Κατάγματα Κόπωσης σε Αθλητές Δ. Τσούκας, MD, MSc Διευθ. Ορθοπ. Κλιν. Αθλητικών Κακώσεων Ιατρικού Κέντρου Αθηνών Διευθ. Κέντρου Ελάχιστα Επεμβατικής Ορθοπαιδικής & Αθλητιατρικής Χειρουργικής MIOSMED Ε. Κατσούλης, MD, DESMédGén, MRCS Επιμελητής Ορθοπ. Κλιν. Αθλητικών Κακώσεων Ιατρικού Κέντρου Αθηνών
- Mερικό ή πλήρες οστικό κάταγμα - αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενης άσκησης αξονικών ή στροφικών δυνάμεων - προκληση βλαβών συσωρευόμενες γρηγορότερα από την επιδιόρθωση τους Τυπικά: - προοδευτική παρουσία άλγους - επιδείνωση κατά την φυσική δραστηριότητα - υφίεται κατά την ανάπαυση (αρχικά) Οι προχωρημένες κακώσεις μπορούν να προκαλέσουν άλγος ακόμα και μετά από ικανοποιητική ανάπαυση.
Επαναλαμβανόμενη φόρτιση σε μεγάλη ποικιλία αθλητικών δραστηριοτήτων κατάγματα κόπωσης σε κάθε σχεδόν οστό (συχνότερα σε αυτά που φορτίζονται από το βάρος μας) Τα κατάγματα κόπωσης επέρχονται και σε φορτιζόμενα από το βάρος μας οστά: Πλευρά Βραχιόνιο Ωλέκρανο καρπιαία οστά (κωπηλασία, tennis, baseball, χρόνιο βήχα) μή-
ενασχόλησης με την άθληση (επαγγελματικά ή ερασιτεχνικά) όγκου & έντασης των προπονήσεων κατάγματα κόπωσης κακώσεις από υπέρχρηση Ελεγχόμενες μελέτες μόνο σε στρατιώτες! Οι αθλητές έχουν ιδιατεροποιημένη προπόνηση! 10% των αθλητικών κακώσεων Αναφορές σχεδόν σε κάθε άθλημα
Σοβαρότητα διαφέρει: μεταξύ των ατόμων από το είδος του αθλήματος Η έκταση εξαρτάται από: την σκελετική περιοχή τον οστικό τύπο την τοπική αιμάτωση
Φόρτιση, Αναδιαμόρφωση και Κακώσεις Κοπώσεως Μυικές δυνάμεις + Αντιδραστικές δυνάμεις από έδαφος από αρθρώσεις άσκηση φορτίων στα οστά διανομή των δυνάμεων (stress) στο εσωτερικό των οστών + οστικές παραμορφώσεις (strain) Αθλητικές δραστηριότητες = Δυνάμεις κάμψης στροφής διάτμισης συμπίεσης τάσης οστικό stress & strain
Οι αντιδραστικές δυνάμεις από το έδαφος, τις αρθρώσεις και οι μυικές δυνάμεις κυκλικό stress ή strain οστική αναδιαμόρφωση Η ανταπόκριση της οστικής αναδιαμόρφωσης βασίζεται στις Basic Multicellular Units (BMU) (οστεοβλάστες & οστεοκλάστες) κυκλικού stress οστικής μάζας κυκλικού stress οστικής μάζας
Οστική επαναρρόφηση τοπικό όξινο περιβάλλον δημιουργία πόρων (σπογγώδες ή φλοιώδες οστό) οστεοειδές (Type I collagen-rich matrix) από οστεοβλάστες (σε 1-2 εβδομάδες) ανοργανοποιημένο οστό μέσα σε 3 μήνες (κρύσταλλοι υδροξυαπατίτη δημιουργούνται μέσα στην οστεοειδή μήτρα) Αναδιαμόρφωση σε περιοχές μικροτραυματισμών (κατά προτίμηση) Εμφυτη ικανότητα του οστού: - να ανιχνεύει την παρουσία τραυματισμών - να κατευθύνει τις BMU στους τόπους αυτούς
