτυξης ινώδους συνδετικού ιστού πέριξ του αγγείου και κατά συνέπεια η παρακέντηση είναι ευκολότερη. Η ωλένιο-βασιλική αναστόμωση δεν ενδείκνυται σαν πρώτη επιλογή λόγω των δυσκολιών κατά τον καθετηριασμό της βασιλικής φλέβας, αλλά και λόγω των αυξημένων διεγχειρητικών δυσκολιών (2,54). 4) Κεφαλο-βραχιόνιο αρτηριοφλεβική αναστόμωση στον αγκώνα Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των χρονίως αιμοκαθαιρόμενων ασθενών, δημιούργησε το πρόβλημα της εξάντλησης των περιφερικών ΑΦΕ, με αποτέλεσμα την ανάγκη εύρεσης κεντρικότερων προσπελάσεων. Πρώτος ο Cascardo και οι συνεργάτες του περιέγραψαν το 1970 την πλάγιο-πλάγια αναστόμωση της κεφαλικής φλέβας με τη βραχιόνιο αρτηρία στην περιοχή του αγκώνα (55). Στην ίδια ανατομική θέση, προτάθηκαν και άλλοι τρόποι δημιουργίας ΑΦΑ, όπως η τελικό-πλάγια αναστόμωση της κεφαλικής φλέβας με τη βραχιόνιο αρτηρία, καθώς επίσης και η αναστόμωση του διατιτραίνοντος κλάδου της μεσοβασιλικής φλέβας με την βραχιόνιο αρτηρία (56). Η χειρουργική προσπέλαση των αγγείων πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία και από εγκάρσια τομή μήκους 6 cm και σε απόσταση 2 cm περιφερικά της πτυχής του αγκώνα. Η συγκεκριμένη τομή έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να επεκταθεί κεντρικά στην έσω επιφάνεια του βραχίονα, αλλά και περιφερικά στην έξω πλευρά του αντιβράχιου (56). Παρασκευάζεται η κεφαλική και η μεσοβασιλική φλέβα, ενώ μετά την διάνοιξη ΤΥΠΟΙ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ - 25

της απονεύρωσης του δικεφάλου μυός παρασκευάζονται η βραχιόνιος αρτηρία καθώς και ο διατιτραίνων κλάδος της μεσοβασιλικής φλέβας. Εάν επιλεγεί η πλάγιο-πλάγια αναστόμωση, το μήκος της αναστόμωσης δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 8 mm, στην προσπάθεια να περιοριστεί η ροή στο φλεβικό στέλεχος, αποφεύγοντας την εμφάνιση συνδρόμου υποκλοπής (56,57). Συνιστάται επίσης να γίνεται απολίνωση του διατιτραίνωντος κλάδου της μεσοβασιλικής φλέβας, ώστε να μην υπάρχει υποκλοπή προς το εν τω βάθει δίκτυο. Η αναστόμωση του διατιτραίνοντα κλάδου της μεσοβασιλικής φλέβας με τη βραχιόνιο αρτηρία επιλέγεται όταν η διάμετρος του κλάδου είναι μεγαλύτερη από 2.5 mm, αλλά και όταν η απόσταση του κλάδου αυτού από τη βραχιόνιο αρτηρία είναι τέτοια ώστε να επιτρέπει την ασφαλή αναστόμωση και να μη δημιουργεί γωνίωση των αγγείων. Στην περίπτωση αυτή παρασκευάζεται και εκτέμνεται τμήμα της εν τω βάθει φλέβας στην οποία καταλήγει ο διατιτραίνων κλάδος. Μετά το τμήμα αυτό της φλέβας τέμνεται κατά τον επιμήκη του άξονα έτσι ώστε να πάρει σχήμα εμβαλώματος. Τέλος εκτελείται τελικό-πλάγια αναστόμωση με τη χρησιμοποίηση του φλεβικού εμβαλώματος (57,58). Αρχικά