Δημήτριος Γ. Τζαμουράνης Ειδικός Παθολόγος Επιστ. Συνεργάτης Κέντρου Υπέρτασης Νοσ. Σωτηρία
Η αρτηριακή πίεση μετράται συνήθως στη βραχιόνιο αρτηρία. (Λοιπές θέσεις: κερκιδική, κάτω άκρα, κεντρική ΑΠ). Τεχνικές: στηθοσκοπική (υδραργυρικό πιεσόμετρο, μεταλλικό πιεσόμετρο), ταλαντωσιμετρική ή(ηλεκτρονικά ρ πιεσόμετρα).
Όχι πολύ μικρή ή πολύ μεγάλη περιχειρίδα. Συστολική ΑΠ = πρώτος ήχος. Διαστολική ΑΠ = τελευταίος ήχος. Καθιστός ασθενής, 2-3 μετρήσεις ςμε απόσταση 30-60 δευτερόλεπτα. Κάποτε μέτρηση σε όρθια θέση. Τουλάχιστον 2 επισκέψεις.
Εικόνα 1. Μέτρηση ΑΠ.
Από χτύπο σε χτύπο. Ημέρα-νύχτα, εγρήγορση, σωματική δραστηριότητα, ύπνος. Εποχιακή. Σε συνάρτηση με την ηλικία.
Στο σπίτι από τον ίδιο τον ασθενή ή συγγενή. Φυσιολογική ήμέση τιμή <135/85 mmhg. 24ωρη καταγραφή Σύσταση ιατρού. Φυσιολογική μέση τιμή <125-130/80 mmhg για όλο το 24ωρο και όπως η ΑΠ στο σπίτι για την ημέρα. Πλεονεκτήματα: μεγαλύτερη αξιοπιστία. Για την 24ωρη: μέτρηση κατά την ανάπαυση και τον ύπνο.
Υπέρταση λευκής μπλούζας Υποψία: υψηλές μετρήσεις στο ιατρείο, ενώ αναφέρονται χαμηλότερες εκτός ιατρείου, χωρίς βλάβη οργάνων-στόχων. Επιβεβαίωση με μετρήσεις εκτός ιατρείου. Κίνδυνος λίγο πιο πάνω από το φυσιολογικό. Συνιστάται παρακολούθηση. Συγκαλυμμένη υπέρταση Υποψία: χαμηλές μετρήσεις στο ιατρείο, με παρουσία βλαβών στα όργανα στόχους ή εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Επιβεβαίωση με μετρήσεις εκτός ιατρείου. Κίνδυνος όπως σε αρρύθμιστη υπέρταση. Συνιστάται θεραπεία. Συχνότητα: περίπου 15 % και οι δύο, η συγκαλυμμένη υπέρταση λίγο πιο συχνή στους άνδρες.
Λανθασμένη η άποψη ότι η διαστολική πίεση είναι πιο σημαντική. Μάλλον άστοχη η διάκριση. Δεν υπάρχουν φάρμακα μόνο για τη μία από τις δύο. Σε άτομα πάνω από 50 ετών η συστολική είναι πιο επικίνδυνη.
ΟΧΙ Ακόμα και όταν η πίεση είναι πολύ υψηλή, μπορεί να μη γίνεται αντιληπτή. Αντιθέτως, ο πόνος, η ζάλη, οι εξάψεις και κάθε δυσάρεστη αίσθηση ή αναστάτωση μπορεί να αυξήσει την πίεση.
ΚΑΡΔΙΑ (έμφραγμα, στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια). ΑΓΓΕΙΑ (ΑΕΕ, περιφερική αρτηριοπάθεια). ΝΕΦΡΟΙ (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια). ΜΑΤΙΑ (υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια).
ΚΑΡΔΙΑ (ΗΚΓ, υπερηχογράφημα και άλλα). ΑΓΓΕΙΑ (TRIPLEX καρωτίδων και άλλων αγγείων, λόγος ΑΠ σε πόδι/χέρι). ΝΕΦΡΟΙ (γενική ούρων, λεύκωμα στα ούρα, ουρία, κρεατινίνη στο αίμα). ΜΑΤΙΑ (βυθοσκόπηση).