Φυσιοπαθολογία Μηχανικά & Φυσιολογικά στοιχεία - μπορούν να δράσουν ανεξάρτητα - πιθανότατα αλληλεπιδρούν τελική κάκωση Μηχανικές ιδιότητες & Γεωμετρία ποσό παραμόρφωσης για ένα δεδομένο φορτίο >0.4% συμπίεσης >0.25% τάσης σοβαρές βλάβες κόπωσης Βιολογικοί Παράγοντες
Κυκλική κόπωση οστικοί μικροτραυματισμοί ενεργοποίηση BMU οστεοκλάστες επαναρροφούν μερικό από το τραυματισμένο οστό αυξημένο οστικό πορώδες εναπόθεση οστεοειδούς ουσίας (οστεοβλάστες) δημιουργία νέου οστού (άνευ πλήρων υλικών ιδιοτήτων, ακόμα) Κυκλική φόρτιση πιέσεων, μικροτραυματισμών BMU για επιπλέον αναδιαμόρφωση πορώδους συσσώρευση μικροτραυματισμών μακροσκοπικό κάταγμα κόπωσης Συσσώρευση μικροτραυματισμών γρηγορότερα της επισκευής τους κάταγμα κόπωσης
Παράγοντες Επικινδυνότητας Μηχανική Φόρτιση ( προπόνηση/υποδήματα/υπέρμετρη έξω στροφή του μηρού/υπέρμετρος πρηνισμός του ποδός/μύες έχοντες υποστεί κόπωση/μη-ισορροπημένη μυική δύναμη) Οστική Αντοχή (οστική πυκνότητα & μέγεθος Bone Mineral Density (!! ετερογενείς μετρήσεις σε &!!) Οστική Φυσιολογία Διατροφή και Ορμονικοί παράγοντες Φύλλο (γυναίκες πιο επιρρεπείς)
Οστικές περιοχές υψηλότερης επικινδυνότητας Κνήμη Περόνη Σκαφοειδές (ταρσιαίο) 5ο Μετατάρσιο Μηρός Ηβικοί κλάδοι Pars interarticularis οσφυικών σπονδύλων
Οστικές περιοχές με υψηλή επικινδυνότητα επιπλοκών Πρόσθιος Κνημιαίος Φλοιός σχετικά φτωχή αιμάτωση dreaded black line (σπάνια πωρώνεται με συντηρητικές μεθόδους διαδερμικός τρεπανισμός ή ενδομυελική ήλωση) Κεντρικό 5ο Μετατάρσιο (κάταγμα Jones ) 4 εβδομάδες αποφόρτιση, 4 εβδομάδες φόρτιση με γύψο αυλοφόρα βίδα, εάν όχι πώρωση
Ταρσιαίο Σκαφοειδές κεντρικό τμήμα σχετικά υποαγγειοβρίθές Μη-φορτιζόμενος γύψος για 6-12 εβδομάδες ή εσωτερική οστεοσύνθεση και οστικό μόσχευμα Μηριαίος αυχένας από σύντομη περίοδο αποφόρτισης μέχρι άμεση τοποθέτηση DHS Pars interarticularis δυνάμεις διάτμισης από έκταση, υπερέκταση και κάμψη της οσφυικής μοίρας Αποφυγή έκτασης και στροφής, αντιλορδωτικός κηδεμόνας, ενδυνάμωση κοιλιακών και ραχιαίων εκτεινόντων μυών, μετά την επώδυνη περίοδο
# Κόπωσης Κνήμης
# Κόπωσης Κνήμης
# Κόπωσης Μεταταρσίων
# Κόπωσης Σκαφοειδούς & Κωνοειδούς
# Κόπωσης Μηριαίου Οστού
# Κόπωσης Pars Interarticularis
# Κόπωσης Πτέρνης
# Κόπωσης Ιερού Οστού (post-partum)
Κλινική Διάγνωση Δύσκολη Ασαφή συμπτόματα σε παρατεταμένη περίοδο Εγκαιρη διάγνωση πλήρη κατάγματα πλημελείς θέσεις πωρώσεις απουσία πώρωσης