προτάθηκε η πλάγιο-πλάγια αναστόμωση, μεταγενέστερα όμως διαπιστώθηκε ότι παρουσίαζε συχνότερα επιπλοκές λόγω διαταραχών στη ροή του αίματος σε σύγκριση με την τελικό-πλάγια αναστόμωση (2). Οι επιπλοκές που έχουν σχέση με τις διαταραχές της ροής είναι εμφάνιση του συνδρόμου της αρτηριακή υποκλοπής με επακόλουθο να εμφανίζεται ισχαιμία των δακτύλων του άκρου και φλεβική υπέρταση με οίδημα του μέλους. Η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών που σχετίζεται με τις διαταραχές της ροής δεν έχει αρνητική επίπτωση στην απώτερη βατότητα στις δύο αυτές μορφές ΑΦΕ (59). Ο τροποποιημένος τύπος της αναστόμωσης του διατιτραίνοντα κλάδου της μεσοβασιλικής φλέβας με τη βραχιόνιο αρτηρία, παρουσιάζει το πλεονέκτημα να βρίσκεται η αναστόμωση αρκετά κάτω από το δέρμα ώστε να προστατεύεται από τους καθετήρες παρακέντησης. Αναφέρεται, οτι η παρουσία της διατιτρώσας φλέβας, προλαμβάνει την εμφάνιση επιπλοκών λόγω υψηλής παροχής (58). Μειονέκτημα της μεθόδου θεωρείται το γεγονός ότι οι φλέβες στην περιοχή του αγκώνα βρίσκονται επιφανειακότερα και έχουν την τάση να αιμορραγούν μετά την αφαίρεση του καθετήρα, αλλά όμως με προσεκτική πίεση του σημείου της παρακέντησης το πρόβλημα μπορεί να αποφευχθεί. Οι επανειλημμένες παρακεντήσεις έχουν προστατευτική δράση καθώς προκαλούν ανάπτυξη ουλώδους ιστού με αποτέλεσμα να μην εμφανίζεται το συγκεκριμένο πρόβλημα (56). 26 - ΤΥΠΟΙ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

Τα ποσοστά βατότητας που αναφέρονται στην περίπτωση των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων στην περιοχή του αγκώνα μπορούν να συγκριθούν με αυτά της αγγειακής προσπέλασης στον καρπό. Επομένως η ΑΦΕ στον αγκώνα μπορεί να επιλεγεί όχι μόνο μετά από θρόμβωση ή αποτυχημένη ΑΦΕ στον καρπό και στην περιοχή του αντιβραχίου, αλλά και σαν πρώτη επιλογή, όταν κρίνεται ότι θα προσφέρει αξιόπιστη οδό αγγειακής προσπέλασης στον ασθενή (2). 5) Ανάστροφη αρτηριοφλεβική επικοινωνία στον αγκώνα (Reverse A-V Fistula) Ο βασικός σχεδιασμός των αρτηριοφλεβικών επικοινωνιών στο άκρο είναι να εκτρέψουν την αρτηριακή αιματική ροή κεντρικά προς την κεφαλική φλέβα, υπάρχουν όμως και προτάσεις όπου η ροή εκτρέπεται προς την περιφέρεια, δηλαδή ανάστροφα (Reverse AV Fistula). Για τη δημιουργία της ανάστροφης ΑΦΕ απαιτείται τελικο-πλάγια αναστόμωση της βασιλικής ή άλλης φλέβας η οποία να έχει επαρκή διάμετρο, με τη βραχιόνιο αρτηρία στον αγκώνα με ταυτόχρονη καταστροφή των φλεβικών βαλβίδων περιφερικά της αναστόμωσης, ώστε το αίμα να εκτραπεί προς την περιφέρεια (60). Επισημαίνεται ότι για την αποφυγή της εμφάνισης οιδήματος στην άκρα χείρα, απαιτείται η διατήρηση των βραχιόνιων φλεβών κατά την παρασκευή της βραχιόνιας αρτηρίας (61). 