«Οξεία βλάβη οργάνου στόχου»: Έμφραγμα, πνευμονικό οίδημα. Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο. Ρήξη ανευρύσματος. Κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Εκλαμψία - προεκλαμψία (επιπλοκή εγκυμοσύνης). Κακοήθης υπέρταση (κριτήρια: ή αμφιβληστροειδοπάθεια ΙΙΙ-ΙV, ΙV προοδευτική έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, υπερτασική εγκεφαλοπάθεια). Πρέπει να διακρίνεται από τις απλές «αιχμές» ς της ΑΠ. Δυνητικά επιζήμια η απότομη πτώση της ΑΠ. Αποφεύγουμε ετις αλλαγές της θεραπείας είας «κατ επίκληση».
Στο 95% των υπερτασικών ασθενών τα αίτια είναι άγνωστα (κληρονομικότητα, δραστηριότητα του νευρικού συστήματος και άλλων συστημάτων). ) Στο 5% υπάρχουν υποκείμενα αίτια (άπνοια κατά τον ύπνο, λήψη φαρμάκων, παθήσεις των νεφρών και των επινεφριδίων και άλλα). Πότε αναζητούμε υποκείμενα αίτια σε υπερτασικό ασθενή: εμφάνιση από πολύ μικρή ηλικία, απότομη έναρξη ή επιδείνωση σε μεγάλη ηλικία, ανθεκτική υπέρταση, συνοδά ευρήματα (πχ υποκαλιαιμία).
Αντιφλεγμονώδη (πχ για αρθρίτιδες). Ορμόνες (οιστρογόνα, αντισυλληπτικά, κορτιζόνη, αναβολικά, ερυθροποιητίνη). Συμπαθομιμητικά ά( (συνήθως αποσυμφορητικά για τη μύτη), κοκαΐνη, νικοτίνη, εργοταμίνη. Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, σιμπουτραμίνη (Reductil για αδυνάτισμα). Κάποια αντινεοπλασματικά. Κυκλοσπορίνη, tacrolimus (ανοσοκατασταλτικά).
Άριστη <120/80 Φυσιολογική 120-129/80-84 Οριακή 130-139/85-89 Υπέρταση σταδίου Ι 140-159/90-99 Υπέρταση σταδίου ΙΙ 160-179/100-109 Υπέρταση σταδίου ΙΙΙ 180/110
Εικόνα 2. Σχέση ΑΠ με καρδιαγγειακό κίνδυνο.
25% των ενηλίκων έχει υπέρταση Απ αυτούς: 25% υπό θεραπεία, ρυθμισμένοι 25% υπό θεραπεία αρρύθμιστοι 40% δε γνωρίζουν ότι έχουν υπέρταση 10% έχουν υπέρταση, αλλά δεν παίρνουν θεραπεία
Αρτηριακή πίεση. Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΚΑ νόσου (Α<55 έτη, Γ< 65 έτη). ) Ηλικία (Α<55 έτη, Γ< 65 έτη). Άρρεν φύλο. Μεγάλη διαφορική πίεση (ΣΑΠ-ΔΑΠ) (ηλικιωμένοι). Κάπνισμα. LDL>130 mg/dl. HDL (Α<40 mg/dl, Γ< 45 mg/dl). Τριγλυκερίδια >150 mg/dl. IFG (σάκχαρο νηστείας >100 mg/dl, IGT (σάκχαρο 2 hrs 75 gr glu >140 mg/dl. Περίμετρος μέσης A >102 cm, Γ >88cm.