Ανάλυση ιστορικού & φυσική εξέταση: Διάχυτο άλγος επί σειρά εβδομάδων Προοδευτικά, παρουσία άλγους νωρίτερα κατά την προπόνηση και δεν υποχωρεί τόσο γρήγορα με την ανάπαυση Πρόσφατη αλλαγή σε: όγκο ή ένταση προπόνησης, υποδήματα επιφάνεια προπόνησης τεχνική προπόνησης Διατροφικές διαταραχές (female athlete triad: eating disorders, amenorrhea, osteoporosis) Προηγούμενες κακώσεις κόπωσης Ανισοσκελία Αξονικές δυσμορφίες Μυική ανισορροπία ή αδυναμία Εντοπισμένη ευαισθησία & οίδημα (συχνά κατά την ψηλάφηση) Τυπικά άνευ άλγους παθητικές, ενεργητικές και επί αντιστάσεως ασκήσεις εύρους κίνησης
Απεικόνηση Ακτινογραφίες Για προχωρημένες κακώσεις (περιοστεικό οστό ακτινοδιαπερατό μέχρι 3 μήνες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων) Ευαισθησία: 15-35% στα πρώιμα στάδια 30-70% στα προχωρημένα στάδια 1ο σημείο: ο γκρι φλοιός (περιοχή χαμηλής πυκνότητας στο φλοιό / οστεοκλαστική επαναρρόφηση) Μεταγενέστερα: πάχυνση του φλοιού στην ενδοστεική και περιοστεική επιφάνεια Προχωρημένου σταδίου κάταγμα κόπωσης: Στο σπογγώδες οστό: ρωγμή κάθετη στις δοκίδες Στο φλοιώδες οστό: ακτινοδιαπερατή γραμμή επεκτεινόμενη μερικώς ή πλήρως δια μέσου του φλοιού CT scan
MRI scan (αναγνώριση της ανταπόκρισης των μαλακών μορίων, μυών & μυελού στις κακώσεις από κόπωση, διαχωρισμός από άλλες παθήσεις) Bone scan / 3phase Scintigraphy Tc99m περιοχές αυξημενης αναδιαμόρφωσης ευαισθησία 99% στα πρώιμα στάδια (!!! όγκοι, λοιμώξεις και έμφρακτα!!!)
Θεραπεία Κατάλληλη θεραπεία περιοχή σοβαρότητα Τροποποιημένη ανάπαυση & αποφυγή υποκινούμενων δραστηριοτήτων Πιο επιθετικές προσεγγίσεις για: - σοβαρές κακώσεις - περιοχές γνωστές για επιπλοκές
τροποποιημένη ανάπαυση (όχι δραστηριότητες πρόσκρουσης και φόρτισης ) φυσιολογική κινητοποίηση νάρθηκας-μπότα ΠΔΚ ή aircast (συμπτοματικά) ± ΜΣΑΦ πρόγραμμα ασκήσεων για διατήρηση της μυικής δύναμης & αντοχής (προσαρμογή χρόνου & διάρκεια αποκατάστασης) χειρουργική αντιμετώπιση (εσωτερική οστεοσύνθεση, οστικό μόσχευμα) ή ESWT Εάν: η ανάπαυση δεν είναι αρκετή μετατόπιση του κατάγματος, πώρωση σε πλημελή θέση ή μη-πώρωση
Πρόγραμμα ασκήσεων για διατήρηση της μυικής δύναμης & αντοχής (Για τα κάτω άκρα) Ξεκίνημα προοδευτικής ανάληψης δραστηριοτήτων μετά από 14 ημέρες, όταν το βάδισμα θα είναι άνευ πόνου Γρήγορο βάδισμα από 10min/ημέρα 45min/ημέρα (μέσα σε μία περίοδο 7 ημερών) Μετά, περίοδοι αργού jogging κατά τη διάρκεια της βάδισης, αρχίζοντας με περιόδους των 5-10min και με αύξηση αυτών κατά 5min/ημέρα Επανεμφάνιση συμπτωμάτων 2 ημέρες ανάπαυσης Εάν το jogging γίνεται χωρίς πόνο για 45min αύξηση του ρυθμού σε πλήρη διασκελισμό Για τη διατήρηση της φυσικής κατάστασης: ποδηλασία, aquarunning, προπόνηση με αντίσταση στις περιοχές όπου δεν φορτίζεται το κάταγμα