6) Μετάθεση Βασιλικής φλέβας στο βραχίονα (Transposed Basilic vein) Το τμήμα της βασιλικής φλέβας που πρέπει να παρασκευαστεί, αρχίζει 2-4 cm περιφερικά του προαγκωνιαίου βόθρου και καταλήγει στη μασχάλη. Αρχικά προτάθηκε η παρασκευή μέσω δύο τομών, μίας κατά μήκος της αύλακας του δικέφαλου μυός και μίας άλλης στο κάτω τριτημόριο του βραχίονα, της βασιλικής φλέβας, ενώ από αυτή την τομή παρασκευάζεται και η βραχιόνιος αρτηρία (59). Μία άλλη πρόταση ήταν η παρασκευή της φλέβας μέσω μίας τομής, η οποία εκτείνεται από τον αγκώνα στην μασχάλη, ενώ η βραχιόνιος αρτηρία παρασκευάζεται από άλλη μικρή τομή, επιμήκη ή εγκάρσια (62) στον αγκώνα ή ακόμα και η παρασκευή τόσο της αρτηρίας όσο και της φλέβας από μια κοινή τομή. Κατά την παρασκευή της φλέβας όλοι οι κλάδοι της απολινώνονται, ώστε να ελευθερωθεί σε όλο το μήκος της. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δείξουμε στα νευρικά στελέχη που θα πρέπει να προστατευτούν κατά την παρασκευή. Αυτά είναι το έσω δερματικό νεύρο του αντιβραχίου, το οποίο ακολουθεί την πρόσθια επιφάνεια της βασιλικής φλέβας και το μέσο νεύρο, η πορεία του οποίου βρίσκεται μεταξύ της βραχιόνιου αρτηρίας και της βασιλικής φλέβας στο μέσο τριτημόριο του βραχίονα. Μετά την παρασκευή ικανού μήκους, η βασιλική φλέβα, διατέμνεται περιφερικά του προαγκωνιαίου βόθρου. Η βασιλική φλέβα τοποθετείται στο υποδόριο μετά τη δημιουργία «θήκης» στην πρόσθια επιφάνεια του βραχίονα, ώστε να καθετηριάζεται. Είναι σημαντικό να αποφευχθεί στροφή ή κάμψη της φλέβας κατά ΤΥΠΟΙ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ - 27

την τοποθέτησή της στο υποδόριο ιστό. Η φλέβα αναστομώνεται τελικό-πλάγια με τη βραχιόνιο αρτηρία και η αναστόμωση δεν πρέπει να υπερβαίνει σε μήκος το 1 cm (63). Η επέμβαση πραγματοποιείται, είτε με τοπική αναισθησία είτε με μασχαλιαίο block. Η μετάθεση της βασιλικής φλέβας αποτελεί δευτερεύουσα (secondary) επιλογή αγγειακής προσπέλασης και έχει προταθεί σαν εναλλακτική λύση του συνθετικού μοσχεύματος, αλλά και της μετάθεσης της μείζονος σαφηνούς φλέβας στον βραχίονα για τη δημιουργία ΑΦΕ. Η σημασία της με την πάροδο του χρόνου αυξάνει, καθώς υπερέχει των συνθετικών μοσχευμάτων και προσφέρει λύσεις στην εύρεση θέσεων αγγειακής προσπέλασης, για τους χρόνια αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Η βασιλική φλέβα, λόγω της ανατομικής της θέσης, έχει το πλεονέκτημα ότι δεν τραυματίζεται ιατρογενώς από επανειλημμένες παρακεντήσεις και καθετηριασμούς, με αποτέλεσμα να αποτελεί μόσχευμα υψηλής ποιότητας, καθώς επίσης το ποσοστό διαθεσιμότητάς της να φθάνει το 95% (62,64). Στα προτερήματα της τεχνικής συμπεριλαμβάνεται η περιορισμένη συχνότητα εμφάνισης φλεγμονών, ψευδών ανευρυσμάτων καθώς και μειωμένη εμφάνιση του φαινομένου της αρτηριακής υποκλοπής (62,64). Το σημαντικότερο μειονεκτήματα που παρουσιάζει η συγκεκριμένη αγγειακή προσπέλαση είναι η στένωση στο κεντρικό τμήμα της φλέβας, δηλαδή στο τμήμα που προεγχειρητικά είχε τη μεγαλύτερη διάμετρο (64). 