Διακοπή καπνίσματος. Περιορισμός κατανάλωσης οινοπνεύματος ( <20-30gr/ημέρα, <10-20gr/ημέρα). Περιορισμός πρόσληψης αλατιού (από 10,5 gr/ημέρα σε 4,7-5,8 gr/ημέρα μείωση ΑΠ 4-6 mmhg). Όχι πρόσθετο αλάτι, περιορισμός στο μαγείρεμα, έως 5 gr/ημέρα. έ Μείωση σωματικού βάρους. -5kg μείωση ΣΑΠ 4,4, ΔΑΠ 36mmHg 3,6 mmhg. Τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες και κάλιο, ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά. Φυσική άσκηση. Ήπια και μέτρια, πχ περπάτημα, 30-45 min/ημέρα, ή έστω 3 φορές την εβδομάδα.
Εικόνα 3. Αλγόριθμος έναρξης θεραπείας.
Εικόνα 4. Βασικές θεραπευτικές κατηγορίες και συνδυασμοί τους.
ΑΜΕΑ: ξηρός βήχας (~10%), αύξηση καλίου και κρεατινίνης ορού, αγγειοοίδημα. Αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης: παρόμοιες με ΑΜΕΑ, ο βήχας λιγότερο συχνά. Αναστολείς διαύλων ασβεστίου: οίδημα ποδιών δώ. Μερικά κάνουν αίσθημα παλμών, έξαψη, κεφαλαλγία. Άλλα δυσκοιλιότητα, βραδυκαρδία, επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας. Β-αποκλειστές: Ανομοιογενής ομάδα. Συνήθως επιδείνωση άσθματος, ΧΑΠ, περιφερικής αρτηριοπάθειας, βραδυκαρδία. Διουρητικά: διαταραχές καλίου, νατρίου, σεξουαλική δυσλειτουργία, δυσμενής επίδραση σε σάκχαρο, λιπίδια.
Διουρητικά: ουρική αρθρίτιδα, ιστορικό σοβαρών διαταραχών καλίου, νατρίου. Β-αποκλειστές: άσθμα, ΧΑΠ, βραδυκαρδία, περιφερική αρτηριακή στένωση. Μερικοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου: βραδυκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια. βραδυ αρδία, αρδια ή ανεπάρ εια. Α-ΜΕΑ, Αποκλειστές υποδοχέων ΑΤ : εγκυμοσύνη (ή πιθανότητα εγκυμοσύνης), ιστορικό αγγειοοιδήματος, υπερκαλιαιμία, στένωση νεφρικής αρτηρίας.
2 είναι τα βασικά λιπίδια: χοληστερόλη (δομικό συστατικό των μεμβρανών, βάση για το μόριο των στεροειδών ορμονών) και τριγλυκερίδια (κυρίως φορέας ενέργειας). Η ολική χοληστερόλη και η LDL (κακή) σχετίζονται θετικά με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, ενώ η HDL (καλή) αρνητικά. Κύριο όργανο που ρυθμίζει την HDL και την LDL: ΗΠΑΡ.
Νηστεία >8 ώρες, ιδανικά 12-14 ώρες. Όχι κατανάλωση αλκοόλ την προηγούμενη μέρα. Άνδρες >30 (20;) ετών, γυναίκες >40ετών. Ολική χοληστερόλη, HDL, LDL, τριγλυκερίδια. Εξαιρούνται ήδη διαβητικοί, υπερτασικοί, καπνιστές, άτομα με ιστορικό οικογενούς υπερλιπιδαιμίας ή οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου. Επί φυσιολογικών τιμών, ανά 5 χρόνια. Επί παθολογικών,1-2 1 2 φορές το χρόνο.
Ποικίλα γενετικά σύνδρομα. Μονογονιδιακή οικογενής ογενήςυπερχοληστερολαιμία. (ομοζυγώτες 1/1 εκατ. γεννήσεις, ετεροζυγώτες 1/500 γεννήσεις). Υποθυρεοειδισμός. Αποφρακτικές νόσοι των χοληφόρων. Νεφρωσικό σύνδρομο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Φάρμακα (προγεστερόνη, αναβολικά στεροειδή, κορτικοστεροειδή, αντιρετροϊικά, διουρητικά, β- αποκλειστές ( LDL, HDL), αλκοόλ ( Trg).
Ολική χοληστερόλη Επιθυμητή: <200 mg/dl Οριακά υψηλή: 200-239 mg/dl Υψηλή: 240 mg/dl LDL Ιδανική: <100 mg/dl Φυσιολογική: 100-129 mg/dl Οριακά υψηλή: 130-159 mg/dl Υψηλή: 160-190 mg/dl Πολύ υψηλή: 190 mg/dl HDL Άνδρες: >40 mg/dl Γυναίκες: >50 mg/dl
Κάθε 10 mg/dl αύξηση της LDL αυξάνει τον κίνδυνο ΣΝ κατά 10% και κάθε αύξηση της HDL κατά 5 mg/dl τον μειώνει κατά 10%.
Το 46% των ανδρών και το 40% των γυναικών βρέθηκαν να έχουν τιμές ολικής χοληστερόλης άνω των 200mg/dl. Από τη μελέτη «ΑTTICA» (Pitsavos et al. 2003). )
Φυσιολογικά <150 mg/dl. Οριακά υψηλά 150-199 mg/dl. Υψηλά 200-499 mg/dl. Πολύ υψηλά 500 mg/dl. Σχετίζονται λιγότερο με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Όταν είναι >500 mg/dl σχετίζονται περισσότερο με οξεία ή υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΛΙΠΙ ΑΙΜΙΑΣ
Κατηγορία κινδύνου Στόχος LDL (mg/dl) Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Έναρξη ή τροποποίηση φαρμακευτικής αγωγής Ασθενείς με 3 παράγοντες κινδύνου ή εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο <100 ~70 100 ~70 130 100 Ασθενείς με 2 παράγοντες κινδύνου <130 130 10ετής κίνδυνος 0-20% 130 ή 10ετής κίνδυνος <10% 160 Ασθενείς με 0-1 παράγοντες κινδύνου <160 160 190
ΔΙΑΙΤΑ με 25-30% ολικό λίπος, ή μεσογειακή δίαιτα, με 35-40% ολικό λίπος, το οποίο όμως αποτελείται σχεδόν αποκλειστικά από ακόρεστα λιπαρά. Πλούσιες σε φυτικές ίνες. ΑΣΚΗΣΗ (περπάτημα για >20 λεπτά, 3 φορές την εβδομάδα. Επιθυμητό 30-60 λεπτά ημερησίως). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ: κατά μέσο όρο μείωση 5-10% της LDL, αλλά μπορεί να φτάσει το 25-30% σε μερικά άτομα. Ευνοϊκή επίδραση στην HDL.
Στατίνες: πιο συχνά χρησιμοποιούμενες. Μεγάλη μείωση της LDL, μικρότερη αύξηση HDL και μείωση τριγλυκεριδίων. Ανεπιθύμητες ενέργειες: αύξηση ηπατικών ενζύμων (1-2%), μυοπάθεια, κλινική ή μόνο αύξηση CK. Φιμπράτες Εζετιμίμπη Νικοτινικό οξύ (Νιασίνη/λαροπιπράντη) Ω-3 λιπαρά οξέα Φυτικές στανόλες/στερόλες
Πρακτικές κατευθυντήριες οδηγίες για την υπέρταση. Ελληνική Εταιρεία Μελέτης της Υπέρτασης. 2008. 41 πρακτικές ερωτήσεις και απαντήσεις για την υπέρταση και τη χοληστερίνη. Ελληνική Εταιρεία Μελέτης της Υπέρτασης. 2007. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. (ESH and ESC). Kaplan s clinical hypertension, 9th Edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 2009 Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Baron RB. Lipid idabnormalities. In: Current tmedical ldiagnosis i and Treatment 2005. 44 th Edition. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, Eds. Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2005, p 1202-1211. Adult Treatment Panel III. JAMA 2001; 285: 2486-2497.