7) Μετάθεση της Βασιλικής φλέβας στο αντιβράχιο Εκτός από τη μετάθεση της βασιλικής φλέβας του βραχίονα έχει περιγραφεί από τους Patrick και May η μετάθεση της βασιλικής φλέβας του αντιβραχίου, σε μια προσπάθεια χρησιμοποίησης αυτόλογων ιστών για τη δημιουργία αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων. Η πρόταση αυτή χρησιμοποιεί τη βασιλική φλέβα και αντιμετωπίζει το πρόβλημα του δύσκολου καθετηριασμού της βασιλικής φλέβας λόγω της πορείας της στην οπίσθια επιφάνεια του αντιβραχίου. Η μέθοδος περιγράφει τη μετάθεση της βασιλικής φλέβας τού αντιβραχίου από την οπίσθια επιφάνεια στην πρόσθια έτσι ώστε η φλέβα να είναι εύκολα προσπελάσιμη (65). Χειρουργικά, η βασιλική φλέβα παρασκευάζεται με επιμήκη τομή, η οποία αρχίζει από τον καρπό και καταλήγει στον προαγκωνιαίο βόθρο. Η φλέβα απελευθερώνεται από τους ιστούς στους οποίους καθηλώνεται και απολινώνονται όλοι οι κλάδοι της. Η συνέχεια της φλέβας διατηρείται μόνο κεντρικά, ενώ περιφερικά αποσυνδέεται από το φλεβικό δίκτυο της άκρας χειρός. Με δεύτερη τομή στον καρπό παρασκευάζεται η κερκιδική αρτηρία, μετά δημιουργείται στο υποδόριο τούνελ από τον καρπό έως τον προαγκωνιαίο βόθρο. Η βασιλική φλέβα τοποθετείται στην υποδόρια σήραγγα και αναστομώνεται τελικο-πλάγια με την κερκιδική αρτηρία. ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗ ΣΥΝΘΕΤΙΚΟΥ Η ΑΛΛΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Σημαντικός αριθμός νεφροπαθών υποβάλλονται σε επανειλημμένες επεμβάσεις, για να διατηρήσουν μια λειτουργική οδό αγγειακής προσπέλασης, με αποτέλεσμα την εξάντληση των κατάλληλων φλεβών στο επιπολής δίκτυο, για τη δημιουργία αυτόλογης ΑΦΕ. Το πρόβλημα αντιμετωπίζεται με την παρεμβολή ενός μοσχεύματος, αναστομώνοντας μία αρτηρία με μία φλέβα. Έχουν προταθεί διάφορα είδη μοσχευμάτων, τα οποία μπορούν να καταταγούν στις ακόλουθες κατηγορίες: α. Αυτόλογο μόσχευμα: Μείζων σαφηνής του ίδιου του ασθενούς. Δεδομένων των καλών ιδιοτήτων της μείζονος σαφηνούς φλέβας στις περιπτώσεις που έχει χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση της συνεχείας του αρτηριακού δικτύου, ο May και οι συνεργάτες του περιέγραψαν τη δημιουργία ΑΦΕ στο αντιβράχιο με τη χρησιμοποίησή της(26). Το τμήμα της μείζονος σαφηνούς φλέβας που χρησιμοποιείται ως μόσχευμα, είναι το 28 - ΤΥΠΟΙ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